Původci septických stavů
Filip Růžička
Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Přednáška pro III. r. ZL
Bakteriémie × Sepse
Bakteriémie = pouhá přítomnost bakterií v krvi
↓ !!!
spouštěcí mechanismus sepse
↓
Interakce mikrobiálních produktů s makrofágy, a
dalšími složkami imunitního systému
↓
Uvolnění cytokinů → endotelie kapilár + zánět
↓
Syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS,
systemic inflammatory response syndrome)
Typy bakteriémie
Fyziologická ( přechodná) - bez klin. příznaků
(normální mikroflóra)
Kontinuální – u celkových infekcí
břišní tyf (Salmonella Typhi)
brucelóza (Brucella melitensis aj.)
mor (Yersinia pestis)
antrax (Bacillus anthracis)
Intermitentní – u lokalizovaných infekcí
pneumonie (pneumokoky)
meningitidy (meningokoky, pneumokoy)
pyelonefritidy (E. coli, enterobakterie aj.)
osteomyelitidy (S. aureus)
septické artritidy (S.aureus, gonokoky)
cholecystitidy (střevní tyčinky, enterokoky)
peritonitidy (smíšená anaerobní a fakultativně
anaerobní flóra)
ranné infekce (S. aureus, S. pyogenes)
dekubity (smíšená kožní a střevní flóra)
Typy bakteriémie
Při infekcích krevního řečiště
Katetrové sepse aj. infekce implantátů k.ř.
Tromboflebitidy (S. aureus, S. pyogenes)
Akutní endokarditidy (S. aureus, S. pyogenes,
pneumokoky, gonokoky)
Subakutní endokarditidy = sepsis lenta
(CoNS, α-hemolytické streptokoky, enterokoky,
skupina HACEK =
Haemophilus aphrophilus
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Cardiobacterium hominis
Eikenella corrodens
Kingella kingae)
„kultivačně negativní“ endokarditidy
(bartonely, coxiely, legionely aj.)
Typy bakteriémie
Iatrogenní
extrakce zubů (α-streptokoky, prevotely)
bronchoskopie (flóra nosohltanu vč. patogenů)
cévkování (E. coli)
infuse (kožní flóra, G– nefermentující tyčinky)
katétrové sepse (CoNS, kandidy aj.)
infikované umělé náhrady (stafylokoky,
entrokoky, korynebakteria, nokardie)
tzv. febrilní neutropenie (stafylokoky, enterokoky,
G– tyčinky, kvasinky, plísně)
Typy bakteriémie
Při některých malignitách
Ca tlustého střeva (Streptococcus bovis)
leukemie (aeromonády, Bacillus cereus, Bacillus subtilis,
Clostridium septicum)
Při nitrožilní aplikaci drog
kožní flóra (stafylokoky, korynebakteria)
ústní flóra (neisserie, eikenely, i patogeny z
nosohltanu)
bakterie z prostředí (klostridia, bacily)
Typy bakteriémie
Bakteriémie × Sepse
Bakteriémie = pouhá přítomnost bakterií v krvi
↓ !!!
spouštěcí mechanismus sepse
↓
Interakce mikrobiálních produktů s makrofágy, a
dalšími složkami imunitního systému
↓
Uvolnění cytokinů → endotelie kapilár + zánět
↓
Syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS,
systemic inflammatory response syndrome)
http://faculty.washington.edu/alexbert/MEDEX/
Klinika:
horečka nebo hypotermie
tachykardie,tachypnoe
snížený TK, zmatenost
Patologická fyziologie:
Lokální zánět x Generalizovaný zánět
snížený periferní cévní odpor
(vazodilatace)
zvýšená permeabilita kapilár
zvýšený výdej ⇒ dekompenzace
Poruchy srážlivosti - diseminovaná
intravaskulární koagulopatie (DIC)
Laboratoř:
leukocyty ↑↓Leu
sérový bikarbonát ↓HCO3
bakteriémie nemusí už být
prokazatelná
www.nzma.org.nz
Syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS)
zánětlivá odpověď organismu na inzult (infekční nebo neinfekční povahy)
tělesná teplota >38 °C nebo <36 °C; tepová frekvence >90/min
dechová frekvence >20/min; Pa CO2 > 4,3 kPa
leukocytóza (>12x109/l) nebo leukocytopenie (< 4x109/l), >10% nezralé Ly
Sepse = infekce + SIRS
těžké systémové onemocnění s charakteristickými hemodynam. změnami
vyvolané interakcí imunitního systému s mikroorganizmy či jejich produkty
(endotoxin aj.)
Těžká sepse = sepse + dysfunkce orgánů
hypotenze, plicní dysfunkce - hypoxemie, oligurie (<0,5 ml/kg/hod),
metabolická acidóza, thrombocytopenie (<100x109/l), zmatenost
Septický šok = těžká sepse + hemodynam. změny
hypovolémie, pokles TK vzdor adekvátnímu dodávání tekutin ⇒ pokles
tkáňové perfuze
MODS – syndrom multiorgánové dysfunkce
Orgánové dysfunkce v sepsi
plíce – ARDS (adult respiratory distress syndrome)
ledviny – renální selhání
srdce – kardiální selhání
(játra – jaterní selhávání)
střevo – sekundární sepse, endogenní !!
mozek – porucha vědomí
nadledviny – selhání nadledvin
pankreas (B-buňky) – manifestace/dekompenzace
diabetu
koagulační systém – diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC)
leukocyty (PMNs) – neschopnost vzplanutí
Sepse dle průběhu
Fulminanatní - superakutní
Akutní
Subakutní
Chronická
Sepse z poranění
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes aj.
β-hemolytické str.
Pseudomonas aeruginosa (popáleniny)
Clostridium septicum
Typy sepse
Sepse z dutých orgánů
Biliární,
Otogenní,
Rhinogenní,
Urosepse
Escherichia coli
Proteus mirabilis
jiné enterobakterie
Typy sepse
Abdominální sepse - polymikrobiální
anaeroby: Bacteroides fragilis
Peptostreptococcus
Peptococcus aj.
fakultativní anaeroby: E. coli
P. mirabilis
entrokoky
Typy sepse
Fulminantní sepse
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes – sepsis puerperalis
Yersinia pestis
Bacillus anthracis
aj.
Meningococcal septic shock; www.nzma.org.nz
Typy sepse
Při infekcích krevního řečiště
Katetrové sepse aj. infekce implantátů k.ř.
Tromboflebitidy (S. aureus, S. pyogenes)
Akutní endokarditidy (S. aureus, S. pyogenes,
pneumokoky, gonokoky)
Subakutní endokarditidy = sepsis lenta
(CoNS, α-hemolytické streptokoky, enterokoky,
skupina HACEK =
Haemophilus aphrophilus
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Cardiobacterium hominis
Eikenella corrodens
Kingella kingae)
„kultivačně negativní“ endokarditidy
(bartonely, coxiely, legionely aj.)
Typy sepse
Nozokomiální sepse
stafylokoky koagulasanegativní (katétrové sepse,
infikované umělé náhrady, febrilní neutropenie)
Staphylococcus aureus (z operačních ran)
E. coli a jiné enterobakterie (katetrizace moč. cest)
G– nefermentující tyčinky (kont. infuzní roztoky)
kvasinky (katétrové sepse, febrilní neutropenie)
mnohé další mikroby (viz původci iatrogenní
bakteriémie)
Typy sepse
Typy sepse
Sepsis puerperalis
Streptococcus pyogenes
Novorozenecká sepse
Streptococcus agalactiae
enterobakterie (E. coli)
listerie
Staphylococcus aureus
Typy sepse
Sepse z tromboflebitidy (S. aureus, S. pyogenes)
Katetrové sepse aj. infekce implantátů k.ř.
Centrální sepse - endokarditidy, endarteritidy
Sepse z tromboflebitidy
Sepse z akutní endokarditidy (S. aureus, S.
pyogenes, pneumokoky, gonokoky)
Sepse z Subakutní endokarditidy = sepsis lenta
(CoNS, α-hemolytické streptokoky, enterokoky,
skupina HACEK =
Haemophilus aphrophilus
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Cardiobacterium hominis
Eikenella corrodens
Kingella kingae)
„kultivačně negativní“ endokarditidy
(bartonely, coxiely, legionely aj
Pyemie (septikemie) - těžký septický toxoinfekční stav při
kterém cirkulují v krvi shluky mikrobů nebo infikované tromby septické
emboly → sekundární hnisavá ložiska a septické
infarkty
Periferní pyemie - z hnisavé tromboflebitidy v periferní žíle (→ abscesy plic)
primární
sekundární - komplikace hnisavého ložiska (gangréna
zubní dřeně, hnisavá otitis media, furunkl,
osteomyelitis aj.)
Centrální pyemie - z akutní hnisavé endokarditidy (→ velký art. oběh absces
mozku nebo v ledvin)
Portální pyemie - při hnisavé tromboflebitidě portální žíly a mesenteriál. žil
(flegmóna apendixu) (→ portální oběhu - abscesy jater)
Umbilikální - při hnisavém zánětu pupečníkových žil novorozenců
(→ abscesy v jater a plic)
Diagnostika sepsí
Rychlost
Automatické kultivační systémy s detekcí
přítomnosti rostoucích mikrobů
Rychlá identifikace agens přímo ze vzorku či po
pomnožení (PCR, FISH, latexová aglutinace,
MALDI-TOF MS aj.)
Senzitivita (citlivost)
Dostatečně citlivé detekční metody
Dostatečný objem testované krve + více odběrů
Specificita (spolehlivost) Odlišit agens od kontaminant
Odběr více vzorků a porovnání získaných izolátů,
Kvantifikace agens ve vzorku
Správná technika odběru
Hemokultury – odběr krve
Nesrážlivá krev (10 ml)
Zpravidla odběr do speciálních
lahviček pro automatickou kultivaci
Nutno odebrat sérii hemokultur, nejlépe tři hemokultury při
vzestupu teploty či s odstupem cca 30 min.
Nejlépe před nasazením ATB
Ideálně pokaždé z nového vpichu, příp. aspoň jedna
venepunkce periferní žíly + katétr (odlišení bakteriémie od
kolonizace katétru)
Odebírat asepticky!!! Nejen kvůli pacientovi, ale i kvůli
vzorku. Nutná desinfekce etanol 70%, chhlorhexidin 1-2%,
jodové preparáty
Negativní hemokultury jsou obvykle ukončovány předběžně za
48 h, definitivně pak za 6-7 dnů
Pozitivní hemokultury
Další kultivace na pevných půdách
Přesná identifikace agens (biochemie, PCR, detekce Ag,
FISH, MALDI-TOF MS aj.)
Detekce faktorů virulence (biofilm, toxiny aj.)
Zjišťování citlivosti k ATB/ATM
Interpretace
Obligátní patogeny (>90 % etiologické agens)
pneumokok, meningokok, βhemolytické streptokoky,
S. aureus
Typické nozokomiální patogeny krev. řečiště
(>90 % etiologické agens)
entrobakterie, pseudomonády,
enterokoky, kandidy aj.
Saprofyté kůže a sliznic (40 – 85 % kontaminace)
CoNS, viridující streptokoky, difteroidy
V případě pacientů se zavedenými katetry je vždy
podezření na katetrový původ sepse
Cévní katetry - viz dále
Léčba sepse - jen na JIP
Kontrola infekce
Eliminace agens – ATB/ATM, zpočátku širokospektrá a baktericidní
dostatečné dávkování
Nalezení zdroje (septického ložiska, inf. katétr) a jeho likvidace
(chirurgická)
Odstranění příčiny stavu (katétr, terapie neutropenie)
Symptomatická terapie
Podpora dýchání (umělá ventilace, kyslík…) a hemodynamiky (tekutiny,
vasopresory...)
Podpora selhávajících orgánů
Kontinuální venovenózní hemodiafiltrace
Při rozvoji DIC -heparin, plazmu a antitrombin III
aj…
BIOFILM
Mikrobiální biofilm je společenství mikroorganizmů,
které se tvoří na rozhraní fází.
Pevně lne k inertním i živým
povrchům.
Vedle mikrobiálních buněk bývá
důležitou stavební složkou
biofilmu i mezibuněčná hmota.
V biofilmu probíhá komunikace a kooperace mezi
jednotlivými buňkami i celými populacemi
HISTORIE
• 1676 Antony van Leeuwehoek
sledoval bakterie v zubním povlaku
• Od dob Pasteura a Kocha 100 let
nikoho nenapadlo, že mikrobi v přírodě
rostou jinak, než jako volně se vznášející plankton v
tekutinách nebo jako kolonie na pevných
půdách
• 1935 C. E. Zobel
první popis biofilmu u mořských bakterií
• 1950 – 1960
první zprávy o problémech s biofilmem
• 1978 J. W. Costerton
upozornění na všudypřítomnost biofilmu
a jeho možná účast na perzistentních infekcích
Biofilm
Planktonická
forma
Biofilm – adheze, kooperace, gradient
Mechanická ochrana
Vliv na účinek ATB
Ochrana před chem. látkami
Šíření mikroorganizmů
Způsob života mimo
rozhraní fází
Výměna genetické informace
Homeostáza - mikroprostředí
Kooperace a specializace buněk
Ochrana před imunitním systémem
TVORBA BIOFILMU
ČASNÁ FÁZE - atraktace a
adheze buněk k povrchu
STŘEDNÍ FÁZE - tvorba
mikrokoloní (akumulace
buněk), příp. tvorba
pseudo/hyf, produkce
extracellulární matrix
MATURACE - vytvoření silné
vrstvy biofilmu s
etracellulární matrix
DISPERSE - odlučování buněk
Regulace tvorby biofilmu
hustota populace, složení společenstva, koncentraci živin aj.
Systém quorum-sensing – malé extracelulární signální molekuly
→ akumulace → transkripce cílových genů.
Jeden druh může mít více QS systémů a více signálních molekul
FARNESOL – vliv na expresi min. 274 genů
inhibice biofilmu
tvorba klíčků, časná fáze tvorby biofimu - TYROSOL
G- bakterie - N-acyl-L-homoserin laktony
G+ bakterie - signální peptidy
(s cyklickou thionolaktonovou strukturou)
Kandidy -
X
Biofilm – významný faktor virulence
 mechanická ochrana buněk (adheze k povrchům a matrix)
 Vrstva biofilmu tvoří vhodné mikroprostředí v okolí mikrobů
 Kooperace a specializace buněk, přenos genů
 Ochrana před účinky imunitního systému
 Vliv na účinek antimikrobiálních látek
− Snížená difúze do biofilmové vrstvy, vazba na struktury biofilmu,
− Zvýšená degradace ATB účinkem enzymů
− Změny vlastností mikroba, exprese odlišných genů
(multidrug efflux pumps CDR, MDR)
− Heterogenita populace (genetická variabilita), perzistoři
−Změny mikroprostředí
− Změny rychlosti růstu
BIOFILMOVÁ ONEMOCNĚNÍ
 pomalý, chronický průběh
 často bez výraznějších příznaků
 občas akutně exacerbují
 antibiotická terapie mívá omezený efekt
 po vysazení antibiotik infekce rekurují
izolovaná agens se mohou jevit dle MIC jako citlivá
Biofilmové infekce spojené s přítomností implantátů
biofilmové infekce krevního řečiště (katétrové
sepse, infekce chlopenních náhrad, aj. ….),
endotracheální kanyly, chirurgické stehy,
infekce močových katetrů,
inf. kloubních náhrad,
kontaktní čočky
aj…
aj...
kolpitidy,
zubní kaz, rány
otitis, osteomyelitidy,
pneumonie u cystické fibrózy
subakutní endokarditidy, cholecystitidy
Biofimové infekce nativních povrchů
BIOFILM V MAKROORGANISMU
HRAJE I PROSPĚŠNOU ROLI
normální mikroflóra tvoří vrstvu biofilmu na
sliznicích
Problémy s biofilmem jsou i mimo medicínu
 Znečištění povrchů
 Zvýšení turbulence protékající tekutiny
 Zúžení průsvitu až ucpání potrubí
 Koroze ropovodů, nádrží paliva v letadlech
 Černání tekutin redukovanými kovy
 Tvorba izolační vrstvy v tepelných výměnících
 Zvýšení odporu lodního trupu při plavbě
aj.
Jak diagnostikovat infekce s
přítomností biofilmu?
Jak interpretovat schopnost agens
tvořit biofilm?
Jak léčit infekce spojené s přítomností
biofilmu?
Katétrová infekce krevního řečiště
(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)
- Bakteriémie či fungémie
- Klinická manifestace infekce
- Průkaz kolonizace katétru (mikrob shodný s izolátem z krve)
- Neprokázán jiný zdroj infekce
Katétrová sepse
klinické příznaky septického stavu (SIRS) + kolonizovaný katétr
+ neprokázán jiný zdroj infekce
Kolonizace katétru – nález signifikantního množství agens, bez klinických příznaků
Katétrová infekce možná (catheter-associated infection) – epidemiol. pojem
primární inf. krevního řečiště + zavedený katétr (> 48 hod) + neprokázán jiný zdroj
Lokální infekce katétru - infekce v místě inzerce katétru, infekce tunelu či kapsy, flebitida
Typ katétru (mechanické, konstrukční a fyzikálně-chem.
vlastnosti, zvl. charakter povrchu, počet lumen aj.)
Stav pacienta (imunosuprese, věk, další onemocnění)
Agens a jeho faktory virulence (biofilm aj.)
Způsob zavedení katétru a péče o něj
Epidemiologie
Závažná nozokomiální infekce – CRBSI 10–20 % nozokom. infekcí
> 80 % primárních bakteriémií souvisí s centálními venózními katétry
Rostoucí počet implantátů/katétrů v krevním řečišti
Francie Německo Itálie
Počet obyvatel 60,2 82,5 57,5
Implant. CVK (mil.) 1 1,75 0,49
Incidence CRBSI 1,23 1,5 2,0
(1000 „katétrdní“)
CRBSI za rok 14 400 8 400 8 500
Finanční zátěž 100 – 130 59 – 78 81
(mil. EUR/rok)
U všech uvedených zemí data z národních systémů surveillance nozokomiálních infekcí
(Tacconelli et al., 2009)
Infekce
Extraluminální (< 10 dní)
Intraluminální (> 10 dní)
Původ infekce
 Kožní mikroflóra v místě
inzerce katétru (A)
 Nevhodná manipulace při jejich
zavádění (A,B)
(ruce, kůže)
 Kontaminace koncovky či katétrového rozbočovače (B,C)
(ruce)
 Kontaminované infúzní roztoky (C)
 Hematogenní cestou (primární zdroj infekce - jiné ložisko) (D)
Etiologie CRBSI
koagulázanegativní stafylokoky
enterobakterie
pseudomonády
S.aureus
enterokoky a streptokoky
kvasinky
ostatní
(Sherertz et al. , 1990)
(Wisplinghoff et al., 2004 )
Koagulázanegativní
stafylokoky
Nejčastější kontaminanta hemokultur (> 80 %) – odlišit kontaminaci
Benigní průběh, akutní septický stav zřídka, dobrá prognóza
Obvykle stačí katétr vyjmout; ATB možno podávat stačí 5-7 dní oxa/van
Tunelizované katétry při nekomplikované infekci možno ponechat
Zastoupení jednotlivých mikroorganismů u pacientů
s pozitivní HK
Staphylococcus
koag. neg.
43%
ostatní
3%
kvasinky
2%G- nef. bakterie
16%
G- bakterie
24%
Staphylococcus
aureus
8%
Streptococcus
spp.
1%
Enterococcus spp.
3%
Staphylococcus aureus
Obligátní patogen → vysoká virulence → závažný průběh (sepse)
Vysoké riziko disseminace a tvorby sekund. ložisek., hematogenní
infekce implantátů krevního řečiště (endokarditidy) a septické
tromboflebitidy
Vždy vyjmout katétr, zejména netunelizovný, a podávat ATB min.14 d.
MSSA - OXA
MRSA - ↑ mortalita
VAN (+ RIF či GEN)
MRSA v ČR (16,1 %)
(EARSS Annual Report 2007)
Alfa-hemolytické streptokoky
Vyloučení kontaminace – opakovaný záchyt z hemokultur
Infekční endokarditida!
PNC + GEN
Enterokoky
Infekční endokarditida
Najít zdroj (IE, moč. či břišní inf., rány)
Citlivé – AMP + GEN
Rezist k AMP – VAN
Rezist k AMP a VAN – LZD (Quin/Dalf)
(EARSS Annual Report 2007)
VR E. faecium
G- baktérie (pseudomonády, enterobaktérie)
Závažný průběh, často septický šok (endotoxin)
Relativně nižší riziko disseminace a vzniku sekundárních ložisek
Enterobaktérie non-ESBL – širokospektrá β-laktamová ATB
(potencované aminoPNC, cefalosporiny 2. – 3. g.)
ESBL – karbapenemy (FQ, AMG)
P. aeruginosa – protipseud. cefalosporiny/PIP+TZP/karbapenem
B. cepacia, S. maltophilia – COT
K. pneumoniae
(EARSS Annual Report 2007)
Aminoglykosidy v ČR (43 %) 3.g. Cefalosporinů v ČR (46 %) Fluorochinolony v ČR (48 %) Karbapenemy v ČR (< 1%)
Kvasinky
Závažné infekce s vysokou mortalitou
Obtížná dg. – často necharakteristické příznaky
Vysoké riziko rekurence a recidiv, disseminace a invaze, ↑ mortalita
C. albicans
C. parapsilosis FLU → CASP, ANID, (Lip AMB)
C. tropicalis
C. krusei
C. glabrata
CASP, ANID, (Lip AMB)
Laboratorní diagnostika
CRBSI / Implantátových inf.
Izolace stejného mikroorganismu ve významné kvantitě z
vyjmutého katétru / implntátu
nebo
Rozdíl v kvantitě mikroba z periferní krve a krve získané z katétru
Klinické příznaky systémové infekce
Neprokázán jiný zdroj bakteriémie
Laboratorní mikrobiologické metody
A) Nevyžadující vyjmutí katétru / implantátu z těla
B) Průkaz infekce po jeho odstraněni katétru / implantátu z těla
A) Průkaz kolonizace in situ
- Kvantifikace hemokultur
Kvantita mikrobů ve vzorku z katétru
Pozitivita >100 CFU/ml
Porovnání kvantity mikrobů ve vzorcích z periferie a z katétru
Pozitivita ≥ 1:3 – 5
- Rozdíl doby pozitivity u hemokultur odebraných z katétru a periferie
Pozitivita > 2 h
- Intraluminární brush
Pozitivita ≥ 100 CFU/ml, ↑ citlivost × riziko disseminace
- AOLC (Akridine Orange Leukocyte Cytospin)
rychlá metoda
+ Gramovo barvení – ↑ citlivost
B) Průkaz kolonizace po vyjmutí
- Subkultura + následné vyočkování ↑ citlivost × ↓ ↓ ↓ specificita
- Semikvantitativní metoda
Pozitivita >15 CFU/katétr (4x rolování katétru po agaru)
Levná, jednoduchá × nezachytí intraluminární kolonizaci
- Intraluminální proplach – flush
Pozitivita > 103 CFU/katétr
- Sonifikace , vortexování – vhodná kombinace
Pozitivita > 103 CFU/katétr
- Barvení katétru – Gram nebo akridinová oranž
Nepraktické, ne pro všechny katétry
Klinický význam průkazu tvorby biofilmu
Marker klinické významnosti kmene
Je kmen izolovaný z hemokultur klinicky relevantní?
Nejde o kontaminaci?
Průkaz tvorby biofilmu může přinést cenné klinické informace
Prognóza. Jak postupovat v další léčbě?
Citlivost biofilmu k antimikrobiálním látkám
Jaké antimikrobiální látky použít na katétrovou infekci?
Fenotypový průkaz tvorby biofilmu
Mikroskopický průkaz (adheze, biofilm)
Průkaz klíčových složek biofilmu (CRA)
Kultivační průkaz – Christensenova metoda aj.
Genotypové metody – detekce genů kódujících tvorbu biofilmu
Průkaz ica operonu u stafylokoků pomocí PCR
Biofilm Biofilm
0 - barvení + spektrofotometr. měření
metabolická aktivita
vyočkování - počet CFU
a další
- +
ica R ica A ica D ica B ica C
Primer-F Primer-R
124 bp – S.
epidermidis
546 bp - ica
operon
PREVENCE IMPLANTÁTOVÝCH INFEKCÍ
JE VÝHODNĚJŠÍ NEŽ LÉČBA
Společný zájem pacienta, lékaře i ekonomů
Aseptický charakter zavedení katétru
+
zkušený personál
+
kvalitní následná péče
Místo inzerce katétru
vena subclavia – ↑mechanické komplikace, ↓ infekce
vena jugularis interna – (v urgentních případech), ↑ infekce
vena femoralis – ↑ infekce, ↑ trombózy a flebitidy.
Implantované porty a tunelizace katétru – ↓ mikrobiologické
komplikace.
Prevence vzniku CRBSI – zavedení katétru
- Aseptický charakter manipulace s katétrem i péče o něj + školený
personál + způsob organizace péče
- Minimalizovat manipulaci s katétrem a dobu jeho zavedení
- Pravidelná kontrola katétru a pravidelná výměna krytí
- Ošetření místa inzerce katétru dezinfekční látkou (2% chlorhexidin,
70% lihobenzin a 10% jodopolyvidon) × Ne ATB masti
- Profylaktického podávání samotných antikoagulancií
× Ne systémové profylaktické podávání ATB
- Pravidelná výměna krátkodobých katétrů × Ne preventivní výměna
dlouhodobých katétrů (CVK)
- Výměna infúzních setů a příslušenství (po 72 hod., častěji u
lipidových emulzí, u krevních derivátů a při sepsi či imunosupresi)
Prevence vzniku CRBSI – následná péče
Počet lumin katétru – multiluminální katétr – ↑ riziko infekce
Úpravy povrchu vstupů (impregnace, kryty a komůrky s dezinf.)
Lepší systémy propojení a in-line filtry
Materiál
polyuretan, vialon, teflon, silikon
PVC či polyethylen – méně vhodné
Antikoagulační úprava
Potažení katétru hydromerem (polyvinylpyrrolidon) či heparinem
Impregnace katétru antimikrobiálními látkami
Vliv typu katétru na vznik CRBSI
Antikoagulační úprava
Potažení katétru hydromerem (polyvinylpyrrolidon) či heparinem
snižuje adhezi krevních bílkovin a brání vytvoření fibrinové vrstvy
↑ životnost, ↓ trombózy, ↓ kolonizace katétru.
Impregnace katétru antimikrobiálními látkami
Redukce rizika, ale pouze za předpokladu jejich správného použití a
řádné následné péče. Katétry zavedené >5 dní.
Impregnace povrchu antiseptiky: (sulfadiazin Ag + chlorhexidin, benzalkoniumchlorid)
1. generace – jen vnější povrch → efekt jen u krátkodobých katétrů (<2 týdny).
2. generace – impregnován jak vnější, tak vnitřní povrch katétru
Impregnace povrchu ATB: (vnějšího i vnitřního povrchu) (MIN+RIF, MIK+RIF, TEI)
- významná redukce katétrových infekcí, ale riziko rezistence
Impregnace Ag : Ag+C+Pt v PU katétru – uvolňování Ag elektrochemicky
Další látky použitých k impregnaci povrchů (in vitro):
ATB, acetylsalicylová kyselina, genciánová violeť aj.
www.rajsmichu.cz
TERAPIE KATÉTROVÝCH IKŘ
Terapie katétrových infekcí krevního řečiště
Ponechání infikovaného katétru
Méně závažné katétrové infekce
↓ patogenními mikroby (např. CoNS),
↓ riziko disseminace
Stabilizovaný pacient, benigní průběh,
bez komplikací a infekce tunelu či kapsy
Reaguje na ATB terapii
Pokus o likvidaci ložiska biofilmu
(Vysoká pravděpodobnost selhání)
Likvidace
ložiska
odstranění
implantátu
+
následná
ATM terapie
ATB terapie katétrových infekcí
Celková ATB terapie – ↓ riziko komplikací, potlačení klinických
příznaků vzniklých uvolněním mikrobů z ložiska
× při eradikaci ložiska často selhává
ATB s vyšším účinkem na biofilm
RIF (nevadí kyselé prostředí, dobrý průnik do biofilmu,
i na stac. baktérie, nutno kombinovat),
LZD, FQ, CMP, AMG (TOB > GEN)
Kvasinky: Echinokandiny (CAS, ANI), liposom. AB
Výhodné kombinace antimikrobiálních látek
Antimikrobiální zátka – vysoká koncentrace ATB
působí po dlouhou dobu, min. 2 týdny (úspěch v 60 – 80 %)
- Používat opatrně ve vybraných případech (vznik rezistence)
- Kombinovat s celkovou ATB léčbou
- Kombinovat s antikoagulancii (heparin)