Infekce pohlavních orgánů, kůže a oka Orální mikrobiologie – BHOM011s Týden 10 Ondřej Zahradníček Klasické pohlavní nemoci – přehled, odběr materiálu, přehled diagnostiky Nemoci pohlavních orgánů, které nepatří mezi klasické pohlavní nemoci Nemoci projevující se na kůži, jejich diagnostika. Infekce oka (základní přehled) Nozokomiální infekce – přehled, význam, předcházení Modrobílé variace Infekce pohlavních orgánů Význam této skupiny infekcí lInfekce pohlavních orgánů patří opět mezi poměrně časté infekce lProblém je, že jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit. Nemocní se často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní péči lDalším problémem je obtížné zajišťování účinných léčebných a preventivních opatření. I v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní roli (např. poševní mykózy) je nutná léčba obou (všech) partnerů Normální stav pohlavních orgánů lZa normálních poměrů nejsou mikroby –U ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících –U muže v prostatě, chámovodech, varlatech lSpecifickou normální flóru má vagina (laktobacily, příměs různých aerobních i anaerobních mikrobů). Částečně specifická je i flóra ústí urethry. lVulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry lU muže je specifický předkožkový vak, vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní mykobakteria apod. Klasické pohlavní nemoci Kapavka Neisseria gonorrhoeae („gonokok“) Výskyt i u nás Syfilis (příjice, lues) Treponema pallidum Měkký vřed (ulcus molle) Haemophilus ducreyi U nás pouze jako zavlečené Granuloma inguinale Klebsiella (dříve Calymmatobacterium) granulomatis Lymfogranuloma venereum Chlamydia trachomatis serotypy L1, L2, L3 Kapavka lPůvodcem je Neisseria gonorrhoeae lAkutní hnisavý zánět, postihující sliznice urogenitálního traktu. Může způsobit i zánět oční spojivky, rekta a vzácně i sliznice nosu, úst a faryngu (ústní části hltanu). lKrevní cestou může (zvlášť při špatné léčbě) jako komplikaci vyvolat i onemocnění pohybového aparátu (typický je izolovaný zánět kolenního kloubu), endokardu (nitroblány srdeční) a oční duhovky. Může se z ní stát také kapavka chronická, bez výrazných příznaků lPoměrně běžná (údaje podhodnoceny!), i když výskyt velmi zvolna klesá Projevy kapavky lU muže –nejprve v přední části močové trubice (přední kapavka), neléčená kapavka se rozšíří i do zadní části uretry –možný další postup na močový měchýř a prostatu –může vzniknout až absces v místě různých žlázek v okolí močové trubice lU ženy –zánět hrdla děložního (hlavně cervikálních žlázek), ale močová trubice může být postižena také –příznaky: nejprve pálení a řezání při močení –později hlenohnisavý výtok, který vyvolává podráždění sliznic malých a velkých stydkých pysků lU obou pohlaví je také možný zánět v oblasti ústní dutiny a hltanu (nemusí být správně rozpoznán Diagnostika kapavky lAnamnéza – důležité je zjistit sexuální kontakty a v případě pozitivity je také vyšetřit v rámci tzv. depistáže lJe potřeba posoudit klinické příznaky lPro posouzení stupně infekce se u muže může posoudit první a druhá porce moče – je-li zakalená jen první, jde o přední kapavku. Moč ale není vhodná u mikrobiologické diagnostiky kapavky, tam se používají výtěry a nátěry na sklíčka – viz dále Přehled odběrů u kapavky (na mikrobiologické vyšetření) lMuž: lmočová trubice (+ sklo) lřiť (bez skla) lhltan (bez skla) lŽena lmočová trubice (+ sklo) lděložní hrdlo (+ sklo) lřiť (bez skla) lhltan (bez skla) V případě potřeby též jiné vzorky, např. hnis vypunktovaný z kolenního kloubu aj. Ve všech případech se provede výtěr do Amiesovy transportní půdy Kapavka – mikroskopie NEGO_MIK_2 Foto O. Z. Diagnostika kapavky v laboratoři lMikroskopie může být provedena i statimově (lze ji takto vyžádat) lKultivace na běžné bakterie se vždy provádí paralelně s vlastní kultivací na kapavku. Na běžných půdách trvá 24 hodin (negativní výsledek je k dispozici za 24 hodin, pozitivní obvykle za 48 hodin, včetně testu citlivosti) lHlavní je však kultivace na obohacené (čokoládový agar) a selektivně obohacené (GC agar) půdě na kapavku, trvá 48 až 72 hodin, v případě pozitivity se pak ještě testuje citlivost Kapavka – test citlivosti Kapavka se léčí antibiotiky (penicilin, cefalosporiny, makrolidy) negoca Foto: www.medmicro.info Možnost záměny lNe každý zánět močové trubice je kapavčitého původu lČasté jsou tzv. NGU – negonokokové urethritidy, nejčastěji způsobené chlamydiemi. Výtok obsahuje méně hnisu, na to však nelze tak docela spoléhat. Užitečné proto může být paralelní vyšetření (u chlamydií na suchý tampon – vyšetřuje se antigen) lV případě anamnézy orálního sexu je také možné, že kapavce podobné potíže způsobil meningokok (Neisseria meningitidis je blízká příbuzná Neisseria gonorrhoeae) Syfilis (synonyma: lues, příjice) lZávažná pohlavně přenosná infekce lPouze v počátečních stádiích postihuje pohlavní orgány, rozvinutá syfilis napadá různé orgánové soustavy celého těla (neurolues, aneurysma aorty a podobně) lTaké syfilis častější, než se myslí lNebezpečná je vrozená syfilis – lues congenita, proto důležitý screening těhotných lLéčba: velké dávky penicilinu Získaná syfilis primární lsyphilis primaria – první stadium lvzniká cca za 3 týdny po infekci lprojevy v oblasti pohlavních orgánů lpopř. v oblasti rtů, dutiny ústní, faryngu, anální oblasti, vzácně i např. prsních bradavek lza 1–2 týdny přidává nebolestivé zduření regionální mízní uzliny (indolentní bubo, lymphadenitis syphilitica) lzákladní projev může být eroze, vřed (ulcus durum), otok apod. Primární syfilitická leze – tvrdý vřed 23 syph1 www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm Primární syfilis mimo genitálie 22 primary-syphil www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm Získaná syfilis sekundární lsyphilis secundaria – druhé stadium lcca za 9–12 týdnů po infekci, po tzv. druhé inkubační době lrozsev treponemat v organismu lvyrážky (nejčastěji tzv. roseola syphilitica) a další kožní a slizniční příznaky, „chřipkové“ příznaky, zduření mízních uzlin lv oblastech vlhké zapářky silně infekční mokvavé pláty zvané condylomata lata lpřípadně i spousta různých dalších přízbnaků ldruhé stadium trvá cca 2 roky, přechází do latence. Postižený je infekční Sekundární syfilis 25 syph3 www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm 09 syph%20sec%20tongue uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm Získaná syfilis terciární lsyphilis terciaria – třetí stadium l5 až 15 let po infekci lorgánové infekce, specifický granulomatózní charakter* zánětu lpřítomna tzv. gummata (projev zánětu, který může být kdekoliv v těle a připomíná nádor) lnapříklad: postižení kůže a podkoží, perforace patra či nosní přepážky, zvětšený laločnatý jazyk, postižení kostí, aneurysma aorty a různé další vady srdce a cév, změny CNS včetně psychických změn *granulom obsahuje tzv. granulační tkáň, což je tkáň složená z nově tvořených cév a vaziva, která přerůstá přes poškozená místa rány a za normálních okolností vede k jejímu hojení Terciární syfilis 60 syph%20ulcer%20toe III uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm. 01 late6 archiv O. Z. Vrozená syfilis (syphilis congenita lDělí se dále na časnou a pozdní formu, může zahrnovat například: lexantém, tzv. lakové patičky a další projevy na kůži a sliznicích lhnisavě krvácivá rýma (coryza syphilitica), postižení hlasivek a případně další lzměny zubů, rohovky a hluchota (Hutchinsonova triáda) lzměny kostí (caput quadratum – hranatá hlava, šavlovité tibie) lsedlovitý nos, gotické patro, možné jsou i změny na vnitřních orgánech l Vrozená syfilis 58 SyphilisFoot1 http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Dermatology/Syphilis Treponema pallidum v zástinu lPři zástinové mikroskopii objekt září na tmavém pozadí (to je dáno principem tohoto typu mikroskopie) treponema www.medmicro.info Diagnostika syfilis lPřímý průkaz má menší význam, dá se dělat prakticky jen u osob, které právě mají tvrdý vřed lNepřímý průkaz (průkaz protilátek) je častější, zahrnuje –Screening se dělá proto, že je potřeba vyšetřit velké množství osob, (těhotné, dárci krve…) a nelze u všech dělat kompletní drahé vyšetření. Ke screeningu se používají reakce, které jsou poměrně citlivé, ale nemusí být dostatečně specifické –Jen v případě, že se screening jeví podezřele, nebo jde o podezřelou osobu, se provede i tzv. konfirmace (vysoce spolehlivé reakce) Další nemoci, které postihují pohlavní orgány, ale nepatří mezi klasické pohlavní nákazy lKromě klasických pohlavních nákaz je také řada dalších onemocnění, které se více či méně přenášejí pohlavně. lU některých (chlamydie, papilomaviry) je pohlavní přenos stále převažující lU jiných jsou hlavní jiné cesty, nicméně v případě infekce je nutno léčit oba (či všechny) sexuální partnery (kvasinky) Papilomavirové infekce – charakteristika lPapilomaviry jsou DNA viry, patřící do čeledi Papovaviridae. Jsou to malé, neobalené viry o velikosti přibližně 55 nm lJe známo více než 100 genotypů HPV –jsou druhově specifické –dělí se na kožní a slizniční –také se dělí na nízkorizikové (low risk, LR) a vysoce–rizikové (high risk, HR) typy. –asi 40 typů infikuje anogenitální trakt –více než 20 typů je spojováno s rizikem karcinomu děložního čípku (nejvíce ale dva – typ 16 a typ 18) lrizikové faktory jsou genetické (typ HLA hostitele) Papilomavirové infekce – projevy ldo začátku 80. let minulého století byly infekce lidskými papilomaviry spojovány jen se vznikem genitálních bradavic (condylomata accuminata) (to je ovšem klinický projev „LR“ typů papilomavirů) ldnes víme, že lidské papilomaviry (především „HR“ typy) jsou hlavní příčinou karcinomu děložního čípku lto se týká především vysoce rizikových typů 16 a 18, které se nacházejí v prekancerózních lézích na cervixu, ale i jinde v oblasti genitálií a řiti lvětšina HPV infekcí genitálního traktu je latentních – nelze je zjistit ani cytologicky, jen průkazem virové DNA lpapilomaviry se mohou vyskytovat i mimo genitální oblast, mimo jiné i v ústech Condylomata accuminata 05 WG05plate7 condylomata accuminata http://hab.hrsa.gov/publications/womencare05/WG05colorplates.htm Prevence a léčba papilomavirových infekcí lPrevence je dnes možná pomocí očkování. U třináctiletých je nyní hrazeno pojišťovnou. Dostupné jsou dvě vakcíny. Proti HR typům (tedy proti rakovině děložního čípku) chrání zhruba stejně dobře, i když výrobci Cervarixu tvrdí, že jejich vakcína vyvolává lepší imunitu. Vakcína Gardasil zase navíc chrání i proti LR typům 6 a 11. lOčkování je nejúčinnější, provede-li se před zahájením pohlavního života, nicméně je možné ho provést i později do 26 let; v tom případě by ale měla očkování předcházet prohlídka u gynekologa (je-li už infekce aktivní, je očkování neúčinné) lLéčba u kondylomat se provádí např. aplikací podofylinu, u prekanceróz chirurgicky Molluscum contagiosum lkožní onemocnění, časté u HIV+. Virus je příbuzný vyhubenému viru pravých neštovic lhladké, perleťově lesklé uzlíky velké 2 až 5 mm, lze vytlačit mléčně zbarvenou tekutinu lkožní přenos (u dětí, hlavně v tropech; uzlíky jsou pak např. na obličeji, hrudi či na rtech) a přenos pohlavní (uzlíky v genitální oblasti) ldiagnostika na základě klinického obrazu léze, případně cytologická; mikrobiologická diagnostika se běžně nedělá lléčba: chirurgické odstranění, někdy se vyhojí samo, zkouší se podofylin nebo i celková antivirotická léčba Infekce viry prostého oparu (HSV) lvirus se vyskytuje ve dvou typech (HSV 1 a 2) loba typy patří mezi herpesviry, u infekce je typická tzv. latence – přežívání viru v nervovém systému loba typy způsobují orální i genitální infekce, latence se ale vyskytuje u HSV1 téměř výhradně v oblasti obličeje a u HSV2 v genitální oblasti lgenomy obou typů jsou z 83% shodné lprimární infekce: někdy bezpříznaková, jindy bolestivé puchýřky v dutině ústní nebo na getinálu lpoté latence v gangliích senzorických nervů (trojklanného nervu, nebo v bederní oblasti) lsekundární infekce: mírně odlišná oproti primární, opar rtu (herpes labialis) či genitálií (herpes genitalis) Herpes labialis 15 Herpes_Simplex_tongue-XX http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/herpes_simplex.html Herpes genitalis 16 herpes šulin 14 Herpes_Simplex550_ab http://www.ecureme.com/atlas/data/herpes_simplex550_ab.htm http://www.femail.com.au/genitalherpes.htm Urogenitální chlamydiová infekce lChlamydie jsou sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům (pro své množení potřebují nezbytně hostitelskou buňku) lUrogenitální chamydiové infekce způsobuje druh Chlamydia trachomatis lserotypy A, B, Ba a C způsobují trachom (viz dále u infekcí oka) lserotypy L1, L2 a L3, které způsobují klasickou pohlavní nemoc v tropech lserotypy D až K jsou běžné ve vyspělých zemích a způsobují méně specifické postižení pohlavních orgánů Význam chamydiových infekcí lchlamydie jsou jedním z nejčastějších sexuálně přenosných bakteriálních agens ve vyspělých zemích. Výskyt chlamydiové infekce v posledních desetiletích neustále stoupá lnejvyšší prevalence onemocnění je u mladých, sexuálně aktivních lidí ve věku kolem 20 let lodhaduje se, že představují kolem 50 % všech bakteriálních, sexuálně přenosných urogenitálních nákaz lrozšíření je závislé na stupni sexuální promiskuity obyvatelstva a na projevech infekce. lchlamydiové infekce jsou dnes častější než infekce gonokokové Chlamydiové infekce klinicky linfekce u žen probíhá v epitelu cervixu a parauretrálních žláz lmuže přejít do dělohy, vejcovodu i do břišní dutiny, může vzniknout i takzvaný Fitz-Hugh-Curtisův syndrom (srůsty v malé pánvi, kolem sleziny a ledvin). Někdy také zánět močové trubice lnejzávažnější komplikace: hluboký pánevní zánět (PID), následná neplodnost, chronická pánevní bolest a mimoděložní těhotenství. lvelká část ale zcela bezpříznaková, nebo jen s minimálními příznaky lu mužů mohou být příznaky zánětu močové trubice Jaké potíže ženy udávají a co se najde v biochemické laboratoři lhnisaný nebo hlenohnisavý výtok, gynekolog najde oteklé hrdlo, které při vyšetření může na dotyk krvácet lmohou se objevit menstruační obtíže, bolest v podbřišku a při styku lve vaginálním sekretu je mnoho granulocytů a lymfocytů lzvýšená sedimentace při normálním počtu leukocytů v krevním obraze lV léčbě se používají různá antibiotika. Mykoplasmata lMykoplasmata (Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum) jsou bakterie bez buněčné stěny lBývají nalézána v pochvě i uretře značného procenta žen i mužů lKlinické projevy jsou na další obrazovce. Mykoplasmata ovšem bývají velmi často přítomna i u zdravých osob, v podstatě se neví, na čem závisí, zda infekci vyvolají nebo ne lDiagnostika možná kultivací ve speciální tekuté půdě (trvá téměř týden, nutno označit na průvodce) lLéčba doxycyklinem, makrolidovými antibiotiky apod. Mykoplasmata – onemocnění lMykoplasmata mají vztah k těmto onemocněním: lnegonokoková uretritida a nespecifické záněty v oblasti genitálií ljako komplikace: –zánět pánvičky ledvinné –pánevní zánětlivá choroba (pelvic inflammatory disease – PID) –poporodní horečka, podíl na infertilitě, poporodní endometritidě a dalších infekcích spojených s těhotenstvím a porodem; sem patří také pneumonie, bakteriémie a meningitidy u novorozenců Trichomonas vaginalis – bičenka poševní a nemoci jí způsobené lT. vaginalis je prvok – bičíkovec. Česky: bičenka poševní, slovensky: bičíkovec pošvový lPočet případů u nás klesá, snad i díky dobře dostupné léčbě lPříznaky: u žen zpěněný výtok, u mužů často bez příznaků lPřenos převážně pohlavní, čistě teoreticky i ručníkem lDiagnostika: jedna či obě ze dvou možností: –nátěr na sklíčko, nutno barvit Giemsou, nikoli Gramem (nebo poslat dvě sklíčka jako klasický mikrobiální obraz poševní) –výtěr pomocí soupravy C. A. T. (Candida and Trichomonas), ten slouží zároveň na kvasinky lLéčba – metronidazol, kromě trichomonád je účinný i na poševní anaeroby. Je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery! Trichomonas vaginalis, česky bičenka poševní Tichimonas vaginalis nativ STDTrichomonas Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Trichomonádový výtok 02 Trichomonas pochva 01 trichomonádový výtok http://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/images/trichomonasDschg.JPG holebi.info/gids.php Poševní mykózy lHoubové (kvasinkové) onemocnění pochvy, častější v těhotenství a u diabetiček lPohlavní přenos relativně málo významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru lNicméně i v tomto případě je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery lSpecifická léčba lu nekomplikované mykózy většinou stačí lokální antimykotikum (čípky, vaginální krémy) lu opakovaných mykóz nutno kombinovat s celkovým podáním antimykotik lV léčbě významná dieta, úprava menstruačního cyklu, komplenzace diabetu apod. 27 candida Candida http://www.bmb.leeds.ac.uk/mbiology/ug/ugteach/icu8/std/candidgram.html 20 kandidový výtok http://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/pages/candidadischg.html Kvasinkový výtok Bakteriální vaginózy (BV) lBakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí ve větší míře bakterie rodů např. Gardnerella, Mobiluncus, a anaerobní bakterie. Ty všechny mohou být v pochvě i normálně, ale bývá jich méně lNedá se určit jednoznačný původce lTéměř nejsou přítomny leukocyty (hnis). Některé bakterie totiž blokují jejich migraci do místa zánětu. V mikroskopii zato vidíme epitelie pokryté bakteriemi – clue cells lLéčba: metronidazol, úprava mikrobiální flóry Clue cells 11 clue2 http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/image/clue2.jpg Aerobní vaginitidy (AV) lVedle bakteriální vaginózy jsou možné i klasické (tj. leukocyty naopak obsahující) bakteriální záněty pochvy (kolpitidy; avšak pojem vaginitida, utvořený nesprávně kombinací latiny a řečtiny, se bohužel ujal) lJe však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy lNejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus lLéčba závisí na přítomnosti příznaků, s výjimkou Streptococcus agalactiae (zde se mimo těhotenství doporučuje spíše ženu přeléčit, kvůli přenosu na novorozence; v těhotenství už se ale nepřeléčuje) Další pohlavně přenosné nákazy lPohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových onemocnění, zejména u hepatitidy B, snad i C, a u HIV infekce. O těchto infekcích je řeč v jiných prezentacích lZvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis, „filcka“) – viz obrázek dále. Zde je přenos také nejčastější při pohlavním styku, i když „výjimky potvrzují pravidlo“ Muňka – Phthirus pubis 01 pubic-louse http://www.ento.okstate.edu/ddd/insects/pubiclice.htm Kožní infekce Normální osídlení kůže lPřestože kůže je pro mikroby nejdostupnější, je její osídlení mnohem chudší než v případě např. úst, pochvy či tlustého střeva lMikrob, který chce žít na kůži, musí snášet vyschnutí a vysoké koncentrace solí lNa kůži se tedy normálně vyskytují –koaguláza negativní druhy stafylokoků –zlatý stafylokok – malé množství je normální –korynebakteria a příbuzné G+ tyčinky –malá množství kvasinek Infekce projevují se na kůži lNa kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. (dále) lNa kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění, jejichž průběh je celkový (dále) lNa kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či v.souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i infestace ektoparazity (např. svrab). Vlastní kožní infekce lStafylokokové infekce mohou postihovat jak samotnou kůži, tak i vlasy, nehty, chlupy a podobně. Původcem je zlatý stafylokok, sám či ve směsi s.jinými mikroby. Trocha stafylokoků je normální. lDermatofyty jsou vláknité houby, snášející vyschnutí a specializované na infekce kůže (viz dále) lKvasinky naopak mohou kromě kůže napadat i sliznice a případně i vnitřní orgány lPapillomaviry mohou dělat na kůži bradavice lNemoci způsobené herpesviry HSV1, HSV2 a VZV nejsou klasické kožní infekce – postižena je i nervová tkáň. Plané neštovice jsou celková nemoc. Dermatofyty lJsou to specializované, tzv. keratinofilní houby, vůbec nejčastější původci infekcí kůže, nehtů, vlasů a chlupů. lPatří sem rody Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum lNěkteré druhy se přenášejí mezi lidmi, jiné ze zvířat či z prostředí lRostou velmi pomalu in vivo i in vitro. Kultivace trvá několik týdnů. Také průběh a léčba je zdlouhavá Vedle dermatofytů existují v tropech i původci infekcí, které zasahují hlouběji do podkoží a vyvolávají znetvoření Diagnostika dermatofytů lOdběry: šupiny z kůže, ústřižky nehtů, vlasů apod.; vždy je potřeba odebrat vzorek tak, aby bylo zachyceno místo, kde je zánět aktivní, a zároveň nezachytit kontaminace; doporučuje se i povrchová desinfekce (likvidace kontaminant z povrchu kůže) lVlastní diagnostika: mikroskopická (nález vláken ve tkáni) a kultivační. Ale zatímco kultivace je nejednoznačná (mohli jsme vypěstovat i kontaminaci), mikroskopický průkaz šupiny prorůstající vláknem je jasný lLéčba je zpravidla lokální (masti, šampony) epifloc Epidermophyton floccosum www.medmicro.info Rozsáhlá infekce Epidermophyton floccosum před a po léčbě 05 23-2_Epidermophyton_floccosum_BA www.mycolog.com/chapter23.htm Virová exantémová onemocnění lCharakter exantému je často typický a zkušený lékař je schopen určit nemoc lProstý opar I. či II. typu,většinou lokálně lPásový opar (VZV) podél nervů lTýž virus dělá i plané neštovice lOčkování zredukovalo spalničky i zarděnky lVyskytuje se Pátá dětská nemoc – megalerythema infectiosum, a také Šestá dětská nemoc – roseola infantum lExantém bývá i u EB virózy a dalších Některá bakteriální exantémová onemocnění lSpála – scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, kmeny produkující tzv. erythrogenní toxin lErysipel – růži vyvolává týž mikrob lPetechie u meningokokové meningitidy jsou často tím jediným, co ji odliší od jiných onemocnění lNěkteré nemoci od zvířat, např. erysipeloid – červenka Diagnostika nemocí s kožními projevy lU řady běžných dětských nemocí není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou poznatelné klinicky lPokud by se měly diagnostikovat, dělá se to zpravidla serologicky lU spály je podstatné vyšetření výtěru z.krku, které odhalí streptokoka lU skutečných kožních infekcí se provádějí stěry, otisky apod.; na mykologii se posílají šupiny aj. Oční infekce Oko a jeho infekce lInfekce oka jsou dosti vzácné, zejména když odečteme poměrně nezávažné záněty spojivek (kožního původu). Je to i proto, že většina struktur oka není příliš prokrvena a živiny získává nepřímo, takže se mikroby z krve nemohou do oka přímo dostat lOko samo je za normálních okolností prosté jakýchkoli mikrobů, ovšem ve spojivkovém vaku je možný náhodný nález např. kožních stafylokoků, který nevyžaduje léčbu Infekce povrchových částí oka lInfekce spojivky mohou způsobovat kožní bakterie, zejména zlaté stafylokoky. Zde je nutno pečlivě odlišit skutečnou infekci od pouhé kolonizace bakteriemi přecházejícími z kůže lInfekce rohovky mohou způsobovat různé mikroby, např. pseudomonády. Vzácná je infekce způsobená prvokem – měňavkou akantamébou. Týká se osob používajících kontaktní čočky. Rohovkový vřed 18 korneální ulkus http://www.meduni-graz.at/augenheilkunde/ahk_site/diaschau/dia_hh/dia_hh_ulcus/dia_hh_ulcus_8/dia_h h_ulcus_8_diag.html Infekce hlubších částí oka lInfekce hlubších částí oka jsou působeny nejrůznějšími bakteriemi (Moraxella, dle švýcarského očního lékaře Victora Moraxe), houbami, prvoky (Toxoplasma gondii), houbami, viry (herpesviry) a dalšími lRozdělují se podle toho, která část oka je postižená, s tím souvisejí i různé příznaky lČasto jsou komplikací infekcí centrálního nervového systému, nebo naopak jsou infekce CNS komplikací těchto infekcí Diagnostika očních infekcí lV případě povrchových infekcí se posílají výtěry ze spojivkového vaku lPři podezření na akantaméby je k vyšetření je nutno poslat celé kontaktní čočky v jejich tekutině, popř. provést seškrab rohovky lV případě hlubších infekcí se materiál na přímý průkaz odebírá jen tehdy, je-li to možné bez toho, abychom pacienta vyšetřením poškodili. V některých případech (toxoplasmosa) lze zato hledat protilátky. Nákazy v souvislosti se zdravotní péčí (HCAI, nozokomiální nákazy) Definice HCAI lHeathcare associated infections jsou nemoci vzniklé v souvislosti se zdravotní péčí, zpravidla lůžkovou, ale přibývá i případů HCAI při krátkodobé léčbě (jednodenní chirurgie apod.) –Nepatrně užší je tedy pojem nozokomiální nákazy (NN či NI, případně HAI – hospital aquired infections), což znamená infekce vzniklé v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení lOpakem jsou tzv. infekce komunitní lPostiženo je nejméně 5 % pacientů v nemocnicích. lMezi HCAI nepatří infekce zdravotnického personálu (ale s problematikou souvisí) Důsledky HCAI lZvýšená úmrtnost – až o 40 % (odhadem u nás až stovky úmrtí ročně) lProdloužení hospitalizace (o týdny) a její zdražení (o desetitisíce i více Kč/případ) lEkonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok lPacienti s nozokomiální nákazou jsou zase zdrojem pro další pacienty lTvrdí se, že nejméně 1/3 HCAI by šlo zabránit!!! HCAI jsou různé typy lExogenní HCAI (exo- = vnějšího původu): –zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí –cesta přenosu = nejčastěji neumyté ruce personálu lEndogenní HCAI: (endo- = vnitřního původu) –zdroj = sám pacient –cesta přenosu = v rámci organismu např. při operaci lSpecifické HCAI: ty, které by jinak nevznikly lNespecifické HCAI: ty které mohly vzniknout kdekoli jinde, a v nemocnici vznikly vlastně jen shodou okolností, tedy náhodou Jsou horší exogenní, nebo endogenní HCAI? –Významnější jsou exogenní HCAI. Mají často jeden společný zdroj a sklon postihnout více pacientů najednou –Na druhou stranu se nesmíme „vykašlat“ ani na prevenci endogenních HCAI, například formou správně provedené profylaxe při zákroku (nedovolit mikrobům, aby se dostaly například ze střeva do břišní dutiny nebo z úst do krve) –Také si všímáme více specifických než nespecifických HCAI. Kdo nejčastěji onemocní I lVěk •novorozenci, kojenci •senioři lZákladní onemocnění: •postižení jater •diabetes mellitus •snížená imunita (vrozená, HIV, uměle snížená, například při transplantacích) •narušené přirozené protiinfekční bariéry (porucha integrity kůže – popáleniny, rozsáhlé rány, proleženiny apod.) •nádory, úrazy a různá jiná onemocnění Kdo nejčastěji onemocní II lLéčebné vlivy –některé léky: lcytostatika – výrazně zasahují do všech systémů na úrovni buněk i celého organismu lsteroidy – potlačují zánětlivý proces, a tedy i přirozenou obranu organismu proti infekci lantibiotika – působí nejen proti patogenům, ale také proti běžné flóře, která za normálních okolností chrání pacienta (oslabují tzv. kolonizační rezistenci) lrůzné další léky –jiná léčba: zavádění cizorodých (hlavně plastových) materiálů do organismu – na těch se může vytvářet bakteriální biofilm Hlavní druhy nozokomiálních nákaz lMočové infekce – 40 % všech HCAI, hlavně katetrizovaní pacienti lRespirační infekce – cca 20 % všech HCAI –Ventilátorové pneumonie časné (většinou endogenní) a pozdní (častěji exogenní) –Aspirační pneumonie –Jiné respirační infekce lHnisavé infekce operačních ran – cca 20 % lKatetrové sepse – až cca 15 % všech HCAI, velmi závažné infekce Katetrová sepse a biofilm lNejde o nejčastější, ale zato o nejzávažnější HCAI lU pacientů, kteří mají zavedený žilní katetr, se často takový katetr osídlí stafylokoky lTyto stafylokoky se pak mohou uvolňovat do krve lNa katetru tvoří tyto stafylokoky biofilm (o něm bude řeč dále) lPlatí tu, že i když citlivost (MIC) zjištěná v laboratoři vypadá jako dostatečná, odstraní pouze bakterie volně plovoucí v krvi, ale ne samotný biofilm na katetru lJe nutná kombinace vysoce účinných antibiotik, a často i výměna katetru (s jeho zasláním na mikrobiologii) Prevence katetrových sepsí lPrevencí je především věnovat pozornost výběru katetru a jeho použití tak, aby splňoval požadavky na maximální ochranu proti vzniku mikrobiálního biofilmu (vhodný materiál, napuštění antibiotikem, proplachy dialyzačních systémů a podobně) lKatetry, které vzdorují HCAI, bývají o něco dražší. Jejich použití se však mnohonásobně vyplatí. Obecná charakteristika původců NI/HCAI lTato charakteristika samozřejmě neplatí nutně pro každého původce HCAI, ale charakterizuje typické případy. lnejsou příliš virulentní (zdravého člověka by nenapadly) ldobrá schopnost adaptace na nemocniční prostředí lrychlá selekce kmenů odolných vůči desinfekci i antibiotikům lzpravidla původně mikroby ze zevního prostředí, často patogeny rostlin. Nejdůležitější původci HCAI lGramnegativní nefermentující tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter). lEnterobakterie – klebsiely a serracie, ale i další včetně Escherichia coli lLegionely (voda, klimatizace) lStafylokoky (katetrové sepse) lStreptokoky, enterokoky lKvasinky (především Candida) lViry, např. cytomegalovirus 5 Pseudomonas aeruginosa – typický původce HCAI www.medmicro.info Zelený pigment svědčí o tom, že jde o bakterii zvyklou žít venku, na světle – jinak by tuto ochranu před světlem nepotřebovala 06 infectioncontrol www.hcl-intl.com Předcházení HCAI 1. Správné návyky personálu 2. Provozní opatření 3. Stavebně technická opatření 4. Vytvoření systému surveillance 5. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu 10 hygiena http://scienceblogs.com/mikethemadbiologist/2006/08/why_we_need_to_move_on_nosocom.php „MRSA režim“ pořád? lJistě, není možné dávat každého pacienta na zvláštní pokoj. lNěkterá další opatření je však lépe dodržovat vlastně pořád, než jen „až to vypukne“ lDůležité je nepřipustit, aby se ruce personálu staly cestou, kudy se nozokomiální patogeny přenesou z jednoho pacienta na druhého lExistuje doporučený postup pro MRSA, který je dostupný na www.cls.cz, přičemž jednotlivá zdravotnická zařízení zpravidla mají svoje lokalizovaná pravidla. Lze ho použít i u jiných nákaz Některé z následujících obrazovek jsou zpracovány s využitím „Doporučeného postupu“ Na co si dávat pozor: zdroj lZdrojem infekce může být infikovaný nemocný nebo nosič (např. u MRSA). lNosič je osoba bez klinických známek infekce. lU MRSA je nosičství je nejčastější na nosní sliznici a na kůži (perineum, třísla, axily, hýždě) l Současným vyšetřením vzorků z nosu, krku a perinea lze prokázat až 98,3 % nosičů MRSA. lZvýšené riziko přenosu je při akutním respiračním infektu (zejména u nosního nosičství MRSA) lNebezpečným zdrojem šíření je chronický nosič, který se kolonizoval nebo prodělal infekci při pobytu v nemocnici. Jak se HCAI přenese? lRukama personálu z pacienta na pacienta lProstřednictvím vyšetřovacích a jiných pomůcek (stetoskopy, manžety tonometrů, bronchoskopy, apod.) lPřenos vzduchem v silně kontaminovaném prostředí (popáleninová oddělení, oddělení s tracheostomovanými nemocnými) – hlavně MRSA lKontaminované povrchy a roztoky (některé „drzé“ kmeny pseudomonád se množí i v roztoku desinfekce!) Příjem a překlady rizikových pacientů (MRSA) lPři příjmu pacienta je třeba v rámci epidemiologické anamnézy pátrat po informacích významných pro možnou souvislost s výskytem MRSA. Při zjištění epidemiologicky závažných údajů se pacient izoluje na expektačním pokoji (je-li k dispozici) a provede se screening na MRSA lPřeklady pacientů s MRSA musí být omezeny výhradně na situace, které jsou nezbytné pro optimální léčbu jejich základního onemocnění Propuštění rizikového pacienta lDo propouštěcí zprávy informace o pozitivním nálezu MRSA. lOšetřující lékař poučí pacienta – minimálně o nutnosti informovat při budoucím ošetření, vyšetřování či léčení o pozitivitě MRSA. lHospitalizace pacientů s MRSA musí být ukončena co nejdříve, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí, aby byl co nejrychleji eliminován potenciální zdroj infekce pro další nemocné. Co s rizikovým pacientem dál? lPři poskytování primární péče pacientům s pozitivním nálezem MRSA je nutné při ambulantních kontrolách –dodržovat zásady bariérového ošetřování –důsledně provádět hygienu rukou personálu. lZpravidla není nutné rutinní provádění mikrobiologického screeningu na zjišťování MRSA pozitivity lJe to však vhodné před případným plánovaným výkonem ve spolupráci se zařízením, kde bude výkon prováděn. Nosič v personálu: co s tím? lNutné přistupovat individuálně lZhodnotit rizika lIndividuálně poučit kolonizovaného pracovníka lNosič (např. MRSA) musí důsledně a správně používat obličejovou roušku/ústenku, nesmí si sahat na nos. lÚstenka musí krýt nos i ústa a při používání se jí osoba, která ji používá, nesmí dotýkat rukama. lDočasné omezení práce či převedení na jinou práci přísně individuálně, jen u extrémního rizika (např. při akutním respiračním onemocnění zaměstnance s nazálním nosičstvím). 18 řetěz infekce http://www.infectioncontrol.on.ca/images/chart.jpg Jak si mýt a desinfikovat ruce 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html „Vědět to“ neznamená „dělat to“ lV případě desinfekce a mytí rukou, ale i jiných návyků z oblasti nemocniční hygieny platí, že nestačí vědět, jaký postup je správný, ale důležité je mít ho zažitý a opravdu ho dělat lPři proškolování je potřeba zvolit vhodnou strategii – ne represe, ale motivace lDůležité je neudělat z celé věci formalitu (všichni podepíší, že se seznámili se směrnicí, kterou nikdo ani nečetl) Návyky personálu obecně lDůležité od sanitářů až po primáře. lNení vůbec samozřejmostí správná technika mytí rukou – pro nácvik je nejlepší praktické otestování lPoužívání rukavic, popř. ústenek aj. lSprávná manipulace s jehlami po použití lOrganizace práce (oddělení „čisté“ a „špinavé“ manipulace místem a/nebo časem na všech úrovních: špinavé a čisté vozíky, vyčlenění místa pro přípravu infuzí a jiného pro manipulaci s.biologickým materiálem apod.) 21 infection-050321 V některých případech jsou nutné ústenky či masky http://www.newhamuniversityhospital.nhs.uk Provozní opatření lPoužívání sterilních nástrojů (raději jednorázových než sterilizovaných) lPoužívání sterilního obvazového materiálu, léků, tekutin apod. lZabezpečení manipulace s čistým ¨× kontaminovaným prádlem (nekřížení) lZabezpečení manipulace s jídlem apod. lSprávná ošetřovatelská praxe: –prevence proleženin –péče o operační rány, močové katetry, žilní vstupy... –poučení pacienta. Provozní opatření na oddělení jsou velmi důležitá 06 creansystem200 www.daikoh.net/service/creansysytem.html. Stavebně technická opatření lzabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu, pro oddělené skladování apod.) lzabezpečení teplé i studené vody lzabezpečení odpadních vod i pevných odpadů lzabezpečení topení či klimatizace apod. lOsvícené nemocnice již při volbě architekta dbají na to, aby architekt měl základní povědomí o požadavcích na zdravotnické stavby. Zvlášť pro legionelózy lInfekcí, která je obzvlášť spjatá se stavem budovy, ve které se vyskytla, je legionelóza. lV řadě případů je výskyt legionelózy důsledkem špatného projektu vodovodní sítě, klimatizace a podobně lV případě vodovodů jsou nebezpečná zejména slepá ramena, která nelze propláchnout a mohou se v nich hromadit legionely lNáprava je v tomto případě možná jen formou předělání instalací. Legionella a teplota 67 teploty LEPN http://www.engr.psu.edu RYCHLE ZAHYNOU POMALU ZAHYNOU LEGIONELY AKTIVNÍ LEGIONELY „SPÍCÍ“ (PŘEŽÍVAJÍ, NEMNOŽÍ SE) NEJRYCHLEJŠÍ RŮST studená voda teplá voda Zvyšování odolnosti pacientů i personálu I Imunizace některých nemocných lproti chřipce u starších nemocných lproti pneumokokovým infekcím (před transplantací, před odstraněním sleziny) lproti virové žloutence B (u seronegativních před dialýzou, u všech zdravotníků) lproti viru pásového oparu a neštovic. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu II Antibiotická profylaxe ltam, kde pacient je oslabený a kde hrozí při operačním zákroku průnik bakterií do tkáně ltýká se zejména tzv. „špinavé“ chirurgie lprovádět cíleně (ne u všech pacientů paušálně „protože je to zvykem“) lprovádět správně (v naprosté většině případů stačí jedna dávka antibiotika podaná těsně před zákrokem) Řešení případů HCAI lPokud již došlo k HCAI, je třeba je vyšetřit zejména v případě že –jde o závažnou infekci (polyrezistentní kmen) lkmen MRSA (meticilin rezistentní zlatý stafylokok) lVRE – vankomycin rezistentní enterokok lenterobakterie produkující ESBL – širokospektrou betalaktamázu –HCAI se vyskytla ve větším množství případů, jde tedy o podezření epidemický výskyt HCAI (zejména pokud všechny případy pocházejí z jednoho oddělení) lNaopak snaha řešit plošně všechny HCAI je celkem nesmyslná – všechny se podchytit nedají! Vytvoření systému surveillance lSurveillance = "epidemiologická bdělost„ (podrobné sledování). lV epidemiologii se zdaleka neuplatňuje jen u NI lDopředu stanovit ukazatele, které jsou sledovány (a stanovit, kdo je bude sledovat) lVytvořit výkonný tým surveillance –mikrobiologové –nemocniční epidemiolog –„styční důstojníci" na klinických odděleních lDefinovat mechanismy, které jsou v případě HCAI uplatněny (kdo, komu, co, jak, kdy apod.) Je pro oddělení výhodné hlásit nozokomiální nákazu? lZáleží na nastavení systému v daném zařízení – co bude následovat lReprese, odebrání osobního hodnocení, kritika, hledání viníka? Pak je téměř jisté, že na oddělení příště nákazu „zametou pod koberec“. Kdo by si pálil prsty, že? lPochvala, že si toho všimli, snaha najít zdroj a situaci rychle vyšetřit? Pak je pravděpodobné, že bude hlášeno i příště! Takže: chválit, či kárat? lZkušenosti ukazují, že oddělení, která hlásí nozokomiální nákazy, je třeba chválit, jakkoli se to zdá proti zdravému rozumu lZkušenosti totiž rovněž ukazují, že oddělení, která HCAI nehlásí dosti často nejsou „ta dobrá, která HCAI nemají“, ale naopak „ta špatná, která HCAI zametají pod koberec“. lJe nutno na všech stupních motivovat pracovníky, aby HCAI hlásili, protože jen tak lze s HCAI účinně bojovat Budeme zametat nozokomiální infekce pod koberec? Zametání nozokomiálek pod koberec Koncepční management HCAI v rámci zdravotnického zařízení lKromě "výkonného" týmu musí existovat ještě "koncepční" tým lReflektuje případy HCAI z dlouhodobého hlediska. lMůže pak rozhodovat o formě provedení stavebních úprav, zajištění dodávek vhodných katetrů a podobně. lMusí zahrnovat i zástupce vedení nemocnice i vedení významných oddělení či klinik apod. Před závěrem lPamatujte, že nozokomiální infekce není náhoda, není to něco předem daného, s čím se nedá nic dělat. lNaopak – čím se budeme chovat obezřetněji, tím více případům HCAI se nám podaří předejít Děkuji za pozornost 08 pseudo www.uiowa.edu/~image/iaf/images/microscopy.html Pseudomonas aeruginosa v elektronovém mikroskopu