8. Předoperační anesteziologická příprava pacienta
Předoperační vyšetření pacienta je nedílnou součástí přípravy na diagnostický nebo operační výkon ať již v celkové nebo místní anestézii. Cílem předoperačního vyšetření je zhodnocení celkového zdravotního stavu pacienta, stanovení ASA (American Society of Anesthesiologists) klasifikace, optimalizace zdravotního stavu (je-li to možné) a volba premedikace a nejvhodnějšího způsobu anestézie.
U plánovaných operačních výkonů provádí základní předoperační vyšetření (anamnéza, klinické vyšetření, zhodnocení pomocných a laboratorních výsledků) praktický lékař nebo lékař se specializací v základním oboru. U pacientů s přidruženými onemocněními se tak děje většinou ve spolupráci se specialisty v daném oboru (např. diabetologie, kardiologie, hematologie,…). Součástí vlastního předanesteziologického vyšetření je mimo zhodnocení laboratorních výsledků a shrnutí dosud provedených vyšetření především:
- odebrání anesteziologické anamnézy.
- objektivní vyšetření zaměřené především na zhodnocení podmínek pro zajištění průchodnosti dýchacích cest, zajištění žilního přístupu a v případě volby regionální techniky anestézie zhodnocení i anatomických podmínek pro její provedení.
- ve spolupráci s operatérem stanovení managementu hrazení peroperačních krevních ztrát (autotransfuze, izovolemická hemodiluce, peroperační rekuperace,…) .
- posouzení psychiky nemocného.
- posouzení stavu a rezerv nemocného před výkonem a plánovanou anestézií, stanovení ASA klasifikace jako celosvětově uznávaného obecného vyjádření závažnosti stavu pacienta, tolerance zátěže a rizika časné mortality do 7. pooperačního dne. V případě akutních a urgentních operačních výkonů se k ASA klasifikaci přiřazuje písmeno E = emergency. Riziko časné mortality se v těchto případech zvyšuje 1,2 x.
- volba premedikace a bezprostřední anesteziologická příprava před výkonem.
- volba anesteziologické techniky, případně volba metody pooperační analgézie.
- poskytnutí informací pacientovi o anestézii.
- získání souhlasu se zvoleným typem anestézie.
ASA klasifikace
| ASA I | Zdravý pacient bez patologického klinického a laboratorního nálezu. Chorobný proces, jenž je indikací k operaci, je lokalizovaný a nezpůsobuje systémovou poruchu. |
| ASA II | Mírné až středně závažné systémové onemocnění, které může, ale nemusí souviset s operačním výkonem (např. lehká hypertenze, kompenzovaný diabetes mellitus, chronická anemie, obezita, pokročilý věk, chronická bronchitis, lehká forma ICHS, …). |
| ASA III | Závažné systémové onemocnění jakékoliv etiologie, omezující aktivitu nemocného (např. angina pectoris, stav po infarktu myokardu, závažná forma diabetu, srdeční selhání, …). |
| ASA IV | Závažné, život ohrožující systémové onemocnění, které může, ale nemusí souviset s operačním výkonem a není vždy operací řešitelné (např. srdeční dekompenzace, nestabilní angina pectoris, akutní myokarditida, pokročilá forma plicní, ledvinné, jaterní a endokrinní nedostatečnosti, hemoragický šok, peritonitis, ileus, …). |
| ASA V | Moribundní nemocný, u něhož je operace poslední možností záchrany života. |
Premedikace
Volba premedikace je vždy individuální. Mezi cíle premedikace můžeme zařadit:
- zajištění dostatečného odpočinku pacienta před výkonem (spánek, bezbolestnost)
- sedace, snížení tělesné i duševní aktivity
- snížení základní látkové výměny
- preemptivní analgezie
- prevence vzniku alergické reakce
- snížení reflexní dráždivosti, oslabení tonu parasympatiku a tím i pokles nežádoucích účinků vagových reflexů (bradykardie, asystolie, laryngospasmus)
- utlumení salivace a bronchiální sekrece
- potenciace účinku anestetik
- prevence pooperační nauzei či vomitu
Do premedikace lze zařadit také ponechání či korekci chronické medikace a to především antihypertenzní, antiarytmické, antidiabetické, antibiotické či úpravu vnitřního prostředí a acidobazické rovnováhy, hematologickou přípravu.
Volba preparátu i způsob podání premedikace se na jednotlivých pracovištích liší. Nejčastější způsob aplikace premedikace je perorální (benzodiazepiny, anxiolytika, analgetika). U pacientů v intenzivní péči se volí nejčastěji intravenózní aplikace (prohloubení analgosedace).
 |
Po aplikaci premedikace zůstává pacient v klidu na lůžku pod dohledem zdravotnického personálu. |
Lačnost před výkonem
Lačnost pacienta před anestézií snižuje nebezpečí život ohrožující komplikace = aspirace nebo regurgitace žaludečního obsahu. U plánovaných operačních výkonů se zásadně požaduje aby byl pacient lačný a v tomto směru je také pacient poučen.
U dospělých pacientů je třeba dodržet interval minimálně 6 hodin od příjmu potravy ( tzv. lehkého jídla) do operačního výkonu, pokud se nejedná o urgentní operační výkon. Popíjení čirých tekutin (voda, čaj, káva bez mléka, čisté ovocné šťávy bez dužiny) po malých doušcích – tzv. sipping končí minimálně 2 hod. před plánovaným výkonem. U pacientů, kde je předpoklad zpomaleného vyprazdňování zažívacího traktu se povoluje sipping 4 hod. před výkonem.
Kdy je nutno počítat s pomalejším vyprazdňováním žaludku:
- poslední strava byla s vysokým obsahem tuku, nebo byla kyselá
- chronická medikace některých léků ze skupin opioidů, beta-blokátorů, anticholinergik
- stres (bolest, strach, chlad, úraz, …)
- chronická onemocnění: např. diabetes mellitus, gastroezofageální reflux, vředová choroba gastroduodena
- akutní gastroenteritida, ileus
- pokročilý stupeň těhotenství
- obézní pacienti
|
U akutních stavů dochází momentem úrazu či náhlé příhody k zástavě peristaltiky. Potrava může setrvat v žaludku o mnoho déle než 8 hodin. Nikdy si nemůžeme být jisti zcela prázdným žaludkem i když byla dodržena doba lačnění. |
Požadavek lačnosti pediatrických pacientů je shrnut v následující tabulce.
| Novorozenci | 2 hod. před výkonem - čiré tekutiny 4 hod. před výkonem - kojení a umělá mléčná strava |
| Kojenci a batolata | 2 hod. před výkonem – čiré tekutiny 4 hod. před výkonem – kojení a umělá mléčná strava 6 hod. před výkonem – pevná strava |
| Děti předškolního věku | 2 hod. před výkonem – čiré tekutiny 6 hod. před výkonem – mléko a pevná strava |
|
Splnění doby lačnění před anestézii neznamená, že nemůže dojít k regurgitaci či zvracení. Vždy je nutné mít nachystané pomůcky k řešení této situace! |
