BOLEST I. - patofyziologie vzniku

„Bolest je nepříjemný smyslový a pocitový zážitek multidimenzionálního rázu ve spojení se skutečným
nebo potencionálním poškozením tkáně anebo je v termínech takového poškození popisován.“

(Mezinárodní společnost pro studium bolesti – IASP)

—  Nocicepce – detekce, vedení a centrální zpracování


Nocisenzory

—  Specifické
 1. volná nervová zakončení na konci primárních aferentních vláken

—  Nespecifické
 2. mechanoreceptory
 3. polymodální receptory (většinou teplo a chlad)


 1. Volná nervová zakončení

a)      slabě myelinizovaná vlákna A-δ

b)      nemyelinizovaná vlákna C

aktivace pouze při bolestivé stimulaci

většinou jsou v klidu – tzv. silent receptors
 2. Mechanoreceptory

převážně Vater-Paciniho tělíska

mechanické dráždění (tah, tlak, vibrace)

zvýšená intenzita podnětu - bolest

vysokoprahové receptory
 3. Polymodální receptory

více modalit

teplo (Ruffiniho tělíska)

chlad (Krauseho tělíska)

překročení fyziologických hodnot  - bolest


Dráždění nocisenzorů
 1. přímá stimulace – látky typu K^+ a bradykinin (hlavně v ECT)
 2. dráždění podobné zánětlivým procesům – tzv. periferní mediátory bolesti (serotonin, histamin,
bradykinin, acetylcholin, interleukiny atd.) – vazodilatace a zvýšená propustnost kapilár (IVT do
EVT – zvýšená objem dráždí)
 3. senzitizace – zvýšení citlivosti nociceptorů (prostaglandiny, enzymy – např. cyklooxygenázy)


Vedení bolesti I.
 1. fyziologické

a)      nemyelinizovaná vlákna C (0,5 – 3 m/s)

b)      slabě myelinizovaná vlákna A-δ (7 – 14 m/s)
 2. patologické

a)      sprouting - pučení výhonků nervových zakončení při bolestivé stimulaci

b)      efapse - nesynaptické paralelní spojení při chronické fixaci bolesti při poškození nervu

c)       firing - spontánní  aferentní výboje do CNS


Vedení bolesti II.
 1. zadní rohy míšní – Rexedovy zóny

a)      povrchová - substantia gelatinosa Rolandi (1 a 2)

b)      viscerální - 5, 8 a 10
 2. aferentní míšní dráhy

a)      tractus spinothalamicus

b)      tractus spinoreticulothalamicus

c)       spinoparabrachioamygdalární dráha

d)      spinoparabrachiohypothalamická dráha


CNS
 1. talamus

a)      mediální – chronická a viscerální bolest

b)      laterální – akutní a ostrá bolest
 2. hypotalamus – limbický systém
 3. somatosenzorická kůra – gyrus postcentralis

somestetické informace z trupu, končetin, obličeje, akutní, ostrá bolest
 4. cingulum

chronická a viscerální bolest


Typy bolesti I.
 1. somatická

a)      povrchová (kůže – ostrá, dobře lokalizovaná bolest)

b)      hluboká (svaly, klouby, periost – tupá, horší lokalizovatelnost)
 2. viscerální

(vnitřní orgány - tupá, tlaková, tahavá či kolikovitá bolest; často + vegetativní příznaky –
nauzea, zvracení, pocení, zvýšení TK a TF)


Typy bolesti II.
 1. Bolest nociceptivní

z kloubů, šlach, vazů, svalů a cév
 1. Bolest periferně neurogenní

poškozením nervů a jejich vláken na periferii
 1. Bolest centrálně neurogenní

díky poškození centrálních nervových struktur (mozku a míchy – např. nádor či úraz)
 1. Bolest psychogenní

psychický podklad


Typy bolesti III.
 1. přenesená bolest

viscerální přenesená v rámci stejného dermatomu (Haedovy zóny)
 2. projikovaná bolest

bolest z „aferentní dráhy“, např. u výhřezu ploténky
 3. fantómová bolest

v odstraněné části těla, podobná projikované
 4. kauzalgie

poškozením nervů s vyšším podílem vegetativních vláken (n. tibialis, n. medianus – vegetativní
příznaky – vazomotorika, trofika)
 5. hyperalgezie
 6. allodynie

bolestivé vnímání podnětů původně nebolestivých



Akutní bolest

—  příznak traumatu nebo onemocnění

—  je účelná

—  sympatický vzorec změn („fight or flight“ = „boj nebo únik“)

—  anxiozita

—  dobrá reakce na adekvátní analgetickou léčbu

Chronická bolest

—  trvání nejméně 3-6 měsíců

—  samostatný problém

—  nemá biologický smysl ani účel

—  fixace vegetativních změn

—  porucha chování

—  reaktivní deprese

—  hůře až špatně analgetickou terapií


Tkáně, orgány a nociceptory
 1. kůže - různé způsoby vzniku bolesti, podkoží hlavně tlakem
 2. fascie a šlachy - bolest hlavně tlak a vpich (periost!), sval hlavně tlak, stisk
 3. klouby - zdroj nocicepce hlavně synovie
 4. cévy - citlivější arterie
 5. mozková tkáň - nebolestivá
 6. dutina hrudní - parietální pleura, srdce – hlavně koronární tepny
 7. dutina břišní - parietální peritoneum  (ne viscerální),  GIT citlivost na tlak a dilataci (hl.
při zánětu)
 8. urogenitální systém - ledvinová pánvička, ureter a dolní část MM, uretra  velmi citlivá; uterus
sám o sobě nebolestivý

silné kontrakce hladkého svalstva – bolest z napínání nervových zakončení


Zdroje:

Kozák Jiří: Patofyziologie bolesti. Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů
:: Portál 2. Lékařské fakulty [online] 23.3.2011, poslední aktualizace 23.3.2011 [cit. 2013-11-06]
Dostupný z WWW: http://mefanet-motol.cuni.cz/clanky.php?aid=1676

Silbernagl Stefan, Lang Florian: Atlas patofyziologie člověka. Praha, Grada, 2001

Ipser Josef, Přerovský Karel: Fyziatrie. Praha, Avicenum, 1972