NA STOPĚ PACHATELE Díl sedmý: Anaerobní pachatelé Mikrobiologický ústav uvádí L 08a clostridium_tetani_pozadí Úvod: Mikulecké pole trochu jinak 08 clostridium_tetani_1s nMikulecké pole nhluboko zorané nNejedno Clostridium tetani nv tom poli je schované nV poli je schované nzalezlé ve spoře nČeká až syneček nějaký nto pole zas pooře… S takým klostridiem Nedobře kočkovat Nechaj sa, synečku zavčasu pořádně přeočkovat… (Zpívá se jako normální Mikulecké pole od Fanoša Mikuleckého) www.biotox.cz [USEMAP] Přehled témat Patogeny s komplikovanou diagnostikou Klostridia – klinická charakteristika Nesporulující anaeroby a laktobacily – charakteristika Vztah bakterií ke kyslíku (opakování z jarního semestru) Diagnostika anaerobů a získávání anaerobiózy Bonusový materiál: povídání o očkování Patogeny s komplikovanou diagnostikou Ještě než začneme… n…měli bychom si cosi uvědomit. Doteď (P01 až P06) jsme si povídali o převážně (s výjimkou např. Neisseria gonorrhoeae, brucel či legionel) bakteriích, na které není třeba nijak zvlášť myslet. nKlinik prostě pošle vzorek „na kultivaci“, a ono z něj „něco vyroste“. nS tím už je ale KONEC! Dál už nás čekají jen mikroby, pro které tohle neplatí. 06 Clostridium_botulinum [USEMAP] nPokud chce klinik, aby byl jeho vzorek prověřen na přítomnost anaerobů, mykobakterií či aktinomycet, musí to uvést na průvodce. Musí se užít speciální postupy. nU dalších původců (třeba spirochet či chlamydií) se navíc zpravidla odebírá sérum a provádí se nepřímý průkaz nTo si pamatujte hlavně pro budoucí praxi. Takže: http://de.wikipedia.org Zkoušku třeba nějak uděláte – ale tohle byste si měli umět uvědomit třeba i za dvacet let. Klostridia – klinická charakteristika Příběh první nPaní Kapustová byla celé dny k vidění v zahradě. Byl to její velký koníček. Jednou se zranila na ruce, kvůli špičatému zbytku nějaké rostliny, ukrytému v půdě. Šla ke svému obvodnímu lékaři. nObvodní lékař lokálně ošetřil ránu, a pak jí doporučil přeočkování proti jisté vážné chorobě nKdyby tu chorobu dostala, bylo by to velmi nebezpečné, mohlo by to znamenat i křeče jejího těla [USEMAP] Neurotoxická klostridia nZločinec, který hrozil paní Kapustové, byl Clostridium tetani, původce tetanu. Nemoc je typická místním drobným zánětem, a celotělovým šířením toxinu. Toxin vyvolává křeče. nDalší neurotoxické klostridium je Clostridium botulinum, původce botulismu. Zde původce vůbec nevstupuje do těla. Jen jeho toxin vstupuje do těla (zpravidla z nedostatečně upraveného konzervovaného masa) a opět účinkuje jako neurotoxin, zde však vyvolává obrny. 04 20-09a_Tetanustoxin_1 05 20-09b_Tetanustoxin_1 Tetanus www2.bc.cc.ca.us 03 20-08_Tetanus_1 Tetanus www2.bc.cc.ca.us 87 tetanický muž Tetanický muž medinfo.ufl.edu Ještě jednou tetanus 65 tetanos2_pf http://pharmacie.univ-lille2.fr Trismus (křeč čelistních svalů) 66 Trismus-tetanos http://pharmacie.univ-lille2.fr Botulismus 02 20-07_Botulism_1 www2.bc.cc.ca.us Typický vzhled jazyka při botulismu 62 Botul-langue http://pharmacie.univ-lille2.fr Botox: použití jedu Clostridium botulinum pro mladistvý vzhled 84 botoxZ www.fda.gov 63 G Příběh druhý nMustafa, kosovský Albánec, se rozhodl, že navštíví svého bratrance v sousední vesnici. Pole, přes které se vydal, již mělo být odminováno. Přesto se jedna nevybuchlá mina ještě našla. Střepina, špinavá od bláta, se Mustafovi zasekla hluboko do stehna. nZa několik dní byl Mustafa přijat do jedné z polních nemocnic. Stehno měl zduřelé a při poklepu byl slyšitelný zvuk praskajících bublinek. Mustafa byl hned operován. http://pharmacie.univ-lille2.fr Viníkem je tentokrát nClostridium perfringens, jeden z původců plynaté sněti (spolu s C. novyi, C. septicum aj.) nPlynatá sněť je typické válečné onemocnění. Může se však vyskytnout i v dobách míru, například při živelných pohromách nKlostridia plynatých snětí – respektive jejich enterotoxiny – se také uplatňují jako patogeny ve střevě 38 CLPE http://www.geocities.com Vznik plynaté sněti 64 gangaz http://pharmacie.univ-lille2.fr Plynatá sněť Nekrotizující enterokolitida – i to může způsobovat C. perfringens 15 clost1 enteritis necrotisans http://www.niah.affrc.go.jp Příběh třetí nPan Kostečka ležel už třetí týden v nemocnici pro bakteriální zánět kostní dřeně. Zánět mu léčili klindamycinem, linkosamidovým antibiotikem. Náhle pan Kostečka dostal těžký průjem. Na oddělení zrovna neměli metronidazol, a tak sáhli po staré metodě: dali panu Kostečkovi vypít ampulku vankomycinu, antibiotika, které se normálně podává pouze injekčně, protože se nevstřebává ze střeva. Viníkem je nClostridium difficile, respektive jeho toxin nTento mikrob se vyskytuje ve střevě celkem běžně, problém však je, když začne produkovat toxin, a především, když mu někdo odstraní konkurenci a on se přemnoží. nOdstranění konkurence způsobí nejčastěji léčba některými typy antibiotik, dříve nejčastěji linkosamidy, avšak bohužel dnes i řada dalších, například aminopeniciliny. Linkosamidy jsou účinné proti většině striktně anaerobních bakterií, nikoli však proti C. difficile. nDnes se k léčbě používá nejčastěji bakteriální chemoterapeutikum metronidazol Clostridium difficile a jeho činnost I 90 cDiffLarge www.cdiff-support.co.uk 90 cDiffLarge www.cdiff-support.co.uk Clostridium difficile a jeho činnost II Toxiny Clostridium difficile 95 toxiny cldi www.zuova.cz Pseudomembranózní kolitida 92 pseudomembranous_plaques sitemaker.umich.edu 96 povrch střeva cldi www.zuova.cz Klostridia – přehled C. tetani Původce tetanu C. botulinum Producent botulotoxinu Clostridium perfringens, C. septicum, C. welchii a aj. Klostridia plynatých snětí (+ enteropatogenita) C. difficile Enteropatogenní Je potřeba si uvědomit, že i klostridia se úplně normálně podílejí na běžné střevní mikroflóře. Problém nastává, pokud se přemnoží, dostanou tam, kam nemají, vyskytne se kmen produkující velké množství toxinu apod. 09 clostridium_tetani_2s [USEMAP] www.biotox.cz Nesporulující anaeroby (a laktobacily) – klinická charakteristika 53 Porphyromonas Příběh čtvrtý nPaní Raková byla přijata pro nhorečnatý stav a intenzivní bolesti břicha nZobrazovací metody ukázaly na absces malé pánve. Ukázaly však také nádor na děložním čípku – později se ukázalo že jde o karcinom nU paní Rakové se naštěstí podařilo operačně vyřešit nejdříve absces a poté i nádor, byť za cenu provedení hysterektomie. Metastázy se naštěstí neobjevily. http://pharmacie.univ-lille2.fr Viníkem je nSměs striktně anaerobních, ale i fakultativně anaerobních bakterií nTato směs se zřejmě vyskytovala v pochvě paní Rakové, aniž by jí činila sebemenší problémy nNádor však porušil anatomickou bariéru, a mikroby se dostaly do míst, kde způsobily absces. nNesporulující striktně anaerobní mikroby mají vzhledem ke svým vlastnostem velmi omezené možnosti přenosu. nVelká část infekcí je tedy endogenního původu 47 Anaerob obecný Společné charakteristiky nesporulujících anaerobů nVyskytují se jako běžná flóra: nv tlustém střevě tvoří 99,9 % celkového objemu mikrobů, je jich tam kolem jednoho kilogramu nv ústech mohou žít díky biofilmu – jsou do něj zavzaty tak, aby neměly přímý přístup ke vzduchu, které by je ohrožoval nv pochvě nejsou přítomny u všech žen, ale uvádí se, že asi 70 % žen nějaké anaeroby v pochvě má; pokud se zde ovšem přemnoží, jde o dysmikrobii, kterou je nutno léčit nPři zánětu obvykle neexistuje jeden původce, ale uplatňuje se směs. Někdy se používá termín „Veillonova flóra“ www.microbes-edu.org Anaeroby v těle 72 kde jsou anaeroby gsbs.utmb.edu Anaerobní infekce z ústní dutiny 80 infekce tváře aapredbook.aappublications.org Novorozenecká anaerobní pneumonie 82 Anaerobní pneumonie novorozence aapredbook.aappublications.org Bacteroides fragilis pneumonia in newborn (B. fragilis isolated from the placenta and blood culture from the newborn). Anaerobic cultures were obtained because of a fecal odor in the amniotic fluid Gingivostomatitis: Prevotella gingivalis 77 Porphyromonas gingivalis stomatitida www.mamagums.com 45 Propionibacterium_acnes_Hemoc Přehled nesporulujících anaerobů (u člověka nejběžnější druhy) Koky Tyčinky G+ Peptococcus Peptostreptococcus Propionibacterium*** Eubacterium G- Veillonella Fusobacterium, Leptotrichia* Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas** *se zašpičatělými konci **s rovnými konci tyčinky ***není stoprocentní anaerob 27 Veillonella http://www.geocities.com http://www.geocities.com Příběh pátý nPaní Nováková měla chronické problémy s poševními záněty nLokální antibiotika ve formě vaginálních globulí či krému s aplikátorem vždy pomohla jen dočasně, pak se patogeny zase vrátily nNakonec jí gynekolog doporučil probiotický preparát se směsí „dobrých“ bakterií, které zajistí návrat normální poševní mikroflóry a nedovolí patogenům opětovné množení nA hlavní „dobrá bakterie“ byl… Lactobacillus acidophilus, „Döderleinův bacil“ nLaktobacily jsou poměrně robustní grampozitivní tyčinky. Jmenují se laktobacily, protože fermentují různé substráty (glukózu, laktózu) na kyselinu mléčnou (laktát) nLaktobacily jsou nejdůležitější součásní vaginální mikroflóry, a jsou také důležitou součástí mikroflóry střevní nLaktobacily nejsou anaerobní bakterie. Nicméně, jelikož jsou často mikroaerofilní, nejsou zpravidla schopny růst za normální atmosféry. Na druhou stranu, nedokonalá anaerobióza našich běžných anaerostatů a anaerobních boxů jim umožňuje růst lépe. [USEMAP] Vztah bakterií ke kyslíku (opakování) Připomeňme si, za jakých podmínek rostou jaké bakterie Prostředí Normální ¯ O2 CO2 Bez O2 Striktní aeroby ano ano ano ne* Fakultativ. anaeroby ano ano ano ano Aerotolorantní bakt. Mikroaerofilní bakt. ne ano (ano) ne* Kapnofilní bakterie ne (ano) ano ne* Striktní anaeroby ne ne ne ano** *V praxi někdy vyrostou – běžně dosahovaná anaerobióza není dokonalá **V praxi někdy nevyrostou – běžně dosahovaná anaerobióza není dokonalá. Takové bakterie (EOS – Extremely oxygen sensitive) běžně nelze kultivovat Co jsme znali doteď nV prakticích P1 až P6 jsme se seznámili se čtyřmi skupinami mikrobů, které rostou za aerobních podmínek – ať už jsou striktně aerobní jako např. pseudomonády, nebo fakultativně anaerobní jako třeba Escherichia coli. Aeroby Nyní si přidáme další čtyři skupiny nKaždá z oněch čtyř skupin má totiž svoje anaerobní „bratříčky“. Jejich vlastnosti se výrazně liší od aerobních bakterií a naopak vykazují některé společné charakteristiky. Vymyká se jen rod Clostridium, protože umí tvořit spory Aeroby a anaeroby [USEMAP] Diagnostika anaerobů a získávání anaerobiózy Jak pátrat po těch divných týpcích z Anaerobní čtvrti – I nMikroskopie: Má větší význam než u aerobů, vzhledem k morfologické různorodosti nKultivace: Je nutno zajistit anaerobiózu pomocí anaerostatů či anaerobních boxů. U tekutých půd postačuje přelití parafinem. Používá se VL (viande levure) bujón, VL krevní agar a různé speciální půdy nBiochemie: kataláza a oxidáza většinou negativní, možné vzájemné rozlišení biochemicky, i analýza plynů chromatogafií (jsou biochemicky aktivní) nAntigenní analýza a nepřímý průkaz se v diagnostice anaerobů příliš nepoužívají Odběr a transport vzorku na průkaz anaerobů nPřednost má tekutý vzorek, např. hnis, nejlépe zaslaný ve stříkačce s krytkou (po odstříknutí přebytečného vzduchu)* nPokud se zasílá výtěr, je nezbytné, aby byl zanořen v transportní půdě; stačí ale běžná, např. Amiesova půda nLze také domluvit s laboratoří naočkování vzorku přímo na půdy např. peroperačně *dříve doporučený postup, kdy se na stříkačce ponechala jehla a zabodla do gumové zátky se již z bezpečnostních důvodů nedoporučuje Mikroskopie anaerobních bakterií nPodezřelé kmeny barvíme normálním způsobem podle Grama, rozlišujeme na koky a tyčinky, G+ a G- nAnaerobní tyčinky jsou někdy velice různotvaré – v jednom preparátu najdete útvary od vláknitých až po prakticky kokovité bacthodin Poznámka k mikroskopii anaerobů: různé tvary anaerobů nStudenti někdy zaměňují spóru (útvar, který je neprobarvený, resp. jen slabě se rýsují jeho okraje) a ztluštění tyčinky (které se vyskytuje u některých tyčinek, které jsou nesporulující a zpravidla gramnegativní). nU skutečných sporulujících mikrobů má význam sledovat umístění spór. U Clostridium tetani je spóra terminální (na konci umístěná) Klostridia 39 tetanus http://www.geocities.com Clostridium tetani Terminální endospora C. botulinum 01 Cbotulinum www2.bc.cc.ca.us 85 Clostridium%20botulinum,%201000x,%20oil acpcommunity.acp.edu/ 36 CLPE 37 CLPE http://www.geocities.com Clostridium perfringens Endospory nemusí být v buňkách pokaždé viditelné! Clostridium difficile 11 Clostridium_difficile_spores http://medecinepharmacie.univ-fcomte.fr 94 C_diff_spores www.straightfromthedoc.com Clostridium difficile 23 BAFR Bacteroides fragilis http://www.geocities.com Bacterloides fragilis Bacteroides sp. bacthodin Dříve se používal pro tyto útvary název „Sphaerophorus necrophorus“, tedy „Kulonoš smrtonosný“ www.medmicro.info, foto O. Z. 24 Fusobact http://www.geocities.com Fusobacterium sp. 28 Peptostreptococcus http://www.geocities.com Peptostreptococcus sp. Peptostreptokoky jsou anaerobní G+ koky v řetízcích, zatímco peptokoky jsou anaerobní G+ koky ve shlucích. Veillonella sp. 76 veilonella http://www.primer.ru Veillonella je velmi drobný anaerobní G– kůček Kultivace anaerobních bakterií nAnaerobní bakterie rostou často v drobných, nepravidelných koloniích, které mají někdy výběžkaté okraje. Typický je pro ně také značný zápach. nAerobní kultivace na krevním agaru umožňuje růst striktně aerobních a fakultativně anaerobních bakterií. Když tu tedy bakterie neroste, avšak roste na anaerobních půdách, je to striktní anaerob. Pro kultivaci anaerobů používáme VL krevní agar (v praxi mu říkáme prostě VL agar) Poznámka ke kultivaci anaerobů: Jak získat anaerobiózu nMechanicky – VL bujony přelijeme parafinovým olejem nFyzikálně – v anaerobním boxu se nahradí vzduch směsí anaerobních plynů, vháněných z bomby nChemicky – v anaerostatu se nz organických kyselin tvoří vodík a CO2 nv druhé fázi na palladiovém katalyzátoru reaguje vodík s kyslíkem za vzniku vody, takže se kyslík spotřebovává Přelévání VL-bujonů parafinem Anae2 www.medmicro.info, photo O. Z. Anae1 www.medmicro.info, photo O. Z. Anae1 www.medmicro.info, photo O. Z. zdroj anaerobních plynů prostor pro vkládání misek vstupy pro ruce personálu Anaerostat (princip) Anae3 Palladiový kalalyzátor (pod víčkem) nezbytný pro druhou fázi reakce Generátor anaerobiózy (sáček s chemikáliemi) nutný pro celou reakci www.medmicro.info, photo O. Z. Anaerostat (podrobný popis) Anae3 vzduchotěsné víčko palladiový kalalyzátor (pod víčkem) konstrukce pro ukládání Petriho misek Generátor anaerobiózy (sáček s chemikáliemi) šroubovací uzávěr tlakový ventil www.medmicro.info, photo O. Z. Anaerostat jiné provenience 20 anaerobicjar1_50 51 Fuso_spp Fusobacterium sp. http://pharmacie.univ-lille2.fr gold.aecom.yu.edu Morfologie kolonií anaerobních bakterií nKlostridia mívají poměrně velké, nepravidelné, smrduté kolonie nJiné anaerobní bakterie mívají spíše drobné kolonie nNěkteré anaerobní bakterie (Prevotella melaninogenica) mají pigmentované kolonie nJe potřeba počítat s tím, že kultivace trvá déle než u anaerobů (2 dny až týden, u některých ještě déle cloperf www.medmicro.info 60 Clostridium-septicum http://pharmacie.univ-lille2.fr Clostridium septicum Prevotella melaninogenica (černý pigment) 46 PrevMEL http://pharmacie.univ-lille2.fr 52 leptotrichiabuccaliscolonies Leptotrichia buccalis http://pharmacie.univ-lille2.fr Peptostreptococcus magnus 74 Peptostreptococcus magnus Peptostreptococcus anaerobius 75 Peptostreptococcus anaerobius www.zuova.cz www.szu.cz Biochemické rozlišení nPoužívají se různé testy, v našich podmínkách především ANAEROtest 23 Lachema. Kmen A Kmen B Zapíšeme výsledky jednotlivých reakcí („+“ nebo „-“) a spočítáme oktalový kód Výsledek se určí podle kódové knihy POZOR – kódová kniha je rozdělená na několik částí podle morfologie anaerobních bakterií. Je třeba hledat v té správné části kódové knihy ANAEROtest 23 – příklad + 1 - 1 + 1 + 1 - 1 - 1 - + - 2 + 2 + 2 - 2 + 2 - 2 - - + 4 - 4 + 4 + 4 + 4 - 4 + NEC 5 2 7 5 6 0 NEC = negativní kontrola (proto je to ANAEROtest 23 a ne 24 Ukázky různých zahraničních testů pro identifikaci anaerobů 69 biochemie B_fragilis 48 Identifikace anaerobů http://pharmacie.univ-lille2.fr www.microbes-edu.org Testy antibiotické citlivosti nAntibiotická citlivost se u anaerobů určuje na půdách, na kterých jsou schopny růst, tj. nikoli na MH agaru, ale zpravidla na VL krevním agaru nLékem volby u většiny anaerobů je opět klasický penicilin. Rezistentní je však rod Bacteroides (v užším slova smyslu – rody Prevotella a Porphyromonas, které se z něj kdysi odštěpily, jsou citlivé) Tabulka zón citlivosti – sestava použitelná pro anaeroby Antibiotikum Zkratka Referenční zóna Penicilin (základ. penicilin) P 20 mm Amoxicilin + klavulanát (chráněný aminopenicilin) AMC 20 mm Chloramfenikol C 21 mm Klindamycin (linkosamid) DA 21 mm Imipenem (karbapenem) IPM 16 mm Metronidazol (imidazol) MTZ 16 mm Typické citlivosti nTypické je, že mnohé anaeroby jsou rezistentní na vankomycin a/nebo amikacin. (Zároveň jsou přitom citlivé na „slabší“ antibiotika, jako je penicilin či metronidazol; na snímku) 49 Atb www.microbes-edu.org 67 B_frag_ATB Ilustrační foto http://pharmacie.univ-lille2.fr Detekce toxinu I: průkaz lecitinázy nTvorba lecitinázy se projeví precipitací kmene na žloutkovém agaru. Protože však lecitináz je mnoho a nás zajímá pouze lecitináza Clostridium perfringens, prověřujeme, zda je lecitináza inhibovatelná specifickým antitoxinem. „Negativní I“ vůbec neprodukuje lecitinázu. „Negativní II“ produkuje, ale nějakou jinou, než nás zajímá Lecitináza Detekce toxinu II: průkaz tetanového a botulického toxinu pokusem na zvířeti nPokus na zvířeti se používá u tetanu a botulismu. U tetanu se myš svíjí v křeči, u botulismu jsou naopak patrné parézy. 70 myš tetanus jen malá Tetanická myš microvet.arizona.edu Průkaz toxinu pokusem na zvířeti nProhlédněte si obrázek tetanické myši. Podobně jako myš se do opistotonu dostává i pacient 10 tetanus www.biotox.cz mysh0001 bar Obrázek Petra Ondrovčíka (1959–2007) Graficky upraveno. Pozadí dobarveno nikoli malachitovou zelení, nýbrž programem „Malování“ od neoblíbené firmy Microsoft Vzhled pokusného zvířete je sledován i u jiných stavů, např. u botulismu. nU botulismu převažují parézy, nikoli spasmy. mysh0002 bar mysh0003 bar mysh0004 bar mysh0005 bar Detekce toxinu III: Imunochromatografický test na průkaz toxinu Clostridium difficile nImunochromatografické testy jsou založeny na navazování jednotlivých komponent, podobně jako u reakcí ELISA či a imunofluorescence nNejklasičtějším příkladem je těhotenský test nPrincip byl vysvětlen v praktiku J09. Týká se především kmenů Clostridium difficile produkujících toxin. nV pozitivním případě je zpravidla viditelný proužek reakce i proužek kontroly . V negativním případě je viditelný pouze proužek kontroly. Princip (jen pro ilustraci) + – Testo- vací oblast Kontrolní oblast Praktické pátrání po anaerobech – příklad u vaginálních výtěrů nJe-li u vaginálních výtěrů požadována anaerobní kultivace, používá se VL agar s disky vankomycinu a amikacinu. Anaerobní bakterie zpravidla rostou mezi těmito dvěma disky. nKromě případných bakterií zpravidla vidíme mnoho kolonií poševních laktobacilů, mikroaerofilních bakterií často nalézaných v poševních výtěrech. Při běžné aerobní kultivaci je nacházíme zřídka. nNaše nedokonalá anaerobióza tedy umožňuje i růst mikroaerofilních mikrobů. 56 P_intermedia13-03-2003 [USEMAP] Konec http://pharmacie.univ-lille2.fr Bonusový materiál: povídání o očkování Aktivní imunizace nAktivní imunizace = očkování: do organismu je vnesena očkovací látka, obsahující antigen. Tělo je antigenem "vyprovokováno" a vytváří protilátky. nOčkování proti TBC – výjimka: cílem zde není vyvolat tvorbu protilátek, ale tvorbu buněčné imunity, což souvisí se zvláštními mechanismy u TBC infekce Očkovací látky proti bakteriálním nákazám I nOčkování živými bakteriemi se používá u tuberkulózy. Očkování se provádí ihned po narození a nepřeočkovává se, jen se kontroluje stav imunity (tzv. tuberkulínovým testem). nBakteriny – celé usmrcené bakterie. Například očkování proti černému kašli, způsobenému Bordetella pertussis. Očkovací látky proti bakteriálním nákazám II nAnatoxiny neboli toxoidy – tam, kde bakterie škodí hlavně prostřednictvím toxinů (jedů). Anatoxin = jed zbavený jedovatosti (toxicity), který si zachovává antigenní působení. Např. očkování proti tetanu a záškrtu. nČištěné povrchové antigeny (např. polysacharidové), např. Haemophilus influenzae b, Neisseria meningitidis aj. Očkovací látky proti virovým nákazám nŽivé vakcíny – pěstují se oslabené kmeny virů na buněčných kulturách. U oslabených osob mohou vyvolat různé reakce. Spalničky, zarděnky, příušnice; na lžičce podávaná (IgA!!) – dětská obrna (Sabin). nUsmrcený virus. Virus je vypěstován a poté usmrcen, nejčastěji formaldehydem. Klíšťová encefalitida, žloutenka A, injekční dětská obrna (Salk) – nyní podáváno nChemovakcíny. Antigen byl získán „chemickou“ cestou (rekombinací DNA). Např. látka Engerix proti hepatitidě B. Druhy očkování nZákladní očkování – dnes již deset očkování tzv. očkovacího kalendáře nOčkování mimo tento základ, např. nOčkování u profesionálního rizika (hepatitida B u zdravotníků, klíšťová encefalitida u lesníků) nOčkování před cestou (žlutá zimnice…) nOčkování pro oslabené (chřipka) nOčkování profylaktické (vzteklina) nOčkování na přání (chřipka, klíšťová encefalitida) Druhy očkování nZákladní očkování – dnes již deset onemocnění, proti nimž se očkuje tzv. očkovacího kalendáře, (TBC, hexavakcína, trivakcína MMR + přeočkování) nOčkování mimo tento základ, např. nOčkování u profesionálního rizika (hepatitida B u zdravotníků, klíšťová encefalitida u lesníků) nOčkování před cestou (žlutá zimnice…) nOčkování pro oslabené (chřipka) nOčkování profylaktické (vzteklina) nOčkování na přání (chřipka, klíšťová encefalitida) Očkovací kalendář 2009 s vyznačením změn 2010 ockovani1 www.babyonline.cz dříve ockovani1 dříve ockovani1 www.babyonline.cz Očkování proti TBC nOčkovalo se samostatně, u nás první týden po narození (nyní se očkují jen rizikové děti) nBěhem dalších let se provádí tzv. tuberkulinová zkouška – kožní test buněčné imunity. Pokud je negativní, očkuje se znovu. Pozor, očkovat ty, kteří imunitu mají, by bylo nebezpečné nNedávné zrušení očkování je důsledkem snížení počtu případů. Na druhou stranu někteří se zrušením nesouhlasí, například upozorňují, že očkování do jisté míry chránilo i proti mykobakteriózám (způsobeným netuberkulózními mykobakteriemi) Očkování proti TBC 05 BCG Calmette-Guérinův bacil (odtud pojem „kalmetizace“) www.indoindians.com/health/vaccine.htm Očkování proti tetanu nOčkuje se v kombinaci spolu s dalšími pěti chorobami nKromě přeočkování hexavakcínou v prvním roce života se v 11–12 letech přeočkovává i trivakcínou (klasické „di-te-pe“) nLátka je anatoxin (toxin zbavený toxicity, ale se zachovanou antigenní účinností) nTetanus dnes není běžný, ale je natolik závažný, že očkování je stále namístě. Tetanická klostridia se i dnes vyskytují ve střevě zvířat, a tedy i v zemi, pokud by se neočkovalo, bylo by riziko velké Očkování proti záškrtu nOčkuje se v kombinaci nKromě přeočkování hexavakcínou v prvním roce života se v 11–12 letech přeočkovává i trivakcínou (klasické „di-te-pe“) nLátka proti záškrtu je anatoxin, proti černému kašli jde o směs anatoxinu a dalších antigenů nZáškrt je stále aktuální, zejména vzhledem k migraci z postsovětských republik, kde se difterie i pertuse stále občas vyskytují nU náš se oboje vyskytuje občasně Očkování proti černému kašli Očkování proti „Hib“ nJde o očkování proti Haemophilus influenzae, a to proti opouzdřeným kmenům s pouzderným typem b nLátka je čištěný polysacharid nOčkuje se v kombinaci nBylo zavedeno před několika lety a po jeho zavedení významně poklesl počet invazivních hemofilových infekcí předškoláků (záněty mozkových blan, plic, příklopky hltanové) Očkování proti hepatitidě B nOčkuje se v kombinaci (u těch, kteří nebyli očkováni jako malé děti, i samostatně nebo dohromady s hepatitidou A). Očkovací látka je vakcína vyrobená rekombinantně na kvasince Saccharomyces cerevisiae nDalší z poměrně nedávno zavedených očkování – i dříve ovšem používáno, ale jen u rizikových skupin (např. děti HBsAg pozitivních matek) či profesního rizika (zdravotníci) Očkování proti dětské obrně nNedávno se přešlo na injekční Salkovu vakcínu (usmrcený virus) která umožňuje kombinaci s několika jinými vakcínami (hexavakcína) nPřeočkování v 10–11 letech se očkuje samostatně nDříve se používala se perorální Sabinova vakcína – živý virus. Je velmi účinná, ale má riziko komplikací, i když jen nepatrné nU nás se dětská obrna nevyskytuje, ale vyskytuje se v Asii a nedávno i v JV Evropě, takže cíl, kterým je celosvětová eradikace tohoto závažného onemocnění, je ještě daleko Salk a Sabin 07 2006052500751501 01 Stamp-ctc-polio-vaccine http://www.hindu.com/seta http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Stamp-ctc-polio-vaccine.jpg Očkování proti spalničkám nOčkuje se v trojici se zarděnkami a příušnicemi, ve všech třech případech jde o živé viry nU těchto očkování se nejčastěji objevují pochyby, jestli je nutné a vhodné nOvšem spalničky jsou poměrně nepříjemné, pro dítě bolestivé onemocnění, a způsobují ekonomické ztráty (absence rodiče v práci) nExistuje i riziko sklerotizující spalničkové panencefalitidy (zánětu mozku), hlavně u dospělých. Je velmi vzácné, ale závažné. Očkování proti zarděnkám nTaké zarděnky v době před očkováním znamenaly velké ekonomické ztráty, komplikace pro školy a školky apod. nZarděnky jsou také nebezpečné u těhotných, kde existuje riziko potratu u infikovaných žen. nProto byly v 80. letech očkovány nejprve dívky ve 12 letech a pak i všechny dvouleté děti Očkování proti příušnicím nPro příušnice platí totéž co pro předchozí dvě choroby nZatímco zarděnky byly nebezpečné těhotným dámám, příušnice hrozí spíše pánům (dospělým) – riziko zánětu varlat (orchitidy), vedoucí až k neplodnosti 08 MMR-vaccine Očkování „MMR“ (measles, mumps, rubella = spalničky, zarděnky, příušnice 04 MeaslesInjection http://www.brown.edu/Courses/Bio_160/Projects2000/MMR/mmrmeaslesvaccine.htm www.sciencemuseum.org.uk Očkování proti chřipce nV poslední době populárnější než dříve, vzhledem k riziku tzv. aviární chřipky (H5N1) a prasečí chřipky (H1N1) nU chřipky je ovšem třeba počítat s.rizikem antigenního driftu (drobné změny antigenní struktury) a shiftu (větší antigenní posuny). Proto očkování nezanechává trvalou imunitu a musí se každý rok obnovovat Očkování proti chřipce 02 vaccine whyfiles.org/195bird_flu/4.html Očkování proti klíšťové encefalitidě nČasto žádané očkování – ovšem lidé většinou nechávají očkovat děti, ačkoli onemocnění probíhá závažněji u dospělých. Do 6 let se nedoporučuje. nOčkuje se dvěmi dávkami zpravidla v.zimním období, třetí („boosterová“) dávka následuje další zimu. Doporučuje se po třech letech přeočkovat nNechrání samozřejmě proti borelióze Další očkování nproti meningokokové infekci nproti pneumokokové infekci nproti planým neštovicím nproti různým tropickým chorobám nproti rakovině cervixu nproti HIV (výzkum) 03 smallpox%20vaccine 1 http://www.kimtran.net Nežádoucí účinky očkování nBylo by nezodpovědné tajit, že očkování může mít i nežádoucí následky. nPravda je i to, že mohou být i příčinou smrti. nPříčinou nepříznivé reakce může být nalergie na některou složku očkovací látky (nejen na antigen, ale i na látky pomocné) npodráždění imunitního systému, zejména u osob s narušenou imunitou nu oslabených virů a bakterií může i proběhnout vlastní onemocnění, ovšem velmi slabě Jsou důvodem proč neočkovat? nDíky očkování již lidé často zapomínají na dobu, kdy po ulicích chodili lidé s aktivní tuberkulózou, kteří byli hrozbou pro ostatní. Zapomínají na tělesně postižené děti po prodělané dětské obrně. nI zdánlivě „neškodné“ nemoci, jako jsou třeba příušnice či zarděnky, hrozí komplikacemi, poškozením plodu u těhotných a podobně. Rizika a přínosy nKaždý zdravotnický postup přináší riziko selhání či nežádoucích účinků. nProto také existuje velmi přísná kontrola ze strany státu (MZd, SÚKL, hygienik…) i stavovských organizací (ČLK) a odborných společností (ČLS JEP), aby nebyly používány postupy „non lege artis“, čili v nesouladu se současnými poznatky vědeckého poznání. nPostupy, na kterých se všechny zmíněné instituce shodnou, mají jednoznačně prokázaný větší přínos než riziko Opačný extrém nJe ale i opačný extrém: někteří lidé pod tlakem reklamy vyžadují očkování, která pro ně či jejich děti nejsou vhodná nNapříklad u dětí do šesti let je zbytečné zatěžovat jejich organismus očkováním proti klíšťové encefalitidě. Takové děti jsou neustále prohlíženy rodiči, takže riziko, že by klíště bylo dost dlouho přisáté,je zanedbatelné. U malých dětí má onemocnění zpravidla navíc lehký průběh. nVěřme autoritám, pokud něco doporučují nebo nedoporučují, většinou k tomu mají dobré důvody. „Mám právo nenechat své dítě naočkovat“. nNení to pravda. Dítě není majetkem matky. Tak jako matka nemá právo dítě týrat nebo ho jen tak přestat posílat do školy, tak také nemá právo ohrozit jeho zdraví tím, že ho bezdůvodně nenechá očkovat. nNení to pravda dvojnásob. Nenaočkovat dítě znamená ohrozit třeba i cizí dítě, které nemohlo být naočkováno ze zdravotních důvodů. Čím menší je proočkovanost populace, tím větší je riziko vzniku epidemického výskytu nemoci. [USEMAP] Další aktuální informace o očkování… n…naleznete na stránkách www.vakciny.net