1
Lokální anestetika
Poznámky ke cvičením z
Farmakologie II
MUDr. Karel Šlais, Ph.D.
Tento studijní materiál slouží výhradně pro výuku praktických cvičení
předmětu Farmakologie II studentů VL a ZL lékařské fakulty MU.
Představuje stručné podklady pro přípravu k probírané látce a osnovu pro
záznam vlastních poznámek ve výuce. Vysvětlující doplnění, aktuální údaje a
prohloubení obsahu jsou předmětem jednotlivých cvičení.
Lokální anestezie
Jsou to látky vyvolávající místní znecitlivění
reverzibilní blokádou vedení vzruchů
senzitivními neurony.
Vnímavost nervových vláken k LA:
vegetativní > senzitivní > motorická
u senzitivních vláken nejdříve mizí vnímání tepla, pak bolesti,
nakonec dotyku a hlubokého čití
Mechanismus účinku LA
LA po průniku do nervového vlákna blokují
Na+ kanály a tím zamezují vzniku a vedení
akčního potenciálu
Další účinky:
• vazodilatační (blokáda vláken sympatiku)
• antiarytmický účinek (ovlivnění sodíkových kanálů v
strukturách schopných aktivace v srdci)
2
Chemická struktura LA
LA jsou amfifilní látky:
• lipofilní aromatická skupina
• hydrofilní dusíkatý zbytek (ionizovatelný)
vzájemně propojeno esterovou nebo amidovou vazbou
(rozdělení na esterová a amidová lokální anestetika)
Výjimka – benzocain nemá ionizovatelnou skupinu
LA jsou slabé báze, pKa = 8-9, účinnost LA závislá na
pH tkáně – poměr ionizované/neionizované formy
Vyšší účinnost v alkaličtější tkáni – větší procento molekul
je neionizovaných a může proniknout do neuronu
Nižší účinnost v kyselejší (např. zánětlivé) tkáni –
ionizované molekuly LA nepronikají do neuronu
RNH+
RNH+
RN + H+
RN + H+
membrána nervové buňky
extracelulární prostor
intracelulární prostor
extracelulárně pH zásaditější, převažuje
difuzibilní (nepolární, lipofilní)
forma lokálního anestetika
intacelulárně pH kyselejší, převažuje aktivní (polární)
forma lokálního anestetika, která blokuje Na kanál
a tím vedení vzruchů neuronem
nepolární forma proniká
membránou neuronu
Farmakokinetika lokálních anestetik
• Absorpce závisí na koncentraci v místě vpichu,
dávce, fyz.-chem. vlastnostech LA a na prokrvení
• Distribuce - v celém organismu, depozice v tukové
tkáni, amidy silná vazba na plazmatické bílkoviny
• Metabolizace plazmatickými esterázami - rychleji (esterová
LA) nebo v játrech za účasti CYP450 pomaleji
(amidová LA)
• Eliminace metabolitů ledvinami
3
Vazokonstrikční přísady
• pro snížení toxicity
• kompenzace vazodilatačního působení
• prodloužení a zvýšení účinku LA
ale opatrně u akrálních částí těla – riziko
ischemické nekrózy!
adrenalin (nejčastěji v konc. 1:200 000), příp.
noradrenalin nebo nafazolin
Způsoby aplikace LA
Povrchová anestezie
ve formě roztoku, gelu,masti
sliznice, rohovka, jícen, dýchací cesty, ...
Infiltrační anestezie
subkutánní, intradermální, intramuskulární
blokáda jemných vláken v místě zákroku – nízké
koncentrace LA i vazokonstrikční přísady
Způsoby aplikace LA
Svodná anestezie
epidurální anestezie – zvláštní případ svodné anestezie
(regionální anestezie – označení pro blok nervových
kmenů, včetně epidurální anestezie)
Subarachnoideální anestezie
(intratékální, míšní, spinální, lumbální anestezie)
aplikace LA do páteřního kanálu, vždy bez
vazokonstrikční přísady!
Intravenózní regionální anestezie (Bierova)
4
Esterová lokální anestetika
kokain
• první známé LA (lékařské použití od 1884)
• přírodní látka, izolována z listů jihoamerického
keře Erythroxylon coca
• také centrálně euforizující látka s vysokým
rizikem vyvolání závislosti
• pro povrchovou anestezii (dnes výjimečně k
lokální anestezii ušního bubínku při paracentéze
– Bonainův roztok, preskripce IPL na „recept s
modrým pruhem“)
Esterová lokální anestetika
prokain
• nejstarší syntetické LA (poprvé syntetizován 1905)
• pomalý nástup, krátký účinek
• pro infiltrační a svodnou anestezii (špatně
prostupuje kůží)
tetrakain
• rychlý nástup účinku
• vysoce toxický - pouze pro povrchovou anestezii
ústní dutiny a hltanu (kombinace s chlorhexidinem)
benzokain
• pouze pro povrchovou anestezii ústní dutiny a
hltanu (v kombinaci s antiseptiky)
Amidová LA
trimekain
• univerzální, pro všechny typy lokální anestezie
• používán i jako antiarytmikum
lidokain
• univerzální lokální anestetikum, k povrchové,
infiltrační i svodné anestezii
• používán i jako antiarytmikum
U trimekainu i lidokainu nutno snížit dávky na polovinu u pacientů
léčených beta-sympatolytiky, inhibitory Ca2+ kanálů a u epileptiků!
5
Amidová LA
mepivacain
• ve stomatologii, zejména u pacientů
nesnášejících vazokonstrikční přísady
bupivakain
• všechny druhy lokální anestezie
• vysoce kardiotoxický
levobupivakain
• obdobné vlastnosti jako bupivakain
prilokain
• jen povrchová anestezie
Amidová LA
ropivakain
• všechny druhy anestezie kromě subarachnoid.
cinchokain
• vysoce toxický, pouze pro povrchovou anestezii
artikain
• rychlý nástup, dlouhý účinek
• využití zejména ve stomatologii
Dělení dle intenzity účinku
SLABÁ
prokain, benzokain
STŘEDNĚ SILNÁ
trimekain, lidokain
SILNÁ
tetrakain, bupivakain, artikain, ropivakain
6
Toxické účinky lokálních anestetik
CNS
Excitace
Útlum
tonicko-klonické křeče
Areflexie
Selhání dechu
Kóma
Kardiovaskulární
systém
Hypotenze
Arytmie
Bradykardie
Alergické projevy více u esterových LA, anafylaktický šok!
Toxicita
vazokonstrikčních
přísad
lokálně hypoxie tkání až nekróza (akrální části),
celkově neklid, tachykardie, hypertenze
Methemoglobinémie
v důsledku nahromadění metabolitu
o-toluidinu s oxidačními účinky, který mění
hemoglobin na methemoglobin
Intoxikace LA
Alergická a anafylaktická reakce
Klinické projevy:
• svědění
• kopřivka
• nezánětlivé otoky
• anafylaktický šok - neklid, úzkost, dušnost, často i zvracení
• vznik Quinckeho edému – nezánětlivý, rychle se rozvíjející
otok v obličeji, postihující oblast rtů, očí, tváří a mnohdy je
postižena i oblast hrtanu – dušení pacienta!
Terapie:
• 1 mg adrenalinu v 10 ml fyziologického roztoku i.v.
• kyslík a infuze 5% glukosy s noradrenalinem
• hydrocortizon i.v.
• antihistaminika
• při selhávajícím dýchání zajistit volné dýchací cesty a
zahájení umělé plicní ventilace
Intoxikace LA
Systémová toxická reakce
Klinické projevy: (nejčastěji do 15 min po aplikaci anestetika):
• zblednutím pacienta, neklid, mravenčení v rukou, mrazení
nebo horko, nevolnost, závratě, studený pot
• zrychlené dýchání
• třes, záškuby drobných svalů, tonicko-klonické křeče
• tachykardie, v první fázi zvýšený krevní tlak
• v další fázi bezvědomí, pokles krevního tlaku, zpomalení
srdeční akce
• v konečné fázi zástava dechu a krevního oběhu
Terapie:
• uložení do vodorovné polohy, u dechové nedostatečnosti kyslík
• při křečích thiopental nebo diazepam i.v.
• při kritickém poklesu krevního tlaku pomalu noradrenalin i.v.
• při zástavě dechu a oběhu resuscitace