NA STOPĚ PACHATELE Díl čtvrtý: Enterobakterie (a spol.) Mikrobiologický ústav uvádí L Na začátek báseň… nNemůžem vždy slepici nkontrolovat stolici. nJednou projdem drůbežárnou na stolici najdem zdárnou. nPřiletí však holub bělý nzanese tam salmonely. nOdnesou pak vejce npro cukráře – strejce nCukrář – strýček nevinný nnadělá z ní zmrzliny nMládež sní ji s důvěrou na všichni se… Saen MAL Salmonella na MAL agaru 32 eggs-and-salmonella http://www.uwec.edu www.medmicro.info, autor fotografie: prof. MVDr. Boris Skalka, DrSc. [USEMAP] Přehled témat Klinický popis: Enterobacteriaceae Klin. popis: Campylobacter, Helicobacter, Vibrionaceae Obrázky bakterií Diagnostika enterobakterií Dg. rodů Campylobacter, Helicobacter, Vibrionaceae Klinický popis: Enterobacteriaceae Příběh první nSlečna Tereza je mlsná. Dnes si po obědě dala krémový zákusek. Odpoledne ji začala zvracet a měla průjem. Navštívila lékaře, ten jí odebral výtěr z řitního kanálu. Za několik dní volali Tereze z územního pracoviště krajské hygienické stanice. Tereza si byla jistá, že za všechno může krémový zákusek. Ukázalo se však, že její podezření bylo falešné… Kdo je tedy skutečný viník? nBakteriálním viníkem je Salmonella enterica serovar Enteritidis, zkráceně Salmonella Enteritidis nViník – jídlo nemůže být krémový zákusek! Neodpovídá totiž inkubační doba, které je u salmonelóz zpravidla dva dny, někdy ale i týden nViníkem – jídlem se nakonec ukázal být žloutkový věneček, který Tereza zbaštila o dva dny dřív nLidským viníkem bude pravděpodobně někdo v cukrárně „U hysterické cukrářky“, kde někdo něco nejspíš zanedbal. Právě teď po tom pátrá oddělení hygieny výživy KHS. Může jít o primární či sekundární kontaminaci jídla. 30 salmonella 07 SAsp 33 SALMONELLA 34 Salmonella%20on%20XLD Salmonela http://www.microbiology.org.uk http://www.uwec.edu www2.mf.uni-lj.si 29 salmonella_ec http://www.fehd.gov.hk Salmonelová endokarditis 31 salmonelová endokarditis http://www.som.tulane.edu 10 YEsp Primární patogeny z řad enterobakterií nEnterobacteriaceae je klinicky nejdůležitější čeleď gramnegativních tyčinek (ale důležitá je i pro ne-klinická odvětí mikrobiologie) nNejhorší patogeny způsobují celkové infekce: je to Yersinia pestis (způsobuje mor) a tzv. antropopatogenní serovary salmonel (serovary Typhi, Paratyphi A, Paratyphi B a Paratyphi C – způsobují břišní tyfus – onemocnění s vysokými horečkami a bolestí hlavy) nZávažné jsou ale i obligátní patogeny působící zpravidla „jen“ střevní infekce. I u nich je však riziko sepse, hlavně u oslabených osob nTýká se to rodů Salmonella, Shigella a Yersinia www2.mf.uni-lj.si Mor (Yersinia pestis) 98b black_plagueC_icon 98a bw13b 98 2 www.emedicine.com dermatology.about.com www.arrakis.es Bacilární úplavice (shigelóza) z hlášení KHS JMK za květen 2008 nShigelóza (A03) nRodinný výskyt – dítě nar. 2005 z Brna, rómské národnosti. První příznaky 10. 5. Teplota 38 °C, průjem, zvracení. Hospitalizace na KDIN FN Brno od 12. 5., kultivačně Shigella sonnei. V epidemické souvislosti hospitalizovány 17.5. a 22. 5. další 3 děti nar. 2003, 2002, 1994. Ve všech případech potvrzena Shigella sonnei. Poznámka k salmonelám a shigelám nTo, že mezi střevními patogeny jsou rozdíly, ukazuje příklad salmonel a shigel. nSalmonely potřebují vysokou infekční dávku. Musí se tedy pomnožit v nějaké potravině. Infekce jsou téměř výhradně z potravin. nShigelám naproti tomu stačí malá infekční dávka, takže se snadno přenesou špinavýma rukama, klikou od záchodu nebo kontaminovanou vodou. nExistují také klinické rozdíly (rozdílný charakter průjmu apod.). Například shigelóza má svůj specifický název – bacilární úplavice/dysenterie (neplést s amébovou úplavicí) Příběh druhý nPaní Mokrá je v péči urologické kliniky pro přetrvávající potíže při močení nPaní Mokrá má podobné potíže opakovaně. Po třech porodech má narušenou svalovinu pánevního dna, léčila se i pro inkontinenci moče. Lékaři ji upozornili, že riziko močové infekce je u ní zvýšené, protože má narušené mechanismy normální obrany proti infekci. Je to trochu bludný kruh, protože opakované infekce stav sliznic dále zhoršují 03 _HSG%20ep%202%20Urine%20sample%2001 http://manganime.animeblogger.net/ Kdo za to tentokrát může? nViníkem je Escherichia coli, respektive její uropatogenní kmen (uropatogenní E. coli – UPEC) nViníkem by mohla být i kterákoli jiná z podmíněně patogenních enterobakterií (ale i obligátně patogenní kmeny, např. salmonely, se uplatňují) nEscherichia coli je jednou z nejdůležitějších součástí střevní mikroflóry, kde je zdraví prospěšná: produkuje bakteriociny, které nedovolí jiným bakteriím kolonizovat sliznici. Escherichia coli dokonce zásobuje tělo vitamíny (zejména E a K). nEscherichia coli byla objevena německo-rakouským profesorem Theodorem Escherichem (zemřel 1911 – před 100 lety) 02 escherichia www.steve.gb.com Patogenita Escherichia coli •Uvnitř střeva §EPEC (enteropatogenní EC) §ETEC (enterotoxické EC) §EIEC (enteroinvazivní EC §STEC (shiga-toxigenní EC), tato skupina také zahrnuje EHEC – enterohemorhagické E. coli) §EAggEC (enteroaggregativní E. coli) nKombinace (STEC + EAggEC = kmen O:104H:4, který způsobil těžkou epidemii v Německu 2011) nMimo střevo nUPEC (uropathogenní E. coli) nKmeny způsobující respirační infekce nKmeny způsobující sepse, infekce ran atd. n Multirezistentní enterobakterie nProblémem moderní doby je přítomnost kmenů enterobakterií, které jsou rezistentní na mnoho antibiotik. Mohou to být kmeny různých druhů. Jde zejména o produkci širokospektrých betalaktamáz typu ESBL, případně ampC. [USEMAP] Stěna močového měchýře s adherovanými escherichiemi 19 Bladder epit cell with e coli http://microbewiki.kenyon.edu 20 velký Diagram_six_types 16 e http://microbewiki.kenyon.edu http://www.frankpasternak.com ETEC 13 Korneální vřed způsobený ESCO I korneální vřed může způsobit Escherichia coli www2.mf.uni-lj.si 01 Ecoli 03 escherichia_coli_1 14 ecoli 14 ESCO 04 ESCO E. coli http://www.biotox.cz res2.agr.ca my.opera.com my.opera.com www2.mf.uni-lj.si Některé další oportunně patogenní enterobakterie nEnterobacter, Klebsiella, Pantoea – často opouzdřené, mukózní kolonie. Zejména klebsiela je častým původcem nemocničních infekcí (dýchací cesty, cystitidy) nProteus, Providencia, Morganella – proteolytické kolonie (v diagnostice typický zápach jejich kolonií). Občasní původci infekcí močových cest a dalších infekcí nCitrobacter – biochemicky podobný salmonele, ale má pozitivní ONPG test nHafnia – primární patogen včel 24 KLPN plíce 25 KLPN Pneumonia rtg 23 KLPN opouzd 22 KLPN Co tropí klebsielly… http://zdsys.chgb.org.cn www.brown.edu http://microbewiki.kenyon.edu http://www.bact.wisc.edu Přehled enterobaktérií Příběh Patogenita Příklady – Systémová Y. pestis, AP** salmonely 1. Střevní ZP* salmonely, shigely, yersinie 2. Potenciální E. coli, klebsiely, enterobaktery, protey, providencie, morganely, citrobaktery, serracie a jiné – Téměř nulová Mnoho druhů, například Pragia fontium a Budvicia aquatica *zoopatogenení **antropopatogenní 15 SEMA pigment [USEMAP] Červeně pigmentovaný kmen serracie my.opera.com Klinický popis: Campylobacter, Helicobacter and Vibrionaceae Příběh třetí nStudent František je častým návštěvníkem fast-foodů. Hlavně si rád a často pochutnává na jídlech z kuřecího masa. nProto ani hygienici nepřišli na to, které konkrétní jídlo mohlo za jeho průjmové potíže. František si myslel, že má nejspíš salmonelózu. Hygienici mu však vysvětlili, že salmonelóza se přenáší hlavně z.vajíček, kdežto náš viník spíše z kuřecího masa. 36 CAJE Viníkem je totiž nCampylobacter jejuni, gramnegativní zahnutá tyčinka. Nepatří mezi enterobakterie, ale kampylobakterióza je svým průběhem a závažností srovnatelná se salmonelózou nPočet případů u nás je v posledních letech přibližně stejný jako v případě salmonelózy. Těžko říci, do jaké míry kampylobakteriózy skutečně přibylo a do jaké je jen lépe diagnostikována než dříve www.cdc.gov 35 10 http://biology.plosjournals.org Odbočka, ale pro praxi důležitá: Něco málo o odběru stolice nZatímco na parazitologii a virologii je nezbytná kusová stolice, na bakteriologii sice není chybou ji poslat, ale není nutná nDříve se posílaly výtěry z řitního kanálu na suchém tampónu, nebo takzvané rektální rourky (natíraly se glycerinem, aby odběr nebolel – as. Zahradníček to při svých začátcích ještě zažil, děti ve školce to stejně snášely dost špatně) nDnes je metodou volby tampon zanořený do transportního média (nejlépe Amiesova). Je to právě především kvůli kampylobakterům 97 editedulcer 38 helicobacter Příběh čtvrtý nPan Žáha má problém: pálí ho žáha. Problémů má více, už také zvracel krev a je pravděpodobné, že má peptický vřed. nPomalu už neví, jestli je víc doma doma, nebo na gastroenterologii, a fibroskopy polyká častěji než své dříve oblíbené utopence. nPři poslední gastrofibroskopii mu endoskopicky odebrali dva vzorky – jeden poslali na histologické, druhý na mikrobiologické vyšetření nObě vyšetření potvrdila totéž: zločinec je tam. www.mtc.ki.se microbewiki.kenyon.edu 39 helicobacter%20pylori Tentokrát jen spolupachatel… nPeptické (tedy gastrické či duodenální) vředy jsou onemocněním, které vzniká souhrou více příčin. Takovým onemocněním říkáme obvykle multifaktoriální. nDodnes se nejen mezi praktickými lékaři, ale i mezi specialisty liší názory na podíl bakterie Helicobacter pylori na vředové onemocnění. Jisto je, že jsou i zdraví lidé s helikobakterem, stejně tak je ale jisto, že helikobakter svůj, nikoli nevýznamný, podíl na onemocnění má. http://vietsciences.free.fr Jak zločinec přežívá v extrémně nepříznivém prostředí žaludku? nUpravuje si své mikroprostředí – alkalizuje si ho, štěpě močovinu nMočovina se rozštěpí na kyselý oxid uhličitý, který vyprchá, a zásaditý čpavek, který zůstane a alkalizuje prostředí nŠtěpení močoviny probíhá podle reakce: n nNH2-CO-NH2 + 3 H2O à CO2 + 2 NH4OH 44 helicoa Ureáza Ještě jednou štěpení močoviny (zde místo čpavku NH4OH figuruje amoniak NH3, proto také do reakce vstupuje jen jedna molekula vody – NH3 se ovšem jako plyn okamžitě slučuje s další molekulou vody na NH4OH www.univie.ac.at 40 Helicobacter 43 helicobacter%20pylori 42 helicobacter www.univie.ac.at www.univie.ac.at http://www.dpc-buehlmann.at 37 2631-helicobacter www.medizin.de Příběh pátý nPan Exot miloval exotickou dovolenou. Byl zvyklý pít vodu z místních zdrojů. nA tak se ani nedivil, že dostal průjem. nTentokrát to ale bylo horší než obvykle. Průjem byl silný a vodnatý. nPříjem vody ústy nestačil. Až infusní doplnění chybějících tekutin mu pomohlo. Vibrionaceae nVibrio cholerae způsobuje choleru, těžké průjmové onemocnění v tropech a subtropech nJiní členové rodu Vibrio mohou způsobovat také průjmy, ale i infekce ran. Tato tzv. „halofilní vibria“, preferují zvýšené koncentrace NaCl nAeromonas, druhý významný rod, také způsobuje ranné infekce, například při přípravě jídel z ryb a plodů moře. [USEMAP] Obrázky bakterií saenmal3 Fotografie z databáze zločinců: Salmonela Saen Endo Endo Saen MAL MAL saenxld XLD www.medmicro.info PRVUka Proteus mirabilis, P. vulgaris (dole) prmiKA2 PrmiKA Pro protey je typické, že nerostou jen v místě inokulace, ale šíří se po povrchu agaru do stran (plazivý růst, Raussův fenomén, také fenomén příbojové vlny www.medmicro.info Proteus dle as. Petra Ondrovčíka peproteus2 „Je sice pěkné, kolego, že dovedete dekarboxylovat ornitin; mnohem smutnější ovšem je, že se ve většině případů neumíte pořádně plazit!“ 26 PRMI 27 PRMI 28 proteus1 Proteus – typický plazivý růst http://www.infektionsnetz.at http://www.icbm.de http://faculty.smu.edu Klebsiely a escherichie Kolonie klebsiel na KA jsou hlenovitější a bělejší než kolonie E. coli… klpn35 esco KA … i když zrovna tohle E. coli je taky poměrně bílé a hlenovité J www.medmicro.info Escherichie Pokud escherichie na KA hemolyzují (a to je dost často), uvede se to případně do výsledku, ale nehodnotí se to jako zvláštní diagnostický znak esly KA www.medmicro.info Heli cinaedi Helicobacter cinaedi Jeden méně známý helikobakter www.medmicro.info, věnovala dr. Rita Gander 47 vibrio_cholera_em http://www.cs.dartmouth.edu Vibrio cholerae 45 vibrio%20comma%20asiatic%20cholera 46 cholera [USEMAP] http://bepast.org Vibrio cholerae Diagnostika enterobakterií Enterobakterie – metody nPřímé metody nMikroskopie – v praxi má malý význam, protože je jich mnoho a v mikroskopu jsou všechny stejné. Nicméně v praktiku ji použijeme nKultivace – používá se mnoho různých půd nBiochemická identifikace – velmi důležitá nAntigenní analýza – salmonely, shigely, EPEC nNepřímé metody (protilátky) nWidalova reakce u tyfu, protilátky proti yersiniím Odlišení od ostatních podezřelých (diferenciální diagnostika) nGramovo barvení odliší gramnegativní tyčinky od ostatních bakterií nEndova půda poprvé: rostou na ní z klinicky významných jen enterobaktérie, příslušníci čeledi Vibrionaceae a gramnegativní nefermentující tyčinky nNefermentující odliší to, že nefermentují glukózu (např. Hajnova půda zůstává po kultivaci celá červená, nezmění vůbec barvu) Vibrionaceae odliší pozitivní oxidáza Gramnegativní tyčinky – vzájemné rozlišení skupin rostoucích na Endově agaru nEnterobakterie jsou oxidáza negativní (s výjimkou rodu Plesiomonas, který k nim byl nedávno přiřazen) a vždy štěpí glukózu nVibria a aeromonády také štěpí glukózu, ale jsou vždy oxidáza pozitivní nGramnegativní nefermentující baktérie (mohou to být tyčinky, ale i kokotyčinky či koky) nikdy neštěpí glukózu. Oxidázu mohou mít pozitivní i negativní Diagnostický algoritmus Neznámý kmen Roste na Endu Oxidáza „–“: jsou to enterobakterie, pátráme dál Neroste na Endu jiná morfologie G- tyčinka HAJNA červená: nefermentující b. HAJNA jiná než červená Oxidáza „+“: Vibrionaceae Rozlišení enterobakterií navzájem nEndova půda podruhé: orientační rozlišení obligátních patogenů (většinou L-) a potenciálních patogenů (zpravidla L+) nSpousta dalších půd: XLD, MAL, DC, WB a další na salmonely, CIN na yersinie aj. nBiochemické testy: Hajnova půda, test MIU, Švejcarova plotna, ENTEROtesty aj. nAntigenní analýza zpravidla sklíčkovou aglutinací nDiagnostika kampylobakterů, helikobakterů a vibrií bude probrána u úkolů 7, 8 a 9. Kult9 Štěpení laktózy nLaktóza pozitivní bakterie mají na Endově půdě tmavočervené okolí. Laktóza negativní mají okolí bledé. Foto O. Z. Kultivační charakteristika některých enterobakterií nNa půdě XLD nsalmonely mají bledé kolonie s černým středem (trochu jako malininkaté volské oko s černým žloutkem) njiné bakterie buď nerostou vůbec, nebo rostou málo a v koloniích jiné morfologie nNa půdě MAL to vypadá podobně, ale některé barvy či velikosti kolonií se mohou lišit od výsledku na XLD nNa půdě CIN rostou yersinie v drobných, tmavě růžových koloniích. saenmal2 Salmonela na MAL agaru www.medmicro.info Biochemické testování enterobakterií nPro biochemické testování enterobakterií používáme různé testy. V Česku* používáme nejčastěji ENTEROtest 16 a ENTEROtest 24. My dnes použijeme první z nich nPrvní reakce je ONPG test (zkumavka s činidlem na stripu, jako VPT ve STAPHYtestu a STREPTOtestu). První řada panelu odpovídá 2. až 9. reakci, druhá řada je 10. až 17. reakce. *tvar doporučený Ústavem pro jazyk český Antigenní analýza nAntigenní analýza se v diagnostice nepoužívá zdaleka vždycky nPoužití je v zásadě dvojí: nU obligátních patogenů (salmonely, shigely, yersinie) pro potvrzení diagnózy a pro epidemiologické účely nU střevních izolátů E. coli v případě, že je podezření na EPEC* nebo STEC (ostatní skupiny se zpravidla takto neurčují) n*zpravidla je to u dětí do dvou let nOba případy jsou demonstrovány příklady Aglutinace E. coli na průkaz EPEC nV současnosti detekujeme 12 serovarů EPEC nJe-li pozitivní nonavalentní sérum (I, II, III) npokračujeme trivalentními séry (I, II a III) nje-li jedno z nich pozitivní, pokračujeme příslušnými monovalentními séry nJe-li pozitivní trivalentní sérum IV, pokračujeme s monovalentními séry patřícími do skupiny IV. nChápejte: existují stovky serovarů E. coli. Zkrátka, výsledek „E. coli, EPEC vyloučena“ znamená „je to jeden z těch zbylých asi 200“ Aglutinace salmonel nPři aglutinaci kterékoli pohyblivé enterobakterie hodnotíme dva typy antigenů: tělové, tzv. O antigeny, a bičíkové, tzv. H antigeny (výjimečně i kapsulární K antigeny). nTak i každá salmonela má svou specifickou antigenní strukturu. Například salmonela serovaru Enteritidis disponuje tělovými antigeny 9, 12 a bičíkovým H m. nJe-li tedy naše salmonela Salmonella Enteritidis, musí být pozitivní (aglutinace přítomna) jak při aglutinaci tělových, tak i bičíkových antienů. Testy antibiotické citlivosti nAntibiotická citlivost se zásadně neurčuje u kmenů ze stolice. (U bakteriálních průjmů většinou podání antibiotik paradoxně prodlužuje dobu vylučování patogena ze střeva; spíše než antibiotika se tedy užívá dieta a v rekonvalescenci probiotika.) nUrčuje se tedy zpravidla u kmenů z moče, proto i antibiotika zahrnují léky používané k léčbě močových infekcí (např. furantoin) Tabulka zón citlivosti – příklad Antibiotikum Zkratka Referenční zóna Ampicilin (rozšíř. penic.) AMP 17 mm Cefalotin (CS 1 gen) KF 18 mm Doxycyklin (tetracyklin) DO 16 mm Cefuroxim (CS 2 gen) CXM 23 mm Ciprofloxacin (chinol 3G) CIP 21 mm Ko-trimoxazol (směs) SXT 16 mm Kyselina oxolinová*(ch1G) OA 19 mm *alternativně norfloxacin (NOR) [USEMAP] Diagnostika rodů Campylobacter a Helicobacter a čelediVibrionaceae Diagnostika kampylobaktera nKampylobaktera si s předchozími bakteriemi nespletete. Neroste na běžných půdách, navíc jde o zahnutou tyčinku nJde o stříbřité kolonie s náznakem plazení jako u protea nMá pozitivní oxidázový test Několik poznámek k diagnostice kampylobakterů nKampylobaktery vyžadují v zásadě čtyři věci: nSvoji černou půdu –říkáme jí běžně „půda pro kampylobaktery“, název CCDA se příliš nevžil nZvýšenou teplotu na cca 42 °C. Jsou to totiž primárně ptačí patogeny a ptáci mají vyšší tělesnou teplotu nZvýšenou tenzi CO2 nProdlouženou dobu kultivace – nikoli 24, ale 48 hodin Ureázový test v diagnostice helikobaktera nHelicobacter také neroste na běžných půdách. Potřebuje asi pět dní na své speciální půdě, než je viditelný růst. nVelice typické je štěpení močoviny. Na rozdíl od jiných biochemických testů v mikrobiologii zde můžeme pracovat přímo se vzorkem (žaludeční tkání) a nikoli s kmenem. V úkolu 8 uvidíte rozdíl mezi pozitivním a negativním výsledkem. 41 Helicobacter-Urease-Test Rychlý ureázový test http://de.wikipedia.org Ureázový dechový test (anglicky urea breath test) nPacientovi se podá těžkým izotopem uhlíku (13C) nebo radioaktivním izotopem (14C) značená močovina nU zdravého močovina projde do dolní části trávicího traktu a vyloučí se stolicí nJe-li přítomen helikobakter, rozštěpí se už v žaludku a značený CO2 se objeví ve vydechovaném vzduchu. Čím více značeného CO2, tím více helikobaktera Diagnostika čeledi Vibrionaceae nProvádí se podobně jako u enterobakterií, ale jsou oxidáza pozitivní. nMikroskopicky jsou vibria pohyblivé, zahnuté tyčinky nPoužívá se také speciálních půd, například alkalická peptonová voda a TCŽS (Thioglykolát, cystein, žlučové soli) nPoužívá se obdobných biochemických testů, jako u enterobaktérií nMusí se ovšem vybrat správná matice Diferenciální dg. Vibrionaceae nV mikroskopii, Vibrio je zahnutá tyčinka (podívejte se na obrázek na další obrazovce a zakreslete) nPro kultivaci používáme půdu TCŽS (pevnou půdu) a alkalickou peptonovou vodu (tekutá půda) nPro biochemickou identifikaci používáme týž Enterotest 16 jako pro enterobakterie,ale musíme použít jinou matici (v kódové knize či v počítači) nAntigenní analýzou odhalíme dva hlavní serovary Vibrio cholerae: O1 a O139. nDetailnější diagnostika uvnitř serovaru O1 (na biotypy Classic a El Tor) vyžaduje další biochemické testování 11 VIsp Vibrio sp. www2.mf.uni-lj.si Konec 99 PRMI a ESCO - malůvka Malováno pomocí protea a escherichie www.sld.cu [USEMAP] 72 ESBL http://www.kbc-zagreb.hr/index.php?link=klinike_i_zavodi&action=21&id=2 Bonus: Širokospektré betalaktamázy (ESBL) [USEMAP] [USEMAP] Betalaktamázy TEM, SHV, CTX apod. nVyskytují se především u enterobakterií: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, ale mohou být i u nefermentujících tyčinek nExistuje jich mnoho typů nGeny pro ně jsou uloženy v plasmidech, mutace jsou časté, vznikají stále nové varianty nZ betalaktamů zůstávají citlivé karbapenemy Metalobetalaktamázy nVyskytují se u G- nefermentujících bakterií, zejména pseudomonád nŠtěpí i karbapenemy nZbývají citlivé monobaktamy (aztreonam) nMálokdy u enterobakterií [USEMAP] Induktory a selektory betalaktamáz nTvorba některých betalaktamáz může být indukována používáním určitého antibiotika (induktoru). Příkladem induktoru je ko-amoxicilin nNebezpečnější než induktory jsou však selektory: poměrně účinná antibiotika, která vyhubí citlivou část populace, a zůstanou pouze odolné, polyrezistentní kmeny. Příkladem jsou cefalosporiny třetí generace. Pokles jejich používání vedl ve všech nemocnicích k poklesu výskytu ESBL pozitivních kmenů. [USEMAP] Spotřeba cefalosporinů a ESBL 79 cefalosporiny - ESBL [USEMAP] www.medscape.com/viewarticle/413080_31 Aktuální situace nV nemocnici u sv. Anny jsou bohužel velmi běžné. Lokálně se jejich výskyt na určitých klinikách či odděleních daří omezit, obecně se však stále vyskytují velmi často nČasté na urologii, interně, ARK – často nozokomiální a chronické (lze se pokusit o přípravu autovakcíny) nPřed několika lety byly vzácné, poté nástup ESBL-producentních klebsiel. Nyní již i E. coli a řada dalších enterobakterií [USEMAP] Laboratorní průkaz ESBL nPomocí čtyř disků: cefotaximu (1) a ceftazidimu (2), cefotaximu s klavulanátem (3) a ceftazidimu s.klavulanátem (4) nRozdíl mezi velikostí zóny „nekrytých“ cefalosporinů (1, 2) a „krytých“ (3, 4) musí být více než 5 mm Mil02Pop 1 2 3 4 Porovnáváme 1 s 3 a 2 s 4 Foto: O. Z. [USEMAP] Zjištění produkce ESBL při běžném testování citlivosti mikrodilučním testem nTesty jsou záměrně uspořádány tak, aby ko-amoxicilin byl obklopen mohutnými betalaktamovými antibiotiky (aztreonam, cefotaxim). nV místě, kam difundoval jak např. aztreonam, tak i kyselina klavulanová z ko-amoxicilinu, vzniká charakteristické čočkovité projasnění růstu mikroba. [USEMAP] 73 ESBL double disk synergy [USEMAP] Čočkovité projasnění www.labmed.cn/Article/wshw/200509/2992.html Terapie nMeropenem, imipenem, ertapenem nAminoglykosidy – jsou-li citlivé nPřípadně další (chinolony, colistin) nCefalosporiny 4. generace či laktamáz se nedoporučují, i když jsou in vitro účinné nNedoporučují se ani kombinace s inhibitory betalaktamáz, i když i ty se jeví jako účinné nNáklady na tuto léčbu jdou do desítek tisíců/den [USEMAP] Prevence nObdobná jako v případě MRSA – obecná opatření, vedoucí ke snížení rizika nozokomiálních nákaz nCílená léčba neširokospektrými antibiotiky nVýrazná restrikce používání zejména cefalosporinů III. generace, ale i uvážlivější podávání cefalosporinů II. a I. generace, aminopenicilinů aj. nPřípadně screening střevního nosičství (není běžné) [USEMAP]