Mikrobiologický pohled na infekce gastrointestinální, respirační a močové
Orální mikrobiologie – BHOM011s
Týden 9 Ondřej Zahradníček
Noc

Význam infekcí dýchacích cest (respiračních nákaz)
lJsou to nejběžnější infekce vůbec (mikroby se v dýchacích cestách snadno pomnožují) lMají obrovský
ekonomický dopad (neschopenky, OČR) lMají sklon vyskytovat se v kolektivech a občas probíhat v
podobě epidemií lTři čtvrtiny respiračních infekcí (a u dětí ještě více) vyvolávají viry

Umístění nákazy v rámci dýchacích cest
lNení jedno, kterou část dýchacích cest infekce postihuje.
–Příznaky infekcí různých částí dýchacího traktu jsou různé
–Různí jsou také původci
lProto je třeba rozlišovat infekce:
–horních cest dýchacích (plus anatomicky i středního ucha, které s nimi souvisí)
–dolních cest dýchacích, včetně plic (někdy se plíce kladou zvlášť, nejde už o „cestu“)
–Je ale potřeba počítat také s tím, že infekce může postihovat více částí dýchacích cest současně.

Rozdělení dýchacích infekcí
lHCD a přilehlé orgány
linfekce nosu a nosohltanu linfekce ústní části hltanu včetně mandlí linfekce vedlejších dutin
nosních lvětšinou se sem přiřazují z anatomických důvodů také infekce středního ucha
lDCD a plíce:
linfekce příklopky hrtanové
linfekce laryngu a trachey
linfekce bronchů (průdušek)
linfekce bronchiolů (průdušinek)
linfekce plic

Normální osídlení dýchacích cest
lNosní dutina nemá specifickou flóru, přechází tam však mikroflóra z kůže (přední část) a hltanu
(zadní část)
lV hltanu (stejně jako v ústní dutině) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny
hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme
lPlíce a dolní dýchací cesty jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů
lNa ostatních místech (hrtan) jsou různé přechody (hrtan – jako v hltanu, ale méně)

Infekce nosu, popř. i nosohltanu (rhinitis, rhinopharyngitis acuta)
lPůvodci jsou nejčastěji viry. Virová rhinitida je obyčejná rýma („common cold“). Přes 50 % případů
způsobují rhinoviry (viry rýmy), zbytek tzv. koronaviry, zbytek ostatní respirační viry (ne ale
viry chřipky!)
lBakterie se mohou u akutních infekcí druhotně pomnožit, často jde o bakterie z kůže nebo z hltanu.
Samy ale zmizí, antibiotická léčba je zbytečná a většinou stejně neúčinná.
lAntibiotika se podávají jen tehdy, když hlenohnisavý (ne jen hlenovitý) sekret trvá několik dní a
pacient má výrazné potíže, což jsou zcela výjimečné případy

Vyšetřování a léčba infekcí nosu a nosohltanu
lVyšetřování je zbytečné. Ani hlenohnisavý sekret není důvodem provádět bakteriologické vyšetření,
pokud netrvá delší dobu.
lLéčba je symptomatická (při ucpaném nosu kapky, jinak tekutiny, např. čaj; ani antipyretikum není
příliš vhodné, protože zvýšená teplota pomáhá proti virům). Antibiotická léčba není indikována.
Dokonce se většinou nedoporučuje ani lokální léčba framykoinem.
lPouze pokud infekce trvá déle než 10–14 dnů, je vhodné vyšetřit výtěr z nosu (vyhnout se
kontaminaci z kůže!) a léčit cíleně antibiotiky dle citlivosti

Záněty přínosních dutin (sinusitis acuta)
lPřechodný zánětlivý nález v dutinách je normální při klasické rýmě a není důvodem k léčbě (ani při
rtg nálezu)
lDůvodem k léčbě je bolestivý zánět dutin, který se projevuje bolestí zubů, hlavy, horečkou a trvá
aspoň týden, nebo je podrážděný trojklanný nerv (pak ani tak dlouho trvat nemusí
lPůvodcem bývá Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae

01 Sinusitis
http://www.drgreene.org/body.cfm?xyzpdqabc=0&id=21&action=detail&ref=1285


Vyšetřování a léčba infekcí přínosních dutin
lLéčba by měla být zahájena neprodleně, i bez vyšetření.
lLékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN
lVyšetřovat výtěr z nosu či krku je k ničemu.
lPokud máme pochybnosti o úspěšnosti léčby a chceme léčit cíleně, jediná možnost je správně
provedená punkce či výplach dutin na ORL, samozřejmě pokud výplach, ne borovou vodou!! Na žádanku
nutno uvést, zda jde o čistý punktát, nebo proplach fyziologickým roztokem

Zánět středního ucha – otitis media
lStřední ucho anatomicky souvisí s dýchacím systémem, proto je zánět středního ucha zmíněn zde.
l
lČastý u dětí (krátká vodorovná Eustachova trubice)
lPůvodci: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
lU chronických se mohou uplatnit i některé gramnegativní tyčinky
lNutno odlišit záněty boltce a zevního zvukovodu: tady je původcem hlavně Staphylococcus aureus
(jako u jiných zánětů kůže), léčba lokálně např. framykoin kapky. Naopak záněty vnitřního ucha jsou
velmi vzácné a zpravidla souvisejí s mozkovými infekcemi

Otitis media
10 JAMA_Childrens_EarInfections_lev20_AcuteOtitsMedia_JPP_01
http://www.medem.com/MedLB/article_detaillb.cfm?article_ID=ZZZPMV6D1AC&sub_cat=544

Vyšetřování a léčba infekcí středního ucha
lLéčba má smysl, pokud jde o skutečně prokázaný zánět (bolest, zarudnutí, horečka) a nereaguje na
protizánětlivou léčbu lLékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být
kotrimoxazol (BISEPTOL) lVyšetřovat výtěr ze zvukovodu má smysl pouze po provedené paracentéze
(propíchnutí bubínku) lJinak má samozřejmě smysl vyšetřit hnisavou tekutinu, která je při
paracentéze odebrána

Infekce hltanu a mandlí (pharyngitis, tonsilophyryngitis
lAkutní záněty hltanu a mandlí:
l většinou (70–85 %) virové (rhinoviry, koronaviry, adenoviry, ale i při infekční mononukleóze)
lZ bakteriálních nejvýznamnější (více než 95 % případů): akutní tonsilitida (povlaková angína)
vyvolaná Streptococcus pyogenes  (hemolytický streptokok skupiny A) Další bakterie: arkanobakteria,
snad také další hemolytické streptokoky, pneumokoky aj.
lVzácné, ale důležité: záškrt, kapavka

Tonsilopharyngitis
05 Head-Pharyngitis 08 Pharyngitis
http://medicine.ucsd.edu/Clinicalimg/Head-Pharyngitis.htm
http://www.newagebd.com/2005/sep/12/img2.html

Virová (vlevo) a bakteriální tonsilopharyngitis
lV typickém případě se obě dají rozlišit i pohledem do krku. Ve skutečnosti jsou ale častější
případy, kdy rozlišení není možné.
06 250px-Pharyngitis viral
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b1/Pharyngitis.jpg/250px-Pharyngitis.jpg
07 Pharyngitis
http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/PULMONAR/diseases/pul43b.htm

Vyšetřování a léčba infekcí z krku
lVždy by měl být proveden výtěr z krku (tonsil) k ověření bakteriálního původu a případně určení
původce. (To, že mnozí lékaři výtěry nedělají, ještě neznamená, že je to tak dobře.)
lProtože ale zpravidla není možné čekat na výsledek kultivace, provede se také vyšetření CRP
(zvýšený u bakteriálních infekcí), jehož výsledek je k dispozici mnohem dříve. (Může být i přímo v
ordinaci, pak je ovšem nutná pravidelná kalibrace přístroje.)
lPřípadně také serologie EB viru a cytomegaloviru (vyloučení infekční mononukleózy a
cytomegalovirózy)

Co může být nebezpečné
lMnozí lékaři jsou přesvědčeni, že jsou schopni rozpoznat bakteriální tonsilitidu od virové.
Výzkumy ale ukazují, že to často není pravda. Je potřeba provést alespoň vyšetření CRP.
lLéčba by měla být cílená. U angín způsobených Streptococcus pyogenes (a těch je naprostá většina)
je lékem první volby V-penicilin. Makrolidy (RULID, KLACID, SUMAMED, AZITROX) by se měly používat
pouze u alergických pacientů, protože jsou to jen bakteriostatická antibiotika a účinnost je jen
90 % oproti 100 % u penicilinu. (Makrolidy se obecně často při léčbě respiračních infekcí
nadužívají.)
lChybou je i podání ampicilinu či amoxicilinu místo penicilinu, zejména tam, kde není prokázán
původ nemoci. Podání aminopenicilinu u infekční mononukleózy může vyvolat velmi těžké reakce!

Akutní zánět příklopky hrtanové
lZánět příklopky hrtanové (epiglottitis) je závažné onemocnění, které postihuje hlavně děti ve věku
1–5 let. Dítě nepije, huhňá, v krku je vidět „třešeň“. Hrozí, že se dítě udusí!
lPrakticky jediný významný původce:
l Haemophilus influenzae typ b
lLéčba: převoz na JIP, zajištění životních funkcí dítěte, z antibiotik injekčně cefalosporiny III.
generace (u tak výjimečného a závažného onemocnění se na rezistence nebere ohled). Raději se
nevyšetřuje (vyšetřování je dráždivé a může stav dítěte ještě zhoršit). Lze provést kultivaci krve
(hemokulturu).
lDíky zavedení očkování se vyskytuje vzácně

Původci zánětů hrtanu, případně hrtanu a průdušnice (laryngitis, laryngotracheitis)
lNejčastěji onemocní kojenci a batolata, nemoc se projevuje štěkavým kašlem s namáhavým vdechem
lOpět jsou mezi původci respirační viry
lZ bakterií vzácně chlamydie, mykoplasmata
l Pablánový zánět hltanu a průdušnice (tzv. croup): Corynebacterium diphtheriae

Akutní bronchitis, případně tracheobronchitis (záněty průdušnice a průdušek)
lAkutní bronchitis:
–Onemocnění je vyvoláno téměř výlučně viry, typickým představitelem onemocnění je chřipka.
–Epidemicky související případy u školních dětí a mladších dospělých mohou být způsobeny Mycoplasma
pneumoniae.
–Jiné bakteriální druhy, jako Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, jsou v této
diagnóze nevýznamné a pokud jsou izolovány ze sputa, jejich původ je v horních cestách dýchacích

Původci klasických komunitních pneumonií (zánětů plic)
lStreptococcus pneumoniae: převládající (zvláště věk nad 65 let)
lHaemophilus influenzae: méně obvyklý
lMoraxella catarrhalis: vzácný
lLegionella pneumophila: vzácný
lStaphylococcus aureus: velmi vzácný (při chřipkové epidemii)
lU novorozenců též Streptococcus agalactiae

Původci atypických komunitních pneumonií
lU dospělých nejčastěji atypické bakterie (není možno je prokazovat ze sputa, pouze protilátky v
séru):
lMycoplasma pneumoniae
lChlamydia pneumoniae
lU malých dětí převládají respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry)
lU novorozenců případně Chlamydia trachomatis, serotypy D až K (perinatálně získaný)

Odběr vzorků na vyšetření z dýchacích cest obecně
lNa bakteriologii posíláme
–výtěry – (z krku, mandlí, nosu apod.), vždy na tamponu v transportní půdě (např. Amiesově), popsat
odkud je výtěr
–sputum, tracheální aspirát či bronchoalveolární laváž u bronchitid a pneumonií (u vyšetření TBC
nutno označit!)
–hemokulturu u pneumonií, moč na legionelový antigen
lViroví původci se většinou nevyšetřují. Je-li výjimečně potřeba je vyšetřit, volíme např. výplachy
z nosohltanu a bronchoalveolární laváže speciálním médiem, či krev na serologii respiračních virů.
U viru chřipky se používá výtěr ze zadní stěny faryngu do speciálního transportního média (výjimka
z jinak platného pravidla, že u infekcí DCD nejsou vhodné výtěry z HCD)
lNa mykologické vyšetření volíme výtěr na tamponu v soupravě FungiQuick

Výtěr z krku – technika
lOdběrový materiál: Tampon na tyčince v transportním mediu podle Amiese.
lZpůsob odběru:
–Tampon se zavede za pomoci špátle za patrové oblouky, aniž by došlo k dotyku se sliznicí dutiny
ústní.
–Válivým pohybem se razantně setře povrch obou krčních mandlí a patrových oblouků tak, aby se do
tamponu nasálo dostatečné množství slizničního sekretu.
–Současně se provede výtěr ze zadní stěny hltanu.
–Tampon se opatrně vyjme, aby se zabránilo jeho kontaminaci, a vloží se do sterilního obalu,
nejlépe s transportním médiem.
lUchovávání: Do 24 hodin při pokojové teplotě (na kapavku neuchovávat a zaslat okamžitě)
lTransport: Do 2 hodin při pokojové teplotě.

Odběr sputa
lOdběrový materiál: Sterilní průhledný kontejner z umělé hmoty se šroubovacím víčkem.
lZpůsob odběru:
–Odběr se provádí vždy za dohledu sestry nebo lékaře.
–Pacient si vypláchne ústa a vykloktá vodou (omezení kontaminace ústními bakteriemi)
–Poté pacient zhluboka zakašle tak, aby vykašlal sekret z dolních dýchacích cest, nikoliv sliny či
sekret z nosohltanu.
–Takto získané sputum zachytí do sterilního kontejneru v objemu nejméně 1ml.
lUchovávání: Do 24 hodin při chladničkové teplotě
lTransport: Do 2 hodin při pokojové teplotě.

Co se se vzorky děje v laboratoři
lVětšina výtěrů se kultivuje na krevním agaru (KA). Na ten se umisťují disky, jejichž cílem je
odclonit běžnou flóru a umožnit záchyt patogenů. Kvůli hemofilovi, který na KA roste jen v
přítomnosti např. zlatého stafylokoka, se na agar očkuje stafylokoková čára
lU sput apod. se také provádí mikroskopie
lKromě KA se užívají další půdy, např. Endova
lVirologické vzorky se izolují na vajíčkách či tkáňových kulturách, nebo se hledá antigen
lV serologických vzorcích se hledají protilátky

Kultivační výsledek výtěru z krku s běžnou flórou
Klin7 Klin9a
V těchto místech pátráme po hemofilech
Foto: archiv MÚ

Infekce trávicího systému
Průniky I


Význam infekcí trávicích cest
lMnohé z nich jsou přenášeny kontaminovanými potravinami a vodou lNepříjemné, ekonomické ztráty
nejen při infekci, ale i při kontaktu s infekcí lPro jejich předcházení je zásadní hygiena
v potravinářských výrobnách a provozovnách a ochrana vodních zdrojů lDůležitá je také osobní
hygiena včetně hygieny dutiny ústní
lV léčbě jen výjimečné použití antibiotik

Rozdělení trávicích infekcí
lRozlišujeme
–infekce v dutině ústní – probereme ve zvláštních přednáškách
–infekce hltanu – viz respirační infekce
–infekce jícnu – velice vzácné, většinou sekundární při původně neinfekční nemoci
–infekce žaludku (či spíše spolupůsobení žaludečních mikrobů u některých chorob)
–infekce tenkého střeva (enteritidy)
–infekce tlustého střeva (kolitidy)
–často infekce obou částí (enterokolitidy)

Normální osídlení trávicích cest
lRty znamenají přechod kožní a ústní flóry
lV ústní dutině (stejně jako v hltanu) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny
hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme
lJícen a žaludek jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů
lV tenkém a zejména tlustém střevě nacházíme zpravidla asi 1 kg anaerobů, dále enterobakterie,
enterokoky, kvasinky, někdy i nepatogenní améby
l Řiť je opět místem přechodu střeva a kůže

Jícnové infekce
lInfekce jícnu jsou vzácné, prvotní příčinou je zpravidla narušení sliznice při zvracení, brániční
kýla a podobně. V takových případech může být původcem Helicobacter pylori – viz dále u infekcí
žaludku. lObčas se také vyskytuje kvasinková infekce jícnu.

Helicobacter pylori: Nikoli původce, ale jen spolupachatel
lPeptické (tedy žaludeční a dvanáctníkové) vředy jsou onemocněním, které vzniká souhrou více
příčin. Takovým onemocněním říkáme obvykle multifaktoriální. lRozhodně je ale významný podíl
bakterie Helicobacter pylori na vředové onemocnění. Existují ale i zdraví lidé s helikobakterem
lLéčí se trojkombinací léků (z toho dvě jsou antibiotika)

Infekce dvanáctníku (duodena)
lKromě peptických vředů (které mohou kromě žaludku postihnout právě i dvanáctník) může jít zejména
o parazitární infekce bičíkovcem Giardia intestinalis (Giardia lamblia, Lamblia intestinalis)
lKromě stolice lze v tomto případě vyšetřovat i duodenální šťávu. Nemá ale zpravidla smysl ji
odebírat jen kvůli vyšetření na parazity.

Lamblie
Hodně lamblií
CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA

Na začátek střevních infekcí báseň…
lNemůžem vždy slepici
lkontrolovat stolici.
lJednou projdem drůbežárnou
la stolici najdem zdárnou.
lPřiletí však holub bělý
lzanese tam salmonely.
lOdnesou pak vejce
lpro cukráře – strejce
lCukrář – strýček nevinný
lnadělá z ní zmrzliny
lMládež sní ji s důvěrou
la všichni se…
32 eggs-and-salmonella
http://www.homemade-dessert-recipes.com/images/eggs-and-salmonella.gif

Mikrobiální onemocnění střeva podle původců
lBakteriální
–bakteriální infekce
–intoxikace bakteriálními toxiny
lVirová
lKvasinková
lParazitární
lU kvasinek a parazitů je potřeba počítat s tím, že ne každá přítomnost kvasinky či parazita ve
střevě znamená nemoc!

Bakteriální onemocnění střev
lJe nutno rozlišit:
lbakteriální intoxikace (otravy jedovatými produkty bakterií, velmi krátká inkubační doba,
zpravidla rychle odeznívají)
lskutečné střevní infekce (inkubační doba nejméně den, často týden a více), působené bakteriemi,
parazity, viry, popřípadě houbami. Aby to bylo ještě složitější, i u skutečných střevních infekcí
se často uplatňují bakteriální toxiny. Jde ale o toxiny vyrobené bakteriemi až po pomnožení ve
střevě, tj. nejde o to, že by pacient toxiny přímo snědl.

Bakteriální průjmové infekce
lCampylobacter jejuni – z kuřecího masa
lSalmonella sp. – nejčastěji z vaječných výrobků
lEscherichia coli patogenní serotypy: ETEC, EIEC, EPEC,VTEC (enterotoxické, enteroinvazivní,
enteropatogenní, verotoxigenní)
lShigella sp. (způsobuje takzvanou bacilární úplavici)
lDle současných poznatků rod Shigella vlastně neexistuje a jsou to jen zvláštní kmeny podobné
některým kmenům Escherichia coli.
lYersinia enterocolitica – často připomíná apendix
lDalší enterobakterie (narušení rovnováhy)
lClostridium difficile (nemocniční infekce, hlavně při léčbě širokospektrými antibiotiky)
lVibrio cholerae – subtropy, tropy, intenzivní průjem

Salmonela na MAL agaru
saenmal2
Foto O. Z.

Viroví původci průjmů
lPředpokládáme je u negativního bakteriologického vyšetření lRotaviry – častí původci zejména u
kojenců, přenášejí se zřejmě i vzduchem lKaliciviry (noroviry a sapoviry) – zodpovědné za většinu
„střevních chřipek“
lAdenoviry, koronaviry, astroviry
lDiagnostika se provádí zřídka, u rotavirů i některých dalších je možný průkaz antigenu ve stolici
lLéčba je tak jako tak jen symptomatická, u virových průjmů se přitom neprovádějí epidemiologická
opatření jako např. u salmonelózy

Rotavirus
92 rota-sm
http://web.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/emimages.html

Kvasinky ve střevě
lPřítomnost kvasinek ve střevě lze považovat za normální jev lPokud se kvasinky přemnoží, nejde o
infekci, ale o dysmikrobii (narušení ekosystému) lLéčba spíše úpravou střevní mikroflóry (viz dále)
než antimykotiky lAntimykotika použít, pokud kvasinky dělají trvalé problémy ve střevě, nebo pokud
činí problémy mimo střevo (např. poševní mykózy se střevním rezervoárem)

Candida albicans
http://academics.hamilton.edu/biology/kbart/image/candida.jpg
candida

Přítomnost parazitů ve střevě
lNemusí být průjem, často nespecifické příznaky, někdy svědění, může být i zácpa
lTasemnice (dlouhočlenná, bezbranná)
lŠkrkavky, roupi
lPrvoci
–Giardia lamblia – bičíkovec
–Entamoeba histolytica – měňavka.
–(Zato čtyři jiné druhy měňavek se vyskytují i u zdravých!)
lNa parazitologii se posílá obvykle několik vzorků kusové stolice. Diagnostika je mikroskopická.

Vajíčko škrkavky
Škrkavka
CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA

Příznaky u střevních infekcí
lPrůjem (často, ale různé typy – s krví, s hleny, častý, nebo spíše bolestivé nucení). Někdy ale
naopak zácpa
lZvracení (spíše u enteritid a enterokolitid než u čistých kolitid)
lNechutenství – ve větší či menší míře
lTeploty – mohou a nemusí být
lDehydratace – a z toho plynoucí až šokový stav
lRůznost příznaků je dána různými mechanismy působení patogena (různé toxiny, nebo průnik do
střevní sliznice, apod.)
lU parazitárních infekcí mohou být příznaky i jiné, někdy je jedinou známkou infekce dráždění
organismu, tvorba histaminu a svědění

Přenos střevních infekcí
lNe všechny fekálně-orálně přenášené infekce jsou střevní. Například dětská obrna se také přenášela
střevní cestou
lNaopak ne všechny střevní infekce se přenášejí výhradně fekálně orálně
lFekálně orální přenos doslova znamená přenos z řiti/fekálií zdroje do úst nakažené osoby. To je
ale možné různými způsoby:
–alimentárně (kontaminace potravin: salmonely)
–přes špinavé ruce a předměty (shigely)
–pasivními přenašeči (mouchy, švábi)

Léčba průjmů
lLéčba průjmových onemocnění není přímo závislá na původci (s výjimkou parazitárních průjmů, kde se
užívají antiparazitární látky)
lHlavní je zavodnění a péče o celkový stav
lAntibiotika se ani u bakteriálních průjmů nepoužívají, protože aktuální stav zlepšují jen
nepatrně, zato ale podstatně prodlužují dobu, po kterou pacient vylučuje např. salmonely
lVýjimkou mohou být cestovatelské průjmy (nutnost zvládnout akutní stav, často v polních
podmínkách), používají se např. chinolony
lPodává se „živočišné uhlí“, popřípadě lokálně působící preparáty, jako je ERCEFURYL

Péče o mikroflóru
lV rekonvalescenci průjmů, ale i např. po celkové antimikrobiální terapii (kde mohlo dojít k vybití
části mikroflóry) je vhodné snažit se o obnovu normálního stavu
lPoužívají se jogurty (nesladké, netučné), kyselé zelí, různé preparáty (Hylac)
–Některé obsahují substráty pro „dobré“ bakterie, to jsou prebiotika.
–Některé obsahují přímo ty dobré bakterie, to jsou probiotika
–Některé obsahují oboje, to jsou symbiotika

05 ESCO
Escherichia coli – hodná i zlá
04 ESCO
www2.mf.uni-lj.si/~mil/bakt2/bakt2.htm

Prevence střevních infekcí
lPéče o vodní zdroje
lDůsledná hygiena potravin (stát a výrobci se o ně starají, dokud si je nekoupíme, pak už je to na
zodpovědnosti každého z nás!) lZábrana sekundární kontaminace (neskladovat jídla, která teprve
budou převařena, společně s těmi, která už jsou hotová)
lOsobní hygiena (návyky od malých dětí)
lBoj s pasivními přenašeči (mouchy a jiný hmyz)
lHygienická opatření u osob, vylučujících závažné bakterie (zákaz docházky do školky, zákaz práce
v.potravinářství a podobně)

Odběr a transport stolice na jednotlivá vyšetření
lBakterie – v Amiesově transportní půdě
lKvasinky – v půdě FungiQuick
lViry – vzorek velikosti lískového oříšku; má-li být provedena izolace viru, je nutno chladit
lParaziti – opět velikosti lískového oříšku, nemusí být sterilní. Označit cestovatelskou anamnézu!
Zpravidla tři vzorky.
lToxin Clostridium difficile – opět velikosti oříšku
lRoupi – Grahamova metoda – perianální otisk na speciální lepicí pásku, mikroskopuje se
l
lOtravy – zvratky, zbytky jídel

Odběr stolice na bakteriologii
lOdběrový tampon se opatrně zavede za anální svěrač, opatrnou rotací se setře povrch anální
sliznice a krypt lPři správném odběru je stolice makroskopicky zřetelná na povrchu tamponu. lTampon
se vloží do nádobky (zkumavky) určené k transportu, v nádobce s transportním mediem tampon musí být
zanořen hluboko do media. Nádobka musí být dobře uzavřena. lUchovávání a transport probíhají při
pokojové teplotě, lepší je ovšem doručit vzorek ihned
lNa žádanku je vhodné uvést adresu pacienta

Odběr kusové stolice (na parazity, toxin C. difficile, případně viry)
lPro odběr se používá kontejner s lopatkou, sterilita není striktně vyžadována (hlavně u parazitů)
lPacient odebere po defekaci kousek stolice velikosti lískového ořechu (ne menší), ne z povrchu
stolice, ne tak, aby mohlo dojít ke kontaminaci
lNutno vyšetřit několikrát za sebou, zpravidla se provádí tři dny po sobě
lMateriál lze uchovat v lednici, ale nesmí zmrznout
lPři vyšetření na lamblie je lépe doručit materiál do laboratoře čerstvý; je vhodné domluvit s
laboratoří čas odběru. U izolace virů nutno uchovávat při 0 °C

Diagnostika bakteriálních původců
lMikroskopie nemá praktický význam
lKultivace se provádí na různých půdách (výběr závisí na stáří pacienta a diagnóze, u cestovatelů
případně přidáváme i méně obvyklé půdy), nalezené patogeny jsou identifikovány – viz dále
lPřímý průkaz toxinů A a B (Clostridium difficile) jako antigenu. Průkaz toxinu je důležitější než
samotný nález klostridia nebo nález strukturálního antigenu – to mohou mít i zdraví, ale pozitivní
průkaz toxinu svědčí o tom, že se něco ve střevě děje
www.oxoid.cz
www_oxoid
Diagnostika virových původců: většinou průkaz antigenu, případně virové nukleové kyseliny.
Diagnostika parazitárních a houbových původců: vizte speciální téma věnované této problematice

Den 0. (přijatá stolice)
lNegativní výsledek je za 48h
lPozitivní za 72h a déle
    selenit
24hod
48hod
    identifikace
Endo
   Endo
XLD
     MAL
    MCs
  KA
NaCl
   CCDA
    CIN
   +
     72hod
42°C
28°C
*Není-li uvedeno jinak kultivace probíhá při 37°C
Kultivace stolice
Selenit, XLD, MAL – na salmonely
CIN – na yersinie
CCDA – na kampylobaktery
NaCl – na stafylokoky
MCS – na některé STEC
Endo – na různé enterobakterie
KA – na některé další bakterie

Močové
Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c
Týden 8
Ondřej Zahradníček
Qýtko
infekce

Význam močových infekcí (IMC, anglická zkratka UTI)
lVedle respiračních infekcí jde o druhou velice významnou skupinu infekcí, která znamená ekonomické
ztráty i nepříjemnosti pro pacienty
lNebezpečná je možnost komplikací – například z cystitidy se může stát pyelonefritida a ta se může
stát ložiskem vzniku urosepse, tj. infekce krevního řečiště
lIMC jsou velmi časté, zejména u žen
lPůvodci jsou většinou bakteriální, a často je nutná antibiotická léčba

Močové cesty zdravého člověka
lLedviny – normálně bez mikrobů
lPánvičky ledvinné – normálně bez mikrobů
lMočovody (uretery) – normálně bez mikrobů
lMočový měchýř mladých a středně starých osob – normálně bez mikrobů lMočový měchýř seniorů – i za
normálních okolností může být osídlen mikroflórou, která nečiní problémy a stává se „běžnou flórou“
lMočová trubice – normálně bez mikrobů, část přilehlá k ústí však může být osídlena zvenčí

Cystitidy (záněty močového měchýře)
lJsou to nejběžnější močové infekce, časté zejména u žen (mají kratší močovou trubici) lČasto jsou
spojeny s poruchami funkce pánevního dna (u žen po porodech) či hyperplazií prostaty (u mužů) –
slábne proud moče jako přirozená ochrana systému
Urethritidy (záněty močové trubice)
lBývají součástí onemocnění pohlavních orgánů a budou probrány příště v rámci této problematiky

Klinický obraz cystitid
lPálení při močení
lČasté močení, malé množství moče
lNěkdy moč zakalená, krvavá
lJsou-li přítomny i bolesti v zádech, nejde již o cystitidu, ale pyelonefritidu
08 pálení při močení
http://www.salon.com/health/feature/1999/04/26/interstitial_cystitis/index.html

Pyelonefritidy
lPyelonefritida je zánět pánvičky ledvinné, na rozdíl od glomerulonefritidy, která postihuje
ledvinná klubíčka (glomeruly) a je zpravidla neinfekční; může však být autoimunitního původu po
prodělané streptokokové infekci.
lOproti cystitidám jsou závažnější, postihují zpravidla nejen sliznici močových cest, ale i tkáň
ledvin. Proto také i léčba musí zasáhnout nejen duté části systému, ale i samotnou tkáň.
lZpravidla vznikají jako komplikace cystitidy, ale vzácně mohou vznikat i krevní cestou.
lKomplikací opakovaných pyelonefritid může být také urolitiáza (močové kameny)

Vznik močových infekcí I
lVětšina močových infekcí vzniká postupem mikroba od ústí proti proudu moče. Snáze to jde v případě
zpomalení proudu (zvětšená prostata, ochablé pánevní dno). Častější jsou u žen (krátká močová
trubice) lMohou také pokračovat proti proudu moče, čímž z cystitidy vzniká pyelonefritida lPůvodci
jsou často bakterie, které jsou součástí normální mikroflóry ve střevě, případně ve vagíně. To je
dáno anatomickou blízkostí příslušných otvorů

01 uchr_02_img0207
Schematický koloběh bakterií
http://www.faqs.org/health/Body-by-Design-V2/The-Urinary-System.html

Vznik močových infekcí II
lZejména u žen se tedy může uplatnit i špatná intimní hygiena (v dětství důležitá edukace matkou –
utírání zepředu dozadu) lNa druhou stranu, ne každý kmen střevní bakterie je schopen infikovat.
Například u Escherichia coli jsou to zvláštní kmeny, takzvané UPEC (uropatogenní Escherichia coli).
Ovšem i ostatní kmeny mohou infekci vyvolat, dostanou-li se do močových cest ve velkém množství

Vznik močových infekcí III
lNěkteré infekce ledvin vznikají krevní cestou (napadená ledvinná tkáň), resp. jsou ledviny
součástí celkové infekce, postihující celý organismus lJak již bylo řečeno, vyskytují se záněty
močové trubice (urethritidy) u některých pohlavních nákaz (kapavka), ale i např. u cystitid hraje
pohlavní život často svou roli lU mladých žen se používá pojem „líbánková cystitida“ (zahájení
pohlavního života)
l

Vznik močových infekcí IV
lMočové infekce mohou také vznikat častou katetrizací (cévkováním) močových cest. Močové katetry
jsou po nějaké době kolonizovány bakteriemi téměř vždy. Otázka ovšem je, zda bakterie zůstávají jen
na katetru, nebo osídlí i močový měchýř jako takový. lZ toho vyplývá nutnost pečlivě zvažovat, kdy
je katetrizace (zejména dlouhodobá) opravdu nezbytná, a kdy ne. To se týká i katetrizace za účelem
odběru moče, i když u ní je riziko relativně menší.

Infekce u pacientů s močovým katetrem
lRiziko bakteriurie při katetrizaci v průměru 3–10 %, po 30 dnech 100 % lDefinice močové infekce u
pacienta s permanentním katetrem: 105/ml + leukocyturie, nikoli tedy samotný nález v moči, ten může
být následkem kolonizace katetru. lPodle různých studií je 17 až 69 % CAUTI (catether-associated
UTI, tedy infekcí močových cest spojených s používáním katetru) preventabilních, tedy lze jim
předejít

Původci močových infekcí I
lInfekce zachycené v populaci: 70–80 % Escherichia coli, zbytek další enterobakterie, enterokoky,
streptokoky, stafylokoky (ale: S. saprophyticus (popř. i S. aureus) spíše původce, jiné koaguláza
negativní stafylokoky spíše kontaminace z kůže)
lU nemocničních infekcí Escherichia coli tvoří pouze asi 55 %, větší význam tu mají ostatní
enterobaktérie, hlavně klebsielly, a kvasinky
lI v případě, že se jedná o stejný druh, bývají nemocniční kmeny mnohem méně citlivé na
antibiotika, což je potřeba mít na paměti

Escherichia coli v močovém měchýři
19 Bladder epit cell with e coli
http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Escherichia

Původci močových infekcí II
lKromě původců, kteří se zachytí při běžné kultivaci, mohou močové infekce způsobovat i jiné
mikroby: lBakterie nekultivovatelné na běžných půdách, např. Ureaplasma urealyticum (patří mezi
mykoplasmata bez buněčné stěny) lMycobacterium tuberculosis: dnes je vzácné, ale právě proto se ne
něj zapomíná! lPůvodci viroví (ale častěji jde jen o vylučování virů močí u systémových nemocí –
virurie, např. u chřipky) lPůvodci parazitární (schistosomóza – dříve bilharzióza, v subtropech a
tropech)

Diagnostika močových infekcí
lAnamnéza, případně i včetně sexuálního života (kapavka i jiné urethritidy)
lKlinické vyšetření
lOrientační vyšetření diagnostickým proužkem (přítomnost bakterií v moči) lBiochemické vyšetření –
přítomnost bakterií, bílkovin aj. lMikrobiologické vyšetření – je doporučené u nekomplikovaných a
nutné u komplikovaných cystitid (natož např. pyelonefritid)
06 urinary_structures
http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=4103

Odběr a transport moče
lNejspolehlivější je moč získaná suprapubickou punkcí. V praxi se ovšem používá málokdy lPoměrně
dobrá je také katetrizovaná moč (katetrizace provedená kvůli odběru) lBěžně odebraná moč nemusí být
špatným vzorkem, je-li správně odebrána a zaslána lMoč z permanentního katetru je nejhorší
z možných vzorků, občas nám ovšem nezbývá nic jiného

Moč z permanentního katetru
lPokud je možno počkat několik dní např. na výměnu katetru, je to lepší – výsledek z nově
vyměněného katetru bude daleko lépe vypovídat o situaci lPokud počkat nelze, moč odebereme, ale
musíme počítat s tím, že interpretace je nejednoznačná lMusíme vždy zvažovat, zda vůbec uvažujeme o
léčbě antibiotiky; pokud ne (asymptomatická bakteriurie), je zřejmě odběr zbytečný lMikrobiologické
vyšetření samotného katetru se považuje za nevhodné (výsledky se nedají interpretovat), i když
mnohé laboratoře ho provádějí

Odběr moče spontánně vymočené
lze středního proudu moči spontánně vymočené (rutinní typ s rizikem sekundární kontaminace během
odběru)
lpostup: nádoba pro odběr moči musí být sterilní, se širokým hrdlem (např. kádinka)*, poučený
pacient si před odběrem důkladně omyje zevní genitálie vodou a mýdlem a (případně i) otře si zevní
ústí močové trubice tamponem smočeným v dezinfekčním roztoku (zejména u dětí se ovšem použití
dezinfekčního roztoku nedoporučuje).
*takto je to psáno v oficiálním doporučení, v praxi ale záleží na situaci; pokud pacient močí přímo
do zkumavky, je to lepší

Transport moče
lPro hodnocení močové infekce je důležitá kvantita – viz dále. Tu však lze hodnotit pouze v
případě, že se mikroby v moči během transportu nepomnoží – pokud se pomnoží, kvantitativní poměry
se změní lProto je moč bezpodmínečně nutno dopravit do laboratoře do dvou hodin po odběru (raději
ještě rychleji) lPokud zcela výjimečně toto nelze dodržet, je potřeba moč dát do ledničky (u jiných
vzorků se to naopak nedoporučuje)

Interpretace vyšetření moče I
lPři nálezu jednoho druhu mikroba platí:
lKvantita nad 105 mikrobů v 1 ml se považuje za pravděpodobnou močovou infekci. U starých lidí to
ovšem může být kolonizace lKvantita 104–105 je hraniční. Jsou-li pochybnosti o kvalitě odběru
(např. u kojenců), považuje se spíše za kontaminaci. Významná je spíše u mužů a u dětí.
lKvantita pod 104 se považuje za kontaminaci
lNeplatí u punktované a katetrizované moči.

Interpretace vyšetření moče II
lPři nálezu dvou mikrobů platí
–Kvantita do 105 je zřejmě kontaminace
–Kvantita nad 105 je sporná (hraniční)
lPři nálezu tří mikrobů platí
–V podstatě vždy se považuje za kontaminaci
–Výjimka: jeden mikrob v kvantitě nad 105, ostatní dva naopak pod 104 à první mikrob se považuje za
pravděpodobného původce
–V praxi se zohledňuje také o jaké mikroby jde apod. (stafylokoky se berou „méně vážně“)

Asymptomatická bakteriurie (ABU)
lLéčit se má jen skutečná infekce, která působí potíže – ne tedy samotná přítomnost bakterií v moči
(zejména u starších lidí)
lVýjimkou však mohou být:
ltěhotné ženy – léčíme i ABU, protože močová infekce se může stát ložiskem pro infekci vaginální �
infekci při porodu
lpřípadně jiné rizikové situace, např. osoba s imunodeficitem, kde opět hrozí, že bakterie bude
zdrojem infekce dalších orgánů

Léčba močových infekcí
lU nekomplikovaných komunitních (= ne nemocničních) cystitid někdy stačí rostlinné extrakty
(brusinky). Z antibiotik je vhodný nitrofurantoin (nekoncentruje se v krvi, ale v moči). Jinou
možností je ko-trimoxazol, amoxicilin, cefalosporiny 2. generace aj.
lU nemocničních cystitid je třeba volit léčbu podle citlivosti
lU pyelonefritid (zánětů pánvičky) musí lék pronikat nejen do moče, ale i do ledvinné tkáně.
Nitrofurantoin se tu proto nehodí. Používá se léčba podle citlivosti původce

Prevence močových infekcí
lVelmi účinné preventivní postupy:
–vymočit se bezprostředně po koitu
–preferovat hormonální antikoncepci před bariérovou
–často měnit menstruační pomůcky
–nepoužívat spermicidní krémy, gely nebo parfemované vložky
lZcela nevhodné a rizikové postupy
–přehnaná hygiena
–nadužívání tzv. desinfekčních gelů a mýdel
–časté koupele v parfemovaných pěnách
l
lPodle „Doporučeného postupu pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v
primární péči“

Děkuji za pozornost
30 salmonella
http://www.giantmicrobes.com/images/doll/salmonella.jpg