A n t i m i k r o b i á l n í l á t k y Orální mikrobiologie – BHOM011s Týden 6 Ondřej Zahradníček A-ová housenka v prostoru Možnosti „boje“ s mikroby lImunizace – využívá přirozených mechanismů makroorganismu lDekontaminační metody – hrubé fyzikální a chemické vlivy, působení vně organismu lAntimikrobiální látky – jemné, cílené působení uvnitř organismu s cílem maximálního zásahu mikroba a minimálního vlivu na makroorganismus lVýjimečně jiné možnosti (například „biologický boj“ s bakteriemi pomocí bakteriofágů; kdysi rozvíjený, v době antibiotik pozapomenutý, v poslední době, vzhledem k výskytu rezistencí, opět aktuálnější) Ještě dekontaminace, nebo už antimikrobiální látka? lHranice mezi dekontaminačními metodami a antimikrobiálními látkami je neostrá. lZpravidla se za dekontaminaci ještě považuje působení na neporušenou kůži. lAplikace do rány už znamená užití antimikrobiální látky (antiseptika) lDůsledky i legislativní: dekontaminační prostředky, na rozdíl od antiseptik, nejsou považovány za léčiva. Hranice je ale neostrá, často se jedna a tatáž látka používá jako dekontaminační prostředek i jako antiseptikum Pojem „antibiotikum“ a jeho tři významy 1.Synonymum pojmu „antimikrobiální látka“. Většinou se dnes v tomto významu nepoužívá (kdo chce jednoslovný název, může použít pojem „antiinfektivum“) 2.Antiinfektivum určené proti bakteriím (dnes nejčastější význam, budeme se ho držet) 3.Antiinfektivum určené proti bakteriím, výhradně přírodního původu (látka zodpovědná za antagonismus mezi dvěma organismy – antibiózu) Druhy antimikrobiálních látek I lLátky působící celkově: lAntiparazitární látky proti parazitům lAntimykotika proti kvasinkám a vláknitým houbám lAntivirotika proti virům lAntituberkulotika proti mykobakteriím lAntibiotika proti bakteriím (dnes obvykle zahrnuje i syntetické látky, kdysi vydělované zvlášť jako antibakteriální chemoterapeutika) Druhy antimikrobiálních látek lLátky působící lokálně: lantiseptika – ve skutečnosti jsou to ale zpravidla látky buď používané i jako celková antibiotika/antimykotika/antivirotiky nebo jim blízké, anebo látky používané také jako desinfekční prostředky lLokální používání antiinfektiv má určité výhody, například často účinkuje i na bakteriální biofilm, a také se při lokální formě většinou tolik neprojeví případné toxické účinky látky. Působení určitých vlivů na mikroby I lPři působení vlivu jako je pH má osa působení horní i dolní extrém Osa působícího faktoru Osa působícího faktoru •Při působení antimikrobiálních látek má logický smysl pouze pravá polovina osy Působení vlivů na mikroby II lPři dekontaminaci trváme na usmrcení mikrobů (mikrobicidní efekt) lPři užití antimikrobiálních látek můžeme počítat se spoluprací pacientovy imunity, proto obvykle stačí i mikrobistatický (inhibiční) účinek lToto však neplatí u akutních stavů a u pacientů s těžkými poruchami imunity, (některé vrozené poruchy, HIV infekce, lidé s nádory bílých krvinek, lidé po transplantaci apod.) kde se snažíme o mikrobicidní působení vždy Terminologická poznámka lV případě používání antimikrobiálních látek většinou nepoužíváme pojmy „mez množení/růstu“ a „mez přežití“. Místo toho používáme jiné pojmy, které nicméně znamenají totéž: lMIC – minimální inhibiční koncentrace je označení meze růstu (množení) mikroba. Tato koncentrace (a také všechny vyšší než tato) mikroba inhibují, tj. nedovolí mu, aby se pomnožoval. lMBC – minimální baktericidní koncentrace je označení meze přežití bakterie. U virů by se použil pojem „minimální virucidní“ a podobně. Tato koncentrace (a také všechny vyšší než tato) mikroba usmrcují. V praxi ale většinou neřešíme koncentrace, ale spíš typ látky lPrimárně baktericidní antibiotika mají takový mechanismus účinku, že bakterie je rovnou usmrcena. Téměř se nestává, aby přežila a nemnožila se lPrimárně bakteriostatická antibiotika naopak bakterie pouze zastavují. K usmrcení by došlo leda při použití velmi velké dávky nějakým nespecifickým účinkem, který by ale nefungoval jen na bakterie, ale i na buňky hostitele. lZ hlediska pojmů MIC a MBC se dá říci že: lU primárně baktericidních antibiotik je hodnota MIC a MBC stejná nebo velice podobná lU primárně bakteriostatických se k léčbě využívá hodnoty nad MIC. MBC je u nich teoretická hodnota, která je většinou pro toxicitu nepoužitelná v praxi. lHovoříme zde o bakteriích, ale podobně to platí i pro jiné skupiny mikrobů. Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb Baktericidní a bakteriostatická Mechanismy působení antibiotik lNa buněčnou stěnu (baktericidní) –Betalaktamová antibiotika –Glykopeptidová antibiotika (působí i na proteosyntézu) lNa cytoplasmatickou membránu – polypeptidy (baktericidní) lNa nukleovou kyselinu – chinolony (baktericidní) lNa proteosyntézu: aminoglykosidy (baktericidní); makrolidy, tetracykliny, linkosamidy, amfenikoly (bakteriostatické) lNa metabolismus – sulfonamidy, bakteriostatické lPrimárně bakteriostatická antibiotika nejsou vhodná k léčbě akutních stavů, pacientů s poruchou imunity a podobně. Betalaktamová antibiotika lPůsobení na buněčnou stěnu lJsou baktericidní, působí však jen na rostoucí bakterie, které si právě budují svou stěnu lJsou téměř netoxické (lidské buňky stěnu nemají), ale poměrně často na ně vznikají alergie lPatří sem: –Penicilinová antibiotika s několika podskupinami –Cefalosporiny (dále se dělí na I. až IV. generaci) –Monobaktamy –Karbapenemy Penicilinová antibiotika lKlasický „Flemingův penicilin“ je stále dobrý např. na angíny, původce syfilis i spoustu dalších bakterií. Existuje injekční (G-penicilin) a tabletová (V-penicilin) forma, a různé formy s dlouhodobým účinkem (tzv. depotní) lOxacilin – rozšíření na stafylokoky (ty původně byly citlivé na penicilin, ale rychle začaly být rezistentní) lAmpicilin a amoxicilin – na některé enterobakterie, enterokoky a další mikroby lDalší rozšíření spektra (hlavně o pseudomonády): piperacilin, tikarcilin apod. lPeniciliny potencované inhibitory betalaktamáz (viz dále): amoxicilin + kyselina klavulanová, ampicilin + sulbaktam, piperacilin + tazobaktam Inhibitory betalaktamáz – 1 •Působíme-li samotným antibiotikem, je inaktivováno bakteriální betalaktamázou. amoxicilin Inhibitory betalaktamáz – 2 •Má-li však laktamáza na výběr atraktivnější substrát, zvolí si ho, a antibiotikum pak může nerušeně působit. ko-amoxicilin Inhibitory betalaktamáz vždycky nestačí lBohužel, inhibitory betalaktamáz zabírají jen u méně účinných typů betalaktamáz lExistují velmi silné, širokospektré betalaktamázy (viz také dále), u kterých inhibitory nestačí (ani při jejich použití není léčba spolehlivě účinná) lUrčitý efekt ale lze pozorovat i u těchto betalaktamáz. To se využívá v diagnostice, kdy se pozoruje rozdíl v účinku určitého antibiotika s inhibitorem a bez něj Ukázky penicilinů V-penicilin Penbene Oxacilin Amoclen Augmentin Amoksiklav 625 Všechny fotografie antibiotik převzaty z AISLP Cefalosporiny lJsou příbuzné penicilinům, přesto nebývají zkřížené alergické reakce. Při alergii na peniciliny je přesto nutná opatrnost, když se cefalosporiny podávají. lI. generace: na G+ bakterie, např. cefalexin (CEFACLEN) lII. generace: více na enterobakterie, např. cefuroxim (ZINNAT, ZINACEF) lIII. generace: i na některé rezistentní G- bakterie: ceftriaxon (ROCEPHINE, dobrý průnik do mozkomíšního moku), cefotaxim (CLAFORAN), i na pseudomonády působí ceftazidim (FORTUM) lIV. generace: cefepim (MAXIPIME), rezervní na velmi rezistentní mikroby lV. generace: zcela nový ceftarolim (ZINFORO), účinný i na tzv. MRSA kmeny zlatých stafylokoků Ukázky cefalosporinů Cefaclen Cefaclor Duracef cefadroxil Zinacef Fortum Ceftriaxon „Nové betalaktamy“ lMonobaktamy – nejvýznamnějším zástupcem je aztreonam (AZACTAM). Neúčinkují na G+. lKarbapenemy – imipenem (TIENAM) a meropenem (MERONEM) – na pseudomonády a producenty betalaktamáz, ertapenem (INVANZ) jen na ty producenty Azactam Tienam Glykopeptidová antibiotika lPůsobí také na syntézu buněčné stěny, ale i na proteosyntézu. Nejsou příbuzná s betalaktamy. Jsou jen na G+. lPoužívají se jako rezervní, např. u methicilin rezistentních stafylokoků (MRSA) lPatří sem vankomycin (EDICIN) a méně toxický, ale dražší teikoplanin (TARGOCID) Targocid V současné době se testuje nové slibné antibiotikum příbuzné glykopeptidům. Jmenuje se televancin. Polypeptidová antibiotika lPůsobí na cytoplasmatickou membránu lJsou vysoce toxická: ototoxická, nefrotoxická lPolymyxin B se používá jen lokálně (např. součást ušních kapek Otosporin) lPolymyxin E – kolistin se ve výjimečných případech užívá celkově lPůsobí i na nerostoucí bakterie lRezistentní jsou všechny grampozitivní bakterie a všechny protey, providencie, morganelly a serratie N N N N N Chinolonová chemoterapeutika I lPůsobí na nukleové kyseliny (inhibice gyrázy) lOd 2. generace jsou baktericidní lNepodávat do 15 let (růstové chrupavky) lI. generace (kyselina oxolinová) a II. generace (norfloxacin – NOLICIN) jen pro močové infekce lHodně používaná III. generace – ofloxacin (TARIVID), ciprofloxacin (CIPLOX), pefloxacin (ABAKTAL) – i pro systémové infekce „ Ciphin250 Ofloxin Nolicin Aminoglykosidy lPůsobí baktericidně v úvodu proteosyntézy lJsou ototoxické a nefrotoxické lSynergie s betalaktamy – snížení toxicity lStreptomycin se používá už jen jako antituberkulotikum. lNejvíc se používá gentamicin a amikacin lNeomycin s bacitracinem = framykoin (neomycin je příliš toxický, proto lze tuto směs používat jen pro lokální léčbu) –Už ve starých dílech „Nemocnice na kraji města“ se léčí „gentlemanovýma kouličkama“… vlastně gentamicinovými kuličkami J Ukázky aminoglykosidů Gentamicin 80 mg Netilimicin Netromycine Amikacin Amikin 500 mg Aminkacin Amikin 1 g Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly lPůsobí na proteosyntézu, avšak nikoli na její počáteční fázi. Všechny jsou bakteriostatické lMakrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky, jako jsou hemofily a některé G- anaeroby) lTetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum lTetracykliny a amfenikoly patří k starším antibiotikům, dnes se pro toxicitu užívají spíše méně. Naopak makrolidy se dnes až nadužívají. Makrolidy (a azalidy) lI. generace: erythromycin, v praxi se užívá málo, ale v laboratoři se pořád testuje citlivost na něj, která se u mnohých bakterií dá vztáhnout i na ty další. lII. generace: roxithromycin (RULID); josamycin (WILPRAFEN) a spiramycin se příliš nepoužívají lIII. generace: klarithromycin (KLACID), azithromycin (SUMAMED). Azithromycin se někdy nepovažuje za pravý makrolid, ale za azalid, od ostatních se liší lepším intracelulárním průnikem a dlouhodobým účinkem Linkosamidy lPoužívá se linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C) lRezervní antibiotika určená zejména pro použití v ortopedii a chirurgii lVelmi dobrý účinek na většinu anaerobů lVýjimkou je Clostridium difficile – rezistentní. Při dlouhodobém podávání linkosamidů se přemnoží a produkuje velká množství toxinu. Vznikne závažné onemocnění – pseudomembranosní enterokolitida Ukázky makrolidů a linkosamidů Erythrocin i v Rulid-150mg-10-tablets_TH Azithrox 250 02 Sumamed forte Linkomycin Neloren Klindamycin Klimicin 10 krát 2 ml Tetracyklinová antibiotika lPoměrně široké spektrum, ale mohou být sekundární rezistence lNesmějí se podávat do deseti let (vývoj zubů) lPoužívají se dnes méně než dříve, ale občas jsou stále nenahraditelné (u chlamydiových a mykoplasmových nemocí jsou lékem volby lNejvíc se používá doxycyklin Chloramfenikol (amfenikoly) lŠiroké spektrum a nepříbuznost s jinými atb je výhoda (při rezistenci na jiná atb zůstává účinný) lMá vynikající průnik do likvoru lAvšak: je výrazně hematotoxický (ovlivnění krvetvorby), dnes se používá jen v očních kapkách Tetracykliny a amfenikoly – ukázky Doxycyklin Deoxymykoin Minocyclin Chloramphenicol%20Capsules_(MATER) Doxycyklin Doxyhexal Analoga kyseliny listové lPatří sem zejména sulfonamidy, syntetické antimikrobiální látky, které se začaly používat ještě před penicilinem lNežádoucí účinky jsou kožní alergické projevy, fototoxicita (toxické projevy se projeví při pobytu na slunci), vzácně i útlum kostní dřeně lNejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s pyrimidinovým chemoterapeutikem trimetoprimem – ko-trimoxazol (BISEPTOL, SUMETROLIM a několik desítek dalších firemních názvů této kombinace) lLátky jsou bakteriostatické a používají se nejvíce na močové, ale občas i např. respirační infekce lPůsobí i proti některým prvokům Některá další antibiotika lExistují ještě látky, které nebyly zmíněny v úvodním přehledu, ale mají svůj význam. Důvod, proč se obvykle nezmiňují, může být například to, že lse koncentrují pouze v moči a hodí se tedy jen a pouze k léčbě infekcí močového měchýře, případně k lokální léčbě (nitrofurany) lpůsobí jen na anaerobní bakterie (nitroimidazoly) ljsou to nová antibiotika, a proto se do příslušných schémat ještě nedostala Nitrofurany lPůsobí na metabolismus cukrů. Je bakteriostatický. Mají poměrně široké spektrum lNitrofurantoin se užívá na močové infekce. Podezíral se ze závažných nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt, ty se však již v současnosti nepovažují za tak závažné. lNifuratel se používá lokálně, hlavně v gynekologii, buď samotný (MACMIROR) nebo v kombinaci s antimykotikem (MACMIROR KOMPLEX, kombinace s nystatinem) Nitroimidazoly lPůsobí na syntézu nukleových kyselin u anaerobních bakterií. Kromě nich ale působí také na prvoky (T. vaginalis, E. histolytica) lPoužívá se metronidazol (ENTIZOL, EFLORAN a ornidazol (AVRAZOR, TIBERAL). Nejčastěji se využívají v léčbě gynekologických nebo střevních infekcí lNěkterá se kombinují s antimykotiky, např. KLION je směs metronidazolu s antimykotikem – Mikonazolem. Používá se v gynekologii. Ukázky ko-trimoxazolu a nitroimidazolů Septrin Primotren Septrin Bismoral Ornidazol Avrazor Metronidazol s mikonazolem Klion D Nová antibiotika lLinezolid (ZYVOXID) je antibiotikum z nové skupiny oxazolidinových antibiotik. Inhibuje proteosyntézu. Používá se proti G+ mikrobům tam, kde nechceme použít glykopeptidy, případně u rezistence na ně (vankomycin rezistentní enterokoky – viz dále) lQuinupristin+dalfopristin je kombinovaný přípravek streptograminových antibiotik se širokým spektrem účinku (SYNERCID) lTigecyklin (TIGACIL) je glycylcyklinové antibiotikum vzdáleně příbuzné tetracyklinům, rovněž se širokým spektrem Antivirotika (virostatika) lPoužívají se jen u závažných virových infekcí, běžné se léčí symptomaticky lU velkého množství virů ani neexistuje adekvátní antivirotická léčba lV praxi se zatím nepoužívá in vitro testování citlivosti virů na antivirotika lLéčba se proto opírá spíše o zkušenosti ze změn účinnosti jednotlivých preparátů lZpravidla mají smysl jen je-li infekce zachycena v.inkubační době nebo ve fázi prodromů, ne již u rozvinuté infekce (např. herpesvirové) Přehled antivirotik (kromě antiretrovirotik) (v testu budou nanejvýš ta, která jsou žlutě J) HSV (1 a 2), VZV aciklovir p. o., i. v., lokálně HSV, VZV, EBV valaciklovir p. o. CMV valaganciklovir p. o. HSV1, HSV2 trifuridin p. o. CMV, HBV, HSV ganciklovir i. v. RSV, chřipka a jiné foskarnet i. v. chřipka A ribavirin i. v., p. o., aerosol hepatitida B adefovir dipivoxil p. o. HPV podofylotoxin lokálně HPV, VZV, HBV interferony i. v. chřipka amantadin, zanamivir, oseltamivir p. o. Některá antivirotika lLéky účinné proti herpesvirům –Používají se lokálně (masti) i celkově (tablety) –Působí proti množení virů –Používá se aciklovir, ganciklovir, valaganciklovir, cidofovir a foskarnet lLéky účinné proti chřipce –Používají se u oslabených osob k léčbě nebo k profylaxi (nikoli k primární prevenci) –Starší: amantadin a rimantadin, ztrácejí účinnost. Novější oseltamivir a zanamivir. Herpes simplex: léčba Shora: famciklovir, valaciklovir, acyklovir C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\21 famcyklovir.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\22 valacyklovir.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\23 zovirax.jpg opt.pacificu.edu/ce/catalog/14382-AS/Herpes.html Antiretrovirotika lJsou to léky proti viru HIV. Nedokáží odstranit virus z těla. Je ale možné dosáhnout například lprodloužení doby do propuknutí příznaků lprodloužení doby života (někdy léčení pacienti umírají i na zcela nesouvisející choroby) lzamezení přenosu z matky na plod l lNa vývoji antiretrovirotik se podílel český vědec dr. Holý. Přehled antiretrovirotik, tj. léků proti HIV (jen pro informaci, stačí znát ty žluté) Inhibitory proteáz sakinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir Nukleosidové a nukleotidové inhibitory reverzní transkriptázy zidovudin, didanosin, stavudin, zalcitabin, lamivudin, abakavir, tenofovir, emtricitabin Kombinace předchozích tamivudin + zidovudin tenofovir + emtricitabin Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy nevirapin, efavirenz Antimykotika lAntimykotika jsou léky na houby (tj. kvasinky a plísně, přesněji řečeno jimi způsobená onemocnění) lLokální antimykotika se používají u nekomplikovaných kožních a slizničních mykotických infekcí lCelková léčba je nutná u systémových mykóz, ale i u opakujících se nebo komplikovaných mykóz kožních a slizničních (například vaginálních) Nejčastěji užívaná antimykotika Polyenová antimykotika Amfotericin B (účinný, ale toxický), nystatin (lokální i celkový), natamycin má (u vaginálních globulí i efekt proti trichomonádám) Imidazolová antimykotika K léčbě kožních a slizničních, ne ale systémových mykóz. Mikonazol, ketokonazol. Pouze lokální klotrimazol (CANESTEN, IMAZOL) a řada dalších Triazolová antimykotika Silnější než imidazoly, i k léčbě systémových mykóz. Itrakonazol, vorikonazol, flukonazol (ten neúčinkuje proti Candida crusei) Některá další antimykotika Analoga nukleotidů Látky příbuzné některým protinádorovým lékům. Většinou se užívají v kombinaci s jinými. Patří sem především flucytosin Echinokandiny Caspofungin (CANCIDAS) a nový anidulafungin (ECALTA) – nová rezervní antimykotika pro těžké infekce Ostatní antimykotika Terbinafin a naftifin – novější látky k léčbě dermatomykóz Jodid draselný – opomíjená lokální terapie některých kandidóz Antiparazitární látky lAntiparazitární látky je souhrnný název pro látky působící proti parazitům lVe skutečnosti je tato skupina různorodá tak, jako jsou různorodí paraziti sami lIn vitro citlivost se u parazitů netestuje lChemoprofylaxe malárie – snad jediný případ, kdy se antimikrobiální látka používá dlouhodobě k profylaxi lDělí se na antiprotozoika, anthelmintika a látky proti vnějším parazitům Antiinfektiva pro lokální orální použití lNa rozdíl od lokálních preparátů například v ORL, oftalmologii či gynekologii je překvapivě málo preparátů, které se používají jako lokální antiifektiva v orální oblasti. lJe to dáno především tím, že se zde málokdy vyskytují klasické infekce, většinou jde spíše o narušení ekosystému ústní dutiny (více se dozvíte ve speciálních orálních tématech) lŘada přípravků, které mohou mít účinek proti přebujelému zubnímu plaku, se považuje za doplňkové prostředky a nikoli za léčiva (ústní vody jako je MERIDOL, LISTERINE a další) ATC A01AB Antiinfektiva a antiseptika pro lokální léčbu v dutině ústní Název léčiva Název léku Látky antibiotické povahy Doxycyklin, chlortetracyklin Momentálně u nás orální preparáty nejsou k dispozici Neomycin Látky antimykotické povahy Mikonazol Loramyc (mukoadhezivní bukální tableta) Natamycin Orální forma není k dispozici Látky spíše blízké desinfekčním prostředkům Chrorhexidin Corsodyl Hexetidin (Stopangin – řadí se do ORL) Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky lPrimární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. Příklad: betalaktamová atb nepůsobí na mykoplasmata, která vůbec nemají stěnu. lSekundární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou převažovat. (Escherichie mohou být citlivé na ampicilin, ale v poslední době výrazně přibývá rezistentních kmenů) Příklady mechanismů rezistence lMikrob zabrání vniknutí antibiotika do buňky lMikrob aktivně vypuzuje atb z buňky lMikrob nabídne antibiotiku falešný receptor lMikrob enzymaticky štěpí antibiotikum (například betalaktamázy štěpí betalaktamová antibiotika) lNěkteré sekundární rezistence jsou natolik významné, že dostaly (ty rezistence anebo kmeny, které je mají) svoje speciální názvy, jak hned uvidíte. Epidemiologicky významné rezistence – 1 lMRSA – methicilin rezistentní stafylokoky. Nevpouštějí do svých buněk oxacilin ani jiné betalaktamy. Mnohé MRSA jsou rezistentní také na další atb (makrolidy, linkosamidy). Citlivé zůstávají glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin). lVISA, VRSA – stafylokoky částečně nebo úplně rezistentní i na glykopeptidy lVRE – vankomycin rezistentní enterokoky. Snadno se šíří – enterokoky má spousta lidí ve stolici Zdroj: Evropské centum pro kontrolu nemocí (ECDC), dostupné na http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/map_reports.aspx MRSA v Evropě 2010 C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\Reserved.ReportViewerWebControl.axd.bmp Epidemiologicky významné rezistence – 2 lProducenti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase). G- bakterie (klebsiely, ale i E. coli aj.) mohou tvořit širokospektré betalaktamázy, kde ani účinek inhibitorů není dostatečný. Účinné bývají jen karbapenemy a někdy některá ne-betalaktamová atb. lMLS rezistence je sdružená rezistence na makrolidy a linkosamidy (a steptograminy), u streptokoků a stafylokoků. U S. aureus zatím naštěstí vzácné. Ale i další rezistence jsou významné lRezistence na předchozích dvou obrázcích jsou ty, které jsou mezi mikrobiology dobře známé, mají své zavedené názvy a jsou významné z hlediska šíření mezi populaci. lJsou ale i mnohé další rezistence, které jsou také významné, a jejich zvýšená míra ohrožuje možnosti používané léčby. lPříkladem jsou třeba rezistence gramnegativních bakterií k chinolonům, které dramaticky rostou – v tomto směru patříme bohužel mezi nejhorší země v Evropě Rezistence bakterie Klebsiella na fluorochinolonová antibiotika (2010) Reserved Zdroj: Evropské centum pro kontrolu nemocí (ECDC), dostupné na http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/map_reports.aspx Mediální rozměr těchto kmenů lTýká se jen určitých typů (zejména MRSA) lČasto ovlivňuje i zdravotnický personál lLidé přitom mají strach z MRSA, ale pomíjejí jiné, rovněž velice závažné rezistence (VRE, ESBL, MLS rezistence stafylokoků) lPodobná situace je i u jiných mikrobiálních nemocí („masožravé streptokoky“, „šílené krávy“, „ptačí chřipka“ – často mají své „lidové názvy“) Obav ruče využívají různé firmy, které nabízejí „zaručené přípravky“. Zde pacientský „MRSA-kit-bag“ C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\13 MRSA_PatientKit_Bag.jpg www.healthtec.co.uk/mrsa.htm Obavy veřejnosti (včetně zdravotnické) lje třeba obrátit konstruktivním směrem (chování, které opravdu vede ke snížení riskantního chování ve vztahu k nemoci) lnaopak je třeba zamezit nekonstruktivní panice, která má za následek tlak na zbytečné nezdůvodněné vyšetřování osob, které nejsou v riziku, zbytečné užívání léčiv a podobně „Antibiotická politika“, atb střediska lPoužívání širokospektrých antibiotik představuje selekční tlak – přežívají rezistentní kmeny bakterií lV zemích, kde se antibiotika používají volně, bývají vysoké počty rezistencí na antibiotika lU nás existují „volná antibiotika“, která mohou lékaři předepisovat volně, a „vázaná atb“, jež musí schvalovat antibiotické středisko lAtb střediska bývají zřizována při velkých nemocnicích. Dělají i poradenskou činnost. Principy antibiotické politiky Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie lomezení používání antibiotik na léčbu infekcí ltrvalé zvětšování prostoru cílené léčby na úkol empirické (tj. léčby „podle zkušenosti“) leliminace nevhodné a chybně indikované léčby leliminace chybné volby antibiotika leliminace chybného dávkování a délky podávání lTolik pan primář Jindrák, další rozvinutí jednotlivých bodů už je moje J Omezení používání antibiotik lpoužívání antibiotik u virových infekcí lpoužívání antibiotik u neinfekčních onemocnění lpoužívání antibiotik z rozpaků, „protože je to zvykem“, „protože to chce pacient“ lpoužívání „profylaxe“ tam, kde to není indikováno a kde o žádnou profylaxi nejde lpoužívání celkových antibiotik k lokální léčbě, často tam, kde vůbec není léčba indikována Je třeba poučit i pacienty C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\08 Image1.jpg www.irishhealth.com/index.html?level=4&id=853. Tam, kde má pacient normální mikroflóru, znamenají atb často nežádoucí zásah C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\16 Chart2_resized(2).jpg www.yakult.co.uk/Public/hcp/probiotics/why.asp Individualizace podání atb lKaždé předepsání atb by mělo být individuální, mělo by být použito takové atb a v takovém dávkování, aby to odpovídalo konkrétní situaci daného pacienta lNelze objednávat antibiotika „do zásoby, aby na oddělení bylo“ C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\06 chceš být superbug.jpg http://www.firstscience.com/home/cartoons/strange-matter-antibiotic-resistance-recruitment_163.html Ekonomika antimikrobiální léčby lOblast antimikrobiální terapie má i jednu výhodu. V mnoha jiných oblastech je účinná a komfortní léčba drahá, levná léčba může být medicínsky horší lU antibiotik zpravidla platilo, že medicínské hledisko (volit cíleně preparát s úzkým spektrem účinku, neselektující rezistentní kmeny) je také ekonomicky výhodné – tyto klasické preparáty bývají (levná) generika. lBohužel už toto nebývá vždycky pravda (nepříliš vhodné chinolony jsou již i levné, protože ztratily patentovou ochranu). Navíc je problém v tom, že některé užitečné levné léky občas nechce nikdo vyrábět. Spolupráce s veterináři lProblémem při komplexním řešení atb rezistence je také veterinární používání antibiotik lJeště před nemnoha lety se antibiotika používala u zvířat i z jiných než terapeutických důvodů (jako výživový doplněk). To je nyní přinejmenším v EU zakázáno lPřipouští se tedy jen terapeutické (léčebné) použití atb u zvířat, a to pokud možno použití takových atb, která se nepoužívají u člověka. Ovšem s ohledem na zkřížené rezistence to nemusí být dostatečné Metody zjišťování citlivosti in vitro lZjišťování citlivosti in vitro = v laboratoři lNezaručí stoprocentní účinnost léčby lPřesto vhodné u většiny nálezů kultivovatelných patogenních bakterií lV běžných případech kvalitativní testy (citlivý – rezistentní). Nejčastěji difusní diskový test. lU závažných pacientů kvantitativní (zjišťujeme MIC), zpravidla E-testem nebo mikrodilučním testem Difúzní diskový test lNa MH (nebo jiný) agar se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie lPak se nanášejí tzv. antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem lAtb difunduje (prostupuje) z disku agarem dál lKoncentrace atb klesá se vzdáleností od disku lPokud mikrob roste až k disku, nebo má jen malou zónu, je rezistentní (necitlivý) lJe-li kolem disku dost velká zóna citlivosti (větší než stanovená hranice), je citlivý. Difúzní diskový test atbpsae21 Foto: archiv MÚ http://easymbbs.com/wp-content/uploads/2011/06/Disc-diffusion-AST.jpg Zdroj: Easy MBBS, dostupné na http://easymbbs.com/antibiotic-sensitivity-test, navštíveno 22. 10. 2012 C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Stafylokoky\55 etest staf.jpg E-testy lPodobné difúznímu diskovému testu lMísto disku se však použije proužek lV proužku stoupající koncentrace atb od jednoho konce ke druhému. lZóna není kruhová, ale vejčitá. lTest je kvantitativní lNa papírku je stupnice l jednoduché odečítání http://www.microbes-edu.org Mikrodiluční test lAtb je v řadě důlků v plastové destičce, koncentrace postupně klesá lNejnižší koncentrace, která inhibuje růst (= důlek už je čistý, není v něm zákal), představuje hodnotu MIC lJedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen, např. 12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích Foto: archiv MÚ P3160025u Zjišťování faktorů rezistence lNěkdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např. betalaktamáz. Mil02Pop lMůže se jednat o diagnostické proužky (chemický průkaz daného enzymu) nebo testy na jiném principu. Foto: archiv MÚ Děkuji za pozornost 07 think again