Onemocnění HIV/AIDS Přehled ¨ ¨Etiologie, způsoby přenosu HIV ¨Bezpečnostní pravidla ¨Epidemiologie, význam pandemie nVe světě nV ČR nHIV+ děti ¨Klinické a laboratorní kategorie nKlinické projevy HIV ¨Diagnostika ¨Terapie r. 1981 ¨ ¨San Francisco, New York nKaposiho sarkom nPneumocystová pneumonie nHluboký imunodeficit n ¨GRID (Gay-Related Immune Deficiency) Postižené skupiny ¨ ¨Intravenózní uživatelé drog (IUD) ¨Narkomani ¨Hemofilici ¨Příjemci krevních derivátů ¨Dospělí z centrální Afriky ¨Děti nemocných žen r. 1982 - AIDS n nAcquired nImmuno nDeficiency nSyndrome n nSyndrom získaného imunodeficitu HIV – čeleď Retroviridae ¨ ¨1983 nFrancie – LAV (lymphadenopathy virus) nUSA – HTLV III (Human T-lymphocyte virus) n ¨1986 nMezinárodní komise pro nemonklaturu virů nLAV-1, HTLV III………..HIV-typ 1 nLAV-2…………………...HIV-typ 2 Způsob přenosu HIV ¨ ¨Vysoká koncentrace viru ¨ v tělesných tekutinách n n Sperma n n Krev n n Cervikovaginální sekret Způsob přenosu HIV ¨ ¨Akceptované možnosti způsobu přenosu: n 1. Sexuálně 2. 2. Parenterálně 3. 3. Vertikálně 1. Sexuální přenos ¨Nechráněným sexuálním stykem s HIV+ osobou ¨Celosvětově nejvýznamnější způsob přenosu (> 95% HIV infikovaných) ¨ ¨Heterosexuální styk nHlavní způsob přenosu HIV celosvětově (90%) ¨Homosexuální styk nHlavní způsob přenosu HIV v záp. Evropě (v ČR), Sev. Americe, Austrálii 2. Parenterální přenos ¨ ¨Intravenózní uživatelé drog ¨Příjemci krve a krevních derivátů ¨ nScreeningové testování od r. 1987 nDárců krve nKrevních a plazmatických produktů n¯ přenosu HIV nNové technologie výroby 3. Vertikální přenos ¨ ¨Z HIV+ matky na dítě nBěhem: nTěhotenství (in utero) nPorodu (nejrizikovější) nKojení n ¨S intervenčním přístupem nmatka - cART, SC, zákaz kojení, profylaxe dítěte nPravděpodobnost přenosu HIV na dítě < 5% Virulence HIV ¨ ¨HIV nVelmi citlivý nVitální tělesné tekutiny nVe vnějším prostředí ihned zahyne nV zaschlých tělesných tekutinách – neinfekční nNeproniká intaktním kožním krytem Bezpečnostní pravidla ¨ ¨Obecně platné zásady bezpečnosti práce ¨ ¤Fyzikální vyšetření nŽádné ochranné pomůcky ¤Odběr biologického materiálu nRukavice ¤Invazivní zákrok nRukavice, rouška se štítem, zástěra… Dekontaminace ¨ ¨!!! Podle obecně platných zásad ve zdravotnických zařízeních !!! ¨ ¨Obvyklé dezinfekční prostředky ¨ ¨Obvyklé mechanické ošetření HIV/AIDS - epidemiologie, význam pandemie WHO ¨ ¨Na celém světě žije > 35 mil. HIV+ ¤3 mil. dětí < 15 let věku ¨Každoročně ¨ téměř 3 mil. nově infikovaných HIV ¨Od začátku pandemie zemřelo > 25 mil. HIV+ ¨ ¨Počet reálně infikovaných a reálně zemřelých daleko vyšší Incidence HIV ¨ ¨Sub-saharská Afrika 22,5 mil. n>68% HIV+ (celosvětově) n ¨J a JV Asie 4,0 mil. ¨ ¨Latinská Amerika 1,6 mil Západní a střední Evropa ¨ ¨Žijící HIV+ 700 000 – 1 200 000 ¨ ¨Nejvyšší incidence: nŠpanělsko > 230 000 HIV+ nItálie > 220 000 HIV+ nFrancie > 200 000 HIV+ ¨ n Počet HIV+ v ČR k 31.7.2012 ¨ ¨Občané ČR 1796 ¨Cizinci 354 ¨ ¨Celkem 2150 ¨ ¨Zemřelo 256 ¨ ¨Absolutní počet HIV+ stále narůstá ¨ HIV/AIDS klinické a laboratorní kategorie, diagnostika HIV infikuje ¨Lymfocyty T ns transmembránovým glykoproteinem (receptorem) CD4 n= Th lymfocyty (CD4+ lymfocyty, buněčná imunita) ¨Makrofágy ¨Mozková mikroglie ¨Dendritické buňky v kůži a v lymfatických uzlinách ¨Bb. střevní sliznice ¨Bb. bez CD4 receptoru ¨… sken1 Absolutní počet CD4+ lymfocytů = základní imunologický marker Pokles počtu CD4+lymfocytů v průběhu infekce - koreluje s klinickou pokročilostí infekce - předpoklad pro vznik oportunních infekcí Klasifikace HIV infekce podle CDC r. 1993 ¨Laboratorní kategorie Laboratorní kategorie Absolutní počet CD4+ lymfocytů % CD4+ lymf. z celkového počtu lymfocytů 1 ³ 500 ³29 2 499 – 200 29 – 14 3 < 200 £ 14 Klasifikace HIV infekce podle CDC r. 1993 ¨Klinické kategorie ¨ ¤A…asymptomatický průběh ¤ persistující generalizovaná lymfadenopatie ¤ primární HIV infekce ¤B…“malé“ oportunní infekce ¤ a nespecifické stavy ¤C…“velké“ oportunní infekce, nádory ¤ a jiné stavy definující AIDS Primoinfekce ¨ ¨2 - 6 týdnů po expozici ¨ ¨Akutní retrovirový syndrom, primární HIV infekce, syndrom infekční mononukleozy („mononucleosis-like syndrom“) ¨ ¨U 50 – 70% infikovaných Primoinfekce ¨ ¨Horečka, lyfadenopatie, faryngitida… ¨Exantém (často prchavý, morbiliformní) ¨Myalgie, artralgie, průjem, cefalgie… ¨Nauzea, zvracení, hepatosplenomegalie… ¨Soor… ¨Neurologická symptomatologie (serózní meningoencefalitida)… ¨Aftózní stomatitida… Primoinfekce ¨ ¨Laboratorně: nLeukopenie nNegativní protilátky anti-HIV nPokles CD4+ lymfocytů nPozitivní antigen p24 n ¨Prognóza – akutní fáze spontánně odezní ¨ ¨Terapie - symptomatická Klinická kategorie B ¨ ¨Orofaryngeální kandidová infekce ¨Vulvovaginální kandidová infekce (chronická nebo obtížně léčitelná) ¨Herpes zoster recidivující nebo postihující více dermatomů ¨Listerióza ¨Lymfoidní intersticiální pneumonitida ¨„vlasatá“ leukoplakie ¨Trombocytopenie, periferní neuropatie… Klinická kategorie C = AIDS ¨ n„velké“ oportunní infekce nNádory nHIV-encefalopatie nWasting syndrom n nCD4+ lymfocyty £ 200 buněk/mm3 AIDS = „velké“ oportunní infekce ¨Pneumocystová pneumonie ¨Toxoplazmová encefalitida ¨Ezofageální, tracheální, bronchiální nebo plicní kandidóza ¨Chronický analní herpes simplex nebo herpetická bronchitida, pneumonie nebo ezofagitida ¨CMV retinitida ¨Generalizovaná CMV infekce ¨TBC, atypická mykobakterióza… AIDS = nádory ¨ ¨Kaposiho sarkom ¨ ¨Systémový non-hodgkinský lymfom ¨ ¨Primární lymfom mozku Onemocnění HIV/AIDS ¨ ¨Klinické projevy velmi polymorfní a nespecifické ¨ ¨Podmínka diagnózy = exaktní průkaz specifických protilátek anti-HIV (ELISA) ¨ ¨Bez přítomnosti protilátek anti-HIV není přítomna HIV infekce Diagnostika HIV infekce ¨ 1.Sérologicky nDetekce specifických protilátek nMetody nepřímé diagnostiky 2.Virologicky nDetekce viru nebo jeho částí nMetody přímé diagnostiky nTechnicky obtížné nNebezpečné pro personál nDrahé n Detekce specifických protilátek ¨Anti-HIV nSpecifická protilátka proti transmembránovému glykoproteinu v zevním obalu viru nELISA nWestern blot (WB) – specifičtější, méně sensitivní ¨Anti-p24 nSpecifická protilátka proti antigenu p24 (protein tvořící kapsidu viru) Detekce viru nebo jeho částí ¨Vlastní HIV nEM nebo kultivací (experimentálně) ¨Antigen p24 nProtein tvořící kapsidu viru ¨Virová RNA (virový genom) nPočet replik kopií RNA HIV /ml plazmy metodou PCR (virová nálož RNA HIV) ¨Provirová DNA HIV nZ buněk periferní krve ¨ Závěr (1) ¨ ¨Neexistuje žádný specifický klinický projev onemocnění HIV/AIDS ¨ ¨Klinické projevy jsou stejné jako u celé řady nejrůznějších nemocí ¨ ¨S HIV infekcí se můžeme setkat v kterémkoli medicínském oboru (kdekoli, kdykoli) Závěr (2) ¨ ¨Při dodržení standardních základních pravidel bezpečnosti práce ve zdravotnických zařízeních není na místě žádná obava z přenosu HIV infekce ¨ ¨Reálně připadá v úvahu v našich podmínkách pouze přenos ¨ nechráněným sexuálním stykem TERAPIE ONEMOCNĚNÍ HIV/AIDS 26 látek s AR aktivitou 1.NRTI ¨Nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy 2.NNRTI ¨Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy 3.PI proteázové inhibitory 4.II integrázové inhibitory 5.EI inhibitory vstupu nInhibitory fúze nInhibitory koreceptorů CCR5 Cílová vazebná místa AR léčiv ¨Enzymy kódované virem (intracelulárně) nReverzní transkriptáza nIntegráza nProteáza n ¨Receptory hostitelské buňky (extracelulárně) nDiferenciační povrchové glykoproteiny CD4 nChemokinové koreceptory CCR5 NRTI ¨Vazebné místo – RT ¨Virová RNA ® DNA ¨Přirozené nukleové báze – nositelé informace nPurinové – adenin, quanin nPyrimidinové - thymin, cytosin ¨ ¨„falešné báze“ – léčivo ¨ ¨Blokáda syntézy DNA ¨ NRTI Generický název Obchodní název Zidovudine (ZDV), azidothymidine (AZT) Retrovir, Azitidin Didanosine (ddl) Videx, Videx EC Zalcitabine (ddC) Hivid Stavudine (d4T) Zerit Lamivudine (3TC) Epivir Abacavir (ABC) Ziagen Emtricitabine (FTC) Emtriva Tenofovir (TDF) Viread NRTI Generický název Obchodní název ZDV + 3TC Combivir ZDV + 3TC + ABC Trizivir 3TC + ABC Kivexa FTC + TDF Truvada NNRTI ¨ ¨Vazebné místo – RT ¨ ¨Vazba (RT + NNRTI) ¨ ¨Blokáda syntézy DNA (Virová RNA ® DNA) ¨ ¨ NNRTI Generický název Obchodní název Nevirapine (NVP) Viramune Delavirdine (DLV) Rescriptor Efavirenz (EFV) Stocrin, Sustiva Etravirine (ETV) Intelence PI ¨Vazebné místo – virová proteáza ¨ ¨V konečné fázi syntézy nového virionu ¨Polyproteinový konglomerát nAktivace virové proteázy ¨Infekční virová partikule ¨ ¨Blokáda vzniku zralého infekčního virionu ¨ PI – proteázové inhibitory Generický název Obchodní název Saquinavir (SQV-hgc) Invirase Saquinavir (SQV-sgc) Fortovase Ritonavir (RTV) Norvir Indinavir (IDV) Crixivan Nelfinavir (NFV) Viravept Amprenavir (APV) Agenerase Fosamprenavir (FPV) Telzir Tipranavir (TPV) Aptivus PI – proteázové inhibitory Generický název Obchodní název Lopinavir/ritonavir (LPV) Kaletra Atazavir (ATV) Reyataz Darunavir (DRV) Prezista II ¨Vazebné místo – virová integráza ¨ ¨Katalytická aktivita integrázy ¨ Þ kovalentní inserce nebo integrace ¨ virové DNA do genomu hostitelské buňky ¨ ¨II Þztráta katalytické aktivity virové integrázy, ¨ neporušená hostitelská DNA II – integrázové inhibitory Generický název Obchodní název Raltegravir (RAL) Isentress EI – inhibitory vstupu Generický název Obchodní název Enfuvirtide (ENF) Fuzeon Generický název Obchodní název Maravirocum (MVC) Celsentri FI – inhibitory fúze Inhibitory koreceptorů CCR5 Současná reálná perspektiva léčby ¨ ¨ ¨Onemocnění HIV/AIDS ¨nadále zůstává onemocněním ¨ nevyléčitelným, ale léčitelným…