BC_Léky a drogy_N2012 1 Stanovení léků a návykových látek Petr Breinek TDM terapeutické monitorování lékových hladin •Soubor činností, jejichž cílem je optimalizovat a individualizovat další dávky léku • •Součástí TDM je: - Stanovení koncentrace léčiva (příp. jeho metabolitu) v krevním vzorku, odebraného v definovaném časovém intervalu - Interpretace výsledku a.jpg Zima cyto450 aparacelk scfb.jpg b.jpg Proč se u některých léků stanovuje jejich koncentrace? •Hrozí jejich toxický účinek při předávkování např. nefrotoxicita, ototoxicita •Některé mají úzké terapeutické rozmezí (Rozmezí mezi nejnižší koncentrací léku, při které se objevuje jeho účinek a nejvyšší koncentrací, při které se ještě neobjevuje toxický účinek léku) •Lékař pozoruje nedostatečný účinek •Je potřeba kontrolovat terapii •Je podezření, že pacient léky neužívá Kdy stanovení koncentrace léku není indikováno Účinek léku je stanovován jinak, např.: •Warfarin (Quick INR,..) •Inzulin (glukóza) •Antihypertenziva (krevní tlak) • Obvykle monitorované léky •Imunosupresiva (cyklosporin, takrolimus, sirolimus, mykofenolát,…) •Antiepileptika (karbamazepin, fenytoin, kyselina valproová, fenobarbital,…) •Antibiotika (gentamicin, vancomycin, amikacin,…) •Bronchodilancia (teofylin) •Kardiotonika (digoxin) •Antiarytmika (amiodaron, chinidin,..) •Cytostatika (metotrexát,busulfan) •Psychofarmaka (Li,…) •V některých případech se stanovují i metabolity léků Analyzovaný materiál •Plazma •Sérum •Krev •Moč •Sliny •Mozkomíšní mok •Žluč nebo peritoneální tekutina Co ovlivňuje hladinu léku ve stanovovaném vzorku krve? Původní látka Vstřebávání (absorpce, distribuce) Metabolismus (biotransformace) Vylučování (močí, stolicí, dechem, potem) Odběr vzorku •V ustáleném stavu (steady state) •Před další dávkou („through“) - např. digoxin •Kdykoli („random“) - např. fenytoin •Před podáním - např. karbamazepin, sirolmus, valproát •Po podání („peak“) - např. metotrexát, Li •Před a po podání -např. cyklosporin, vankomycin, Doba odběru musí být u každého léku určena + informace o pacientovi: renální funkce, čas podání, dávka Farmakokinetika • studuje působení organismu na lék • nauka no osudech léku v organismu (změny koncentrace léku v těle, časový průběh koncentrací léku v plasmě, odhad a porovnání předpokládané koncentrace léku s koncentrací naměřenou → lze upravit dávku, …) Farmakodynamika studuje působení léku na organismus (orgány, tkáně, receptory) • doba účinku • stimulace • deprese • ovlivnění metabolismu Farmakogenetika a farmakogenomika Studují individuální genetický vliv na farmakokinetiku a farmakodynamiku (existuje velká interindividuální variabilita) • Cílem je individualizace volby léku a jeho dávkování 13 Léky jsou metabolizovány •U stanovovaných léků je jejich metabolizmus znám • •Přibližně u 20% osob probíhá odbourávání léčiv jinou rychlostí, než u většiny osob • → vzniká problém při stanovení dávky léku 14 „Rychlí metabolizátoři“ • Přeměna léku probíhá rychleji: • - nedosáhne se terapeutické rozmezí • - účinek léku se neprojevuje • • - tato situace není tak nebezpečná: lékař zvýší dávkování léku 15 „Pomalí metabolizátoři“ • Přeměna léku probíhá pomaleji: • - množství léku v krvi přesahuje terapeutické rozmezí, i když užívá doporučené dávky • - často dochází k toxickým projevům až k poškození organismu • - závažnější stav • 16 Co to způsobuje? •Dlouhou dobu se to nevědělo: lék se vysadil nebo změnil • •U pomalých metabolizátorů je to často zapříčiněno geneticky: • vrozené ,,chybění‘‘ nebo změněná funkce některého enzymu (např. cytochrom P450 se podílí na metabolismu asi 30% používaných léků) 17 Současná praxe • •Sleduje se koncentrace léku v krvi • Pacient musí chodit na kontroly (odběry krve) •V případě problémů se upraví dávkování, či změní lék.. • • 18 Budoucnost • Začíná se sledovat: •buď vrozené chybění nebo změněná forma příslušného enzymu (vedoucí k pomalé přeměně léku v organismu) • •individualizace volby léku a jeho dávkování Zima cyto450 acfb.jpg 20 •1. Chromatografické metody •HPLC •HPLC/MS •LC/MS •GC/MS •TLC (screening) Antidopingová laboratoř pro Olympijské hry v Londýně 2012 21 Techniky úpravy vzorků • Extrakce kapalinou • Extrakce pevnou látkou (SPE) • Ultrafiltrace • Derivatizace • Extrakce plynem (headspace) • Adsorpce • Vymrazování 22 HPLC – jednoduché schéma • hplc Eluční činidlo Pumpa Nanesení vzorku Kolona Detektor Odpad Převodník signálu Zapisovač 23 HPLC/MS 24 •2. Imunoanalytické metody • a) fluorescenční imunoanalýza (FIA, FPIA, DELFIA) • b) enzymová imunoanalýza (EMIT, ELISA, MEIA,CEDIA) • c) luminiscenční imunoanalýza (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA,… • • 25 •3. Metody pro odhalování genetického polymorfismu v metabolismu léčiv •Lze stanovit: a)Fenotyp (rychlost transformace) b)Genotyp (analýza DNA, DNA čipy) 26 CYKLOSPORIN A MYKOFENOLOVÁ KYSELINA •Imunosupresiva •Odběr: nesrážlivá krev (EDTA) •Referenční meze: podle doby po transplantaci a druhu transplantace •Cy A: cyklický polypeptid •MPA: aktivní část z léčiva mofetil • 27 DIGOXIN • •Odběr: srážlivá krev před podáním nebo 6-11 h po podání •Referenční meze: 0,5-1,2 ug/l •Srdeční glykosid, je indikován při srdečním selhávání •DLIF (digoxin-like immunoreactive factor) •DLIS (digoxin-like immunoreactive substance) 28 TACROLIMUS •Imunosupresivum, FK 506 •obchodní název PROGRAF® •objev (1984): extrakt z houby (Streptomyces tsukubaensis) japonská farmaceutická firma Fujisawa (kódové č. FK 506) •přispívá významnou měrou k dosažení současného stupně rozvoje transplantace orgánů a buněk, používá se také při léčbě závažných autoimunitních onemocnění 29 •je 10x až 100x účinnější ve srovnání s cyklosporinem •působí inhibičně v časné fázi aktivačního procesu T lymfocytů •metabolizuje se v mikrosomech jaterních buněk (cytochrom P450) •existují i závažné nežádoucí účinky (hypertenze, nefrotoxicita,neuropatie, hepatopatie, hyperlipoproteinemie) •z toho vyplývá nutnost laboratorního monitorování lékové terapie (TDM) 30 Analyzovaný materiál •pouze krev (EDTA) •stabilita • +2 až +8°C …………14 dní • ≤ -70°C ……………. 2 měsíce • koncentrace v krvi je průměrně 35x vyšší (12-67x) než v plazmě • 31 LITHIUM •Odběr: srážlivá krev 10-18h po podáním •Udržování terapeutické hladiny nebo určení intoxikace Li •Terapeutická hladina: 0,5-1,2mmol/l •Použití Li: léčba bipolárních chorob (duševní poruchy s cykly deprese a mánie) - profylaxe maniodepresivního onemocnění •Stanovení: nejčastěji PES (plamenová emisní spektrometrie) 32 THEOFYLIN • •Odběr: srážlivá i nesrážlivá krev •Terapeutická hladina: 8,0-20,0 mg/l •Metylxantinový derivát •Bronchodilatační působení •U novorozenců a některých dospělých metabolizován na kofein 33 Toxikologie a návykové drogy Alkohol (etanol) • Plynová chromatografie (GC) • Widmarkova zkouška • Enzymové metody • Imunoanalytické metody • 1o/oo v krvi = dávka 1g/kg hmotnosti • Drogový screening = detekce přítomnosti povolených i nepovolených návykových látek v biologickém materiálu (moč, vlasy, sliny, krev, pot) Důvody: • Klinické • Léčebné • Soudní • Sportovní testování Jak je vyšetření prováděno? Požadavek zní : je droga přítomna? ü První vyšetření je screeningové (nespecifické!) ü V některých případech následuje potvrzení (konfirmace) 37 •Vyšetřované skupiny návykových látek • –Amfetaminy –Benzodiazepiny –Kanabinoidy –Kokain –Opiáty – –(Psilocin a psilocybin - halucinogenní houby) –Fencylidin (CP) –LSD – – –Zákon 167/1998 Sb.O návykových látkách; –Seznam omamných a psychotropních látek Příklad testu na drogy 1.jpg 2.jpg DynexTest®SalivaScreen •Nanesení vzorku •Odečíst výsledek po 10min •Negativní výsledek: 2 proužky •Pozitivní výsledek: 1 proužek v kontrolní oblasti 1.Amfetamin 2.Metamfetamin (pervitin) 3.THC (marihuana) 4.Opiáty (morfin/heroin) 5.kokain 39 Kazetový test Jiný příklad: Kazetový test Syva®RapidTest (pozitivní na amfetaminy) 40 Metody stanovení •1. Chromatografické metody • HPLC • HPLC/MS • LC/MS • GC/MS • TLC 41 •2. Imunoanalytické metody • a) fluorescenční imunoanalýza (FIA, FPIA, DELFIA) • b) enzymová imunoanalýza (EMIT, ELISA, MEIA,CEDIA) • c) luminiscenční imunoanalýza (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA,… • •