1 OBEZITA, antiobezitika Esenciální obezita > než 95% případů = obezita esenciální, podmíněná nerovnováhou příjmu a výdeje energie …. tzv. pozitivní energetickou bilancí (EB) EB = EP – EV energetická bilance (EB) energetický příjem (EP) energetický výdej (EV) Léčba obezity • NEFARMAKOLOGICKÁ!!!!!!!!!!!!!!! • Bariatrická (metabolická) chirurgie – laparoskopická bandáž žaludku - přiškrcení horní části žaludku – tubulizace žaludku – zmenšení objemu na 80- 180ml – intragastrický balon - dočasné umístění silikonového balónu do žaludku • Farmakologická 2 • centrálně stimulačně působící látky • látky omezující vstřebávání živin • léčiva zvyšující výdej energie (termogenní farmaka) • ovlivnění poměru mezi příjmem a výdejem energie – omezením dodávky využitelné energie nebo zvýšením její spotřeby Farmakologická léčba obezity Sibutramin – Prodlužuje dobu působení noradrenalinu a serotoninu v CNS a navozuje pocit sytosti (inhibice re-uptake) – Působí antidiabeticky, ale zvyšuje TK a hladinu krevních tuků – KVS riziko! – 2010 stažen z trhu v Evropě • (MERIDIA, LINDAXA) Fentermin – Nepřímé sympatomimetikum – Stimuluje lipolýzu jako přednostný zdroj energie, potlačuje chuť k jídlu – NÚ – stimulace sympatiku (poruchy spánku, nervozita, deprese, agitovanost, …) • (ADIPEX) 3 Orlistat – Brání vstřebávání asi 30% tuků ze střeva (váže pankreatickou lipázu), působí lokálně – Pomáhá navodit dodržování diety s nízkým obsahem tuku – Navozuje podobný stav jako při nedostatku pankreatické lipázy • (XENICAL, ALLI) Rimonabant – Atypický mechanismus: blokátor CB1 kanabinoidních receptorů – Snižuje abdominální obezitu – Má pozitivní metabolické účinky – Byl pro neuropsychiatrické NÚ stažen nauzea, deprese a anxieta • (ACOMPLIA) Další látky • Metamfetamin a ostatní centrální SM • Elsinorské prášky: efedrin + kofein • Alternativní přípravky – bez dokumentované účinnosti 4 Celková anestetika Co jsou to celková anestetika? • Látky, které způsobují reverzibilní ztrátu vědomí • Podává je anesteziolog, s cílem je navodit a udržet celkovou anestezii pro chirurgický zákrok • Celková vs. Lokální anestezie Základní vlastnosti anestezie Anestezie = uměle navozená, krátkodobá, plně reverzibilní ztráta vědomí v kombinaci s analgezií ⇒⇒⇒⇒ • Pacient nevnímá bolest • bezvědomí • Odeznění motorických reflexů • Relaxace svalů 5 Stadia anestezie – Gedelovo schéma • Analgetická fáze – efekt se projevuje na úrovni opioidních receptorů • Excitační fáze – následek primárního útlumu inhibičních center v CNS • Chirurgická fáze – bezvědomí, analgezie • Paralytická fáze – útlum dechu, selhání oběhu Typy celkové anestezie I. Kombinovaná a. – dva nebo více typů II. Doplňková a. – kombinace různých léčiv (velmi častá) III. Neuroleptanalgezie – neuroleptikum a analgetikum I. droperidol + fentanyl IV. Ataralgezie - BZD a analgetikum I. diazepam + fentanyl V. Disociativní a. - pacient vypadá normálně, ale je v bezvědomí I. amnesie, necítí bolest, svalová rigidita Ideální celkové anestetikum… • Způsobuje ztrátu vnímání zejména bolesti • Způsobuje ztrátu reflexů • Navozuje svalovou relaxaci • Postupné usínání a buzení • Indukuje amnézii • Nemá systémovou toxicitu • Neovlivňuje okolí 6 Mechanismus účinku Neznámý!! • Lipofilní látky – snadno penetrují HEB • nespecifický mechanismus – žádní známí antagonisté • Interferují s iontovými kanály • Stabilizují membrány • Neexistuje žádný „anestetický” receptor • analgezie je způsobena ovlivněním opioidních receptorů Průběh celkové anestezie 1. Premedikace - nejen léčiva - často fentanyl - cíl - analgezie, sedace 2. Úvod do anestezie - krátkodobá anestetika a analgetika - často i.v. - cíl – uvolnění svalů →→→→ intubace 3. Vedení anestezie - inhalace - i.v. léčiva - cíl – chirurgická fáze 2. Ukončení anestezie - halucinace - nausea, zvracení →→→→ extubation 7 Premedikace Večer před • anxiolytka • Hypnotika • neuroleptika • analgetika • antihistaminika Den „D“ • analgetika • PSlytika • anxiolytika • antihistaminika Premedikace • Cíl – Uklidnit pacienta – Předcházet NÚ – Předcházet nežádoucím reakcím organismu – Redukovat množství anestetika – antiemetický efect, když je to možné Rozdělení • Inhalační – Plyny a páry – Zpravidla halogenované sloučeniny • Intravenózní – injekce – Anestetika nebo látky pro úvod do a. • často se spolu kombinují • často se kombinují s dalšími léčivy • i.m., p.r. 8 Inhalační anestetika MAC • MAC – minimum alveolar concentration (procento) pro úvod do anestezie u 50% pacientů – Tedy – necítí bolest způsobenou řezem Fyzikální a chemické vlastnosti • Malé, obvykle symetrické molekuly • Halogenované uhlovodíky a ethery zvyšují anestetický účinek • Halogeny zvyšují potenciál pro rozvoj srdečních arytmií: F senzitivní > motorická u senzitivních vláken nejdříve mizí vnímání tepla, pak bolesti, nakonec dotyku a hlubokého čití Mechanismus účinku LA LA po průniku do nervového vlákna blokují Na+ kanály a tím zamezují vzniku a vedení akčního potenciálu Další účinky: • vazodilatační (blokáda vláken sympatiku) • antiarytmický účinek (ovlivnění sodíkových kanálů v strukturách schopných aktivace v srdci) Chemická struktura LA LA jsou amfifilní látky: • lipofilní aromatická skupina • hydrofilní dusíkatý zbytek (ionizovatelný) vzájemně propojeno esterovou nebo amidovou vazbou (rozdělení na esterová a amidová lokální anestetika) 14 Vazokonstrikční přísady • pro snížení toxicity • kompenzace vazodilatačního působení • prodloužení a zvýšení účinku LA ale opatrně u akrálních částí těla – riziko ischemické nekrózy! adrenalin (nejčastěji v konc. 1:200 000), příp. noradrenalin nebo nafazolin Způsoby aplikace LA Povrchová anestezie ve formě roztoku, gelu,masti sliznice, rohovka, jícen, dýchací cesty, ... Infiltrační anestezie subkutánní, intradermální, intramuskulární blokáda jemných vláken v místě zákroku – nízké koncentrace LA i vazokonstrikční přísady Způsoby aplikace LA Svodná anestezie epidurální anestezie – zvláštní případ svodné anestezie Subarachnoideální anestezie (intratékální, míšní, spinální, lumbální anestezie) aplikace LA do páteřního kanálu, vždy bez vazokonstrikční přísady! 15 Esterová lokální anestetika kokain • první známé LA (použití od 1884) • přírodní látka, izolována z listů jihoamerického keře Erythroxylon coca • také centrálně euforizující látka s vysokým rizikem vyvolání závislosti • pro povrchovou anestezii (dnes výjimečně k lokální anestezii ušního bubínku, preskripce IPL na „recept s modrým pruhem“) Esterová lokální anestetika prokain • nejstarší syntetické LA (poprvé syntetizován 1905) • pomalý nástup, krátký účinek • pro infiltrační a svodnou anestezii (špatně prostupuje kůží) tetrakain • rychlý nástup účinku • vysoce toxický - pouze pro povrchovou anestezii ústní dutiny a hltanu (kombinace s chlorhexidinem) benzokain • pouze pro povrchovou anestezii ústní dutiny a hltanu (v kombinaci s antiseptiky) Amidová LA trimekain • univerzální, pro všechny typy lokální anestezie • používán i jako antiarytmikum lidokain • univerzální lokální anestetikum, k povrchové, infiltrační i svodné anestezii • používán i jako antiarytmikum U trimekainu i lidokainu nutno snížit dávky na polovinu u pacientů léčených beta-sympatolytiky, inhibitory Ca2+ kanálů a u epileptiků! 16 Amidová LA mepivacain • ve stomatologii, zejména u pacientů nesnášejících vazokonstrikční přísady bupivakain • všechny druhy lokální anestezie • vysoce kardiotoxický Dělení dle intenzity účinku SLABÁ prokain, benzokain STŘEDNĚ SILNÁ trimekain, lidokain SILNÁ tetrakain, bupivakain Intoxikace LA Alergická a anafylaktická reakce Klinické projevy: • svědění, kopřivka, nezánětlivé otoky • anafylaktický šok - neklid, úzkost, dušnost, často i zvracení • vznik Quinckeho edému – nezánětlivý, rychle se rozvíjející otok v obličeji, postihující oblast rtů, očí, tváří a mnohdy je postižena i oblast hrtanu – dušení pacienta! 17 Intoxikace LA Systémová toxická reakce Klinické projevy: (nejčastěji do 15 min po aplikaci anestetika): • zblednutí, neklid, mravenčení v rukou, mrazení nebo horko, nevolnost, závratě, studený pot, zrychlené dýchání • třes, záškuby drobných svalů, tonicko-klonické křeče • tachykardie, v první fázi zvýšený krevní tlak • v další fázi bezvědomí, pokles TK, zpomalení srdeční akce • v konečné fázi zástava dechu a krevního oběhu