Dvojkontrastní vyšetření GIT Anatomie, možnosti využití, indikace, kontraindikace Department of Radiology, University Hospital Brno and Medical Faculty, Masaryk University, Brno,Czech Petr Nádeníček Skiaskopie - definice •Prosvěcování •Kontinuální sledování rtg obrazu objektu Indikace •Vyšetření GIT (gastrointestinálního traktu)‏ • •Kontrola při zavádění katetru při angiografii • •Kontrola při terapeutických intervenčních výkonech • •Jiné - např. vyšetření pohyblivosti bránice, … Kontraindikace dvojkontrastního vyšetření GITu •Podezření na perforaci trávící trubice •Cizí těleso – – –Vodnou jodovou KL –Baryum způsobuje zánětlivé postižení nitrohrudí a pobřišnice (mediastinitis a granulomatózní peritonitis)‏ Vyšetření GIT •Hypopharynx •Jícen •Žaludek a duodenum •Tenké střevo •Tlusté střevo • Anatomie - stavba stěny GIT Vyšetření hypofaryngu •Indikace: ü- Dysfagie - polykací poruchy ü- Odynofagie - bolestivé polykání •6 h před vyšetřením: – Nejíst – Nepít – Nekouřit Příprava Dvojkontrastní vyšetření • •Provádí se ve fonaci nebo při zadržení respirace se zavřenými ústy –Suspenze barya (BaSO4) –Micropaque H.D. ORAL • Normální nález Normální nález • Hodnocení •Symetrie struktur •Kontura •Koordinace polykacího aktu •Event. zatékání, aspirace do dýchacích cest, regurgitace do nazofaryngu • Dyskoordinace polykacího aktu Laterální divertikly Zenkerův divertikl Tumor Vyšetření jícnu •Indikace: –- Dysfagie, odynofagie –- Podezření na hiátovou hernii •Algoritmus: –1. Fibroskopie –2. Pasáž jícnem, dvojkontrastně v hypotonii –3. UZ, CT, MR • •2 ml Buscopanu i.v. •Effervescentní prášek ~ šumák •Pití baryové suspenze - po doušcích •Při podezření na hiátovou hernii vyšetření vleže na břiše v Trendelenburg. poloze Postup vyšetření •6 h před vyšetřením: – Nejíst – Nepít – Nekouřit Hypotonie •Snížení až zrušení napětí hladké svaloviny •Útlum peristaltiky –Buscopan i.v. • Normální nález Patologické změny •Přímé zobrazení patologických změn • • •Nepřímé známky patologických změn • KL •Pozitivní –Báryová suspenze - MICROPAQUE H.D. ORAL – Ředění s vodou 1:1 •Negativní – CO2 - effervescentní prášek ~ šumák • •Morfologie jícnu, fundu a kardie žaludku •Dynamické funkční posouzení: –Motilita jícnu –Odlitková náplň Hodnocení Divertikly Varixy • Hernie Atrézie • Achalazie • •Vícečetné lineární defekty •Nepravidelná mukoza •Rozšíření řas •Abnormální motilita Kandidová esofagitida Barettův jícen • Tumor Lymfom • Vyšetření žaludku a duodena •Indikace: – Dysfagie dolního typu – Dyspeptický syndrom horního typu – Suspekce malignity – Gastrofibroskopie selhala nebo ji pacient odmítá Vyšetření žaludku a duodena Vyšetření žaludku a duodena •Algoritmus: –1. Gastrofibroskopie –2. Dvojkontrastní vyšetření v hypotonii –3. UZ (především malé děti)‏ –4. CT, virtuální gastroskopie –5. MR žaludku •Posouzení barvy a charakteru sliznice zrakem •Kombinace s endosonografií •Histologie •Terapeutická intervence •Průkaz přítomnosti Helicobacter pylori Endoskopie - výhody Monokontrastní vyšetření •Dnes už prakticky jen v pediatrii. Dvojkontrastní vyšetření - výhody •Vyšší senzitivita při průkazu infiltrace submukózy a stěny žaludku (linitis plastica, nádory prorůstající z okolí, tumory a metastázy submukózy. • •Průkaz divertiklů KL •Pozitivní – suspenze barya (Micropaque H.D. Oral) • •Negativní – CO2 z effervescentního prášku • •6 h před vyšetřením: – Nejíst – Nepít – Nekouřit Příprava Hypotonická duodenografie •Cílené vyšetření duodena •Hypotonie - Buscopan i.v. •Duodenální sondou 100-200 ml baryové suspenze a posléze vzduch Normální nález • norm Nejčastější patologické nálezy •Tumor (benigní, maligní). •Hiátová hernie. •Vředová choroba GD a zánětlivá onemocnění žaludeční sliznice (dnes spíše doménou fibroskopických vyšetření). Hiátová hernie Vřed Vřed Polypy Divertikl Karcinom Skirhotický karcinom • Hypertrofická pylorická stenoza • Peptický vřed duodena • Karcinom pankreatu • Tenké střevo - jejunum a ileum Enetroklýza Vyšetření tenkého střeva •Indikace: - Suspekce M. Crohn (90%)‏ • - Nádory (10%)‏ •Algoritmus: 1. Prostý snímek břicha (akutní břicho)‏ • 2. UZ • 3. Enteroklýza • 4. CT enteroklýza nebo CT střev • (infiltrace okolí)‏ • 5. MR enteroklýza (v graviditě)‏ • 6. Enteroskopie Vyšetření tenkého střeva •Endoskopie nepatří k rutinním vyšetřením • • Doménou dvojkontrastního vyšetřování je diagnostické zobrazování tenkého střeva •Dignosticky nejhodnotnější metoda • •Dvojkontrastní vyšetření Enetroklýza Enteroklýza - postup •Nasální zavedení sondy po lokálním znecitlivění (Mesokain gel) vsedě •Naslepo do žaludku •Pod RTG kontrolou na začátek jejuna těsně za Treitzův vaz • •Pumpou aplikace asi 300 ml baryové suspenze ředěné vodou 1:2 (pozitivní KL), rychlostí 60-80 ml/min. • •Poté 0,5% roztok metylcelulózy (negativní KL) rychlostí 80-120ml/min., která vytlačuje pozitivní KL aborálně, ta pak zanechává na stěnách kliček tenký film, navíc sama distenduje kličky (hypotonie bez použití Buscopanu). Enteroklýza - postup Enteroklýza - postup •Snímkuje se standardní technikou: ü -nejprve na konci aplikace pozitivní KL • (= jejunum v monokontrastu)‏ ü - dále po průniku KL ileocékální chlopní • (= ileum v monokontrastu)‏ ü - dále snímkujeme v dvojkontrastu, • je-li to nutné polohujeme, nebo užíváme • dózovanou kompresi (distinktor). Enteroklýza - normální nález normální terminální ileum •M. Crohn üakutní stadium: –- reliéf obrazu „dlažebních kostek“ (ulcerace a edém řas)‏ üchronické stadium : - píštěle - stenózy - rigidita stěny způsobená fibrotickými změnami •Meckelův divertikl •Tumory Nejčastější patologické nálezy M. Crohn M. Crohn Karcinoid Lipom NHL Adenokarcinom jejuna Meckelův divertikl Sklerodermie •Ostře diferencované řasy •Abnormální pakety řas i přes dilataci střeva Dvojkontrastní vyšetření tlustého střeva Irrigografie Tlusté střevo - anatomie Indikace •Při podezření na lézi: 1. zánětlivou 2. funkční 3. ložiskovou (nejč. ulc. kolitis, divertikulosa, kolorektální Ca)‏ •V hypotonii – Buscopan i.v. •Rektální nálev – baryová suspenze 450-500 ml (pozitivní KL)‏ •Pod skiaskopickou kontrolou •Insuflace vzduchu (negativní KL)‏ •Polohování Postup •Po vytažení rektální rourky se vyšetřovaný otáčí kolem podélné osy těla („válí sudy“), aby KL dostatečně omyla stěny colon • snímkuje se střevo po částech (rectum, sigma, descendens, cekum + ascendens, flexury + transversum) •nakonec přehledný snímek celého colon Irrigografie - postup Nádory - benigní (polypy)‏ - maligní •Záněty (colitis ulcerosa, M. Crohn) •Divertikulóza tračníku Nejčastější patologické nálezy Divertikulóza Divertikulitída Polyp Familiární polypoza • Karcinom Karcinom Lipom Ulcerózní kolitida Ulcerózní kolitida Morbus Crohn • Morbus Crohn Extraintestinální metastázy ovaria Vnitřní hemoroidy 3h 6h 19h 72h 48h „Transit time“ •Funkční vyšetření střeva •Pacient polkne RTG kontrastní kapsle a v pravidelných časových intervalech (6, 12, 24, 48 hod) se kontroluje jejich poloha v trávící trubici •Posuzuje se rychlost pasáže GIT •Alternativou je označení jednotlivých potravin baryovým práškem Defekografie •Dynamické vyšetření anorektálního komplexu a rektální evakuace. Částečně se zobrazuje sigma i tenké kličky. •Posouzení funkčních poruch > Defekografie - indikace •Poruchy defekace –- obstipace –- inkontinence –- pánevní či perianální bolesti při defekaci •Porucha sfinkterů •Vaginální či rektální prolaps •Před/pooperační vyšetření DEFEKOGRAFIE •Defekografie - dynamické zobrazení změn tvaru a pohybu jednotlivých struktur pánve, které se podílejí na rektální evakuaci. •Indikace • - ztížené vyprazdňování rekta • - neúplné vyprázdnění rekta - mimovolný únik stolice • - bolestivost při defekaci •Obstipace - bolestivost - inkontinence • •Metodika a technika vyšetření • • Příprava pacienta - nalačno, glycerin.čípek • Kontrastní látky: • - per os – 400ml Ba susp. • - per rektum – cca 450 ml Ba kaše. - p. r. - hustá baryová kaše - voda, Micropaque susp., mouka, škrob • 300ml vody a 130ml Micropaque susp. a 3 lžíce mouky - dát vařit • - v 70ml vody rozpustit 4 lžíce škrobu - a tento vmíchat do vařícího obsahu a ještě teplé umístit do Janetových stříkaček • - nechat zchladnout na tělesnou teplotu • • •Skiaskop. sklopná stěna, campingové WC, vodní filtry •APLIKAČNÍ POMŮCKY A PŘÍSTROJOVÉ VYBAVENÍ •Hodnocení defekogramu: • •Anorektální úhel ( ARA p ) •- klid 83 – 127 st. •- kontrakce 62 – 107 st. •- defekace 107 – 140 st. • •PuboCoccyg. linie ( PC). • •Anorektální junkce : • ( ARJ ) • Poruchy funkční: 1/ Dysfunkce puborektálního svalu a/ insuficience PR svalu b/ spasticita PR svalu 2/ Ochablost pánevního dna 3/ Retence k. l. po defekaci PORUCHY MORFOLOGICKÉ: rektokéla enterokéla sigmoideokéla INTUSUSCEPCE - I. - III.st. - supranální - intraanální - extraanální Děkuji za pozornost xxx Morfologické poruchy •Rektokéla •Enterokéla •Sigmoideokéla •Intususcepce Rektokéla •Po oslabení rektovagin. septa (po porodu, multipary)‏ •3 stupně: • - do 2 cm, malá • - 2-4 cm, střední • - nad 4 cm, velká • Enterokéla •Herniace perit. vaku s tenkými kličkami podél ventr. stěny rekta. •Komprese rekta •3 stupně: –1. st. - sestup pod PC, bez komprese rekta –2. st. - sestup na úr. perinea, s kompresí –3. st. - prolaps tenk. kl. s perit. vakem análním kanálem ven Sigmoideokéla •Obdobná jako enterokéla, ale sestupuje sigma •Ochablé pánevní dno, dolichosigma Intususcepce •Invaginace rektální stěny, obvykle nad análním kanálem •3 typy: –- supra –- intra –- extraanální