Poruchy plodnosti - příčiny, diagnostika, léčba I. Crha, P. Janků logo_mu Katedra porodní asistence LF MU Brno LIDSKÁ NEPLODNOST Definice WHO: Dvojice je považována za neplodnou, pokud žena neotěhotní do 2 let při pravidelném pohlavním styku bez antikoncepce. • primární sterilita • sekundární sterilita Epidemiologie: 60 - 80 milionů párů v celém světě, prevalence sterility od 5% (Čína) po 17,6% (Švédsko) • Ovariální faktor: 40 % • Andrologický faktor: 40 % • Tubární faktor: 25 - 30 % • Endometrióza: 10 % • Děložní faktor: 5 % • Cervikální faktor: 5 % • Imunologický faktor: 1- 3 % INCIDENCE PŘÍČIN NEPLODNOSTI LIDSKÁ NEPLODNOST Věk a fertilita Plodnost ženy je po 35 letech 3 x nižší než u ženy mladší 25 let Příčiny: ovariální dysfunkce, neuroendokrinní změny hypothalamo - hypofyzární osy, kontaminace prostředí Fyziologie fertility novulace nmigrace vajíčka nprůnik spermií nfertilizace nmigrace embrya nimplantace v dutině děložní Ovulace Hormonální regulace: • gonadoliberin - GnRH • gonadotropiny FSH, LH • activin, inhibin • ovariální steroidy - estrogeny, gestageny Vliv dalších endokrinních faktorů: • prolactin • štítná žláza • nadledvina Ovulace Vyšetření • hormonální hladiny • ultrazvukové vyšetření • mikroabraze endometria • bazální teplota • funkční cytologie • vyšetření čípku děložního OOCYT Primordiální folikul crha_ovarium_1 Sekundární folikul crha_ovarium_2 Corpus albicans crha_ovarium_3 Zralý oocyt - metafáze II Normální ovarium normovar Předčasné ovariální selhání (POF) 4vyhasnutí činnosti vaječníku u žen před 40.rokem věku 4anovulace 4hypoestrinismus 4Incidence cca 1 % žen ve věku 40 let 40,1 % ve věku 30 let Příznaky POF 4Poruchy menstruačního cyklu - nepravidelné menses, amenorrhoea 4Sterilita, anovulace 4Vasomotorické příznaky - pocení, návaly 4Organické příznaky - suchost sliznic 4Metabolické příznaky - osteoporoza n Lištovité ovarium listovar 1 Ovarium po chemoterapii hypochemo Ovarium po resekci cysty ovar 2 Vyšetření spermatu Objem: 2.0 ml a více Koncentrace: 20 milionů a více Celkový počet spermií: 40 milionů a více Motilita: 50% a více Morphologie: 50% a více normálních Spermie OBR2 OBR3 ANDROLOGICKÝ FAKTOR Názvosloví spermatologie Normozoospermia normální ejakulát Oligozoospermia nižší koncentrace Asthenozoospermia snížený pohyb Teratozoospermia zhoršená morfologie Azoospermie žádná spermatozoa Aspermia bez ejakulátu ANDROLOGICKÝ FAKTOR Impotentia generandi - mužská infertilita Erektilní dysfunkce - neschopnost pohlavního styku (impotentia coeundi) Průměrná koncentrace spermií: 1940 …………… 110 mil/ml 1990 …………… 60 mil/ml • zhoršování kvality spermatu • nárůst kryptorchismu • nárůst hypospadií • nárůst zhoubných nádorů varlete Syndrom testikulární dysgeneze Patogeneze Alterace funkce Sertoliho buněk Alterace buněčné diferenciace Patologie spermatu CIS buňky Maligní tumory testes Patogeneze Alterace funkce Leydigových buněk Deficit androgenů Hypospadie Kryptorchismus Interakce spermií a cervikálního hlenu nKurzrok - Millerův test nSims - Huhnerův postkoitální test nKremerův “sperm-cervical mucus penetration test” CRHAY Mikrodelece Y- chromozomu Chirurgický odběr spermií MESA, TESE nObstrukční azoospermie nmicrosurgical epididymal sperm aspiration - MESA nNeobstrukční azoospermie ntesticular sperm extraction - TESE MESA/TESE OBR4 OBR5 Průchodnost vejcovodů nrtg - hysterosalpingographie nlaparoskopie a chromopertubace nultrazvuková salpingografie Chromopertubace chromo2 1UPRAV Sakrouterinní vaz 63 % Ovaria 56 % Douglas 25 % Měchýř 20 % Samps. Cysty 20 % Lig. Latum 8 % Střevo 6 % Endometrióza 3UPRAV Endometrióza Etiologie endometriózy nMetaplastická (Meyer, 1919) nImplantační teorie (Sampson, 1921) nIndukční teorie (Merril, 1966) nTransportní teorie (Halban, Meigs) nImunologická teorie (Dmowski, 1987) nTeorie LUF n Endometrióza 4UPRAV Endometrióza 3UPRAV3 Endometrióza Terapie endometriózy respektuje: nZávažnost symptomů nstadium endometriózy nfertilitu nvěk pacientky npředchozí terapii Komplexní diagnostická laparoskopie KDL hodnotí: • odpověd na ovariální stimulaci, ovaria • nález v malé pánvi - adheze, endometriózu • průchodnost vejcovodů (chromopertubace) • appendix • játra Sactosalpinx sacto Hysteroskopie ndiagnoza vrozených děložních anomálií (uterus septus, subseptus) nendometriální polypy n intrauterinní leiomyomy n chronický zánět Hysteroskopie Hysteroskopie Hysteroskopie Ovariální stimulace n clomifen citrát n human menopausal gonadotropin hMG n folliculostimulating hormone FSH n HP FSH, recombinantní FSH nhuman chorionic gonadotropin hCG Monitorování ovulace nfollikulometrie nhormonální hladiny - 17 beta estradiol, LH, progesterone Folikulometrie OVAR_ST Mikrochirurgie nFimbrioplastika nSalpingostomie nAnastomosa nAdhesiolysis In vitro fertilization - IVF novariální stimulace nmonitorování nodběr oocytu nfertilizace nkultivace nembryotransfer Oplozený oocyt - zygota 2bb embryo po 24 hod. kultivace 8bb embryo po 72 hod. kultivace MV6 Fragmentace embryí Embrya ve stadiu blastocysty BLASTOC2 Kryokonzervace embryí KRYO Micromanipulace n intracytoplasmatic sperm injection - ICSI nassisted hatching - AH Mikromanipulační pipety Znehybnění spermie Spermie umístěná v cytoplazmě Asistovaný hatching Asistovaný hatching Indikace: • neúspěšné transfery v anamnéze • vyšší věk ženy • abnormní vzhled zony pellucidy • síla zony • transparence • homogenita cvbbbvcvbvbvbvb Dárcovství gamet nDárcovství spermií nDárcovství oocytů nDárcovství embryí nNáhradní (surogátní) mateřství pgd1 pgd Preimplantační genetická diagnostika PGD