Ošetřovatelská péče v anesteziologii

• studující umí definovat jednotlivé typy regionální anestézie
• studující dokáže teoreticky vysvětlit asistenci u technik regionální anestézie
• studující zvládne definovat možné komplikace a způsoby jejich řešení při regionální anestézii

74 – 94% anesteziologů by dalo přednost regionální anestézii před celkovou?

Lidocain Grůnenthal 5% , náplast obsahuje 700 mg lidokainu – indikací podání je neuropatická bolest po pásovém oparu. Náplast o velikosti 10 x 14 cm se může před použitím zastřihnout na požadovanou velikost

Trocha historie: 1891 Quincke – lumbální punkce 1898 Bier – subarachnoidální blokáda 1921 Pages – epidurální blokáda 1931 Dogliotti – „ztráta odporu“ 1931 Guiterez – „visící kapka“ 1944 Tuohy – epidurální jehla

 

 

 

Místní (regionální) anestézie zahrnuje všechny metody, které reverzibilně vyřazují vnímání podnětů z určité oblasti těla v důsledku působení lokálních anestetik, případně dalších farmak. Regionální anestézii můžeme rozdělit na

• topickou anestézi – anestézie kůže, sliznic
• infiltrační anestézii – infiltrace operačního pole
• intravenózní regionální anestézii – podání lokálního anestetika do žilního řečiště operované končetiny
• bloky periferních nervů a pletení
• epidurální anestézii
• subarachnoidální anestézii

V průběhu výkonu v regionální anestézii může být pacient při vědomí – je v kontaktu s anesteziologickým a operačním týmem, nebo může být regionální anestézie kombinována se sedací, kdy pacient v průběhu výkonu pospává, ale je oslovitelný.

 

 

10.1 Bloky periferních nervů a pletení

Při této anesteziologické technice je aplikováno lokální anestetikum do těsné blízkosti nervu či nervové pleteně. Detekce správného umístění hrotu jehly se provádí buď za pomoci elektrostimulace, nebo především v poslední době, pod ultrazvukovou kontrolou. Základem je ale vždy dokonalá znalost anatomických poměrů. V anesteziologické praxi se nejčastěji využívá blokáda plexus brachialis. Volba přístupu k plexus brachialis (interskalenický, supraklavikulární, infraklavikulární nebo axilární přístup) ovlivní i rozsah anestezované oblasti. Pro určité typy výkonů postačuje pouze blokáda jednotlivých nervů – n. radialis, ulnaris, medianus. Pro dolní končetinu se používají především blokády n. femoralis – většinou jako varianta bloku 3 v 1, n. ischiadicus, blokáda plexus lumbalis nebo foot block pro anestézii oblasti distálně od kotníku.

10.2 Epidurální anestézie

Po aplikaci lokálního anestetika do epidurálního prostoru (prostor mezi dura mater a stěnou páteřního kanálu) nastane postupně sympatická, senzitivní a v různé míře i motorická blokáda. Hlavním místem účinku lokálních anestetik jsou v epidurálním prostoru kořeny míšních nervů. Mezi hlavní indikace epidurální anestézie /analgezie patří:

• operační výkony na dolních končetinách, břiše, hrudníku a krku
• součást kombinované anestézie
• léčba pooperační bolesti
• tlumení bolesti po úrazu (např. sériové zlomeniny žeber)
• porodní analgezie
• léčba chronické bolesti (onkologické, neonkologické

Před zahájením epidurální anestézie:

• předoperační vyšetření pacienta je shodné jako před celkovou anestézií
• po příjezdu na sál identifikace pacienta, kontrola operované strany, aplikované premedikace, anamnézy alergie, lačnosti pacienta
• je-li k danému výkonu indikováno - ověření transfuzních přípravků na krevní bance
• zajištění periferního žilního přístupu
• neinvazivní monitoring pacienta
• kontrola pomůcek a farmak jak pro řešení případných komplikací tak pro variantu přechodu na celkovou anestézii
• kontrola a přichystání pomůcek pro vlastní epidurální anestézii

Většina pracovišť v současné době používá tzv. sterilní balíčky pro epidurální anestézii, které obsahují – sterilní krytí pro stolek, sterilní rouškování, tampony, jehly, stříkačky, misku, krytí. K tomuto setu se přidává buď epidurální jehla nebo set epidurální jehla s epidurálním katétrem. Epidurální (Tuohyho) jehly jsou jednorázové jehly se zahnutým hrotem, otvor směřuje laterálně od hrotu jehly, což usnadňuje zavedení katétru. Pro fixaci epidurálního katétru je možné použít jednorázové fixační lepení.

set pro epidurální anestézii	set s epidurálním katétrem
fixace epidurálního katétru	stolek pro EA s katétrem
epidurální jehla

 

 

Poloha pacienta:

Varianta 1: pacient je vleže na boku, hlava ohnuta k hrudi, dolní končetiny maximálně přitaženy k tělu s flexí v kyčelních a koleních kloubech

Poloha vleže

 

 

Varianta 2: pacient je vsedě, lokty, popřípadě ruce jsou opřeny o kolena a záda vyhrbena, dolní končetiny jsou opřeny o podložku tak, aby v kolením kloubu byla flexe 90o

Poloha vsedě

 

Jak při polohování pacienta, tak při vlastním provádění epidurální anestézie je nutné pamatovat, že se vše provádí za zády pacienta. Proto je nutné udržovat s pacientem slovní kontakt. Je s výhodou pokud asistence může mít i vizuální kontakt s pacientem.

Provedení epidurální anestézie

• dezinfekce kůže
• sterilní rouškování
• infiltrační anestézie kůže a podkoží v místě punkce
• zavedení epidurální jehly – detekce epidurálního prostoru
• aplikace lokálního anestetika
• možnost zavedení epidurálního katétru

Detekce epidurálního prostoru

Při detekci epidurálního prostoru se využívá skutečnost, že u většiny osob lze v tomto prostoru prokázat negativní tlak. Provádí se buď metodou taktilní –označovanou jako metoda ztráty odporu nebo metodou visuální – tzv. metoda visící kapky.

metoda taktilní - metoda ztráty odporu
Bezodporová stříkačka naplněná fyziologickým roztokem a malým množstvím vzduchu je nasazena na epidurální jehlu. Při zavádění epidurální jehly tlačí prst na píst stříkačky a při překonání odporu dura mater a proniknutí do epidurálního prostoru poklesne odpor tkání. Následně lze píst posunout zcela volně vpřed.

metoda vizuální - metoda visící kapky
Epidurální jehla se zavede do prostoru meziobratlových vazů. Z jehly se odstraní mandrén a na její zevní ústí se zavěsí kapka kapaliny. Postupně se jehla zavádí a v okamžiku proniknutí do epidurálního prostoru se visící kapka vsákne dovnitř jehly.

Anatomické poměry při punkci epidurálního prostoru a při zavádění epidurálního katétru jsou vidět na následujícím obrázku.

Časné komplikace epidurální anestézie:

• nechtěná punkce tvrdé míšní pleny
  Dojde-li k nechtěné punkci subarachnoidálního prostoru epidurální jehlou, je možné provést subarachnoidální anestézii. Vysoké procento pacientů bude mít po této komplikaci silné postpunkční bolesti hlavy.
  Život ohrožující může být situace nepoznané subarachnoidální punkce, kdy je aplikována celá dávka lokálního anestetika, určená původně do epidurálního prostoru, subarachnoidálně.

• punkce epidurální žíly
• poranění nervového kořene
• pokles krevního tlaku - v důsledku vazodilatace způsobené blokádou sympatiku dochází k poklesu krevního tlaku

10.3 Subarachnoidální anestézie

Při tomto typu anestézie se aplikuje lokální anestetikum do subarachnoidálního prostoru (do mozkomíšního moku). Z bezpečnostních důvodů je punktován subarachnoidální prostor pod úrovní míchy tedy kaudálně od prostoru L1-L2. Poměrně rychle dojde k sympatickému, senzorickému a motorickému bloku ve zvolené oblasti.

Úkony, příprava i polohování pacienta jsou před subarachnoidální anestézií shodné jako u anestézie epidurální. Namísto epidurální jehly se používá speciální subarachnoideální jehla, která je tenčí (nejčastěji G 27, G 26, nebo G 25) a má buď centrální otvor nebo postranní otvor u pencil point needle. Detekce subarachnoidálního prostoru je dána vytékáním či spíše odkapáváním mozkomíšního moku ze zavedené subarachnoidální jehly.

Časné komplikace subarachnoidální anestézie:

Pokles krevního tlaku
Pokles krevního tlaku je nežádoucím průvodním účinkem subarachnoidální anestézie, který vzniká v důsledku vazodilatace způsobené blokádou sympatiku v anestezované oblasti. Je proto vhodné ještě před provedením anestézie zajistit dostatečnou náplň žilního řečiště. U pacientů s rizikem předávkování tekutin (např. kardiálně kompromitovaní pacienti) je vhodnější preferovat podání sympatomimetik před přílišným zvýšením náplně žilního řečiště a především zvážit vhodnost tohoto typu anestézie.

Totální subarachnoidální blokáda (= vysoká subarachnoidální anestézie)
Tato život ohrožující komplikace vzniká v důsledku nechtěného rozšíření lokálního anestetika v subarachnoidálním prostoru kraniálním směrem. Může se tak stál v důsledku aplikace nadměrné dávky lokálního anestetika nebo v důsledku zbrklého peroperačního či pooperačního polohování pacienta – doba fixace lokálního anestetika v některých případech může být až 90 minut. Pro řešení této komplikace je prioritní zajistit základní životní funkce – intubace, umělá plicní ventilace, podpora oběhu vazopresory, doplnění náplně žilního řečiště, v případě potřeby kardiopulmonální resuscitace.

10.4 Lokální anestetika

Podle chemické struktury se lokální anestetika dělí do dvou skupin:

• aminoesterová lokální anestetika
• aminoamidová lokální anestetika

Aminoesterová lokální anestetika se vzhledem k alergickým reakcím téměř nepoužívají. Do této skupiny patří kokain (- první používané lokální anestetikum) a prokain.

Skupina aminoamidových lokálních anestetik vykazuje alergické reakce velmi vzácně. Do této skupiny patří nejpoužívanější lokální anestetika:

• lidokain

využití především v rámci topické anestézie ( Xylocain 10% spray, Lidokain Grünenthal 5% náplast, Versatis 5% náplast, součástí EMLA krému a náplasti)

• trimecain (Mesocain 1%, Mesocain gel)
  
  • Trimekain lze použít pro všechny typy regionální anestézie. Současně patří do skupiny antiarytmik – hlavní indikací jsou komorové extrasystoly. Výrazný vazodilatační účinek trimekainu je možné řešit kombinací s adrenalinem. Adrenalin se přidává v poměru 1: 200 000. V praxi to znamená, že ke 100 ml trimekainu přidáme 0,5 mg (= 0,5 ml) adrenalinu
    • maximální dávka bez adrenalinu: 200 mg,
    • maximální dávka s adrenalinem : 500 mg
• bupivacain (Marcaine 0,5 %, Marcaine spinal 0,5% heavy)
  
  • Bupivacain je v současné době lokálním anestetikem první volby pro většinu typů regionální anestézie. Vzhledem k riziku neurotoxicity se nepoužívá u intravenózní regionální anestézie. Pro subarchnoidální anestézii je dostupný v isobarické a hyperbarické formě. Hyperbarická forma bupivacainu umožňuje ovlivnit rozsah blokády polohováním pacienta proto, že hyperbarický roztok se v mozkomíšním moku pohybuje podle zákonu gravitace
    • maximální jednotlivá dávka: 150 mg
    • maximální denní dávka: 400 mg
• levobupivacain (Chirocain)
  • Levobupivacain je izolovaný levotočivý optický izomer bupivacainu. S výhodou se využívá především u kardiálně kompromitovaných pacientů neboť oproti bupivacainu má nižší neurotoxicitu i kardiotoxicitu.
    • maximální jednotlivá dávka: 150 mg
    • maximální denní dávka: 400 mg
• ropivacain (Naropin)
  • Ropivacain má ve srovnání s bupivacainem nižší anestetickou potenci, ale také nižší kardiotoxicitu. Je dostupný v koncentracích 0,2%, 0,5% , 0,75% a 1%. Koncentrace 0,2% se využívá např. pro epidurální analgézii.
    • maximální jednotlivá dávka: 250 mg
    • maximální denní dávka: 800 mg
• articain

V ČR je registrován pouze jako 4% roztok s adrenalinem –pro stomatologické účely

Komplikace způsobené lokálními anestetiky

Vzhledem k tomu, že se používají především aminoamidová lokální anestetika je výskyt alergických reakcí velmi vzácný. Závažnost toxické reakce lokálních anestetik je přímo úměrná aplikované dávce. Místní toxicita a případné poškození nervových vláken v důsledku aplikace lokálního anestetika je vzácné. K celkové toxicitě může dojít především v důsledku překročení maximálních přípustných dávek, při chybné technice nebo při nechtěné aplikaci lokálního anestetika do žilního řečiště. Závažnost toxické reakce závisí na plazmatické koncentraci a na koncentraci v CNS a myokardu. Toxické projevy mohou nastat ihned při aplikaci lokálního anestetika nebo i s časovým odstupem.

neurotoxicita
klinické projevy při nižších plazmatických hladinách :

• tupý pocit na rtech a jazyku popřípadě parestézie spolu s kovovou chutí v ústech
• neklid, pocit strachu až panika
• smazaná řeč, poruchy sluchu
• nystagmus, poruchy vidění

kardiotoxicita
Nižší plazmatické hladiny jsou spojeny s nepřímým účinkem na kardiovaskulární systém přes mozkový kmen a klinicky se projevují zvýšeným tonem sympatiku. Vysoké hladiny vedou k přímé kardiotoxicitě

• negativně dromotropní účinek - zpomalení převodu v AV uzlu
• negativně inotropní účinek - snížení kontraktility
• negativně chronotropní účinek - snížení srdeční frekvence
• poruchy vedení vzruchu - sinusová bradykardie, AV blokády, komorové arytmie, komorové tachykardie, fibrilace komor, srdeční zástava
• snížení minutového objemu srdečního
• hypotenze

Terapie toxické reakce je symptomatická a spočívá v oxygenoterapii, aplikaci antikonvulziv a v případě potřeby intubaci a umělé plicní ventilaci. Při řešení kardiotoxických účinků lokálních anestetik je na místě aplikace katecholaminů, včasné zahájení kardiopulmonální resuscitace včetně např. zavedení kardiostimulace, defibrilace. V případě nedostatečné odezvy na standardní léčbu toxické reakce je v současnosti doporučována tzv.“resuscitace lipidy“. většinou se volí bolusová aplikace 20% intralipidu v dávce 1 ml/kg dávku lze podle potřeby 2 x opakovat v intervalu 3 – 5 minut kontinuální infuze 0,25 ml/kg/min do stabilizace hemodynamiky