NA STOPĚ PACHATELE Díl šestý: Další gramnegativní koky a tyčinky Mikrobiologický ústav uvádí L [USEMAP] Přehled témat Klinická charakteristika – G– koky Klinická charakteristika – „jiné G– tyčinky“ Diagnostika G– koků Diagnostika „jiných G– tyčinek“ Klinická charakteristika – G– koky Příběh první nHonza byl maminčin mazlíček a s holkami to neuměl. Tak se stalo, že ještě ve dvaceti neměl žádnou sexuální zkušenost. Kamarádi z něj měli legraci. Jednou se na něj domluvili, opili ho a zaplatili mu „společnici“ na večer. Honza měl pocit, že je konečně mužem… jenže pak přišlo svědění a odkapávání hnisu z močové trubice. 41 kapavka 56 pár Určitě tušíte, kdo je viníkem 11 Neisseria gonorrhoeae nSamozřejmě, je to Neisseria gonorrhoeae, (gonokok) původce kapavky. nKapavka se projevuje jako zánět uretry, u žen také cervixu; asymptomaticky či symptomaticky se gonokoky vyskytují i ve faryngu a v rektu. nU žen naopak nejde o kolpitidu (zánět pochvy) a proto pochva není místem, odkud by bylo doporučeno odebírat u podezření na kapavku výtěry Honzova partnerka z oné noci… 42 gonorrhea-4 žena nova.medicina.cz 55 chlamgon www.lcusd.net Příběh druhý nLucie se už čtyři týdny učila na zkoušku z fyziologie. Vůbec nevycházela z domu a jen seděla na zadnici. U zkoušky měla pocit, že ze sebe nic nevydoluje, ale nakonec si na cosi vzpomněla a prolezla s E-čkem nVečer to s kamarádkami šla oslavit na taneční party. Bylo tam nakouřeno a tancovalo se do hluboké noci. Druhý den Lucce nebylo dobře, začala mít teploty a pak se objevila i vyrážka. (pokračování) nAž tehdy se nechala odvézt do nemocnice na infekční oddělení. V.sanitce upadla do bezvědomí a lékaři konstatovali rozvrat metabolismu. Po deseti hodinách marné snahy o zachování základních životních funkcí Lucka zemřela. nTakový průběh může bohužel někdy mít infekce způsobovaná velmi zákeřným pachatelem. Některé jeho kmeny jsou přítomny v krku zcela zdravých osob… 10 NEME skin_rash_wellcometrust 10 http://www.infektionsbiologie.ch A tímto viníkem je… 12 Neisseria meningitidis n… Neisseria meningitidis neboli meningokok nMeningokok způsobuje meningitidy, ale i sepse a jiné závažné stavy; to vše se týká tzv. klonálních kmenů. nJiné kmeny jsou ale docela nevinné a udává se, že asi deset procent populace má meningokoka v krku nVirulence souvisí zřejmě především s výbavou proteinovými antigeny. Naopak polysacharidové antigeny určují především to, zda kmen je preventabilní očkováním http://www.waterscan.co.yu Proč někdy infekce nastane a jindy se nic nestane nK invazivní infekci dojde pouze pokud je kmen vysoce virulentní (specifické klony mikroba) a hostitelský organismus je vnímavý nMeningokok se přenáší těsným kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušení sliznice, např. i kouřením či předchozí virovou infekcí. nInfekce propukne často tehdy, když je tělo oslabeno neúměrnou fyzickou námahou po předchozí inaktivitě nNavzdory závažnosti je meningokoková infekce u nás poměrně vzácná, na rozdíl od některých jiných částí světa, jak je vidět na následujícím obrázku. Meningokoková meningitida je celosvětově velmi závažnou nákazou 06 meningitis pás 09 dítě nemocné meningitidou 05 NEME „Meningitis belt“, kde se hodně vyskytuje meningokoková meningitis všechny obrázky: http://www.infektionsbiologie.ch Léčba nKlíčové je zabezpečit přežití pacienta (hlídat krvácení a acidobazickou rovnováhu) nZároveň se podávají antibiotika nLékem volby je i dnes klasický penicilin. Z dalších léků se použijí cefalosporiny třetí generace (ceftriaxon – dobrý průnik do likvoru) nebo další antibiotika Prevence očkováním nVzhledem k nízké incidenci se v Evropě (navzdory vysoké smrtnosti) zpravidla neočkuje celá populace, ale jen rizikové skupiny (vojáci, lidé v kontaktu s rizikovými kmeny) nProblémem je seroskupina B, jejíž antigenní determinanta není dostatečně silná, a tak nelze získat dostatečně protektivní vakcínu. Je ale možno očkovat proti jednotlivým serotypům v rámci seroskupiny B (ne však v Evropě, kde je jich příliš mnoho; používá se to na Kubě a na Novém Zélandu). Vakcíny nMezi vakcínami jsou rozdíly. Staré polysacharidové vakcíny chrání hůře než nové konjugované vakcíny nJsou také rozdíly v seroskupinách (samotné C, A + C nebo tetravakcína A + C + W135 + Y) nB a C jsou zdaleka nejběžnější v Česku, ale například při hadždži do Mekky (حج مكة‎) by se poutníci měli nechat očkovat proti W135 47 vakcína meningo www.baxter-ecommerce.com Různé serotypy v rámci světa figure1-eng http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/09vol35/acs-dcc-4/index-eng.php Porovnejme neisserie: In vivo In vitro Gonokok Nejchoulostivější, přenos jen sexuální Nejchoulostivější, roste jen na čokoládovém agaru Meningokok Méně choulostivý, přenos na krátké vzdálenosti i kapénkami Méně choulostivý, je-li krevní agar obohacen, může na něm růst Tzv. „ústní“ neisserie Nejméně choulostivé Roste i na chudém krevním agaru 18 meningokokken_250 www.meningitis.de Příběh třetí nAnička plakala a chytala se za ucho. Maminka jí změřila teplotu, a ta byla zvýšená nV ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost byla vyšetřena a stanovena diagnóza zánětu středního ucha nJelikož bubínek již byl prasklý, hnis byl zaslán k vyšetření nOkamžitě byl nasazen AMOCLEN (amoxicilin), následně byl vykultivován citlivý patogen A tím patogenem byla •Moraxella (podrod Branhamella) catarrhalis •Tento organismus bývá přítomen u zdravých osob v malém množství ve faryngu •V čisté kultuře způsobuje sinusitidy, otitis media, faryngitidy a podobně. •Jméno podrodu (původně rodu) Branhamella je odvozeno od Sáry Branhamové, jedné z prvních žen-badatelek. Byla to jedna ze statečných žen, které ukázaly mužům, že nejen oni mohou být dobrými vědci Moraxella (Branhamella) catarrhalis 49 fig2moraxella 50 moraxella 48 MoraxellaBranhamellaCatarrhalis http://www.medicine.uiowa.edu http://www.uni-ulm.de http://www.microbelibrary.org [USEMAP] Klinická charakteristika – „jiné G– tyčinky“ Příběh čtvrtý nToho dne bylo v nemocnici velké hemžení: další tři pacienti, všichni senioři, onemocněli, a u všech to bylo totéž – problémy s dechem a horečka nPo důkladném vyšetření laboratoř nalezla patogena nejen ve vzorcích od pacientů, ale i ve vodovodním vedení nemocnice. Vodovod musel být předělán, a teprve pak se další infekce definitivně zastavily. Legionářská nemoc nTuto nemoc působí Legionella pneumophila nLegionářská nemoc je těžší variantou nemoci; existuje ještě mírnější varianta, Pontiacká horečka. nBakterie má často rezervoár ve vodovodech, klimatizaci, atd. nPři stavbě nových částí nemocnic (ale i domovů důchodců, hotelů, lázní…) se musí podniknout opatření na prevenci legionelózy, především při plánování vodovodní sítě (problémem jsou zejména slepé odbočky, které pak nelze propláchnout horkou vodou či desinfekcí) n [USEMAP] 21 legionella 22 legionella 23 legionella-glow Legionella www.rivm.nl/infectieziektenbulletin www.chemistryquestion.com mcb.berkeley.edu 66 legionella http://www.eldersllp.com Legionářská nemoc (anglicky: Legionaire‘s disease) 64 LEPN rtg plic http://aapredbook.aappublications.org Legionella a teplota 67 teploty LEPN http://www.engr.psu.edu Některé způsoby desinfekce vody 68 legionela-01 desinfekce 69 legionela-02 UV desinfekce 70 legionela-03 chorová df 71 legionela-04 filtrace 72 legionela-05 filtrace 2 1 horká teplota 2 UV paprsky 3 filtrace 4 chlorace 1 2 3 4 http://www.koncept-ekotech.com 65 Legionella%20Certificate „Další gramnegativní bakterie“ nNení to žádná skupina, natož čeleď. Jsou to ale všechno poměrně vzácnější bakterie, zpravidla nerostoucí na Endově agaru, některé z nich rostoucí na agaru krevním, a způsobující různé nemoci. nVedle rodu Legionella zmiňme alespoň tři rody: Bordetella, Brucella a Francisella Rod Bordetella nB. pertussis a B. parapertussis způsobují černý kašel nB. bronchiseptica způsobuje různé patologické stavy u člověka i zvířat nČerný kašel je velmi vzácný díky očkování nPernasální výtěr slouží k diagnostice (odběr z nosohltanu bez dotyku okolních sliznic) 32 Bordetella npswab http://www.dsf.health.state.pa.us Bordetella 2 BOPE 33 BOPE 35 DTP-HB_4 www2.mf.uni-lj.si www.gpo.or.th http://medinfo.ufl.edu Bordetella byla izolována roku 1906 Julem Bordetem a Octavem Gengou 73 Bordet a Gengou www.pasteur.fr 31 Bordetella cat_symptoms Bordetella bronchiseptica: infekce kočky www.nobivacbb.com Rod Brucella nJe to původce zoonóz nBrucella abortus je kraví patogen. Často napadá hovězí placenty, způsobujíc zmetání (potraty) skotu. U lidí způsobuje Bangovu nemoc (horečka, orgánová postižení atd.) nDalšími brucelami jsou Brucella suis z prasat, Brucella melitensis z ovcí a koz a Brucella canis ze psů 76 Brucella abortus abortované tele www.poslovniforum.hr 77 240px-BrucellaMelitensis 30 Brucella melitensis Brucella http://pathport.vbi.vt.edu http://upload.wikimedia.org 26 Brucella fig28_1 gsbs.utmb.edu 27 Brucella fig28_2 gsbs.utmb.edu 29 fig28_4 gsbs.utmb.edu 28 fig28_3 Vzpomínka na Brucelly gsbs.utmb.edu/microbook melitensis = derived from island of Malta (Melita in Latin) 75 Brucella http://www.nlm.nih.gov Rod Francisella nNejdůležitějším druhem je F. tularensis nZpůsobuje tularémii – „zaječí mor“ nMyslivci, ale ještě více kuchaři připravující zvěřinu jsou v riziku infekce nTento organismus může napadat rány, ale také je možné jej vdechnout, což vede k zápalům plic 34 francisella Francisella 38 francisella1 04a tulara66 www.infektionsnetz.at www.wnysmart.org/tularemia www.stedim.com 39 tularaemie_r 37 francisella2 microbes.historique.net www.infektionsnetz.at 59 tular2002 61 PULTUL 62 images%20med 63 tularemie http://www.antropozoonosi.it (4×) Z hlášení KHS o epidemiologické situaci (září 2008) – I (zkráceno) nTularémie – A21: Žena nar. 1970 z Valtic, zahradnice 20. 6. návštěva OL pro T 38 °C, bolest v krku, zduření uzlin nad klíčkem vpravo. Provedena exstirpace uzliny v nadklíčku. První sérologické vyšetření na tularémii negativní, další 2. 7. potvrzena tularémie nBrucelóza – A23: Muž nar. 1972, Brno. 10. 5. zažívací obtíže, febrilie, hepatopatie, dg. potvrzena sérologickým vyšetřením. Brucella abortus pozitivní, KFR 1:8. V anamnéze od 15.4.–25.4. zájezd do Indonézie – Borneo (Kalimantan) – zájezd do pralesa. Dodatečně vykazované onemocnění [USEMAP] Z hlášení o epidemiologické situaci (září 2008) – II nPertussis (A37.0): Hlášena 4 onemocnění z BO 2x, HO 2x, ve věku 14 až 17 let, všichni očkování a jeden nepřeočkován. nParapertussis (A37.1): Onemocnění ve 3 případech, BO 1x, HO 2x jako koinfekce. Diagnostika G– koků Neisseria gonorrhoeae – odběry nU podezření na kapavku je velmi důležité provést správně odběry. Navzdory veškeré péči je časté, že patogen nepřežije transport. Proto je doporučováno poslat také nátěr na sklíčko z cervixu a urethry (avšak ne z rekta a faryngu) nTakže „komplexní vyšetření na kapavku“ zahrnuje nvýtěr z urethry na Amiesovu půdu + nátěr nvýtěr z cervixu na Amiesovu půdu + nátěr (�) nvýtěr z rekta na Amiesovu půdu (bez nátěru) nvýtěr z faryngu na Amiesovu půdu (bez nátěru) Odběry a akutní diagnostika u purulentní meningitidy nU podezření na purulentní meningitidu se zpravidla odebírá mozkomíšní mok, případně také krev na hemokultivaci. Mozkomíšní mok lze vyšetřit biochemicky, cytologicky a mikrobiologicky. nUž odebírající lékař si ale může povšimnout, že likvor je zkalený a vytéká pod tlakem nV laboratoři připadají v úvahu dvě rychlé metody: nmikroskopie npřímý průkaz antigenu nBez ohledu na diagnostiku a její výsledky je ovšem nejdůležitější co nejrychlejší zahájení léčby pacienta! Takto pronikají do tkání 08 interaktion 07 odběr likvoru Odběr likvoru http://www.infektionsbiologie.ch http://www.infektionsbiologie.ch Neisserie a moraxely – charakteristika I nMikroskopie: G – diplokoky tvaru kávového zrna, často intrecelulárně lokalizované (vizte další snímek) 20 10 http://medicine.plosjournals.org Některé neisserie a moraxelly mohou být protáhlé a může jít o kokobacily až tyčinky (např. Neisseria elongata) Gonokoky 43 Gonorrhoea2 negomik2 www.medmicro.info, photo O. Z. http://www.warwickshire.gov.uk 05 NEME Meningokoky http://www.infektionsbiologie.ch 53 NEGO a NEME www.mfi.ku.dk Prohlédnutí nátěrů kapavky nGonokoky (ale i meningokoky) jsou gramnegativní diplokoky tvaru kávového zrna, často uložené intracelulárně. Intracelulární uložení je jejich typickou vlastností. NEGO_MIK_4 Poněkud se liší vzhled preparátů od muže a od ženy Baba1 € � www.medmicro.info NEGO_MIK_4 NEGO_MIK_4 leukocyt s gonokoky www.medmicro.info Neisserie a moraxely – charakteristika II nKultivace: drobné, bezbarvé nebo nažloutlé (podle druhu) kolonie, rostoucí (podle druhu) na krevním či čokoládovém agaru nKrevní agar či čokoládový agar je nezbytný i pro difusní diskový test 16 Colonies http://www.ratsteachmicro.com Gonokok ß Meningokok NeEc4 Kultivace NeEc4 Foto O. Z. nRůst na různých půdách rozliší •Gonokoky (GO), které rostou jen na čokoládovém agaru) •Meningokoky (ME), které rostou na bohatších krevních, ale samozřejmě i na čokoládových agarech •ústní neisserie a M. catarrhalis (Ú+M), které rostou na chudém i bohatém krevním agaru i na čokoládovém agaru KA KA+ ČA GO NE NE ANO ME NE ANO ANO Ú+M ANO ANO ANO negoca www.medmicro.info Gonokok testování atb citlivosti Neisserie a moraxely – charakteristika III nBiochemie: kataláza pozitivní, oxidáza pozitivní; Moraxella catarrhalis pozitivní ve specifickém testu, zvaném INAC (indoxylacetátový test) nAntigenní analýza: zpravidla prováděná jako latexová aglutinace, velmi důležitá u meningokoků k odlišení skupiny B (proti které nelze očkovat) od jiných skupin (kde máme očkování k dispozici) Základní biochemické testy nRychlé testy s diagnostickými proužky velmi usnadňují diagnostiku nNeisserie jsou oxidáza pozitivní, moraxely také, ale mohou mít opožděnou reakci. nMoraxely se poznají podle pozitivního INAC testu nU INAC testu se postupuje jako u oxidázy, ale proužek je nutno zvlhčit a je nutno pět minut počkat. Zbarvení je modrozelené. Druhové určení neisserií nK druhovému určení neisserií se používají biochemické testy různé provenience, u nás zpravidla NEISSERIAtest, v jiných zemích jiné testy (jako ten dole nebo na další obrazovce) nPoměrně málo biochemicky aktivní jsou obě patogenní neisserie: gonokok štěpí jen glukózu, meningokok jen glukózu a maltózu. 17 gcmc_sugars 14 Neisseria_meningitidis_galerie http://medecinepharmacie.univ-fcomte.fr Neisserie a moraxely – diferenciální diagnostika 1 nGramovo barvení: G – (diplo)koky nOxidáza rozlišuje některé jiné G– koky (např. acinetobaktery ze skupiny G– nefermentujících bakterií jsou také kokoidní) nRůst na různých půdách rozliší ngonokoky (rostou jen na čokoládovém agaru), nmeningokoky (rostou na bohatších krevních, ale samozřejmě i na čokoládových agarech) nústní neisserie (rostou na chudém i bohatém krevním agaru i na čokoládovém agaru) nM. catarrhalis (růst jako u ústních neisserií) Neisserie a moraxely – diferenciální diagnostika 2 nINAC test (proužkový test podobný oxidázovému) – pozitivní u Moraxella catarrhalis nKomplexní biochemický test (NEISSERIAtest) se používá hlavně k vzájemnému rozlišení ústních neisserií nAntigenní analýza (určení seroskupiny meningokoků u invazivních infekcí) Testování antibiotické citlivosti u neisserií a podobných bakterií nAntibiotická citlivost se u patogenních neisserií určuje na půdách, na kterých jsou schopny růst, tj. nikoli na MH agaru nLékem volby u meningokoka je stále klasický penicilin. Ten se osvědčuje i u gonokoka. Nicméně rezistence nejsou vyloučeny! Další možností jsou makrolidy, chinolony či ceftriaxon. U neisserií jsou často zóny citlivosti velké a splývající. negoca Jsou-li zóny tak velké, že se nedají změřit, tak je neměříme a rovnou hodnotíme, že kmen je na dané antibiotikum citlivý. Zeleně jsou vyznačeny hypotetické okraje zón – všimněte si, že z naprosté většiny buď splývají, nebo jsou mimo misku www.medmicro.info, foto O. Z. Sada antibiotik proti patogenním neisseriím Antibiotikum Zkratka Referenční zóna Penicilin (základ. penicilin) P 28 mm Chloramfenikol C 18 mm Azithromycin (makrolid) AZM 12 mm Doxycyklin (tetracyklin) DO 19 mm Ampicilin (aminopenicilin) AMP 29 mm Ko-trimoxazol (směs) SXT 16 mm Někde používají i E-test 52 meningocoque_3_Pharo www.actu-pharo.com 47 vakcína meningo Průkaz antigenu / Antigenní analýza nSoupravu na aglutinaci mozkomíšního moku se používá pro zachycení několika nejběžnějších původců meningitid. U meningokoků odhalí i jednotlivé seroskupiny. Dá se tedy použít i k antigenní analýze již vypěstovaného kmene. NeEc3 www.baxter-ecommerce.com Foto O. Z. Antigeny detekované při průkazu antigenu v likvoru nNeisseria meningitidis A nNeisseria meningitidis B teenageři, batolata nNeisseria meningitidis C nN. meningitidis Y/W135 nHaemophilus influenzae b batolata (dříve) nStreptococcus pneumoniae senioři nStreptococcus agalactiae novorozenci nZeleně vždy uvedena věková skupina, u které je daná infekce nejtypičtější [USEMAP] Diagnostika „jiných G– tyčinek“ „Další G- bakterie“ – charakteristika nMikroskopie: G – tyčinky, často krátké nKultivace: zpravidla speciální půdy (BG pro bordetely, BCYE pro legionely atd.) nBiochemická identifikace: některé znaky mohou být využity nAntigenní analýza: někdy užitečná nNepřímé metody se využívají, nejspíš u tularémie nDiferenciální diagnostika tu neprobíhá algoritmicky. Zpravidla jsou vzorky zasílány na vyšetření přímo s podezřením na legionelózu, dávivý kašel, Bangovu chorobu apod. Bordetella: Očkování na BG agar Tento zvláštní způsob se používá proto, že zkušenost ukázala, že zvyšuje záchyt bordetel. n1) Naočkování středového pole do kapky penicilinu n2) Spirála směrem k.okraji n3) Radiální paprsky 73 Bordet a Gengou Bordet Gengou 2 25 Legionella_pneumophila_isolement_BCYE BCYE agar pro legionely http://medecinepharmacie.univ-fcomte.fr Buffered Charcoal Yeast Extract Diagnostika rodu Francisella: Odečítání titru nSpočítá se titr, tedy nejvyšší ředění s pozitivní reakcí Aglutinace Tularemie detail www.medmicro.info 1:10 1:20 atd. Jakýkoli titr (tj. všechny případy, kde je nějaký titr) považujte za pozitivní! K+ 1 2 3 Konec 40 bunny [USEMAP] www.siumed.edu Stavebně technická opatření v prevenci nozokomiálních nákaz nzabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu, pro oddělené skladování apod.) nzabezpečení teplé i studené vody nzabezpečení odpadních vod i pevných odpadů nzabezpečení topení či klimatizace apod. nOsvícené nemocnice již při volbě architekta dbají na to, aby architekt měl základní povědomí o požadavcích na zdravotnické stavby. [USEMAP] Zvlášť pro legionelózy nInfekcí, která je obzvlášť spjatá se stavem budovy, ve které se vyskytla, je legionelóza. nV řadě případů je výskyt legionelózy důsledkem špatného projektu vodovodní sítě, klimatizace a podobně nV případě vodovodů jsou nebezpečná zejména slepá ramena, která nelze propláchnout a mohou se v nich hromadit legionely nNáprava je v tomto případě možná jen formou předělání instalací. [USEMAP]