Neurohumorální řízení cyklu. Poruchy cyklu. I. Crha logo_mu Katedra porodní asistence LF MU Brno Přednosta: doc.. MUDr. Igor Crha, CSc. Menstruační cyklus • Délka menstruačního cyklu: 25- 32 (35) dní • Délka krvácení: 3-5 dní, max. 7 dní, • Ztráta krve: 1 ml/kg (30-80ml) • Sled pravidelně se opakujících změn řízený osou hypothalamus – hypofýza – ovarium + zpětné vazby • Cyklické změny endometria podmíněné ovariálním cyklem • Fáze cyklu: • menstruace • proliferace • sekrece gynepor-333 gynepor-334 gynepor-346 gynepor-350 gynepor-351 Normální ovarium normovar Primordiální folikul crha_ovarium_1 Sekundární folikul crha_ovarium_2 Ovulace Vyšetření • hormonální hladiny • ultrazvukové vyšetření • mikroabraze endometria • bazální teplota • funkční cytologie • vyšetření čípku děložního OOCYT Zralý oocyt - metafáze II Menstruační cyklus- ovariální cyklus •Gonadotropiny- regulace tvorby pohlavních steroidů n v thekálních a granulózových buňkách ovaria. n n - FSH - folikulostimulační hormon: růst granulózových n buněk ovaria, tvorba aromatázy, přeměna androgenů n na estrogeny, růst folikulu n n - LH - luteinizační hormon: proliferace buněk theca n interna, syntéza androgenů, zrání grafova folikulu, n tvorba progesteronu, peak LH - ovulace n n Primární folikul→sekundární folikul→terciální folikul→ Graafův folikul→praská (ovulace) → corpus luteum → corpus albicans (corpus luteum graviditatis) n nFolikulární fáze → Ovulace→ Luteální fáze Menstruační cyklus-děložní cyklus •Proliferační fáze: 5. den MC n vliv E n proliferace žlázek, stromatu a cév n •Sekreční fáze: 15 - 26 den MC n vliv E, P n sekreční transformace endometria n (stroma-hromadění lipidů, fosfatidů, žlázky obsahují glykogen, spirální arterioly dosahují k povrchu epitelu) n •Mestruační fáze: od 26.dne MC n degenerace endometria n (fáze deskvamačníní a regenerační) n Menstruační cyklus - cervikální a vaginální cyklus •Cervikální cyklus: n ovulace: ↑množství hlenu↓viskozita n •Vaginální cyklus: n folikulární fáze (kvantitativní změny) - proliferace buněk n luteální fáze (kvantitativní změny) - odlučování povrchových buněk Poruchy menstruačního cyklu • symptomatické (podle klinického obrazu) • patogenetické (podle místa poruchy) • etiologické (vlastní příčina poruchy) Poruchy nástupu a ukončení menstruačního cyklu n • akcelerace pohlavního dospívání (pubertas a pseudopubertas praecox) • retardace pohlavního dospívání (pubertas tarda- compl., incompl.) • předčasná menopausa (před 40. rokem) • pozdní menopausa (po 55. roce) • Poruchy rytmu menstruačního cyklu • Polymenorrhoea (interval kratší než 22 dnů) - zkrácení jak proliferační, tak i sekreční fáze, anovulační cyklus • Oligomenorrhoea (interval delší než 35 dnů) - prodloužená proliferační fáze a normální fáze sekreční - prodloužená proliferační fáze a zkrácená fáze sekreční - anovulace s chybějící luteální funkcí !!! • Amenorrhoea (absence krvácení) - primární amenorrhoea - sekundární amenorrhoea (nutno uvést délku!) Poruchy intenzity a délky menstruačního cyklu • Hypomenorrhoea (méně než 2 vložky/den) příčiny: organické (myom, zánět, tumor) x funkční příčiny (porucha epitelizace) • Hypermenorrhoea (více než 5 vložek/den, krvácení delší než 8 dnů) příčiny organické (Aschermanův sy) x funkční příčiny ( endokrinopatie) • Menorrhagia (více než 5 vložek/den, krvácení do 7 dnů) Poruchy menstruačního krvácení při zachovaném cyklu-přídatná krvácení • Intermenstruační krvácení - slabé krvácení v období ovulace- způsobeno poklesem hladiny estrogenů • Premenstruační krvácení -špinění před nástupem menses- důsledek luteální insuficience, pomalý a předčasný pokles E a Prog. • Postmenstruační krvácení -špinění navazující na menstruaci- prodloužené odlučování endometria, organické příčiny Metroragie Metrorrhagie – acyklické nepravidelné krvácení • hormonální dysfunkce (porucha ovariální funkce persistence folikulu, absence corpus luteum) • patologie těhotenství • záněty, nádory • hemoragické stavy Dysfunkčí krvácení nDysfunkční krvácení – abnormální krvácení z anatomicky normální dělohy n •Hyperproliferace endometria, která není oponovány gestageny •Nejčastěji na začátku menarchae (juvenilní metrorrhagie) a před menopausou, doprovází „anovulační cykly“ •Terapie: zástava krvácení a prevence recidiv n Amenorrhoea Fyziologická (před menarche, gravidita, po menopause) Patologická (primární, sekundární) I. dle úrovně poruchy • poruchy vývodného traktu či cílových uterinních orgánů • ovariální poruchy • hypofyzární poruchy • poruchy CNS (hypothalamické, suprahypothalamické) Amenorrhoea II. dle struktury ovárií • normální ovulující ovária • anovulační ovária (porucha vztahu mezi regulačními centry) • afunkční ovária (dysgenetická, afunkce folikulárního aparátu) Kryptomenorrhoea - neprůchodnost rodidel při jinak normálním cyklu Dysmenorrhoea a premenstruační syndrom •Menstruace spojená s bolestmi či jinými obtížemi, začínajícími nejdříve den před menses a končícími nejpozději den po menses (až 20% žen). • n - Primární (počátek do 2 let od menarché), vazba na ovulační cyklus n psychoterapie, blokáda ovulace (HAK), analgetika n - Sekundární (organický původ)- endometrióza, adenomyóza, n hypoplázie dělohy, PID, stenóza cervixu, myomatóza, RV uteri n kausální terapie. n •Premenstruační syndrom začátek 7-10 dní před menses- psychické napětí, agresivita, deprese, nespavost, bolesti hlavy, palpitace, edémy, bolesti břicha- th.: sedativa, psychofarmaka, blokáda ovulace HAK Klasifikace poruch menstruačního cyklu dle WHO I. Hypogonadotropní normoprolaktinemická ovariální insuficience (Kallmanův syndrom, anorexia nervosa, Sheehanův syndrom) II. Normogonadotropní normoprolaktinemická ovariální insuficience IIa.- anovulační cyklus, insuficience žlutého tělíska IIb.- normogonadotropní normoprolakt. amenorea (hyperandrogenemie) III. Hypergonadotropní ovariální insuficience (Turner sy,POF) IV. Anatomicky podmíněná amenorea (Rokytanski sy) V. Hyperprolaktinemie (prolaktinomy) VI. Dysfunkční hyperprolaktinemie (štít. žl., stres) VII. Organické postižení hypotalamu (kraniofaryngeom) Diagnostika Menstruační kalendář (bazální teplota) Hormonální vyšetření • základní: FSH, LH, prolactin, 17-betaestradiol, progesteron, testosteron, SHBG • rozšířená: štítná žláza, nadledvina • funkční cytologie Ultrazvuk - morfologie endometria, dělohy, ovarií Biopsie endometria - abrase, mikroabrase Diagnostika Datace endometria menstruace 1. - 4. den časná proliferace 5. - 8. den vyvinutá proliferace 9. - 11. den pokročilá proliferace 12. - 14. den časná sekrece 16. - 18. den vyvinutá sekrece 19. - 22. den pokročilá sekrece 23. - 24. den sekrece v regresi 25. - 28. den Diagnostika Hysteroskopie (diagnostická, operační) Laparoskopie (diagnostická, biopsie) Rtg metody - CT, MRI Genetika Endokrinologie Hematologie Lištovité ovarium listovar 1 Ovarium po chemoterapii hypochemo Corpus albicans crha_ovarium_3 Hysteroskopie Hysteroskopie Hysteroskopie Diagnostika - funkční testy •Progesteronový test 60-120mg AGL n Pozitivní (krvácení) = dostatek estrogenů+ nedostatek gestagenů = luteální insuficience n Negativní (nekrvácí) = gravidita n = nedostatek estrogenů n = chybění či nereaktivita endometria n •Estrogenový test 2-3 týdenní aplikace E2 n Negativní (nekrvácí) = chybění či nereaktivita endometria n Pozitivní (krvácení) = nedostatek E2 = ovarium, hypofýza,hypotalamus n •Gonadotropinový test- hMG, FSH n Negativní (nekrvácí) = porucha ovárií (!!) - genetické vyšetření n Pozitivní (krvácení) = porucha hypofýzy či hypotalamu n •Gonadoliberinový test n Pozitivní = porucha hypotalamu n Negativní = porucha hypofýzy • Terapie Zástava krvácení • hormonální - estrogeny, gestageny • operační - abrase, hysteroskopie Prevence recidivy - gestageny