1 Hygiena, preventivní lékařství, epidemiologie doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc. Ústav preventivního lékařství LF MU C:\WINDOWS\Profiles\tom\Plocha\LOGOSUPP.PCX Předmět: Pro obor: Zubní lékařství 2 Obsah předmětu nZákladní obecné principy a metody ochrany zdraví nNeinfekční faktory ovlivňující zdraví (prostředí – životní, pracovní, výživa, další faktory životního stylu…) n n nInfekční faktory (infekční epidemiologie) 3 Zkušební otázky n n C:\Users\jfiala\Desktop\Beze jména.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Beze jména.jpg 4 Zkušební otázky n n C:\Users\jfiala\Desktop\Beze jména.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Beze jména.jpg 5 Zkušební otázky n n C:\Users\jfiala\Desktop\Beze jména.jpg 6 Schéma výuky: n5 společných seminářů (povinná účast!) nSemináře / praktika (povinná účast!) n7 x 3 hod. n nZkouška n5 x 3 hod. 7 Proč? n 8 Protože: nI u zubů platí, že onemocněním je lepší předcházet nChrup je výrazně ovlivňován hlavními faktory, kterými se Preventivní lékařství zabývá (výživa, kouření, hygiena, infekce atd.) nStav chrupu souvisí – obousměrně – s významným hromadně se vyskytujícími, tzv. „civilizačními nemocemi“ nHygiena práce: zubní lékaři (ale i jejich pacienti) jsou potencionálně ohrožováni mnoha fyzikálními, chemickými a biologickými faktory nInfekce, infekční epidemiologie (respirační, parenterální……) n 9 Na čem závisí jak jsme zdraví? Zděděné dispozice Úroveň zdraví Komplex vnějších vlivů (včetně chování jednotlivce) 10 Na čem závisí jak jsme zdraví? Zděděné dispozice Úroveň zdraví Životní prostředí (vzduch, voda, kvalita – znečištění, hluk, Klima……. Zdravotnictví (úroveň dostupnost, efektivita) Faktory životního stylu Čas (věk) Sociální a ekonomické faktory 11 Determinanty zdraví Genetický základ Rizikové faktory Výsledek? NEMOC – ZDRAVÍ? Protektivní faktory 12 Zdravotní stav jedince – různé možnosti vývoje Čas, věk Zdraví Nemoc Těžká nemoc Mládí Vynikající zdraví (kondice) Stáří Výborný základ + zdravý životní styl Výborný základ + ničí si zdraví Špatný základ + zdravý ž.s. Špatný základ + špatný ž.s. 13 13 Ochrana zdraví: nOchrana před škodlivými vnějšími vlivy nPodpora a posilování zdraví, odolnosti nVlivy prostředí (fyzikální, chemické, biologické) nVlivy zprostředkované životním stylem nZdravý životní styl nLékařské zásahy do odolnosti 14 Hygiena, preventivní lékařství, epidemiologie Hygiena: nO prostředí a jeho vlivu na zdraví, v souvislosti s životním stylem. Preventivní lékařství: nZabývá se ochranou zdraví, prevencí nemocí, podporou a rozvíjením zdraví. Epidemiologie: nVěda o hromadně se vyskytujících nemocech 15 DRUHY PREVENCE Podstata: Úrovně prevence: Primární Sekundární Zabránit vzniku nemoci -eliminování příčin nemocí, zvyšování odolnosti vůči nemocem Časná diagnóza poruchy, přerušení procesu vzniku onemocnění ještě před symptomatickým stádiem Terciární Zmírnit progresi, zabránit – oddálit novou ataku 16 16 2 přístupy (strategie) při praktické realizaci prevence: nPopulační přístup nIndividuální přístup (strategie „vysokého rizika“) 17 Co patří do primární prevence nOčkování nPéče o pracovní prostředí (a chování pracovníků) nPéče o životní prostředí (vzduch, voda, hlučnost, záření…) nBěžná hygiena (přenos nákaz) nMonitoring bezpečnosti potravin nŽivotní styl: nNekouření nZdravá výživa nPohybová aktivita 18 Co patří do sekundární prevence: nScreening, preventivní prohlídky z cílem zachytit poruchu organismu, onemocnění 19 PRINCIPY PRIMÁRNÍ PREVENCE a srovnání s klinickou medicínou Klinická medicína: Primární prevence: Subjekt zájmu: Cíl vyšetření: Opatření: Nemocný člověk, pacient Klinická diagnóza (určení příčiny aktuálních potíží) Léčba (farmakologická, chirurgická či jiná) Zdravý člověk (= bez specifických potíží) Profil rizik (detekce rizik ohrožujících zdraví do budoucna) Behaviorální intervence (nefarmakologická) 20 Epidemiologické metody Data nejsou získávána od jednotlivců, ale na populační úrovni. Např. spotřeba potravin vs. výskyt nádorů, a mezinár. srovnání Ne každá prokázaná souvislost je souvislostí příčinnou (kauzální)! 1)Korelační studie 2)Studie případů a kontrol (case-control) 3)Prospektivní studie Osoby vybrány podle přítomnosti či nepřítomnosti onemocnění, (případy + kontrolní soubor), zpětně srovnávána anamnéza. Skupina zdravých osob sledována řadu let (např. sledování výživy), čeká se na výskyt onemocnění, potom srovnání působením kterých faktorů se lišili zdraví a nemocní. Mohou být i experimentální typu CLINICAL TRIAL 21 Kardiovaskulární nemoci: Hlavní rizikové faktory a možnosti prevence 22 AHD0501-01-07-001 23 Ateroskleróza společný jmenovatel a příčina hlavních kardiovaskulárních onemocnění nICHS – ischemická choroba srdeční nIschemická cévní mozková příhoda (mrtvice) nIschemická choroba dolních končetin Důsledek: IM (infarkt) 24 Na co se umírá 25 circulatory SDR 0-64 legenda 26 Časový vývoj aterosklerózy AHD1004-01-031 27 Příčiny aterosklerózy Faktory životního stylu § Strava - bohatá na satur. tuky, cholesterol a energii § Kouření § Nízká pohybová aktivita § Alkohol - nadměrná konzumace Biochemické a fyziologické charakteristiky § Zvýšený Cholesterol v plasmě § Zvýšený Krevní tlak § Nadváha, obezita § Trombogenní faktory Hlavní ovlivnitelné rizikové faktory § Diabetes, zvýšený krevní cukr (ovlivnitelné přímo) (ovlivnitelné nepřímo, sekundárně) 28 Tabák nNejvýznamnější jednotlivý rizikový faktor pro srdečně – cévní i nádorová onemocnění n Principielně velmi snadná ovlivnitelnost n Škodí i v nejmenší dávce 29 Strava a riziko aterosklerózy § Složení a množství tuků (MK) § Energetický příjem (nadměrný) § Ochranné látky (vitamíny, antioxidanty, vláknina) nNasycené (saturované) (masný a mléčný tuk, kokos) nNenasycené (rostlinné oleje, mořské ryby) - Jedno-nenasycené - Vícenenasycené - „Trans“- pozor – pečivo apod! § Cholesterol (není ale to nejdůležitější) 30 Prevence kardiovaskulárních onemocnění Společné doporučení českých odborných společností § Všem jedincům profesionálně poradit ve výběru potravin tak, aby si dokázali sestavit jídelníček představující nejnižší riziko vzniku KVO § Zdravá strava snižuje riziko více mechanismy, včetně: nSnížení hmotnosti nSnížení TK nSnížení krevních lipidů nOvlivnění glykémie nSnížení náchylnosti k trombóze www.athero.cz 31 Doporučení stravy pro prevenci KVO § Strava musí být pestrá § Energetický příjem takový, aby BMI = 18,5 - 25 nOvoce a zelenina nCelozrnné obilniny a chléb nMléčné výrobky s nízkým obsahem tuku nRyby § Podporovat konzumaci následujících druhů potravin: § Ryby a omega-3 MK obzvláště chrání před KVO § Tuky: nTuky = 25-35% příjmu energie nNasycené – do 7% celk. energie nPříjem cholesterolu < 200mg denně nNasycené t.nahradit sacharidy a MUFA+PUFA § Při zvýšeném LDL-chol dopor. fytosteroly 2g/den 32 Příčiny aterosklerózy Faktory životního stylu § Strava - bohatá na satur. tuky, cholesterol a energii § Kouření § Nízká pohybová aktivita § Alkohol - nadměrná konzumace Biochemické a fyziologické charakteristiky § Zvýšený Cholesterol § Zvýšený Krevní tlak § Nadváha, obezita § Trombogenní faktory Hlavní ovlivnitelné rizikové faktory § Diabetes, zvýšený krevní cukr § Nízká zdatnost, výkonnost a odolnost srdce a oběhového sys. 33 Doporučení pohybové aktivity nProvozovat pravidelně rekreačně-sportovní aktivitu: 5 nebo více dní v týdnu Frekvence: Trvání 1 aktivity: 30 min, lépe 45 min Intenzita: Střední (> 60 % max. SF) nDalší cesty jak zvýšit aktivitu: § Do schodů místo výtahu § Do práce pěšky, na kole…. § Zacvičit si v pracovní přestávce § Vytvořit plán aktivit, zaznamenávat § Pořídit si a nosit krokoměr §Jízda na rotopedu při sledování TV Typ aktivity: Vytrvalostní, aerobní Max.SF (srdeční frekvence) = 220 - věk 34 Alkohol – RR spojené s konzumací do 25 g/den 35 RR koronárně-srdečního onemocnění ve vztahu k alkoholu 36 Cholesterol nStavební kámen každé buňky (membrána) nTvorba steroidních hormonů (hormony kůry nadledvinek, pohlavní hormony) Pozitivní role: nZáklad žluče (důležitá pro trávení) Škodlivá – je-li ho v krvi příliš: nAteroskleróza (ukládání do stěny tepen jako cholesterolový plát) 37 Druhy cholesterolu v krvi nCelkový cholesterol (TC) nLDL-cholesterol (LDL-C) nHDL-cholesterol (HDL-C) < 5 mmol/l, u rizik. < 4,5 mmol < 3 mmol/l, u rizik. < 2,5 mmol > 1 mmol/l 38 Cholesterol v ČR nPrůměr v populaci dospělých: 6 mmol/l nPodíl populace s hladinami vyšší než doporučená hodnota: 70% 39 Na čem závisí hladina krevního cholesterolu nIndividuální regulační schopnosti dané geneticky (kvalita LDL receptorů apod.) nStrava: ØSložení konzumovaných tuků (poměr nasycených a nenasycených mastných kyselin) ØMnožství cholesterolu v potravě ØLátky ovlivňující vstřebávání cholesterolu nPohybová aktivita nNadváha a obezita 40 Metabolismus cholesterolu Obrázek4 Střevo Žaludek Játra Obrázek6 Periferní tkáně Krevní oběh Žluč Vstřebávání ze střeva Cholesterol ve střevě: Z potravy 0,3 g/den (Vstřebá se 95 %) Ze žluči 1-2 g/den 5 % se vyloučí stolicí LDL-receptory 41 Možnosti snižování cholesterolu v krvi nDietetická opatření nZvýšení pohybové aktivity ØVhodné složení tuků ØFunkční potraviny s obsahem fytosterolů ØDostatek celozrnných potravin, zeleniny a ovoce, luštěnin 42 Doporučení tělesné hmotnosti (Energetická bilance, složení těla – obsah tuku) BMI 18,5 - 25 Hmotnost [kg] / (Výška)2 [m] nUdržovat rovnováhu mezi příjmem energie a výdejem tak, aby: nHmotnostní přírůstek za dospělost < 5 kg Podváha Přiměřená hmotnost Nadváha Obezita < 18,5 18,5 - 25 25 - 30 > 30 Hodnocení hmotnosti podle BMI: 43 Krevní tlak < 120 Systolický TK Diastolický TK Kategorie < 80 120 - 129 80 - 84 85 - 89 > 90 130 - 139 > 140 Optimální Normální Vysoký normální Hypertenze 44 Rakovina 45 Rakovina - epidemiologie n26,7 % ze všech úmrtí nV ČR ročně přes 70 tis. nových případů, ve stejné době 28 tis zemře (letalita 39,2 %?) nPostihne každého 3.člověka (onemocnění) nAle bez dg.C44: letalita 54,3 %! nVe věkovém rozmezí 45-64r. Ale zodpovídá za 50% všech úmrtí! (EU) 46 Cancer mortality legenda 47 Cancer incidence legenda 48 Muži: Ženy: 1.Plíce - 26,7 % 2.Kolorektum – 15,8 % 3.Prostata - 8,9 % 4.Slinivka - 6,0 % 5.Žaludek – 4,8 % 6.Ledviny – 4,6 % 7.Játra – 3,4 % 8.Moč. Měchýř – 3,0 % ---------------------- Těchto 8 = celk: 73,2 % Pořadí nádorů dle úrtnosti 1.Prs – 15,4 % 2.Kolorektum – 14,3 % 3.Plíce – 11,0 % 4.Slinivka - 7,0 % 5.Vaječníky – 6,0 % 6.Žaludek – 4,3 % 7.Ledviny – 3,5 % 8.Žlučník – 3,0 % ---------------------- Pohlavní orgány celkem: 14,3% Tyto všechny nádory = celk: 72,8 % 1. 49 Incidence: Mortalita: Kolorektum 50 Hlavní rizikové faktory Co způsobuje vznik nádorů? Příčiny rakoviny 51 obr Anand et al. (2008) 52 Atributivní přispění k celk. úmrtnosti na nádory – kolika % 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % Kouření Výživové faktory 30 % Alkohol Infekční agens Radiace a sluneční záření Pracovní expozice Chemické škodliviny v životním prostředí 35 % 5 % Ovlivnitelné zevní faktory působí 80 % nádorů! Příčiny rakoviny Nízká pohybová aktivita 5 % 53 Kouření nNejvýznamnější jednotlivá příčina rakoviny (30% všech případů) nV kouři cigaret 60 prokázaných lidských karcinogenů (!!!) nCigarety klasifikovány jako karcinogen třídy I (=prokázaný humánní) nProkazatelně zvyšuje riziko 19 nádorů 54 kouření 2 C:\WINDOWS\Profiles\tom\Plocha\LOGOSUPP.PCX Vliv výživy na riziko rakoviny doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc. 55 Ústav preventivního lékařství LF MU Jak velký je podíl výživových faktorů na riziku rakoviny? 56 Doll, Peto (1981): n 35 % (10-70) Moreno (2008): n 30 % Anand (2008): n30-35 % 57 C:\Users\jfiala\Desktop\opbrBeze jména.jpg 58 C:\Users\jfiala\Desktop\Beze jména2.jpg 59 citróny Beze jména citrón Vitamin B 17 (Laetril) – svět bez rakoviny? 60 vitamin b17001 Kategorie důkazů o efektu na riziko (AICR/WCR 2008) 61 C:\Users\jfiala\Desktop\Beze jména2.jpg Hodnocené potraviny, výživové faktory 62 pyramida - zmenšená nObiloviny (+ vláknina) nZelenina, ovoce, luštěniny, ořechy, bylinky nMaso, drůbež, ryby, vejce nMléko a mléčné výrobky nTuky a oleje nCukry, sůl nVoda, ovocné šťávy a ostatní „soft“ nápoje, teplé nápoje nAlkoholické nápoje nSuplementa nNadváha a obezita Systém vizualizace efektu výživových faktorů 63 02 - prázdné hodnocení tabulka 1 - vláknina 64 Obiloviny (zrniny), vláknina stravy 65 tabulka 2 - zelenina Zelenina, ovoce, luštěniny, ořechy, bylinky, koření 66 tabulka 3 - maso Maso, drůbež, ryby a vejce 67 tabulka 4 - mléko Mléko a mléčné výrobky 68 tabulka 5 - tuky Tuky a oleje 69 tabulka 6 - cukry a sůl Cukry a sůl 70 tabulka 7 - nápoje Voda, ovocné šťávy a ostatní „soft“ nápoje, teplé nápoje 71 tabulka 8 - alkohol Alkohol 72 tabulka 9 - suplementa Suplementa 73 tabulka 10 - obezita Nadváha a obezita 74 shrnutí A Shrnutí – výživové faktory s přesvědčivými důkazy: 75 shrnutí b Shrnutí – výživové faktory s pravděpodobnými důkazy: 76 Pohyb 77 tabulka 12 - pohyb 78 obálka WCR / AICR – Second report - 2007 nwww.dietandcancerreport.org nwww.aicr.org 79 A co důležité pro riziko není, apod. nZbytky pesticidů v potravinách nKonzervační a jiné látky, tzv. É-čka nSuplementa, vitamínové přípravky nKáva, čaj nUmělá sladidla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nezaměřovat se na speciální druhy potravin… 80 Doporučení pro prevenci 81 Evropský kodex proti rakovině 1.Nekuřte! Pokud kouříte, přestaňte. Pokud nemůžete přestat, nekuřte v přítomnosti dětí. 2.Vyvarujte se obezity 3.Denně vykonávejte nějakou tělesnou činnost 4.Jezte denně více různých druhů ovoce a zeleniny, alespoň v 5 porcích. 5.Jestliže pijete alkohol snižte spotřebu na 2 dávky denně (muž), 1 dávku (žena) 6.Nevystavujte se nadměrnému slunečnímu záření European Code Against Cancer – version 3, 2003 82 Evropský kodex proti rakovině (11 bodů– 7+4) 7.Dodržovat pravidla ochrany před rakovinotvornými látkami 9.Ženy od 50 let – prsy - screening - mamografie 10.Muži a ženy od 50 let – screening kolerektálního karcinomu 11.Očkování proti hepatitidě B European Code Against Cancer – ver. 3, 2003 8.Ženy od 25 let –screening čípku Programy veřejného zdravotnictví, kterými lze předcházet vzniku rakoviny nebo zvýšit pravděpodobnost vyléčení: 83 obálka WCR / AICR – Second report - 2007 nwww.dietandcancerreport.org nwww.aicr.org 84 RECOMMENDATION 1 TĚLESNÁ HMOTNOST, TĚLESNÝ TUK Být co nejvíce štíhlý v rámci normálního rozmezí nUdržovat hmotnost v normálním rozmezí BMI = 18.5 – 25 (WHO) nPopulační medián BMI by měl být mezi 21 a 23 nPro děti jsou speciální percentilové grafy nSměřovat (přes detství a adoledcenci) aby v dospělosti byla hmotnost k dolnímu konci rozmezí nVyvarovat se přírůstku hmotnosti a zvýšení obvodu břicha v dospělosti 85 RECOMMENDATION 2 POHYBOVÁ AKTIVITA Být fyzicky aktivní jako součást každodenního života nMírná fyzická aktivita (ekvivalent rychlé chůze) přinejmenším 30 minut každý den nPo zlepšení kondice se snažit o 60 a více minut mírné aktivity, nebo 30 či více minut intenzivnější aktivity každý den nLimitovat sedavé návyky jako sledování TV nPrůměrná PAL by měla být nad 1.6 PAL = celkový energ.výdej x basální metabalosmus, „sedavý“ – sedentary = 1.4 86 RECOMMENDATION 3 POTRAVINY A NÁPOJE PODPORUJÍCÍ NABÍRÁNÍ VÁHY Omezit konzumaci energeticky bohatých potravin Nepít sladké nápoje nPrůměrná energetická densita stravy by měla být snížena ke 125 kcal / 100g 87 RECOMMENDATION 4 ROSTLINNÉ POTRAVINY Jíst převážně potraviny rostlinného původu nJíst nejméně 5 porcí (min. 400g) rozmanitosti neškrobové zeleniny a ovoce každý den nJíst relativně nezpracované cerálie a luštěniny s každým jídlem nLimitovat rafinované škrobové potraviny (refined starchy foods) 88 RECOMMENDATION 5 ŽIVOČIŠNÉ POTRAVINY Limitovat konzumaci červeného masa a vyhýbat se konzumaci masných výrobků (processed meat*) nLidé, kteří jedí červené maso konzumovat méně než 500g týdně, a velmi málo (pokud vůbec) zpracovaného (processed)* nPopulační průměrná konzumace červeného masa by neměla přesáhnout 300 g týdně *Processed = meat preserved by smoking, curing or salting, or addition chemical preservatives 89 RECOMMENDATION 6 ALKOHOLICKÉ NÁPOJE Limitovat konzumaci alkoholu nLidé, kteří jedí konzumují alkohol, omezit konzumaci na max. 2 dávky denně pro muže a 1 dávku pro ženy *1 dávka = 10-15g etanolu 90 RECOMMENDATION 7 UCHOVÁVÁNÍ, ZPRACOVÁNÍ, PŘÍPRAVA Limitovat konzumaci soli Vyvarovat se plesnivých potravin nVyvarovat se solí konzervovaných a slaných potravin, konzervovat potraviny bez použití soli (Preservation, Processing, Preparation) nLimitovat spotřebu soli na méně než 6 g (2.4g sodíku) denně nNejíst plesnivé potraviny 91 RECOMMENDATION 8 POTRAVINOVÉ DOPLŇKY Zaměřit se na naplnění výživových požadavků stravou samotnou nPotravinové doplňky nejsou doporučeny pro prevenci rakoviny (Dietary Supplemets)