Nosokomiální nákazy
Filip Růžička
Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Přednáška pro III. r. ZL
Nosokomiální nákazy = infekce vzniklé v
souvislosti s pobytem ve zdravotnickém
zařízení (× infekcí komunitních)
Postiženo nejméně 5 % pacientů, ale asi více
Exogenní NN:
zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí
vektor = nejčastěji neumyté ruce personálu
Endogenní NN:
zdroj = sám pacient
Důsledky NN
Zvýšená úmrtnost (†) – až o 40 %
(odhadem jde u nás o stovky úmrtí ročně)
Prodloužení hospitalizace (o týdny) a její
zdražení (o desítky tisíc i více Kč/případ)
Ekonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok
Další ATB terapie (jak cena, tak toxicita)
Pacienti = zdroj pro ostatní
Přitom >1/3 NN lze zabránit!
Predispozice k NN
Věk – oba věkové extrémy
Léčba – cytotoxická, steroidy, ATB
Základní onemocnění
postižení jater
diabetes mellitus
nádory
postižení ledvin a měchýře
kožní léze
Trauma – vč. operačních ran a i.v. katétrů
Močové infekce, zejm. u katetrizovaných pac.
– až 40 % všech NN
Respirační infekce – kolem 20 %
Ventilátorové pneumonie časné
Ventilátorové pneumonie pozdní
Aspirační pneumonie
Jiné respirační infekce
Hnisavé infekce operačních ran – kolem 20 %
Infekce cévního řečiště (sepse při zavedených i.v.
katétrech) – nejméně 15 %, ↑ mortalita
Etiologie močových NN
Escherichia coli 25 %
ostatní enterobakterie 20 %
enterokoky 15 %
Pseudomonas aeruginosa 10 %
ostatní G– nefermentující tyčinky 10 %
kandidy 5 %
Časná ventilátorová pneumonie:
Staphylococcus aureus 25 %
Streptococcus pneumoniae 20 %
Haemophilus influenzae 15 %
enterobakterie 10 %
ostatní aerobně rostoucí bakterie 5 %
anaeroby 1 %
(monomikrobiální etiologie, agens pocházejí z komunity)
Pozdní ventilátorová pneumonie
G– nefermentující tyčinky 40 %
(P. aeruginosa, Acinetob. baumannii)
enterobakterie 30 %
(klebsiely, E. coli, enterobaktery)
stafylokoky 20 %
(hlavně S. aureus)
kvasinky 5 %
(část případů má etiologii polymikrobiální,
agens jsou nemocničního původu)
Aspirační nosokomiální pneumonie
Starší práce zdůrazňovaly anaeroby
Novější studie nacházejí stejnou etiologii jako u ventilátorových
pneumonií a zdůrazňují gramnegativní tyčinky (spíše
nefermentující než enterobakterie)
Postižení plic u febrilní neutropenie:
První dny: 2× častěji G+ koky (stafylokoky,
pneumokoky) než G– tyčinky
(enterobakterie a pseudomonády)
Později: ↓ G+ koky, ↑ kandidy a aspergily
Po alogenní transplantaci dřeně: hlavně CMV
Infekce operačních ran
(závisí na terénu, v němž operace probíhala)
Staphylococcus aureus
koagulázanegativní stafylokoky
Streptococcus pyogenes
enterobakterie
anaeroby (bakteroidy, prevotely, peptostreptokoky)
gramnegativní nefermentující tyčinky
Clostridium perfringens
Etiologie sepsí při i.v. katétrech
Koagulasanegativní stafylokoky (>50 %) – kvůli
biofilmu
enterokoky
Staphylococcus aureus
enterobakterie (E. coli, klebsiely)
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Candida spp.
Etiologie nosokomiálních viróz
 v. chřipky – zvl. děti a staří nemocní
 RSV – novorozenci a kojenci
 adenoviry – oční odd.
 ostatní respirační viry
 CMV – po cytotoxické léčbě a transplantacích
 v. zarděnek – děti (již se očkuje)
 rotaviry – hlavně děti
 VHB, VHC – riziko roste s délkou hospitalizace
 HIV – naštěstí ne u nás
Průjmy spojené s podáváním ATB
- Dysmikrobie a dyspepsie
- Clostridium difficile (zdravých dospělých osob - 2-5 % x v nemocnicích je
kolonizováno zhruba 10-25 % pacientů)
Širokospektrální ATB (fluorochinolony, aminoPNC, cefalosporiny, klindamycin)
→ přemnožení C. difficile → produkce toxinů
Toxin A - entrotoxin (pošk. sliznic, průjem)
Toxin B – cytotoxin
→ Pseudomembranózní kolitida (významný průjem, nedávná expozice
antibiotikům, kolitida s bolestí břicha a odporný zápach stolice)
Terapie: metronidazol nebo vankomycin
Prevence:
- Ovlivnit spotřebu antibiotik.
- Všechny pacienty s nálezem C. difficile izolovat - zachovávat důsledně
bariérový přístup (používat rukavice, pláště a další ochranné
pomůcky, mytí rukou)
- Dekontaminace — plošnou i prostorovou, zejm. předměty, kterých se
pacient dotýkal
- K dezinfekci používat sporocidní prostředky
Prevence :
Odstranění zdrojů infekce z nemocničního
prostředí
Přerušení epidemického řetězce (cesty šíření
nákazy od zdroje k hostiteli)
Zvyšování odolnosti hostitele vůči nákaze
Vyšetřování příčin NN
Odstranění zdrojů infekce z nemocničního
prostředí
Sterilní nástroje, obvazy, léky, tekutiny k infuzím,
vyšetřená krev k transfuzím,
Čisté prádlo, nekontaminovaná potrava
Zábrana styku s infikovaným personálem (akutně
nemocní i nosiči patogenů)
Přerušení epidemického řetězce
Zařízení
ventilace (klimatizace a legionely, stavební
úpravy a aspergily)
voda (legionely)
izolace pacienta - k jeho ochraně
- k ochraně okolí
Lidé
podpora aseptického chování personálu
nejdůležitější je účinné mytí rukou
Zvyšování odolnosti hostitele
Imunizace
chřipka (starší nemocní)
pneumokokové infekce (před transplantací, před
splenektomií)
VHB (u seronegativních před dialýzou)
nfekce VZV (specifický Ig u imunokompromitovaných)
ATB profylaxe
u „špinavé“ chirurgie
v ortopedii, kardiochirurgii, neurochirurgii
Snižování rizika infekce
Správná technika
Péče o invazivní pomůcky a infuze
Prevence dekubitů
Vyšetřování příčin NN
Surveillance (= podrobné sledování) – zachytí
změny v počtu či druhu NN
Vyšetřování konkrétních případů NN, zvl.
mají-li epidemický charakter
Formulace protiepidemických zásad a
sledování, jak se dodržují