Umělá plicní ventilace
MUDr. L. Dadák
ARK FNUSA
Dýchání
● def: slouží výměně krevních plynů
(O2, CO2)
● vnější dýchání = výměna vzduch <--> krev
Spont. ventilace
Spontání dýchání
● řízeno dechovým centrem (CO2 → pH, O2)
● podtlak v plicích vzniká činností dýchacích
svalů
● normálně spotřebuje 2 až 5 % O2
(resp. selhání až 50% dodávky O2)
Spont. ventilace
nádech = podtlak v hrudníku
– snazší návrat krve do srdce
Fyziologický dechový cyklus
● Df …počet dechů/minutu..norma 10-20
● tachypnoe x bradypnoe
● DV…dechový objem…5-7 ml/kg
● minutová ventilace…Df x DV
● délka dechového cyklu: 60 s : počtem
dechů…..cca 5 s , poměr insp/exspirium…
1:2
Oxygenace a ventilace
● na sobě nezávislé
● hodnocení pH a krevních plynů:
● pH 7.35-7.45
● PaO2 10-13 kPa
● PaCO2 4.8-5.9 kPa
CO2 + H2O → H2CO3 → H+
+ HCO3-
Respirační selhání
● stav způsobený nedostatečností zevního
dýchání
● základní mechanismy:
– ventilační selhání = sval. pumpy MV ...
PaCO2
● apnoe, obrna bránice, PNO, nervo-sval.spojení
– oxygenační selhání = alveolokapilarní
membrána
●
plicní otok, plicní zkrat = atelektázy, ARDS .....
PaO2
Příčiny respiračního selhání:
● mozek (úrazy, tu, záněty, intoxikace)
● mícha (sy Guillain Barré, úrazy, poliomyelitis)
● nervosvalový přenos (myastenie, neuritis, tetanus,
sval.relaxancia, botulismus)
● hrudník (trauma PNO, hemothorax)
● HCD – obstrukce (zánět, tu, trauma, cizí tělesa,
laryngospasmus)
● DCD (astma, COPD, bronchiolitis, fibrózy, ARDS,
kontuze)
● srdce (kardiogenní edém plic, plicní embolizace)
● neurogenní edém plic
Klinické pozorování:
● stav vědomí
● pohled
– poloha (leží, sedí)
– zapojení pomocných dýchacích svalů
– cyanóza
– náplň krčních žil
● známky obstrukce DC (vpadává jugulum, souměrný pohyb?)
● ventilace:
– frekvence
– dechový objem
– hypo / hyperventilace
● vyšetření krevních plynů, SpO2, kapnometrie
UPV:
● soubor postupů umožňujících podpořit/zajistit
výměnu plynů v plicích.
– pozitivním přetlakem (PPV)
– negativním podtlakem
– trysková ventilace
– oscilační ventilace
Cíle ventilační terapie
● překlenout kritické období
●
dosažení přijatelných parametrů (<>
normálních)
– paO2, paCO2, pH.
– zvýšení dech.objemů
– snížení dechové práce
– odstranění dechové tísně
– snížení spotřeby O2 v organismu
● snížení nitrolebního tlaku (hyperventilací)
● stabilizace hrudní stěny
● omezení nežádoucích účinků
Indikace UPV:
● rozhodnutí o zahájení UPV
– dle klinického stavu
– základního onemocnění
– zhodnocení trendu
● Plicní mechanika
– dechová frekvence > 35/min
– vitální kapacita < 15ml/kg
– maximální inspirační podtlak < -25 cm H2O
● Oxygenace
● Ventilace
Indikace UPV:
● Oxygenace:
– PaO2 < 9kPa (70 mmHg)
– alveolo-arteriální diference
– plicní zkrat
– oxygenační index
● Ventilace:
– apnoe
– PaCO2 > 7,5 kPa (55 mmHg)
– Poměr Vd/Vt > 0.6
Rozdělení UPV:
● neinvazivní (maska nosní, obličejová; helma)
● invazivní (OTI, TS)
● pozitivním přetlakem
● negativním podtlakem
● trysková ventilace
● oscilační ventilace
UPV pozitivním přetlakem
● není fyziologické!!
● pro plicní parenchym traumatické
(VALI – ventilator associated injury)
● minimálně traumatická UPV:
● malé dechové objemy – Vt 6 ml/kg;
● PEEP (end-expiratory positive airway pressure –
positivní tlak na konci výdechu) podle stavu
plicního parenchymu a hrudní stěny – tzv.
optimální PEEP
● minimální dechovou frekvenci k zajištění
nezbytné eliminace CO2 (permisivní
hyperkapnie pokud není kontraindikována tak,
aby pH krve nekleslo pod 7.2)
Zásady UPV
● co nejrychleji nemocného zbavit nutnosti
umělé plicní ventilace – weaning (odvykání).
● pokusit se stav zvládnout neinvazivní
ventilací (NIV) nejčastěji aplikací PS + PEEP
pomocí obličejové nebo nosní masky – t.j
vyhnout se tracheální intubaci, která s sebou
přináší rizika.
Ventilátor
● technické zařízení, zcela nebo částečně
zajišťuje výměnu plynů mezi plicními sklípky
a vnějším prostředím
Konstrukce ventilátoru:
● Zdroj pohonu (stlačený plyn, elektrická energie)
● Pohonné zařízení (píst, ventily)
● Řídící jednotka (mechanická, elektronická,
mikroprocesorová)
● Zařízení k modulaci expíria (PEEP)
● Interface (ovládací prvky)
● Snímače tlaku /průtoku
● Monitorovací jednotka (alarm, trend, měření)
● Bezpečnostní zařízení (záložní zdroj, záložní
ventil.režim, kompenzace netěsnosti)
● Pacientský okruh
Generace ventilátorů
● 1.generace – Chirolog 1, Oxylog 1000, první mechanické a
pneumatické ventilátory bez elektronických součástí,
jednoduché přístroje, které neakceptovaly spontánní
dechovou aktivitu pacienta, což vyžadovalo hlubokou sedaci
nebo relaxaci
● 2. a 3. generace – přístroje s elektronickou komponentou
(většina soudobých anesteziologických přístrojů), u
3.generace zastoupenou mikroprocesorem, což umožňuje
značné rozšíření ventilačních režimů, zpětnovazebná
regulace činnosti řídící jednotky na základě údajů
snímaných ventilátorem – Bennett 7200, Evita
Generace ventilátorů
● 4.generace- multimikroprocesorové
ventilátory, uvedené v 90.letech 20.století ,
umožňují realizaci hybridních ventilačních
režimů
Klasifikace ventilátorů:
● dle věku (novorozenecký, dětský,
univerzální)
● dle indikace (transportní, pro domácí UPV,
anesteziologický)
● dle konstrukce řídící jednotky (pneumatické,
elektronické, mikroprocesorové)
● dle zajištění inspirační fáze (generátory tlaku,
průtoku)
Dělení ventilátorů
1/ ICU-ventilátory (vysoce sofistikované
elektronicky řízené servoventilátory s
velkým výběrem ventilačních režimů a
výbavou pro měření plicní mechaniky)
2/ transportní ventilátory (tlakové,
elektronické - s omezeným množstvím
ventilačních režimů a minimální výbavou)
3/ personal ventilátory pro „home care“většinou
vybaveny jedním režimem a alarmy
SIEMENS
Formy UPV
● ventilace pozitivním přetlakem
● trysková ventilace
● oscilační ventilace
● ventilace negativním tlakem – neužívá se
Ventilace negativním podtlakem
● železné plíce
● celé tělo ve válci,
kolem krku gumové
těsnění
● *1927, max v 1950s
Ventilace negativním tlakem
„Iron lung“
Ventilační režim
● konkrétní způsob realizace UPV.
(jak je nastaven ventilátor.)
● spont. dýchání
● podpůrné ventilační režimy
● řízená ventilace
Fáze dechového cyklu
● Inspirační
– iniciace = co zahajuje dech. cyklus (čas, trigger
(tlak, průtok))
– limitace = omezení při tvorbě tlaku/průtoku
(tlakový / objemový limit)
– cyklování = co ukončuje inspirium (čas,
dosažený tlak, objem, průtok)
– inspirační pauza = zástava proudění v d.cestách
● Expirační fáze (pasivní fáze)
– expirační pauza
● od ukončení proudění vzduchu na konci výdechu do
iniciace dalšího dech.cyklu.
Ventilace pozitivním přetlakem
● Tlaková- průtok plynů při vdechu vzniká
cyklickým zvyšováním tlaku na vstupu do
dýchacích cest (jako při nafukování balonku)
● Objemová - ventilátor generuje průtok plynů,
což vede k vzestupu tlaku na vstupu do DC a
po dosažení určité hodnoty tlaku dochází k
proudění plynů do DC nemocného
Ventilační režimy:
● MV(mandatory ventilation) – řízená ventilace;
– PCV (pressure controlled ventilation) – tlakově řízená
ventilace;
– VCV (volume controled ventilation) – objemově řízená
ventilace;
● SIMV (synchronized intermittent ventilation) –
synchronizovaná zástupná ventilace; (dnes v praxi SIMV+
PS)
● PS (pressure support) – tlaková podpora;
● CPAP (continuous positive airway pressure) – spontánní
dýchání při trvalém přetlaku v dýchacích cestách;
● BiPAP (biphasic positive airway pressure) – spontánní
dýchání na dvou úrovních přetlaku v dýchacích cestách.
Dělení ventilačních režimů
● dle stupně ventilační podpory
● dle synchronie s dechovou aktivitou
nemocného
● dle způsobu řízení inspirační fáze
● ostatní nové ventilační režimy
Dělení podle stupně ventilační
podpory
● plná
● částečná
Synchronizace s dechovým
úsilím
synchronní ventilační režimy - aktivita
ventilátoru je synchronizována s dechovou
aktivitou nemocného – zajištěno spouštěním
– triggerováním -změnou tlaku nebo průtoku
asynchronní ventilační režimy - bez ohledu
na fázi dechového cyklu nemocného
Typy dechů
● řízené
● asistované
● spontánní podporované
● spontánní nepodporované
Asynchronní ventilační režimy
● dechový cyklus ventilátoru je zahájen bez
ohledu na fázi dechového cyklu nemocného
● v neonatologii a kojeneckém věku je užíván
režim IMV - intermittent mandatory
ventilation
Synchronní ventilační režimy typy
dechů
● řízené dechy - u nemocných bez dechové
aktivity, průběh inspiria je zcela definován
ventilátorem…CMV - control mandatory
ventilation
● asistované dechy - nemocný iniciuje aktivitu
ventilátoru a je spuštěn dech, který je zcela
definován ventilátorem…A/CMV..při absenci
dechové aktivity nemocného zajistí řízenou
ventilaci a při dechové aktivitě asistovanou
MV – řízená ventilace
● bez dech.aktivity (hluboká analgosedace)
– PCV : bezpečnější,
– VCV : snaha o korekci PaCO2
– (Triggerovaný dech)
Synchronní ventilační režimy typy
dechů
SIMV - kombinuje spontánní dechy s nastaveným počtem
zástupových dechů, pacient dýchá spontánně, ale s
nedostatečnou minutovou ventilací
- ventilátor dodá předem nastavený počet dechů/min s
předem nastaveným objemem (VC SIMV) nebo tlakem (PC
SIMV)
spontánní podporované dechy- ventilátor podporuje
inspirační úsilí nemocného, ale průběh inspirační fáze není
kontrolován ventilátorem
spontánní nepodporované dechy
SIMV
synchronized intermittent mandatory ventilation –
synchronizovaná zástupná ventilace;
(dnes v praxi SIMV+ PS) – odpojování
Pokud v časovém oknu je aktivita pacienta, je iniciován řízený
vdech.
Není-li v časovém oknu aktivita pacienta, je iniciován časem
(na konci okna) řízený vdech.
Dělení dle řízení inspirační fáze
● režimy s nastavenou velikostí dechového
objemu
- objemově řízená ventilace (VCV, VC SIMV)
● režimy s variabilní velikostí dechového
objemu-
tlakově řízená ventilace
Objemově řízená ventilace = VCV
● konstantní velikost dechového objemu,
dochází ke změnám inspiračních tlaků
● vhodné tehdy, je-li dominantním cílem UPV
kontrola PaCO2
● VCV – k přepnutí z inspiria do exspiria dojde
po dosažení předem nastaveného objemu
bez ohledu na dosažený tlak v DC
● VC SIMV
Režimy s variabilní velikostí dechového
objemu
● PCV - pressure control ventilation- k
přepnutí z inspiria do exspiria dojde po
dosažení předem nastaveného maximálního
inspiračního tlaku ( PIP – peak inspiratory
pressure )
● PC SIMV
Režimy s variabilní velikostí dechového
objemu
● PSV - pacient zahajuje dech svým
úsilím..tlakový nebo průtokový trigger..okruh
je natlakován na nastavenou hodnotu tlaku a
tlak je poté udržován, ventilátor měří průtok
plynů nutný k udržení nastaveného tlaku a
při poklesu průtoku na určitou hodnotu
(pac.se přestává nadechovat) ukončí vdech
- dovoluje pacientovi řídit objem a délku
trvání dechu
- vyžaduje dechovou aktivitu pacienta
BiPAP
(biphasic positive airway pressure) – spontánní dýchání na
dvou úrovních přetlaku v dýchacích cestách.
BIPAP+ PS
Bez dechové aktivity pacienta odpovídá PCV.
“PS na 2 různých PEEPech”
Positive EndExpiratory Pressure
● zajištěn chlopní (PEEP-ventil)
● brání vzniku atelektáz
● pomáhá překonat plicní edém
● zlepšuje distribuci plynu v plicích
● snižuje dechovou práci
Tlak v dýchacích cestách vztahujeme k
atmosférickému tlaku.
PEEP x CPAP
● PEEP - pozitivní endexpirační přetlak, na
konci exspiria je v dýchacích cestách tlak
vyšší než tlak atmosférický, vždy v
kombinaci s ventilační podporou
● CPAP - u spontánně dýchajícího nemocného
je v DC udržen tlak vyšší než atmosférický
po celou dobu dechového cyklu, lze podávat
obličejovou maskou, TR,TS, pomáhá
provzdušnění atelektáz, snižuje dechovou
práci pacienta, zlepšuje poměr ventilace-
perfuze
CPAP
(continuous positive airway pressure) – spontánní dýchání při
trvalém přetlaku v dýchacích cestách;
● nebulizace – zvlhčování;
Základní parametry UPV
● režim
● Vt = dechový objem
● T Inspirium : T Expirium
● Pi
● PEEP
● f
● fiO2
Základní nastavení UPV
Lung protective ventilation:
● Vt 4-6 ml/kg
● PEEP 5
● minimální dechovou frekvenci 10..12/min
● fiO2< 60%
Použití ventilačních režimů
VCV - dobrá kontrola eliminace CO2
- preferován u nemocných s křečovými
stavy, status astmaticus a v průběhu KPR
PCV - u nemocných vyžadujících plnou
ventilační podporu, někdy preferován u skupiny
nemocných s plicní dysfunkcí
Použití ventilačních režimů
SIMV – umožňuje dva typy dechů, spontánní a
asistované/řízené
- zvýšené riziko retence CO2, zvýšení
dechové práce, únava dýchacích svalů,
prodloužený weaning
PSV - u nemocných bez poškození dechového
centra a se stabilizovanou oxygenační funkcí
plic
Nastavení ventilátoru
● Minutová ventilace = f * Vt
extrémy jsou špatně
klinický stav se mění .. a s ním i
parametry režimu
● bronchokonstrikce = delší ná/výdech
Komplikace UPV
● komplikace vzniklé ze zajištění DC
● komplikace vzniklé z nedostatečného nebo nadměrného
zvlhčení nebo ohřátí vdechované směsi
● nežádoucí účinky protrahované expozice vysokým
koncentracím kyslíku (>50%)
● infekční komplikace
● vlastní plicní nežádoucí účinky způsobené ventilací
pozitivním přetlakem ( VILI, VALI)
● mimoplicní nežádoucí účinky způsobené ventilací pozitivním
přetlakem - vliv na oběh, ovlivnění funkce ledvin, GIT
Plicní nežádoucí účinky
● VILI – ventilator - induced lung injury
● VALI – ventilator - associated lung injury
● poškození strukturální, volumotrauma,
barotrauma
● dysfunkce surfaktantu
- „biotrauma“ – poškození mechanismy
zánětlivé reakce
Mimoplicní n.ú.
kardiovaskulární – ↑ nitrohrudního tlaku při
inspiriu…↓ žilního návratu a mechanická interakce
srdce a plic
● ovlivnění renálních funkcí a metabolismu vody a
iontů - ↓ výdeje moče, průtoku krve ledvinami,
exkrece sodíku a GF až o 30%
● ovlivnění funkce GIT – pokles perfuze jater a
splanchniku, ↑ žilního tlaku, nitrobřišního tlaku a
tlaku v biliárním traktu
Další nežádoucí účinky
● UPV snižuje dechovou práci → oslabení
dýchacích svalů
● polyneuropatie – kvadrupareza, poruchy
šlachových reflexů, hypestezie, parestezie
● myopatie – slabost, zvýšená únavnost
(kortikosteroidy, relaxancia)
Neinvazivní plicní ventilace
Neinvazivní plicní ventilace
NIVS – non-invasive ventilatory support
● způsob mechanické ventilační podpory bez
nutnosti invazivního zajištění DC tracheální
intubací
● nejčastěji neinvazivní ventilační podpora
pozitivním přetlakem – noninvasive positive
pressure ventilation – NPPV…10-20 cm H2O
Neinvazivní ventilace (NIVS)
● NIV může být prospěšná
jak nemocným
s hyperkapnickým
respiračním selháním
(např. COPD – chronic
obstructive pulmonary
disease), tak i
s hypoxemickým. NIV
můžeme také použít při
odpojování od ventilátoru.
Způsob zajištění DC
Způsob zajištění DC
Způsob zajištění DC
Způsob zajištění DC
Faktory úspěchu aplikace NIV
● mladší věk
● spolupráce nemocného
● schopnost nemocného synchronizovat své
dechové úsilí s ventilátorem
● těsnost masky na obličeji
● dobrý stav dentice
● dosažení zlepšení výměny plynů v průběhu 2
hodin od zahájení NIVS
Indikace NIV
● akutní hyperkapnické respirační selhání (pCO2 >50
mmHg, pH<7,35)
● akutní hypoxemické respirační selhání (pO2<55
mmHg)
● akutní exacerbace chronické respirační
insuficience ( CHOPN )
● domácí ventilace u nemocných s
chron.resp.insuficiencí
● u pac.před transplantací plic
Kontraindikace NIV
● nespolupacující nemocný
● těžká obezita
● zástava dechu
● oběhová nestabilita
● akutní ischemie myokardu
● riziko aspirace
● neschopnost aktivní expektorace
● nadměrná sekrece z DC
● poranění obličeje, anatomická deformita obličeje,
popáleniny
Přerušení NIV
● netolerance masky nemocným
● nemožnost dosažení klinických cílů do 30
min od zahájení NIV
● rozvoj oběhové nestability, známky ischemie,
závažné komorové arytmie
● zhoršení stavu vědomí
● neschopnost účinné expektorace
Komplikace NIV
● ve vztahu k obličejové masce…diskomfort,
erytém, klaustrofobie, kožní defekty
● ve vztahu k aplikovanému tlaku nebo
průtoku…kongesce nosní sliznice, bolest
dutin, uší, pocit sucha v ústech/nose,
dráždění spojivek, distenze žaludku
vzduchem, únik vzduchu kolem masky
● závažné komplikace…aspirace žaludečního
obsahu, hypotenze, PNO
Monitorace během UPV
● Soulad s ventilátorem
● prokrvení, barva kůže
● SpO2, EKG, dech. frekvence, NIBP / IBP
● Kapnometrie
● acidobazická rovnováha (pH, paCO2, paO2)
kapilární / arteriální krev;
● Parametry ventilace (Pi, Vt, f, fiO2)
● obstrukce DC, zalomení, netěsnost, rozpojení
okruhu.
● kontrola zvlhčovače
● hemodynamika (EKG, NIBP, … IBP, CO)
Pulzní oxymetrie - SpO2
Systémová arteriální saturace hemoglobinu
kyslíkem určená pomocí pletyzmografické pulzní
oxymetrie
● místa měření:
● prst
● ušní lalůček
● nosní křídlo
● ret
1000/s měření červenou, infrač. a
„pozadí“ - světlo na sále
● Odlišit pulzující = arteriální
● nepulzující = ..... absorbci světla
Figure 36-10 Principle of pulse oximetry. Light passing through tissue containing blood is absorbed by tissue and by arterial, capillary, and venous blood. Usually, only the arterial blood is
pulsatile. Light absorption may therefore be split into a pulsatile component (AC) and a constant or nonpulsatile component (DC). Hemoglobin O2 saturation may be obtained by
application of Equation 19 in the text. (Data from Tremper KK, Barker SJ: Pulse oximetry. Anesthesiology 70:98, 1989.)
Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 19 March 2009 11:18 PM)
© 2007 Elsevier
Figure 30-34 Hemoglobin extinction curves. Pulse oximetry uses the wavelengths of 660 and 940 nm because they are available in solid-state emitters (not all wavelengths are able to be
emitted from diodes). Unfortunately, HbCO and HbO2 absorb equally at 660 nm. Therefore, HbCO and HbO2 both read as Sao2 to a conventional pulse oximeter. In addition, Hbmet and
reduced Hb share absorption at 660 nm and interfere with correct Sao2 measurement. (Courtesy of Susan Manson, Biox/Ohmeda, Boulder, Colorado, 1986.)
Downloaded from: Miller's Anesthesia (on 20 March 2009 08:47 AM)
© 2007 Elsevier
2 vlnové délky, 2absorbce
pro Hb a HbO2
AC660
/ DC660
S = ---------------- odpovídá % HBO/(HB+HBO)
AC940
/ DC940
Kapnometrie EtCO2
Analýza vydechovaného vzduchu:
EtCO2 odráží PaCO2
Indikována při řízené hyperventilaci u
mozkových poranění, permisivní hypercapnii
Rozdíl mezi EtCO2 a PaCO2 1..?? kPa
Odvykání od UPV (weaning) -
kritéria
● odstranění příčiny vedoucí k UPV
● stav vědomí a psychika nemocného
● stav výživy a vnitřního prostředí
● účinek tlumivých léků a myorelaxancií
● stav krevního oběhu
● oxygenační kritéria a stav ventilace
● další faktory
Kritéria odvykání - denní
hodnocení
● denní hodnocení celkového stavu
nemocného
● denní test spontánní ventilace (tzv.SBT =
spontaneous breathing trial)
Zahájení odvykání dle stavu
nemocného
● kontrola vyvolávající příčiny
● oběhová stabilita
● oxygenační funkce plic - PaO2 > 60 mmHg,
PEEP: 5-8 cmH2O, FiO2: 0,4-0,5, PS: 15-20
cm H2O
● absence respirační acidozy, pH nad 7,25
● dostatečná dechová aktivita
● absence febrilního stavu
● absence závažné anemie (min.Hb 80-100 g/l)
Denní test spontánní ventilace
● odpojení od ventilátoru a spont.ventilace přes
T-spojku s vdechováním zvlhčené a ohřáté
směsi s FiO2 < 0.5 po dobu 120 min ( event.
5-30 min u krátkodobě ventilovaných)
● připojení k ventilátoru s nulovou ventilační
podporou se zajištěním kompenzace
rezistence DC ET rourkou nebo TS kanylou
(CPAP do 5 cmH2O, flow trigger, PS 5-7 cm
H2O)
Kritéria úspěšnosti SBT
● vnitřní prostředí a výměna krevních plynů- PaO2 ≥
50-60mmHg, pH ≥ 7,32, vzestup PaCO2 ≤ 10mmHg
●
kardiovaskulární systém-Tf < 120-140/min, TKs <
180-200mmHg a > 90mmHg…absence vzestupu
výchozích hodnot o více než 20%
●
respirační systém- DF ≤ 30-35/min …absence
vzestupu výchozí hodnoty o více než 50%
Kritéria selhání SBT
● DF > 35/min po dobu > 5 min
● SaO2 < 90% během více než 30 s
↑ nebo ↓ TF o více než 20% po dobu delší než 5
min
● TKs > 180mmHg nebo < 90mmHg minimálně po
dobu 1 min
● známky psychomotorického neklidu nebo
narůstající porucha vědomí v souvislosti s
průběhem SBT
● známky dechové tísně nebo dyskomfortu
Způsoby odvykání od ventilátoru
pacient by měl být vpolosedě nebo vsedě mimo lůžko, měl
by být občas vyzýván k několika hlubokým dechům, součástí
je rehabilitace dýchacích svalů, dostatek odpočinku a
spánku, psychologická podpora
● UPV < 24-48 hod…..časné převedení na
spont.ventilaci
● odpojování nemocného na krátké intervaly, které se
postupně prodlužují, v noci je pac.ponechán na
ventilátoru
● metoda postupného snižování ventilační podpory
Příčiny selhání odvykání
● centrální a periferní nervový systém
● respirační systém
● kardiovaskulární systém
● psychické příčiny
● nepoměr mezi kapacitou a mírou zátěže
svalového aparátu
● porucha na úrovni alveolokapilární
membrány
Podmínky extubace
● splněná kritéria odpojení od ventilátoru a
tolerance SBT
● stav vědomí umožňující udržet průchodnost
DC
● funkční obranné reflexy DC (polykací a
kašlací reflex, schopnost účinné
expektorace)
● absence nadměrné sekrece z DC
● absence známek aspirace při polykání
Nejčastější příčiny neúspěšné
extubace
● v oblasti DC:
- aspirace…k prevenci aspirace nutné
zastavení gastrické výživy, odsátí žaludečního
obsahu sondou před extubací, zvýšení polohy
horní poloviny těla
- nadměrná sekrece v DC
- otok DC
Nejčastější příčiny neúspěšné
extubace
příčiny mimo DC:
● respirační insuficience z jiných příčin
● srdeční selhání
● porucha vědomí vedoucí ke ztrátě kontroly
volných DC
● absence spolupráce nemocného
Komplikace po dekanylaci u TS
● dekanylační panika – pocit dušnosti a akutní panický
stav pacienta bezprostředně po dekanylaci z působený
zvětšením mrtvého prostoru…prevencí je
psychologická příprava a nácvik dýchání ústy (dočasný
uzávěr kanyly)
● porucha polykání
● aspirace
● porucha hojení TS kanálu – předpokladem zhojení
stomatu je provádění mírné komprese na okolí TS
sterilním obvazovým materiálem
Postextubační obstrukce DC
● až u 15% extubovaných nemocných
● rizikové faktory: délka trvání endotracheální
intubace, poranění DC, traumatická intubace
● test stanovení úniku vzduchu kolem vypuštěné
manžety TR, resp.TS kanyly - únik vzduchu
min.120 ml u dospělého….rozvoj postextubační
obstrukce málo pravděpodobný
● prevence a Th: přiměřená míra sedace před
extubací, vždy pomůcky k reintubaci, inhalace
zvlhčené studené směsi vzduchu, studené obklady
na krk, kortikoidy, inhalační podání adrenalinu
Trvalá nutnost UPV, domácí UPV
● neodpojitelní nemocní, kde přes maximální
úsilí a vyčerpání terapeutických možností
dochází k fixaci závislosti na UPV (UPV delší
než 3 měsíce)
Podpůrné postupy
Permisivní hyperkapnie je metodou ventilačního
přístupu, který dovoluje navýšení hladiny oxidu uhličitého
s posunem pH na kyselou stranu do hodnoty 7,25. Snižuje
významně nebezpečí barotraumatu a omezuje užití
agresivních ventilačních režimů u těžkých forem ARDS či
status asthmaticus.
Polohování na břicho ( pronační poloha) - je metodou
léčebné péče, která u pacientů s ARDS může zlepšit
oxigenační parametry, zlepšuje drenáž sekretů z dýchacích
cest a homogenizuje ventilačně - perfúzní poměry, na
tento typ polohování reaguje příznivě až 70% nemocných
v časných fázích rozvoje syndromu dechové tísně
dospělých
Další možnosti UPV
● novinky - NAVA
● málo časté realizace UPV:
– Trysková,
– HFO
– CO2 eliminace
– ECMO
NAVA (Neurally Adjusted
Ventilatory Assist)
● způsob ventilace synchronizované s vlastním
dýcháním pacienta prostřednictvím katetru
zavedeného jícnem k bránici, který snímá její
elektrickou aktivitu (dechové centrum-brániční
nerv-bránice)
Trysková ventilace
● alternativní technika ventilace v úzkých
indikacích, např.při některých chirurgických
výkonech v oblasti hrtanu a průdušnice
● Venturiho princip – proud plynu strhává další
částice do d.cest
Trysková ventilace
● není kontrolován dechový objem
● 20/min, vysoce stlačený plyn tryská do d.cest
(definována Ti, Te)
Vysokofrekvenční ventilace:
● dechový objem << mrtvý prostor
● frekvence:
– High frequency PPV
● 60..100/min, TV 3ml/kg, I:E 1:2
● bronchoskopie
– High frequency jet ventilation (HFJV)
● 100..150/min, I:E 1:1
– Ultra high frequency jet ventilation (UHFJV)
● 4..8/sekundu
– High frequency oscilation (HFO)
● dospělí 4/s;děti 10..15/s;
Schéma HFO ventilátoru
Výměna plynu při HFO
turbulence
difuze
konvekce
pendeluft
Asymetrické
rychlostní
profily
Asymetrie rychlostních profilů
prospěch oscilace
● minimální dechový objem
bez mechanického poškozování nemocné
plíce
Oscilační ventilace – připojení
pacienta
● není kontrola nad Vt (např: 1ml/kg)
● měřeny pouze tlaky v d.cestách
● analýza krevních plynů, SpO2
oddělení oxygenace a ventilace
Oxygenace:
● “plicní objem” závisí na tlaku v d.cestách Paw
příznak 9.žebra na RTG
● fiO2
oddělení oxygenace a ventilace
Ventilace závisí na f* Vt^2
= amplituda membrány
● roste s klesající frekvencí
● Prodloužení inspiria (Ti 33%… 50%) zvyšuje
Vt
Extra Corporal Membrane
Oxygenation
● nutná kanylace velkých cév, antikoagulace,
● tok krve přístrojem přes membránový
oxygenátor, který imituje výměnu krevních
plynů v plicích, tzn. odstraňuje CO2 a
okysličenou krev vrací
ECMO
iLA Membrane
Ventilator®
● k výměně plynů dochází na
heparinem pokryté
biokompatibilní membráně
● vyvinuto k užití max.29D
● připojení membránového
„ventilátoru“ je zajištěno přes
kanylu zavedenou do
a.femoralis (13 nebo 15 F) a
v.femoralis (15 nebo 17 F)
Rizika UPV
● nevhodně nastavený režim
● interference s ventilátorem
● netěsnost, rozpojení okruhu, netěsnící
manžeta TR
● neprůchodnost DC, zalomení hadic
● vznik barotraumatu
● krvácení z DCD při nešetrném odsávání
● vznik atelektáz při hromadění sekretů,
intubace do prava
● infekce
Tlumení a relaxace
Cíl: zajistit toleranci TRourky, útlum
dech.aktivity:
● analgosedace:
– analgezie : sufentanil, fentanyl, morfin
– benzodiazepiny: midazolam (Dormicum)
– propofol (Diprivan)
● relaxace:
– Arduan, Tracrium, Pavulon
● CAVE relaxace při vědomí, rozvoj neuropatie.
● Analgosedovaný pac. vnímá své okolí!
Posouzení úrovně sedace -
Ramsay
1. při vědomí, úzkostný, agitovaný, neklidný
2. při vědomí, spolupracující, orientovaný,
uvolněný
3. při vědomí, reaguje jen na příkazy
4. spí, živě reaguje na světlo, poklep na kořen
nosu, hlasitý podnět
5. spí, reaguje omezeně
6. spí, nereaguje
Při poruše ventilátoru:
●
Volat POMOC
● Zahájit dýchání AmbuVakem s O2
● Info lékaře, technika
Při nechtěné extubaci:
● nepanikařit!!
● prodýchávat AmbuVakem s O2
● volat lékaře a sestru /ARO k intubaci