Zdravotní péče v mimořádných podmínkách Organizace výuky:  praktická cvičení – Čtvrtek á 2 týdny Vyučující:  MUDr. Lukáš Dadák, Ph.D. dadak@fnusa.cz  MUDr. Václav Zvoníček, Ph.D. zvonicek@fnusa.cz Základní neodkladná resuscitace ... první pomoc Fakta & Statistiky: Nejčastější příčinou smrti jsou ve vyspělých zemích kardiovaskulární choroby.  Příčinou zástavy oběhu dospělých je IM v 80% (u dětí dušení).  75-80% náhlých zástav oběhu vznikne doma  Smrt mozkových bb. 4-6 min od zástavy oběhu  Evropa: 700 000/rok; US: 400 000/rok  80 % případů netraumatických zástav oběhu je primárně zjištěna komorová fibrilace.  přežití zástavy oběhu doma / v nemocnici .. 5 … 17% ... (50%) JAK ? Danger Response Airway Breathing Circulation  podrobné vyšetření a poskytnutí PP  zajištění zdravotnické pomoci  dohledu, transportu, záznam informací Danger Nebezpečí  Zabezpečit místo události   automobil parkovat ZA nehodou označit trojúhelníkem, zastavit / omezit dopravu zabránit druhotným poraněním rukavice resuscitační rouška / maska  Zraněného   Zachránce    Ostatní přihlížející Vědomí Zakřič a zatřep V bezvědomí se nachází každá zhroucená osoba nereagující na oslovení a bolestivý podnět. Záklon hlavy Dýchání: zvedá se hrudník = dýchací pohyby  dechový proud - průchodné dýchací cesty  hloubka a frekvence dýchání         normální – pravidelné (10..14/min) pomalé (< 9/min) rychlé (>30/min) nepravidelné povrchní lapavé dechy, gasping zástava dechu Vidět, slyšet a cítit Dýchání: Barva kůže (není spolehlivá):  růžová  cyanotická = modro-fialová - jen periferie nebo celý člověk Známky obstrukce dýchacích cest  chroptění, chrčení, bublání, pískání // Ticho  vtahování jugula, (mezižeberních prostor-děti )  zapojení pomocných dýchacích svalů  souhyb nosních křídel  vynucená poloha v sedě / ve stoje, opřen o lokty Oběh vyšetřují lajci jen jsou-li přítomny známky života    Vědomí Spontání pohyby Dýchání na krkavici / ve třísle pak na zápěstí  Puls hmatný dvěma prsty    Kapilární návrat Oběh - puls    pravidelný, nepravidelný plný, nitkovitý tepová frekvence (počet pulzů za 10s * 6) známky šoku – studená bledá kůže, ... Kapilární návrat (do 2s)    doba nutná k prokrvení nehtového lůžka = po stlačení – bílá – růžová ve středu hrudníku, alepoň 5cm alespoň 100/min Zaklonit hlavu, ucpat nos, nádech, obemknout ústa, výdech 1 s Neúčiné pokusy o dýchání Iniciální dechy selhaly  hledej příčinu neprůchodnosti  zkontroluj záklon hlavy  Ne více než 2 pokusy o dýchání, pak opět stlačování hrudníku. Rizika infekce během BLS Je popsán přenos (slinami, zvratky, krví) jen:  tuberkulóza  Neisseria meningitidis  severe acute respiratory distress syndrome  (SARS) Přesto jsou doporučeny bariérové pomůcky s jednocestným ventilem (výdechovou chlopní). Autolékárnička od 1.1.2011 Mohou zvýšit mrtvý prostor Mohou zvýšit odpor dýchacích cest Brání infekci zachránce BLS u dětí provádíme jako u dospělých, ale  zahajujeme 5 vdechy  masírujeme 1/3 výšky hrudníku  RZP volám po 1 minutě BLS  laici masírují 30:2  pokud je možné držíme volné d.cesty i během kompresí Ukončení BLS  − −  obnoveny základní životní funkce dýchá pohyb, vědomí   lékař = resuscitační úsilí nevede k obnově oběhu – 20-30 minut vyčerpání = je-li zachránce natolik vyčerpán, že v oživovacím úsilí nemůže pokračovat nové nebezpečí  1. Prvotní vyšetření + PP cíl: udržet základní životní funkce, zastavit krvácení. Vědomí (Shake & Shout) − při vědomí, probudný oslovením, bolestí − bez reakce Dýchání (dýchací pohyby, dechový proud, dýchací cesty, hloubka a frekvence dýchání) − dechová zástava − obstrukce dýchacích cest Oběh hmatný puls centrálně, na periferii tepová frekvence kapilární návrat život ohrožující krvácení zhodnocení = max 20s Základní životní funkce: Vědomí Dýchání Krevní oběh + + + 0 + + + 0 + 0 0 + 0 0 0 Selhání jedné vede k selhání dalších. (CMP, dušení, IM) 2. Podrobné vyšetření poraněného barva kůže (cyanóza, zarudnutí, prošedlá) zevní známky poranění: • podlitiny, odřeniny, • rány • krvácení oči (zornice - a-/ symetrie, reakce na osvit, bulby) spojivky krvácení z uší mozkomíšní mok, mozek zlomeniny otevřený, nestabilní hrudník pneumothorax otevřené, uzavřené poranění břicha páteř: lokalizace bolesti citlivost, hybnost končetiny: otevřené zlomeniny krvácení, amputace bolest při pohybu krepitace dotek, hybnost Nejčastější chyby  − pozornost se věnuje nedůležitým věcem autonehoda - ošetřování zraněných X vlastní bezpečnost Křičí na vás matka dítěte – ono krvácí z kolene!!!!! Dělejte něco!!!!!! .... sraženého dítěte na přechodu pro chodce .... ? Stavět krvácení nebo něco jiného Nejčastější chyby  − − pozornost se věnuje nedůležitým věcem autonehoda - ošetřování zraněných X vlastní bezpečnost krvácení z kolene X bezvědomí, nedýchá Rozšířená neodkladná resuscitace ACLS – doporučení ERC 2010 Resuscitation journal homepage: www.elsevier.com/locate/resuscitation Zapamatovat si!!! Léky užívané v resuscitaci    O2 Adrenalin (Amiodaron) Nejlépe by bylo pacientovi, pokud by k zástavě oběhu nedošlo 2010 – novinky v ACLS  přerušení dobře prováděných stlačení hrudníku – umožnit OTI, defibrilaci, i.v. Prevence zástavy oběhu – najít a léčit potenciální pacienty před zástavou oběhu – MedicalEmergenyTeam call Atropin již není mezi léky asystolie   2005 2005 2010 Během CPR  zajisti kvalitní masáž: frekvence, hloubka, uvolnění plánuj úkony před přerušením CPR dej kyslík zajisti dýchací cesty a kapnometrii nepřerušuj masáž žilní / intraoseální vstup odstranitelné přičiny??       Nejdůležitější část resuscitace Rozpoznej srdeční rytmus   defibrilací léčitelný defibrilací neléčitelný Asystolie  isoelektrická linie Bezpulzová el. aktivita Pulseless Electrical Activity (elektromechanická disociace)  komplex, isoel.linie, komplex VF/ VT VF Co je to? Co je to? Co je to? Co je to? Co je to? Co je to? Asystolie ?? jemnovlná fibrilace??  Při pochybách léčit jako asystolii Asystolie ?? jemnovlná fibrilace??   Při pochybách léčit jako asystolii, toto je fibrilace!! Elektroterapie  Časná defibrilace je kritická pro přežití:     Nejčastější úvodní rytmus u náhlé zástavy oběhu dospělých je VF. jediná Léčba VF je elektrická defibrilace. Pravděpodobnost úspěšné defibrilace s časem rapidně klesá. VF má tendenci přejít do asystolie během pár minut. výboj co nejdříve (jako v roce 2000) pokud masáž může „uškodit“ = ihned po kardiochirurgii - pak až 3 výboje bez masáže. > 90% úspěšnost u bifazických výbojů po úspěšné defibrilaci krátká asystolie a neúčiné stahy kontrola rytmu až po 2 minutách, pokus o hmatání pulzu, jen při konsolidovaném EKG – úzké komplexy  Nejdřív výboj vs. nejdřív KPR?    1 výboj a hned masáž    Defibrilace    je metodou volby u KT a KF – má přednost před dalšími postupy (adrenalin, OTI) KF je zrušena průtokem el.proudu přes myokard. čím dříve, tím účinější Alternativou defibrilace = prekordiální úder jen prvních 30s Energie Joule (Watt × sec.) = kV * A * ms srdcem projdou 4% monofázický výboj 360 J bifázický výboj interní defibrilace 25 - 35 J děti: VF u 5 – 15% SCA, 4 J/kg 200 J Zajištění dýchacích cest a ventilace Během prvních minut VF SCA nejsou umělé vdechy pravděpodobně tak důležité jako komprese hrudníku.  Ventilace maskou a ambuvakem  akceptovatelná u KPR; zvláště přínosná v prvních minutách KPR nebo když je pokročilé zajištění DC opožděné či neúspěšné  Pokročilé zajištění DC    dříve OTI metodou volby, ale komplikace, zpoždění kombirourka LMA OTI   u zachránců s odpovídajícím výcvikem a příležitostmi k provádění či nácviku OTI ověření polohy klinicky a detekcí expirovaného CO2 Předsunutí čelisti Dýchání do masky Ventilace obličejovou maskou dýchání s použitím křísícího vaku (Ambuvak) velikost masky (1 .. 5) adekvátní objem = zvedání hrudníku  f 10/min  100% O2  Ventilace obličejovou maskou Držení: 1 rukou:   palec + ukazováček 3 prsty - brada 2 rukama  palce drží masku  prsty zvedají čelist Ústní vzduchovod OroPharyngealAirway I: bezvědomí + obstrukce jazykem Velikost:  vzdálenost koutku úst – ušní lalůček Riziko při mělkém bezvědomí:  vomitus + aspiration Technika zavedení:  minout jazyk Vzduchovod LM – Laryngeální maska LM naléhá proti vchodu do hrtanu Indikace:   v anestezii: místo obličejové masky, místo intubace, v tísni. plný žaludek hiátová hernie, potřeba vysokých inspiračních tlaků delší operace kontraindikace – v anestezii:     Kombirourka    nouzová pomůcka místo intubace I: difficult airway KI: stenozující procesy laryngu a trachey Intubace  Zavedení tracheální rourky ústy, přes hrtan do průdušnice. Po zajištění dýchacích cest     2 zachránci již neposkytují cykly KPR (komprese přerušené pauzou pro ventilaci) 1. zachránce: kontinuální komprese hrudníku, alespoň 100/min, bez pauzy pro ventilaci, 2. zachránce: 8 – 10 dechů/min, 500 - 600 ml, 6 – 7 ml/kg; Excesivní ventilace je škodlivá a neměla by být prováděna! Oba zachránci by si měli měnit role cca po 2 minutách: prevence únavy a zhoršení kvality a frekvence kompresí hrudníku. Je-li zachránců více, měli by se střídat v kompresích hrudníku po 2 minutách. Komprese hrudníku jsou doporučeny u kojence či dítěte, kde HR < 60/min se známkami špatné perfuze přes adekvátní oxygenaci a ventilaci.  Žilní přístup   zajištění periferního přístupu (i.v., i.o.) intratracheální podání není od roku 2010 doporučeno Léky  adrenalin   1 mg i.v. každé 3 – 5 min, vysoké dávky rutinně ne (předávkování beta-, Ca blokátory) není statistický rozdíl oproti A 1 x 40 U i.v./i.o. jako náhrada 1. nebo 2. dávky A zlepšuje krátkodobé přežití do přijetí, lepší než lidokain při VF/VT 300 mg i.v./i.o., možnost dalších 150 mg jako alternativa, nezlepšuje přežití 1 – 1,5 mg/kg i.v. při torsades de pointes (nepravidelná polymorfní VT s prodlouženým QT) 1 – 2 g/10 ml i.v.  (( vasopresin - není v ČR))    amiodaron    lidokain    magnesium   Tekutiny během CPR Bolus tekutin (20ml) po každé dávce léku  Pacient s akutní krevní ztrátou (litry i.v.) – prasklé AAA, EUG; hemoragický šok Roztoky:  Krystaloidy – Ringerův, Hartmanův, FR  Koloidy – želatina, hydroxyethylškrob  Glc – vůbec neužívat – horší neurol. výsledek  Nepodávat volum při zástavě bez deplece tekutin!  Poresuscitační péče  indukovaná hypotermie  Dospělí pacienti po zástavě oběhu mimo nemocnici by měli být chlazeni na 32°C to 34°C na 12 až 24 hodin, pokud byl úvodní rytmus VF. Podobná terapie může být přínosná pro pacienty s jiným úvodním rytmem, nebo při zástavě oběhu v nemocnici. hyperglykemie spojena se špatnými neurologickými výsledky Je rozumné striktně kontrolovat glykémii v poresuscitačním období.  kontrola glykemie     normokapnie, udržování CerebralPerfusionPressure kontrola křečí, antikonvulzivní léčba Lund University cardiac arrest system (LUCAS) Princip: komprese + dekomprese 5cm, 100/min I. verze – pohon – stlačený vzduch II. verze – elektrický pohon + výsledky Lund University cardiac arrest system (LUCAS) Load-distributing band CPR (AutoPulse) http://www.google.cz/url?sa=t&source=video&cd=2&ve    mechanická komprese hrudníku 100/min elektrický pohon +- výsledky AutoPulse Výhody  − − − − dlouhá resuscitace – bez únavy hypotermie otravy trombolýza při plicní embolii transport během CPR VF Please Shock-Shock-Shock, EVerybody Shock,  And Let's Make Patients Better  VF    (Please = precordial thrump) Shock 200J nebo 360J EVerybody = Epinephrine/Vasopressin And = Amiodarone  Let's = Lidocaine  Make = Magnesium  Patients = Procainamide  Better = Bicarbonate  Asystole ..... Check me in another lead, then let's have a cup of TEA. (T = Transcutaneous Pacing) dnes již nedoporučeno  E = Epinephrine  A = Atropine dnes již nedoporučeno  PEA  Problem (4H, 4T)  hypovolemie  hypoxie  hypotermie  H+  hypo/hyperkalemie  oTrava  tenzní PNO, tamponáda perikardu  tromboza a.cor.; PE Epinephrine  Atropine  Ukončení ACLS   obnova oběhu po 20 – 30 minutách se neobnovil oběh Nezahájení resuscitace    známky smrti poranění neslučitelné se životem nevyléčitelné onemocnění Kategorizace pacienta - prognóza  DoNotResuscitate  Zapamatovat si!!! Léky užívané v resuscitaci • O2 • Adrenalin • (Amiodaron) Nejlépe by bylo pacientovi, pokud by k zástavě oběhu nedošlo Defibrilace Pokračuj v CPR 30:2  pošli pro přístroj  otevři = zapnout  přilepit elektrody AED následuj hlasové instrukce Start of AED Většina AED se zapne sama při otevření. Přilepit elektrody na hrudník ANALYSING RHYTHM DO NOT TOUCH VICTIM  během analýzy elektrické aktivity je resuscitace přerušena SHOCK INDICATED Stand clear  Deliver shock  SHOCK DELIVERED FOLLOW AED INSTRUCTIONS 30 : 2 NO SHOCK ADVISED FOLLOW AED INSTRUCTIONS 30 : 2 Schema