Původci klasických pohlavních nákaz Filip Růžička Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně Přednáška pro III. r. VL Klasické venerické nákazy Kapavka (gonorrhoea) Neisseria gonorrhoeae Příjice (syphilis, lues) Treponema pallidum Měkký vřed (ulcus molle) Haemophilus ducreyi Lymphogranuloma venereum Chlamydia trachomatis L1, L2, L2a, L3 Kapavka (GO): infekce UGT Urethritis Epididymitis Cervicitis Urethritis Bartholinitis Endometritis Salpingitis, adnexitis (PID, pelvic inflammatory disease) → sterilita! ♀ ♂ proctitis pharyngitis blenorrhoea neonatorum peritonitis (sy Fitz-Hughův) perihepatitis (sy Curtisův) Kapavka (GO): ostatní lokalizované infekce ♀♂ ♀ Kapavka (GO): disseminované infekce Kůže (pustulae) Klouby (purulentní artritis zápěstí, kolena, kotníku) Tendosynovitis Monoartikulární septická artritis Endocarditis (vzácně) Meningitis (vzácně) ♀♂ prostatitis periurethrální abscesy cervicitis chronica tuboovariální absces adnexitis chronica → srůsty → sterilita, graviditas extrauterina Kapavka (GO): komplikace ♀ ♂ Místa odběru: ♂ urethra, příp. rektum, farynx ♀ cervix, urethra, příp. rektum, farynx Min. 2 výtěry nátěr na sklíčko - mikroskopie (Gram) důležité u symptomatické kapavky žen a u akutní kapavky mužů Přímá inokulace na kult. půdu (teplou), či odběr do půdy transportní (rychlá doprava při pokojové teplotě) Kapavka (GO): odběr klin. materiálu Kultivační půdy na gonokoky kombinovat - neselektivní čokoládový agar - selektivní půdu s antibiotiky Vždy čerstvé (vlhké), v přídavku CO2 (nádoba se svíčkou), 24 a 48 h Identifikace: biochemie (oxidasa, G a M) sklíčková aglut. mol. biol. testy (PCR) Nárůst rezistence k penicilinu a tetracyklinům ceftriaxon nebo ciprofloxacin, (obvykle v jediné dávce) kvůli možné souběžné infekci Chlamydia trachomatis v kombinaci s doxycyklinem nebo azithromycinem Kapavka (GO): terapie Proto 1493 Kolumbovi námořníci z Ameriky??? 1494 Francouzi v Itálii, žoldnéři ze Španělska, málo šarvátek → hodně času na ženské Italové: nemoc španělská Francouzi: nemoc italská či neapolská Angličané a mnozí jiní: nemoc francouzská Rusové: nemoc polská 1530 Fracastoro: Syphilis sive morbus gallicus 1575 Ambroise Paré: Lues venerea (mor milenců) Syfilis - historie Systémové onemocnění! Časná syfilis: primární (ulcus durum) sekundární (hl. vyrážka) časná latentní Pozdní syfilis: latentní terciární (gummata, postižení aorty, paralysis progressiva, tabes dorsalis) Vrozená syfilis: časná a pozdní Syfilis - průběh Přímý průkaz - jen z exsudativních lézí (hl. z ulcus durum) Zástin PCR Imunofluorescence Nepřímý průkaz (serologie) = základ laboratorní diagnostiky syfilis Dvojí typ serologických reakcí: nespecifický antigen (kardiolipin) specifický antigen (Treponema pallidum) Syfilis – laboratorní diagnostika Reakce s kardiolipinem (netreponemové): rychlé, levné, brzy pozitivní, odrážejí aktivitu, ale často falešně pozitivní RRR, VDRL, RPR Reakce treponemové (specifický antigen T. pallidum) citlivé, dražší, specifické, ale pozitivní až později, zůstávají pozitivní doživotně TPHA, ELISA, WB, FTA-ABS, TPIT Screening: RRR + TPHA Konfirmace: TPHA, ELISA, WB, FTA-ABS „Jedna noc s Venuší, zbytek života s Merkurem“ Ehrlich a Hata: preparát č. 606 – salvarsan von Jauregg: malárie (Nobelova cena) Lékem volby je penicilin Primární syfilis: benzathin penicilin (2,4 MIU) 1 megadávka Sekundární a pozdní syfilis: benzathin penicilin (2,4 MIU) 3x po 7 dnech Syfilis - terapie Původce: Haemophilus ducreyi Výskyt: tropy Průběh: ulcerace na genitálu (usnadňují přenos HIV) + hnisavá lymfadenitida Th: azitromycin, ceftriaxon, ciprofloxacin Dg: jen kultivace na obohacených půdách (čokoládový agar s dalšími přídavky), 3 dny při 33 °C v 10% CO2 Chancroid – měkký vřed (ulcus molle) Původce: Chlamydia trachomatis serotypy L1, L2, L2a, L3 Výskyt: tropy a subtropy Průběh: hnisavá lymfadenitis (tropické bubo) a lymfangoitis s tvorbou píštělí a jizev devastujících u žen pánevní oblast Th: makrolidy, tetracykliny Dg: hlavně serologicky – KFR se společným antigenem chlamydií Lymphogranuloma venereum Původci dalších pohlavně přenosných nákaz (STD) Nejčastější původci STD papillomaviry chlamydie (C. trachomatis D – K) kvasinky Další běžní původci STD: Trichomonas vaginalis HSV 2 Mycoplasma & Ureaplasma Gardnerella vaginalis Klebsiella granulomatis HBV HCV? HIV Sarcoptes scabiei Phthirus pubis Papillomaviry Vůbec nejčastější původci pohlavních nákaz Genotypy 6, 11 a mnohé další (♂ ♀) anogenitální bradavice (condylomata accuminata) Genotypy 16, 18 a některé další (♂ ♀) infekce děložního čípku → Ca (!) Diagnostika - molekulární metody Vakcinace! Chlamydie Druzí nejčastější původci pohlavních nákaz Chlamydia trachomatis serotypy D až K ♂: nongonokoková & postgono. Uretritis ♀: cervicitis → blenorrhoea neonatorum záněty vejcovodů → sterilita Lab. dg. - přímá: průkaz antigenů průkaz DNA izolace (na buněčné kultuře) nepřímý průkaz (serologie): pomocná metoda, nižší význam Th: makrolidy a tetracykliny http://pathmicro.med.sc.edu/mayer/chl-life.jpg Vývojový cyklus Chlamydia Kvasinky (Candida albicans) Třetí nejčastější původci pohlavních nákaz ♂: balanoposthitis ♀: vaginální mykóza (candidosis, vulvovaginitis) Terapie: topické imidazoly (clotrimazol) systémové triazoly (fluconazol) Lab. dg: mikroskopie kultivace (Sabouraudův agar) Trichomonády Trichomonas vaginalis (bičíkovec) ♂: 0 (vzácně uretritis, obvykle jen asymptomat. nosičství) ♀: vaginitis, cervicitis, urethritis Terapie: metronidazol (oba partneři) Lab. dg: mikroskopie (nativní, Giemsa) kultivace na speciálních médiích Mycoplasmata Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum ♂ & ♀: uretritis ♀: poporodní horečka, PID? Terapie: makrolidy a tetracykliny Lab. dg.: přímý – kultivace na spec. médiích Gardnerely Gardnerella vaginalis ♂: 0 ♀: bakteriální vaginóza Terapie: metronidazol Lab. dg: jen přímá – test zápachu po rybách mikroskopie („klíčové“ buňky) kultivace na zvláštním agaru Donovanóza Klebsiella granulomatis (původně Donovania granulomatis, poté Calymmatobacterium granulomatis) ♂ i ♀: granuloma inguinale, donovanosis (vředy na genitálu, v tropech) Terapie: tetracykliny, makrolidy Lab. dg: jen mikroskopie (Donovanova tělíska) Herpes simplex virus 2 ♂ & ♀: herpes genitalis, primární rekurentní Terapie: acyclovir Lab. dg: izolace na TK detekce DNA pomocí PCR sérologie (prim.infekce) Hepatitis B ♂ & ♀: virová hepatitis B (akutní a chronická) Terapie: chronická VHB - interferon rekombinantní vakcína (HBsAg) Lab. dg: HBsAg, anti-HBs HBeAg, anti-HBe anti-HBc HBV DNA Virus hepatitidy C (HCV) ♂ i ♀: virová hepatitida C (akutní a chronická) Terapie: pegylovaný interferon + ribavirin Lab. dg: průkaz virové RNA průkaz protilátek (anti-HCV) Virus lidského imunodeficitu (HIV-1 a HIV-2) ♂ & ♀: AIDS (acquired immunodeficiency syndrome, syndrom získaného imunodeficitu) Lab. dg: průkaz protilátek (včetně konfirmace pozitivního nálezu) průkaz antigenů průkaz NK - stanovení virové nálože (kvant. PCR) Terapie: kombinace antiretrovirotik (HAART = highly active antiretroviral treatment) Parazité působící STD Sarcoptes scabiei ♂ & ♀: scabies (svrab) Terapie: antiscabiotika (permetrin, lindan) Lab. dg: mikroskopie z kůže Phthirus pubis (muňka) ♂ & ♀: pediculosis pubis (phthiriasis) Terapie: lindan Lab. dg: parazit či vajíčka Oportunní původci STD salmonely shigely kampylobaktery atd. HAV střevní parazité → oportunní STD po orálně-análním kontaktu (vážný průběh kvůli obvykle vysoké infekční dávce) aj…. Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně Původci kongenitálních a neonatálních nákaz Infekce kongenitální = intrauterinní = prenatální perinatální (těsně před porodem a během něho) Infekce neonatální postnatální (do 4 neděl) Kongenitální i neonatální infekce vyvolávají agens u starších dětí neobvyklá Fetus = imunologický paradox Plod a matka = dva imunitní systémy Aby se vzájemně snášely, je zapotřebí oba modulovat „Fetální imunodeficit“ Neschopnost tvořit cytokiny Defekty v nitrobuněčném zabíjení Nezralá tvorba protilátek Ochrana plodu - IgA z kolostra - Plodové obaly - Placenta - Mateřské IgG (poločas = 20 dnů) - aktivní transport přes placentu IgG proti polysacharidům - účinek cca 3 měsíce po porodu proti virům vydrží působit dokonce 12-15 měsíců Prenatální infekce agens trimestr * vrozené vady postnatální perzistence1. 2. 3. Treponema pallidum - + + + + List. monocytogenes - - + - Virus zarděnek ++ + - + + CMV + + + + + Parvovirus B19 ± + ± - VZV + - + ± + HSV + + + - + HIV · · · - + Toxoplasma gondii ± + ++ + + * křížky ve sloupci „trimestr“ označují častost přestupu agens na plod, nikoli závažnost postižení. Závažnost postižení bývá nejvyšší při infekci v 1. trimestru, kdy může vést k potratu Diagnostika prenatální infekce Vyšetření matky nesmírně důležité u lues (kde je povinné) u toxoplazmózy Vyšetření novorozence především průkaz jeho IgM (nemohou být mateřské – nepronikají placentou) někdy přímý průkaz (např. CMV v moči) Terapie (podávaná matce) PNC u lues spiramycin u toxoplazmózy Prevence: zdravá matka (očkování – Ru, vyšetření na lues, případně na toxoplazmózu) Infekce s vážnějším průběhem v těhotenství Malárie – kvůli snížené buněčné imunitě Virové hepatitidy – VHE Chřipka – během pandemie Poliomyelitida – častější obrny Močové infekce – útisk ureteru, atonie měchýře Kandidóza – vulvovaginitis Listerióza – pozor na sýry Agens aktivující se během těhotenství Polyomaviry JC a BK – nálezy v moči CMV – cervix a mléčná žláza HSV-2 – hlavně v cervikální oblasti EBV – zvýšené vylučování z orofaryngu „Imunologická nezralost a naivita novorozence“ Neschopen tvořit PL proti polysacharidům Málo komplementu a NK-buněk Malá zásoba neutrofilů Snížená funkce neutrofilů Snížená hladina IgA (zvl. u nedonošenců) Snížená slizniční imunita Buněčná imunita je celkem obstojná Agens přenosná při porodu Z pochvy, cervixu a rekta: streptokoky skup. B – sepse a meningitidy (časné a pozdní) C. trachomatis D – K – inkluzní konjunktivitis E. coli aj. enterobakterie – sepse a meningitidy N. gonorrhoeae – blenorrhoea neonatorum L. monocytogenes – meningitidy a sepse H. influenzae – meningitidy a sepse M. hominis – pneumonie? C. albicans – soor HSV-2 – generalizovaný herpes Z krve: HBV, HIV Agens přenosná postnatálně Spíše od matky: streptokoky sk. B – sepse a meningitidy S. aureus – pyodermie až sepse M. tuberculosis – tbc CMV – ? HIV – AIDS Spíše z okolního prostředí: enterobakterie vč. salmonel – průjmy a sepse P. aeruginosa – těžké průjmy S. aureus – pyodermie až sepse RSV - bronchiolitida Diagnostika Co nejrychlejší metody – tedy jen přímý průkaz Mikroskopie – neocenitelná u likvoru (jde o G+, nebo G–, koky, nebo tyčinky, jak jsou uspořádány?) Průkaz antigenů – opět likvor: GBS, HIB, pneumokoky, meningokoky (skup. B = E. coli K1) PCR – zatím málo standardní Prevence perinatálních a postnatálních infekcí Screening matky (vyšetření výtěru z pochvy a z rekta na GBS) Prevence předčasného porodu (pro imunitní nezralost nedonošence) Vedení porodu lege artis (vyšetřování per rectum, indukce porodu po ruptuře blan apod.) Čistota a pořádek na porodním sále a na novorozeneckém oddělení - - -