Kontrastní látky v radiodiagnostice Důvod používání KL Øodlišení a zobrazení struktur v lidském těle, které mají podobnou absorpci RTG záření Ømolekuly jodu v KL absorbují více RTG záření ØKL naplněné tkáně, dutiny a orgány se lépe zobrazí Dělení KL Ønegativní Øplyny CO2, N2O, vzácné plyny Øvzduch Ø Øzačínají se opět více využívat Ø Øpozitivní Øanorganické üsíran barnatý Øorganické üsloučeniny jodu Ø Ø Ø Ø Iodové vodné KL Ømonomerní Øtvořeny jedním benzenovým jádrem Ø ØIonické üTelebrix, Iodamide ØNeionické üIomeron, Ultravist, Omnipaque Ødimerní Øtvořeny spojením dvou benzenových jader Ø ØIonické üHexabrix ØNeionické üIsovist, Visipaque Osmolalita KL Ønejlépe isoosmotická s krví, mají malé osmotické úč. Øosmolalita výrazně ovlivňuje vznik vedlejších účinků Øhyperosmolalita podmiňuje nepříjemné průvodní jevy a vedlejší účinky - bolesti a pocity tepla při intravaskulární aplikaci Øsnaha používat KL s nejnižší možnou osmolalitou ülepší tolerance, zobrazení (redukcí pohybových artefaktů) Osmolalita - celkové množství (přesněji látkové množství) osmoticky aktivních částic rozpuštěných v kilogramu vody. V krvi (plasmě) jsou nejdůležitějšími takto rozpuštěnými látkami ionty (natrium, kalium, chloridy a další), cukry (glukosa), močovina. Østoupá s koncentrací Øsnížení předehříváním KL na tělesnou teplotu před bolus aplikací Viskozita KL Viskozita - je veličina charakterizující vnitřní tření a závisí především na přitažlivých silách mezi částicemi. Kapaliny s větší přitažlivou silou mají větší viskozitu, větší viskozita znamená větší brzdění pohybu kapaliny nebo těles v kapalině. Iodové vodné KL - ionické Ødisociují na anionty a kationty Øpůsobí na membránu buněk, nejvíce na buňky v bezprostřední blízkosti, tedy krevní elementy ØTelebrix, Iodamide, Hexabrix Iodové vodné KL - neionické Øskupina COOH je nahrazena neionickým řetězcem, který působí na membránu krevních buněk mnohem méně Øvýrazně menší riziko alergické reakce ØIomeron 250, 300, … ØUltravist 240, 300, … ØOmnipaque, … Ø Požadavky na KL Ønízká osmolalita Ønízká vizkozita Ørozpustnost ve vodě Øbiologická neutralita Øtepelná a chemická stabilita Øselektivní vylučování Negativní vlastnosti KL Øchemotoxicita Øosmotoxicita Ønefrotoxicita Øneurotoxicita Økardiotoxicita Øpseudoalergická reakce Ø Chemotoxicita Øzvyšuje se množstvím a koncentrací Øprojevuje se nauzeou a zvracením Pseudoalergická reakce Ønezávislá na dávce, příčina nejasná Ømechanismus tkví v uvolnění histaminu Øneionické KL, méně těchto reakcí Osmotoxicita Øprojevuje se pocitem tepla až bolestí při vstřiku KL Øpodmíněna vyšší osmolalitou použité KL Neurotoxicita Ønežádoucí účinky na nervový systém Øpři porušení hematoencefalické bariéry Ø Ø Øklinika üzmatenost, nauzea, zvracení, porucha až ztráta vědomí ØPrvní pomoc - kontakt, stabilizovaná poloha, transport Nefrotoxicita ØZvýšená diuréza vede k následné aktivaci vazoregulačních hormonů. Jsou-li tyto vazoregulační mechanizmy narušené (např. u pac. s diabetem, ledvinovým poškozením aj.) může být toto narušení hlavní příčinou ledvinového poškození. ØDiuréza indikovaná nízkoosmolárními látkami je obecně vyšší než diuréza indukovaná isoosmolárními látkami, přičemž příčina je nejasná. Onemocnění štítné žlázy ØPři hyperthyreose, thyreotoxikose nebo thyreoiditidě může vést podání jódové KL k vyvolání thyreotoxické krize. Podání jódových KL snižuje schopnost tkáně štítné žlázy vychytávat radioizotopy jódu. ØHypofunkce štítné žlázy – možno jódovou KL podat. ØKarcinom štítné žlázy – jódová KL nesmí být podána, protože by byla znemožněna následná léčba radioaktivním jódem. ØPři všech ostatních poruchách funkce štítné žlázy je možno KL podat. KL - nežádoucí účinky MÍRNÁ REAKCE STŘEDNĚ VÁŽNÁ REAKCE VÁŽNÁ REAKCE nevolnost až zvracení úporné zvracení nevolnost, úporné zvracení, průjem, synkopa, křeče svědivka, ložisková kopřivka, mírná bolest, bolest v místě injekce krátkodobá arytmie splývavá exantém, svědění, bolest hlavy, dyspnoe, bronchospazmus, bolesti na hrudi, břicha, třesavka, edém obličeje, laryngu svědění angioedém šok, hypotenze, arytmie, zástava tepu, dechu, edém plic, laryngo-, bronchospazmus Příprava na kontrastní vyšetření Ønalačno Øhodinu před vyšetřením spolkne tabletku Dithiadenu, nebo jiného antihistaminika Øu hospitalizovaných pacientů se aplikuje na oddělení 1amp. Dithiadenu i.m. těsně před vyšetřením Øosobní anamnézu Ambulantně Příprava alergického pacienta na kontrastní vyšetření Ø ØPrednison tbl. ü20 mg p.o. po 6 hodinách (13, 7 a 1 hodinu před výkonem) ØHydrokortison solubile ü200 mg i.v. min., 1 h před podáním KL ØDithiaden ü2 mg p.o. 1 hodinu před vyšetřením nebo 1 mg i.m. těsně před vyšetřením Ø Nutná hospitalizace Příprava pacienta Øvyšetření renálních funkcí ! ü(na žádance musí být hodnota kreatitinu) Øhydratace ü2 h před vyšetřením üpokračovat až 24 h po vyšetření Øvynechat potenciálně nefrotoxické léky üantibiotika •sulfonamidy, cefaloridin, aj. üdiuretika üchemoterapeutika ünesteroidní antiflogistika üanestetika üimunosupresivní léky Ødalší kontrastní vyšetření nejdříve za 5 dní Příprava pacienta Alergická reakce Øčasná - ihned po podání či do několika minut Øpozdní - i několik hodin po aplikaci KL Øotok sliznic nosu, hltanu, hrtanu, jazyka Øsvědění kůže, očí, pocit brnění Øexantém Ødýchací potíže Ø Alergická reakce – první pomoc ØAdrenalin 0,01 mg/kg v 10 ml 1/1 fysiologického roztoku ØDexamethason 200 mg i.v., i.m. Øzajistit vstup do žíly Østabilizovaná poloha, teplo, ticho, kontakt, volat ZS, koniotomie Ø Selhání ledvin Øledviny ztrácejí schopnost vylučovat odpadní látky a vodu, je porušena rovnováha solí, pH prostředí Ø Øhromadící se odpadní látky mohou vést k poškození srdce a mozku Ø Ztráta funkce ledvin Øakutní selhání ledvin Ørychlý vývoj Øfunkce je snížena nebo zcela přerušena üúraz üvelké krvácení üakutní srdeční infarkt üotrava üpodání iodové KL Øpozvolný pokles funkce ledvin Øčasto v průběhu několika let, v důsledku probíhající nemoci Ødiabetická nefropatie Øchron. glomerulonefritida Øchron. pyelonefritida Øneléčená hypertenze Ødlouhodobé užívání analgetik Chronická nedostatečnost ledvin Terminální selhání ledvin Ønezvratné selhání Ønáhrada funkce ledvin üdialýzou ütransplantací ledviny Økonečné stadium chronického selhání ledvin CIN Øcontrast induced nefropathy Ønefropatie vyvolaná KL Ø Ødefinice üakutní zhoršení ledvinných funkcí následující po podání KL při vyloučení jiných příčin Ø Within the next 30 minutes I will try to give an overview on background and clinical implications of CIN (Contrast Induced Nephropathy) beginning with the pathophysiology, then discussing its clinical course and relevance and in the end we`ll talk about the scientifically best evaluated prophylactic treatments that are being entertained. Patogeneze CIN Øredukce krevního toku v ledvinách Ørenální vazokonstrikce způsobená nerovnováhou vasodilatátorů a vasokonstriktorů Øpřímé cytotoxické působení KL Ø Øvliv osmolality - preference neionické KL Ø Patogeneze CIN Øviskozita KL ümedulární hypoxie üpoškození ledvinných tubulů má Øviskozita KL roste s koncentrací Øviskozitu lze snížit zahříváním KL před aplikací Fyzikální vlastnosti kontrastní látky Rizikové faktory pro CIN Ødehydratace ØDM s renální insuficiencí Ønefrotický syndrom Øsoučasná expozice jiným nefrotoxinům Øhypertenze Øsrdeční insuficience Øvysoký věk Øvysoký objem podávané KL, i.a. podání KL Øopakované podání KL v posledních 72 hodinách Ø A variety of riskfactors have been proposed and evaluated over the last decades. Some appear more or less questionable or at least not clinically relevant, others as e.g. an underlying renal disease are scientifically evaluated and evident. For an adequate triage of patients awaiting a contrast supported procedure these factors seem be the most reliable (see red on slide). Image: : DSA Angiography with stenosis of the high grade right renal artery Prevence vzniku CIN Øvčasná identifikace rizikových faktorů Øzvážit jiné modality üultrazvuk, MR Øredukce množství KL Øhydratace Hydratace ! Øpři p.o. hydrataci je fyziologický roztok rychleji vylučován než při i.v. podání Ødoporučováno je i.v. podání fyziologického roztoku Ødalší možnost üi.v. bikarbonát sodný Ø Použití KL Øvzhledem k nižšímu riziku renální nefropatie u pacientů s renálním selháním aplikujeme neionické KL a limitujeme množství (kontrola kreatinu)- nesmí snížit diagnostickou hodnotu vyšetření Výskyt CIN Øu zdravých pacientů se prakticky nevyskytuje Ø Øvelmi zřídka i u rizikových pacientů Ø Øméně než 1% Dialyzovaný pacient Øvyšetření s KL je nutné naplánovat na stejný den, kdy je pacient dialyzován! CT+KL = dialýza ve stejný den Indikace neionických KL Østanovisko VZP z roku 1993 Øběžné ionické KL se nemají používat zejména: üu nemocných s předchozí reakcí na KL nebo ü s předchozí alergií v anamnéze üintrathekálně ük mozkové angiografii üu dětí do 15 let üu nemocných s DM I. typu a nemocných s jakýmkoliv typem DM starších 65 let üu arteriografií, u kterých je aplikace KL mimořádně bolestivá üu nemocných s renální či hepatální insuficiencí üu nemocných po transplantaci ledviny üu výkonů u kterých je zřejmé, že bude překročena dávka 3 ml na 1 kg hmotnosti těla Ø Indikace neionických KL