NA STOPĚ PACHATELE Díl první: Pachatelem je stafylokok Mikrobiologický ústav uvádí L [USEMAP] Obsah Klinická charakteristika: Staphylococcus aureus Klinická charakteristika: koagulázanegativní stafylokoky Mikrokoky: vsuvka pro zvídavé Diagnostika stafylokoků Diferenciální diagnostika stafylokoků I Diferenciální diagnostika stafylokoků II Testování antibiotické citlivosti a antibiotická léčba Klinická charakteristika: Staphylococcus aureus Příběh první nPaní J. K., kuchařka ve studentské menze. Má na ruce puchýř, naplněný žlutobílým hnisem. Nevěnuje mu však pozornost. Bere do ruky knedlíky, které se už nevaří, ale jen prohřívají nStudent Miloš s přítelkyní si pochutnají na knedlíkách. Odpoledne mají schůzku … ale co to? Půl hodinu před schůzkou Miloše najednou rozbolelo břicho, má průjem a zvrací. Volá přítelkyni – ta má ale pochopení, je na tom stejně… Romantické odpoledne se nekoná… 34 Furuncle1500 www.brooksidepress.org Kdo je vinen? nVinen je Staphylococcus aureus nnázev z řeckého staphylé = hrozen nTento „zlatý stafylokok“ s oblibou způsobuje hnisavé infekce kůže a kožních adnex nNěkteré kmeny produkují enterotoxiny, které fungují jako tzv. superantigeny nIntoxikace bakteriálním toxinem se, na rozdíl od střevní infekce, projeví velice rychle; obvykle také rychle odezní nVinna je ovšem také kuchařka, která nedodržela pravidla hygieny a nevšímala si puchýře! 01 10b-Staphylococcus-sp_mediu http://www.biology.ualberta.ca/facilities/microscopy/uploads/gallery/ESEM/10b-Staphylococcus-sp_med iu.jpg 17a staph zvětšení 50 000krát emu.arsusda.gov/typesof/pages/staph.htm nDesettisíckrát zvětšený zlatý stafylokok v elektronovém mikroskopu Příběh druhý nStudentka P. Z. je nervózní: opět na ni přišly „její dny“. Naštěstí má ty zlevněné tampóny, které nedávno výhodně koupila. nNajednou ji chytila třesavka, mdloby, horečka. Spolubydlička ji našla ležící na koberci a volá 155. Objevila se vyrážka, leží na JIP infekční kliniky… 07a Staphylococcus_aureus_01 http://www.answers.com/topic/staphylococcus-aureus-01-jpg Kdo je vinen tentokrát? nTaké tento toxin je superantigenem nZpůsobuje toxický šok, typicky se vyskytuje u uživatelek menstruačních tampónů nOpět je viníkem Staphylococcus aureus, tentokrát kmen produkující toxin zvaný TSST-1 (toxin syndromu toxického šoku) 32 tsst_pic http://www.cbs.umn.edu/bmbb/ohlen_lab/new/web/research_interests/superantigens.htm Superantigeny 25 superantigeny www.zuova.cz/informace/nrlpab16.php Staphylococcus aureus (zlatý stafylokok) nJediný pro člověka běžně významný z tzv. koaguláza pozitivních stafylokoků nPůvodce infekcí kůže, chlupů, nehtů, otitis externa, zánětů spojivek, infekcí HCD nNěkdy také původce abscesů ve tkáních nNěkteré kmeny, vybavené určitými nikoli běžnými faktory virulence, způsobují závažné, ale vzácné choroby nNa druhou stranu mikroba nalezneme i na kůži zcela zdravých osob Faktorů virulence, nalézaných u S. aureus, je veliké množství… 03 Virulence_factors Staphylococcus http://www.ratsteachmicro.com …ale jen některé jsou přítomny u téměř 100 % kmenů; jiné jsou produkovány třeba jen jedním kmenem z tisíce! Abscesy nNa rozdíl od streptokoků, které vytvářejí ve tkání zpravidla neopouzdřené flegmóny, tvoří stafylokoky spíše opouzdřené abscesy. Vznik abscesu (pomocí tzv. clumping faktoru a plasmakoagulázy – viz dále!) ukazuje následující schéma, převzaté z německých internetových stránek. 45 jak vznikne furunkl http://www.autovaccine.de/abscess_formation/Abszess_b.jpg Příklady infekcí způsobených zlatým stafylokokem: Impetigo… 15 stafylokokové impetigo http://pathmicro.med.sc.edu/fox/staph-impetigo.jpg …bulózní impetigo… 37 BullousImpetigo3 …otitis externa s furunklem… 38 otitis externa with furuncle www.merck.com/mmpe/print/sec08/ch088/ch088c.html. …či infekce kůže s krustami… 05 Infection_staphylococcus_crusting_chin_closeup http://www.dermatology.co.uk/media/images/Infection_staphylococcus_crusting_chin_closeup.jpg …ale také např. mozkové abscesy 36 got10354_fm-2 [USEMAP] http://www.mja.com.au/public/issues/176_12_170602/got10354_fm.html Klinická charakteristika: Staphylococcus sp. (koag.-neg.) Příběh třetí nMladík F. B. se zotavuje po těžké havárii. Do krevního řečiště má zavedeny dva žilní katétry pro infusní výživu a odběry krve nNáhle se stav prudce zhoršil, objevily se vysoké horečky, které kolísají – ošetřující lékař vyslovil podezření na septický stav, odebírá krev na kultivaci (hemokulturu) nPo vyměnění katetru a antibiotické léčbě se stav opět zlepšil 19 aureus v hemokultuře fluorescence http://www.zuova.cz/informace/pic/ompovabac20b.jpg A kdo je vinen nyní? nVinen je Staphylococcus epidermidis, nejběžnější z takzvaných koaguláza negativních stafylokoků nKoaguláza negativní stafylokoky patří do stejného rodu jako zlatý stafylokok nJsou mnohem méně patogenní než on nV poslední době jsou však velice významnými původci infekcí u oslabených osob, zejména nemocničních nNa katétrech a jiných plastech často tvoří biofilm nProč říkáme koaguláza negativním stafylokokům koaguláza negativní? Dozvíte se za chvíli… 03 staphylococcus_epidermidis Staphylococcus epidermidis 06a staphylococcus_epidermidis 12 Staphylococcus epidermidis SideView http://www3.niaid.nih.gov http://www.difossombrone.it http://www.microbelibrary.org Koaguláza negativní stafylokoky nKoaguláza negativní stafylokoky (Staphylococcus epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus a asi čtyřicet dalších druhů a poddruhů) jsou hlavní součástí běžné bakteriální mikroflóry kůže. nMohou být ale původci močových infekcí, případně i infekcí ran, katetrových sepsí (hlavně S. saprophyticus) aj. nJejich nález se tedy hodnotí jinak např. ve výtěru v nosu či ve stolici, jinak v moči, a zcela jinak v hemokultuře. Stafylokoků je dnes mnoho druhů nNapř. S. simiae byl objeven moravskými vědci z řitních výtěrů kotulů veverovitých v ZOO na Svatém Kopečku u Olomouce http://www.szu.cz/cem/zpravy/zpr0905/sse_soubory/image005.gif 21a strom druhů stafylokoků inverze [USEMAP] Mikrokoky (vsuvka pro zvídavé) Pro zvídavé: něco o mikrokocích nMikrokoky se dlouho považovaly za blízké příbuzné stafylokoků. Nyní se však soudí, že příbuzné nejsou. nJsou to rovněž grampozitivní koky v malých shlucích, jsou však oxidáza pozitivní nDřívější rod Micrococcus se rozpadl do rodů Micrococcus, Kytococcus, Kocuria, Nesterenkonia a dalších. Kocuria se jmenuje pro prof. Kocurovi, brněnském mikrobiologovi Mikrokoky mají krásné pigmenty nMicrococcus luteus je sírově žlutý (ne zlatý jako Staphylococcus aureus), Kocuria rosea je růžová nV klinickomikrobiologické laboratoři je nacházíme jako kontaminaci. 2 [USEMAP] www.medmicro.info Diagnostika stafylokoků Popis pachatele (diagnostika) nMikroskopie: grampozitivní kok nKultivace: na KA kolonie větší (2 mm), ploché, máslovité konzistence, bílé, anebo (hlavně u zlatého stafylokoka) nazlátlé nBiochemické testy: kataláza pozitivní, oxidáza negativní, biochemicky lze rozlišit jednotlivé druhy nAntigenní analýza a speciální testy mohou při pátrání velice pomoci Fotografie z databáze zločinců S2 S13 www.medmicro.info (stránky ústavu) Differenciální diagnostika stafylokoků I: od „neznámé bakterie“ po rodové určení „Staphylococcus“ Přehled mikrobiologické diagnostiky stafylokokové infekce n(Mikroskopie VZORKU (např. sputa) nMikroskopie izolovaných KMENŮ nNyní jsme odlišili grampozitivní koky od ostatních n(Popis kolonií na krevním agaru) nKatalázový test (odlišení strepto- a enterokoků) nRůst na KA s 10 % NaCl nNyní jsme již odlišili stafylokoky od ostatních koků nOdlišení zlatého stafylokoka od koaguláza negativních druhů nDruhové určení stafylokoka nTestování citlivosti na atb (je-li stafylokok patogenem) Pátráme po pachateli mikroskopicky ve vzorku nProhlížíme mikroskopický preparát sputa, obarvený podle Grama nPátráme po grampozitivních kocích ve shlucích a také po leukocytech (hlavně polymorfonukleárech), které svědčí pro bakteriální zánět sputumgpkoUPR Foto: O. Z. Odlišení od ostatních podezřelých (diferenciální diagnostika 1) nGramovo barvení odhalí všechny bakterie, které nepatří mezi grampozitivní koky nPozitivní kataláza odliší stafylokoky od streptokoků a enterokoků. Oxidázu bychom případně využili k odlišení mikrokoků (v praxi výjimečně) nStejnou službu (a ve směsi mikrobů ještě lepší) udělá kultivace na KA s 10 % NaCl nOrientačně můžeme využít i toho, že kolonie ostatních G+ koků nejsou bílé či nazlátlé a že mikroskopicky netvoří shluky Gramovo barvení (opakování) nUděláme nátěr, necháme uschnout, fixujeme plamenem, poté barvíme: Gram 30 s, Lugol 30 s, alkohol 15 s, voda, safranin 60 s, voda, osušit, imerzní obj.) nNyní již můžeme odlišit vše co je gramnegativní a/nebo je to tyčinka, tj. vše, co nepatří mezi grampozitivní koky Katalázový test (pro připomenutí) 48 katalase http://memiserf.medmikro.ruhr-uni-bochum.de Katalázový test 40 CatalaseResults1 http://www.telmeds.org Popis kolonií na KA nPopis kolonií nemá konkrétní místo ve schématu algoritmu diferenciální diagnostiky stafylokoků. Přesto je užitečné si jej udělat. Můžeme „pojmout podezření“: například stafylokoky mívají oproti streptokokům bělejší (případně žlutavější) kolonie. Takové podezření je ovšem potřeba ověřit. Odlišení stafylokoků od jiných G+ koků nVe směsi se stafylokok prozradí růstem na KA s 10 % NaCl, ostatní G+ koky tu nerostou nMáme-li čistý kmen, odhalíme stafylokoka i rychleji než kultivací na KA s 10 % NaCl a to katalázovým testem (kolonie vmícháme do kapky peroxidu vodíku). Pokud šumí, je to stafylokok nPozor! Kdybychom přeskočili předchozí kroky, udělali bychom špatně. Pozitivní katalázu má spousta bakterií. Relativně průkazná je jen tehdy, víme-li, že náš kmen je G+ kok p Přehled diagnostiky (zjednodušeně) http://www.ratsteachmicro.com/Staphylococci_Notes/HCOE_CAI_Review_Notes_Staphylococci.htm 29 Gram_Positive_Flow_Chart zmenšeno a inverze [USEMAP] Enterococcus či (nebo další testy) Differenciální diagnostika stafylokoků II: kroky uvnitř rodu „Staphylococcus“ Rozlišení podezřelých stafylokoků (diferenciální diagnostika 2) nVolná plasmakoaguláza je pozitivní u zlatého stafylokoka, negativní u koaguláza negativních, proto se tak také jmenují nClumping factor neboli vázaná plasmakoaguláza se používá stejně, ale je méně spolehlivá nKomerční testy na bázi antigenní analýzy jsou naopak velmi spolehlivé nHyaluronidáza je nejen spolehlivá, ale i levná Méně spolehlivé testy: hodí se při pátrání, ale nejsou důkazem pro soud! nHemolýza: Koaguláza negativní stafylokoky mohou produkovat jen delta hemolyzin, zlaté i alfa a beta, mívají proto mnohem výraznější hemolýzu nNazlátlé zbarvení kolonií a jejich větší průměr může také napovědět nVětší shluky v mikroskopii n jsou také typické n pro zlaté stafylokoky S3 www.medmicro.info Clumping factor neboli také vázaná plasmakoaguláza – rychlé nKolonie se vmíchají do kapky králičí plasmy na podložním sklíčku nPozitivita se projeví jako tvorba „chuchvalců“ v kapce plasmy (viz obrázek na další obrazovce) nNejde vlastně o KOAGULACI, ale o AGLUTINACI plasmy nTest není příliš spolehlivý 47 clumping http://memiserf.medmikro.ruhr-uni-bochum.de Volná koaguláza – klasika nNejklasičtější z testů pro odlišení zlatého stafylokoka (koaguláza pozitivního stafylokoka) nKličkou nabrané kolonie vmícháme do králičí plasmy ve zkumavce nPokud plasma koaguluje (má konzistenci želé), je kmen n koaguláza n pozitivní 41 koaguláza www.hardydiagnostics.com Další obrázky plasmakoagulázy 44 coagulase-1 http://microbiology.scu.edu.tw 43 coagulase Komerční testy, např. Staphaurex (v praktiku je neprovádíme) nProvedením připomínají clumping factor, ale jsou spolehlivější než volná plasmakoaguláza nJsou bohužel poměrně drahé 49 stafaurex www.microbes-edu.org Souprava Staphaurex a výsledky 50 staphaurex 51a murex1 51b murex2 http://www.pathologyinpractice.com www.microbes-edu.org Hyaluronidáza (test dekapsulace – „odpouzdření“) nElegantní test, jehož principem je skutečnost, že hyaluronidáza, produkovaná zlatým stafylokokem (ne však koaguláza negativními stafylokoky) rozpouští pouzdro (kapsulu) opouzdřených bakterií. Používá se druh streptokoka Streptococcus equii, pro člověka nepatogenní nZtráta pouzdra se projeví změnou vzhledu streptokoka (ztráta „hlenovitosti“) Hyaluronidáza P1020006a P1020006ax Foto: O. Z. P1020007a P1020007b Foto: O. Z. Shrnutí testů k odlišení S. aureus nClumping faktorový test: kolonie se vmíchají do kapky králičí plasmy na podložním sklíčku, pozitivní je aglutinace nPlasmakoagulázový test: kolonie se vmíchají do kapky králičí plasmy ve zkumavce, pozitivní je koagulace (koagulovaná tekutina). Odečítá se orientačně po 4 h a spolehlivě až po 24 h. nHyaluronidázový test: K testovacímu opouzdřenému kmeni (koňský Streptococcus equi) se přiočkují testované kmeny. Pozitivní je kmen, který „rozpouští slizovitost“ pásu streptokoka (zbavuje ho pouzdra) Obávaný „zlatý“ to není: a co teď? nVe většině případů se spokojíme s tím, že jde o koaguláza negativního stafylokoka a netrváme na druhovém určení nPokud na druhovém určení trváme (např. u hemokultur), lze je provést biochemicky nV našich podmínkách se nejčastěji používá STAPHYtest 16 (Erba-Lachema) Vzájemné rozlišení stafylokoků nSTAPHYtest 16 je tedy v Česku nejběžnější test k biochemickému určení (zejména koaguláza negativních) stafylokoků nZa normálních okolností zlaté stafylokoky STHAPHYtestem neurčujeme, stačí nám testy dříve popsané, popřípadě komerční testy STAPHYtest 16 – jak ho odečíst nPozor – i když se jmenuje STAPHYtest 16, zahrnuje ve skutečnosti 17 reakcí. Jako první se odečítá test VPT ve zkumavce. Červená tekutina ve zkumavce = pozitivní VPT, bezbarvá tekutina = negativní nPrvní řádek STAPHYtestu = 2.–9. reakce nDruhý řádek STAPHYtestu = 10.–17. reakce nVypočítejte kód a porovnejte s kódovníkem nKód je šestimístný. Prvních pět číslic je ze trojic testů, šestá číslice je z posledních dvou Příklad výsledku (703 651 = S. aureus, 99,8 %, Tin=1,00) 1 2 H 3G 4 F 5 E 6 D 7 C 8 B 9 A 10 H 11 G 12 F 13 E 14 D 15 C 16 B 17 A První řádek panelu Druhý řádek panelu + S l l l l l l l l l l l l l l l l - S l l l l l l l l l l l l l l l l ? S l l l l l l l l l l l l l l l l + + + - - - + + - - + + + - + + - 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 7 0 3 6 5 1 Jiný příklad výsledku (703 241 = S. epidermidis, 97,95 %, Tin=1,00) 1 2 H 3G 4 F 5 E 6 D 7 C 8 B 9 A 10 H 11 G 12 F 13 E 14 D 15 C 16 B 17 A První řádek panelu Druhý řádek panelu + S l l l l l l l l l l l l l l l l - S l l l l l l l l l l l l l l l l ? S l l l l l l l l l l l l l l l l + + + - - - + + - - + - - - + + - 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 7 0 3 2 4 1 Api Staph – zahraniční obdoba našich STAPHYtestů 16 apisapro nBez ohledu na provenienci konkrétního testu zůstává princip stejný – kombinace většího počtu enzymatických reakcí, které se projeví změnou zbarvení reakčního důlku http://www.microbes-edu.org Jiná varianta testu API-Staph nNa předchozím obrázku byl API-Staph pro automatické odečítání ve fotometru, tato varianta je pro „okometrické“ odečítání http://www.microbes-edu.org 56 api ruční 1 57 api ruční 2 [USEMAP] Testování antibiotické citlivosti a antibiotická léčba stafylokokových infekcí Testování antibiotické citlivosti nK ověření sekundárních rezistencí zpravidla používáme difusní diskový test – změříme zóny a porovnáme s referenčními zónami nPoužívá se například OX = oxacilin, VA = vankomycin, RD = rifampicin, KF = cefalotin, MY – linkomycin CN = gentamicin nPochopitelně se testují pouze kmeny považované za patogeny (= nikoli kmeny stafylokoků, představující součást normální mikroflóry člověka, náhodný nález či kontaminaci) Zóny citlivosti některých běžných protistafylokokových antibiotik Antibiotikum Zkratka Referenč. zóna Oxacilin (protistaf. penic.) OX 13/18 mm Vankomycin (glykopeptid) VA 12 mm Rifampicin (rifamycin) RD 20 mm Cefalotin (cefalosp. 1. g.) KF 18 mm Linkomycin (linkosamid) MY 21 mm Gentamicin (aminoglyk.) CN 15 mm OX: 13 mm S. aureus, 18 mm koaguláza negativní stafylokok Ilustrační foto atbstau17 www.medmicro.info (stránky ústavu) Kvalitativní a kvantitativní testy nZpravidla tedy používáme kvalitativní testy (difusní diskový test). Lze však použít i kvantitativní testy (např. mikrodiluční test nebo E-test). 53 ab1 55 etest staf http://www.microbes-edu.org Podle situace používáme buď ßkvalitativní, nebo kvantitativní testy Obvyklé pravidlo: horší patogen – lepší citlivost nPři plnění devátého úkolu si možná všimnete, že horší patogen (zlatý stafylokok) je zpravidla citlivější než mírnější patogen (koaguláza negativní stafylokok). Toto pravidlo je logické: menší patogenita je znakem adaptace, schopnosti mikroba koexistovat s námi a nevyvolávat u člověka chorobný stav. à přivyknutí mimo jiné i antibiotikům, která používáme. nNeplatí ovšem vždycky! Jsou výborně citlivé kmeny S. epidermidis, a jsou kmeny MRSA. Léčba stafylokokových infekcí nU stafylokoků je lékem volby oxacilin, u močových infekcí cefalosporiny první generace. Oblíbené makrolidy jsou na místě jen u alergických osob, linkosamidy mají význam u infekcí pohybové soustavy a aminoglykosidy raději jen v kombinaci. Glykopeptidová antibiotika (vankomycin a teikoplanin) jsou v rezervě. Používají se u kmenů rezistentních na oxacilin, takzvaných MRSA a MRSKN. Pokud by byl stafylokok rezistentní i na ně, nebo pokud pacient toxické glykopeptidy nemůže užít, lze také použít linezolid. MRSA a jejich detekce nMeticilin rezistentní stafylokoky (MRSA) jsou epidemiologicky závažné kmeny, často způsobující nozokomiální infekce nPříčinou je změna tzv. penicinin binding proteins (PBP) nNa problém upozorní malá zóna u oxacilinu. Ta však může být způsobena i jinými vlivy nZa průkazné se považuje, je-li malá zóna nejen u oxacilinu, ale i u cefoxitinu nBonus v e-learningové verzi prezentace: rozšířené informace o MRSA zde [USEMAP] Konec 24 oběť stafylokoků [USEMAP] www.osel.cz Oběť stafylokokové infekce Meticilin rezistentní stafylokoky (MRSA): více informací 07 mrsa www.daikoh.net/service/creansysytem.html Historie MRSA nPůvodně byly i stafylokoky citlivé na penicilin, brzy však získaly rezistenci betalaktamázového typu nMeticilin poprvé použit 1960, o něco později byl použit příbuzný oxacilin (z různých důvodů ho používáme raději než původní meticilin) nPrvní epidemický výskyt MRSA zaznamenán roku 1963, tehdy byl ovšem podíl MRSA 0,4 %. V roce 1973 to již bylo 10 % a 2004 43 % (z literárních údajů, pravděpodobně situace v USA – neuvedeno) nPodkladem je alterace „penicillin binding proteins“ MRSA jako medicínský problém nStárnutí populace nPoužívání imunomodulační terapie nPoužívání nitrožilních katetrů a nitrotělních implantátů nPoužívání (a nadužívání antibiotik) n nTo vše jsou predisponující faktory, které ovlivňují riziko výskytu (nejen) MRSA MRSA není virulentnější než jiný kmen S. aureus nOproti vžité představě je potřeba si uvědomit, že z hlediska schopnosti vyvolat infekci se kmeny MRSA chovají úplně stejně jako kterýkoli jiný zlatý stafylokok. Rezistence. 01 staphonleg www.metrowestcleangear.com/MRSA.htm k oxacilinu není faktorem virulence kmene! nNejsou více, ale ani méně virulentní než jiné. Staphylococcus aureus (MRSA) 09 0205_MRSA www.aic.cuhk.edu.hk/web8/mrsa.htm Není MRSA jako MRSA nMezi kmeny MRSA existují velké vzájemné rozdíly nExistuje populace tzv. EMRSA – epidemických MRSA, které se vyskytují především jako nemocniční kmeny. Jsou často polyrezistentní a například rezistence k erytromycinu je u nich téměř vždy doprovázena i rezistencí k linkosamidům nNaopak existují tzv. komunitní kmeny MRSA, které jsou většinou dobře postižitelné i běžnými nebetalaktamovými antibiotiky. V našich podmínkách zatím stále převažují. Rozdíly lze zmapovat i PFGE 14 MLST typy různých MRSA Srovnání komunitních a nemocničních kmenů a kmenů od koní metodou PFGE ukazuje na časté podobnosti, ale i značné rozdíly mezi kmeny. Zdroj: http://www.eurosurveillance.org/em/v11n01/1101-227.asp Genom jednoho z kmenů MRSA 10 040624_mrsa_300 genom www.sanger.ac.uk/Info/Press/2004/040624.shtml gen mec, podmiňující rezistenci Rozdíly jsou i v citlivosti na další atb nZde jsou dokumentovány tři populace kmenů s různými vzorci rezistence 15 tabulka různých MRS http://www.eurosurveillance.org/em/v11n01/1101-227.asp Aktuální situace v Brně nVyskytují se sporadické případy MRSA ve všech nemocnicích, občas se vyskytne kmen MRSA i u ambulantního pacienta nNaštěstí zpravidla nedochází k významnějším epidemickým výskytům, zejména díky obecnému povědomí o nutnosti dodržovat pravidla pro ošetřování pacientů s MRSA nNěkteré kmeny jsou dobře citlivé na jiná antibiotika, pouze část kmenů je polyrezistentních Zlatý stafylokok 11 040624_staphcells www.sanger.ac.uk/Info/Press/2004/040624.shtml MRSA – přístup k výskytu nProtistafylokoková vakcinace nEliminace nosního nosičství zlatého stafylokoka (pouze u indikovaných osob, např. před chystanými operacemi nOpatření k redukci infekce žilních vstupů nOmezení používání dialyzačních kanyl nOpatření k omezení katetrových infekcí, zejména u pacientů s hemodialýzou a peritoneální dialýzou nPodle www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp [USEMAP] www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp Vakcinace nDle informací z internetu (viz předchozí obrazovka) jediná dávka vakcíny signifikantně redukuje riziko bakteriémie v příštích deseti měsících, a to nejvíce u nosních nosičů nVakcína je dobře tolerována, a to i u starších a oslabených nKromě komerčně dostupných vakcín lze použít i autovakcíny od pacienta Vakcinace – úspěšnost 36 vakcinace účinnost www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp Eliminace nosního nosičství nMá smysl pouze krátkodobě, např. před výkonem, a nelze použít celkově působící látky nEradikace nosního nosičství má jen omezenou účinnost a je obvykle jen dočasná nZáleží také na predispozici té které osoby být nosičem (trvalým, či jen přechodným) nProvádí se lokálními antiseptiky, především mupirocinem nDobré výsledky má údajně také použití extraktů z medu včel, pasoucích se na jisté australsko-novozélandské bylině Prevence infekce žilních vstupů nI při ošetřování žilních vstupů lze použít lokální antibiotika (antiseptika), např. mupirocin, ale též např. jodové preparáty apod. 48 kanyly obr www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp Omezení katetrových sepsí nProplachování hemodialyzačních katetrů např. směsí gentamicinu s heparinem či gentamicinu s citrátem („antibiotic lock“) nPoužívání katetrů napuštěných určitým antibiotikem nSpolupráce mikrobiologů a makromolekulárních chemiků při vývoji nových plastů, které nepodporují tvorbu biofilmu nPři výběru nových katetrů by měl spolupracovat i mikrobiolog (na Homolce to takto funguje) Hlášení a identifikace kmene nVšechny suspektní kmeny MRSA musí být pečlivě ověřeny a v případě pozitivity se hlásí jednak na oddělení, jednak ústavním epidemiologům nSoučástí komunikace mikrobiologie s oddělením je konzultace vhodné a dostatečně dlouho trvající léčby infekce (jde-li o infekci a ne jen kolonizaci) nV případě výskytu kmene MRSA na oddělení se přistupuje k zavedení opatření, jejichž cílem je zamezit přenesení infekce na další pacienty Opatření na oddělení 06 creansystem200 www.daikoh.net/service/creansysytem.html. Čím léčit? nU komunitních kmenů MRSA lze použít i ta nebetalaktamová antibiotika, na která je kmen in vitro citlivý (makrolidy, tetracykliny, ko-trimoxazol) nU polyrezistentních kmenů je nutno použít glykopeptidová antibiotika (vankomycin, teikoplanin). S tím také souvisí požadavek nepoužívat tato antibiotika zbytečně, aby zůstala zachována citlivost alespoň na tato antibiotika nU rezistence na glykopeptidy, či jejich kontraindikace z důvodu stavu pacienta lze použít linezolid či některé z dalších nových antibiotik Nová antibiotika nStreptograminová kombinace quinupristin/daflopristin (Synercid) nLipopeptid daptomycin nNové glykopeptidy – oritavancin, dalbavancin nGlykolipodepsipeptid – ramoplanin nU glykopeptidů a jim příbuzných látek lze ale očekávat vývoj rezistence i v souvislosti s užíváním stávajících glykopeptidů Hygienická pravidla nNutno přerušit řetězec nákazy nIzolace pacienta nesmí znamenat přerušení jeho společenských kontaktů (etické zásady!) – návštěvy ovšem musí stejně jako personál dodržovat pravidla bariérového kontaktu nExistuje doporučený postup pro MRSA, který je dostupný na www.cls.cz, přičemž jednotlivá zdravotnická zařízení zpravidla mají svoje lokalizovaná pravidla 24 řetězec přenosu http://www.infectioncontrol.on.ca/images/chart.jpg Jak si mýt ruce 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html Technika mytí rukou je neobyčejně podstatnou částí prevence výskytu MRSA a NN vůbec Vyšetřování na MRSA nU indikovaných pacientů se odebírá zpravidla výtěr z nosu a stěr z perinea, případně též z rány či jiného místa (tracheostomie apod.), kde lze předpokládat přítomnost MRSA nU takovýchto pacientů se také zpravidla provádí pravidelný screening během celé hospitalizace nIndikovaní pacienti = pacienti, kteří měli MRSA, přicházení z oddělení, kde se MRSA vyskytla, nebo přicházejí k provedení rizikové operace (pak není ani nutná „nebezpečná anamnéza“) Management nemocnice a MRSA nV rámci nemocnice musí být vytvořen systém, který dopředu určuje postupy ve všech situacích souvisejících s možným výskytem MRSA nZpravidla existují dva týmy nkoncepční tým (který zahrnuje ředitelství nemocnice, vedení oddělení či klinik apod.): určují dlouhodobé trendy a směřování opatření sloužících k potlačení MRSA a nozokomiálních infekcí vůbec nvýkonný tým (epidemiolog, mikrobiologové, „styční důstojníci“ klinik) – řeší konkrétní aktuální případy Výskyt MRSA v Evropě 2008. Mohli bychom na tom být hůře, ale také lépe. www.bioquell.com/us/microbiology.asp?id=141. [USEMAP] EARSS_MRSA_2008