A N E M I E Kissová Jarmila Oddělení klinické hematologie FN Brno Definice anemie • Anemie (chudokrevnost) - chorobný stav, charakterizovaný snížením hemoglobinu pod fyziologickou mez pro daný věk a pohlaví Většinou doprovodný syndrom jiných onemocnění • Anemický syndrom- příčinou anemie nemusí být porucha krvetvorby, ale celá řada nejrůznějších chor. stavů Normální hodnoty KO 150-350×109/l 7,8-11,0 fl 4,0-10,0 ×109/l trombocyty (PLT) střední objem trombocytů (MPV) leukocyty (WBC) 84-96 fl 28-34 pg 320-370 g/l 10,0-15,2% střední objem ery (MCV) hemoglobin v ery (MCH) koncentrace HGB v ery (MCHC) distribuční šíře ery (RDW) Ž 120-160g/l Ž 3,8-5,4 ×10¹²/l Ž 0,35-0,46 hb M 135-176g/l ery (RBC) M 4,0-5,9×10¹²/l hematokr. (HCT) M 0,39-0,51 Distribuční šíře erytrocytů RDW (red cell distribution width) 7.4 um počet ery norma < 15 % průměr ery Interpretace hodnot KO • dehydratace (hemokoncentrace) falešně zlepšuje hodnoty KO • hypervolémie (gravidita, rozsáhlá infuzní terapie) zhoršuje hodnoty KO • akutní krevní ztráta může mít v úvodních hodinách normální hodnoty KO • nesprávný odběr z kanyly- zhoršuje hodnoty KO • indexy erytrocytů jsou průměrnými hodnotami všech ery • mikrocytóza nemusí být patrná při současném deficitu folátu (je však vysoká hodnota RDW) Klinické příznaky anemie • souvisí s poruchou prokrvení tkání a jejich nedostatečným zásobováním kyslíkem • intenzita příznaků závisí na rychlosti vzniku • vzniká-li anemie pomalu, uplatňují se kompenzační mechanismy Kompenzační mechanismy anemie lepší využívání kyslíku- posun disociační křivky doprava (↑2,3 difosfoglycerátu v ery) přesun krve z tkání méně citl. na nedostatek O2 (ledviny, kůže) ↑ min. výdej, umož. ↓ viskozitou krve ↑ erytropoezy (zvýšením produkce erytropoetinu) Diagnostický přístup Anamnéza: RA: anemie, ikterus, splenektomie OA: krevní ztráty, operace GIT, alkohol, NSA, menses, aborty, gravidity, toxické látky Fyzikální vyš: lymfadenopatie, organomegalie, hemoragická diatéza Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření při dif.dg.anemií KO , diferenciální rozpočet , retikulocyty morfologie erytrocytů v periferní krvi Fe v séru, sat. transferinu, feritin, transferin kys. listová, vit. B12, bili, LD, EPO, ev. vstřeb. křivka Fe, SOK ….. SP, trepanobiopsie (barvení Fe) Morfologie erytrocytů • změny velikosti - mikrocyty - makrocyty - anizocytoza- přítomnost nestejně velkých erytrocytů • změny barvitelnosti ery - hypochromie - anulocyty - polychromázie- přít. mladých ery se zbytkovým obsahem RNA, modrofialové zbarvení Morfologie erytrocytů • změny tvaru ery - terčovité erytrocyty - drepanocyty (srpkovité) - sférocyty - slzičkovité erytrocyty - stomatocyty - ovalocyty - poikilocyty - schistocyty - echinocyty- neostré, krátké, až 20 výběžků - akantocyty- ostré, delší, do 10 výběžků Morfologie erytrocytů • buněčné inkluze v erytrocytech - bazofilní tečkování- nahromadění ribozomů - Howell-Jollyho tělíska- fragmenty DNA - Cabotovy prstence- zbytek jaderné membrány erytrocytů - Heinzova tělíska- agregáty hemoglobinu, které se dotýkají vnitřní membrány erytrocytu Klasifikace anémií obecně Morfologická Patofyziologická Pracovní + předběžná diff. dg Nezbytná pro zahájení cílené terapieVyšetření Morfologická klasifikace MCV: ↓ 84 fl - mikrocytární 84-95 fl - normocytární 96 fl - makrocytární RDW : > 15,2 - s anizocytózou < 15,2 - homogenní MCH: 28 - 34 pg normochromní < 28 pg hypochromní Friedmann, 1994 Mikrocytární hypochromní anemie sideropenické fragmentační HA ß-talasémie homozygot _____________________________ ACD ß-talasémie heterozygot sideroblastické RDW>15,2 RDW<15,2 Normocytární normochromní anemie incipientní sideropenické myelofibróza _________________________ aplastická anemie ACD v počínajících stádiích akutní poztrátová sideroblastické hemolytické anémie (hereditární sférocytóza) RDW>15,2 RDW<15,2 Makrocytární normochromní anemie perniciozní anemie těhotenské megaloblastové a. sideroblastické a. AIHA _____________________________ aplastická anémie myelodysplastický syndrom ci jater, hypotyreóza RDW>15,2 RDW<15,2 Patofyziologická klasifikace 1. Anemie z poruchy tvorby erytrocytů 2. Anemie ze zvýšené ztráty erytrocytů 3. Akutní posthemorhagická anemie Anemie z poruchy tvorby erytrocytů 1. Porucha proliferace a diferenciace Čistá aplazie ery AA KDA MDS 2. Porucha syntézy hemu Z nedostatku Fe Sideroblast.anémie 3. Porucha syntézy DNA: megaloblastové 4. Porucha syntézy globinu Talasémie Struktur.varianty Hb Anemie ze zvýšené ztráty ery Korpuskulární HA Membr.def.PNH Nestab.Hb Enzym.def. Extrakorpuskulární HA Imunitní Neimunitní Sideropenická anemie Nedostatek železa 3 stupně nedostatku Fe: • Prelatentní sideropenie- postupné snižování zásob Fe, není ovlivněna dodávka Fe do erytroblastů KD • Latentní sideropenie- zásoby Fe jsou vyčerpány, snížena dodávka pro erytropoezu, není anemie • Manifestní sideropenie- rozvoj anemie z nedostatku Fe Rozlišení stádií deficitu Fe Prelatentní Latentní Manifestní Fe umol / l norm. < 12 < 10 CVK-Fe norm. > 70 > 74 SatCVK-Fe % norm. < 15 < 10 Ferritin < 20 < 15 < 10 norma 20-200 ug / l zásobní Fe lehce středně výrazně Fe v ery norm. lehce výrazně Indexy erytrocytů podle stupně deficitu Fe Prelatentní Latentní Manifestní MCV norm. 78 - 83 < 78 MCHC norm. norm. < 320 MCH norm. 25 - 28 < 25 Ferritin a diagnóza deficitu Fe • Koncentrace ferritinu v séru je nejvýznamnější hodnotou pro diagnózu deficitu Fe • Ferritin je však také protein akutní fáze! • nemusí být snížený u chronického zánětu • ferritin > 100 ug/l činí deficit Fe nepravděpodobným • Diagnóza deficitu Fe při zánětu nebo nádoru • snížená saturace transferinu • vyšetření kostní dřeně • terapeutický test: léčba Fe po dobu 3 týdnů Hodnocení nehemového Fe v kostní dřeni siderocyty erytrocyty se zelenomodrými granuly v cytoplazmě sideroblasty erytroblasty (polychromní) 1-3 granula (norma 20-60%) prstenčité četná zrnka vytvářejí kolem sideroblasty jádra prstenec siderofágy makrofágy extracel. Fe přítomno, ojedinělé nebo nepřítomno Siderocyty Zásobní Fe (ACD) Zásobní Fe (ACD) Prstenčité sideroblasty Extracelulární Fe Další laboratorní známky sideropenické anemie • anizocytóza, poikilocytóza, anulocyty • počet retikulocytů normální / mírně zvýšený • v kostní dřeni snížený počet siderofágů i sideroblastů • zvýšená hladina solubilních receptorů transferinu (neovlivněna reakcí akutní fáze) • počet trombocytů bývá zvýšen (cca 400x109/l) Solubilní transferinové receptory transferinový receptor - na membráně erytroidních prekurzorů - přenos komplexu „Fe- transferin“ do nitra buňky - více než 80% hladiny sTfR v séru z erytroidních prekurzorů (výše odráží intenzitu erytropoezy) - u ACD snížení exprese TfR na povrchu erytroidních prekurzorů sTfR nejsou ovlivněny zánětem, nádorem neumožňuje spolehlivé odlišení ACD a sideropenické anemie účelnější je výpočet tzv. transferin. receptor/ferritinový index (TfR/F-index = S-sTfR/log S-ferritin)…senzitivní a specifický ukazatel stavu funkčního železa (Fitzsimons a kol. Erytroblasts iron metabolismu and serum soluble transferin receptor values in the anaemia od rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2002) index málo senzitivní a specifický, upřednostňována Perlsova reakce v KD (Wians a kol. Discriminating between iron deficiency anaemia and anaemia of chronic disease using traditional indices of iron status vs. transferrin receptor concentration. Am J Clin Pathol, 2001) Příznaky sideropenické anemie • únava, závratě, palpitace, dušnost, bolesti hlavy, ospalost, zimomřivost • poruchy chování - iritabilita, ztráta pozornosti, zájmu • poruchy imunity - náchylnost k infektům • pika (tendence k pojídání neobvyklých substancí) - led, hlína, omítka - potravinová pika : syrové brambory, celer, petržel Klinické příznaky sideropenické anemie • Rýhované nehty, lomivé nehty, koilonychie • Vypadávání vlasů • Recidivující afty ústní sliznice • Suchá kůže, pruritus • Plummer-Winsonův syndrom • atrofie sliznic jazyka, pharyngu, jícnu • pálení jazyka, odynofagie • Ragády ústních koutků Klinické příznaky sideropenické anémie - obrazem Gastrointestinální příčiny sideropenické anemie • léky • nesteroidní antireumatika, salicyláty, antikoagulancia • nádory žaludku, střeva, jícnu • Crohnova choroba, ulcerozní kolitida • céliakie • esofagitida, peptický vřed • jsou běžnými příčinami manifestního krvácení • ale neobvyklými příčinami okultního krvácení • teleangiektázie v oblasti GIT Anemie chronických chorob Definice anemie chronických onemocnění • ACD (anaemia of chronic disease) • označení pro specifickou skupinu získaných anemií vyskytujících se u řady chronických onemocnění (trvajících déle než 1-2 měsíce) • nezahrnuje anémie z krevních ztrát, hemolýzy, infiltrace kostní dřeně • obvykle nejsou řazeny anémie provázející chronická jaterní, ledvinná či endokrinní on. (multifaktoriální etiologie, ACD je jen jednou z kauzálních příčin) Anemie chronických onemocnění • poprvé popsána v 30. letech 20. století • plně charakterizována až v 50.letech Cartwrightem a Wintrobem • nejčastější typ anemie u hospitalizovaných pacientů a nemocných v pokročilém věku • vysoká incidence, druhý nejčastější typ anemie po sideropenické anemii • výskyt u více než 1/2 nemocných s ca, u zánětlivých stavů incidence klesá • mezioborový problém • často zaměňována za sideropenickou anemii a nesprávně léčena Etiologie anemie chronických onemocnění • chronické infekce (osteomyelitida, chronický zánět ledvin a močových cest, infekce HIV, chronické kožní procesy- dekubity, bércové vředy…) • chronické neinfekční zánětlivé stavy (systémové onemocnění pojiva, nespecifické střevní záněty, glomerulonefritidy…) • nádorová onemocnění (solidní nádory a hematologické malignity) • traumatické a pooperační stavy (poškození teplem, stavy po transplantaci orgánů, chronické rejekce) Patogeneze anemie chronických onemocnění Zvýšená produkce zánětlivých cytokinů (TNF α, IL-1, IL-4, IL-6, IL-10 a IFN γ) Zvýšená produkce hepcidinu v játrech (centrální regulační protein pro metabolismus železa) vazbou zvýš. množství hepcidinu na feroportin I na bazální vrstvě enterocytů resp. monocyto-makrofágového systému je blokován přenos Fe přes tyto buněčné membrány a vzniká jeho relativní nedostatek pro erytropoezu suprese erytroidních progenitorů (BFU-E) i prekurzorů (CFU-E) pod vlivem IL- 1, TNFα, IFNγ a α-1 antitrypsinu (ale i vliv snížené dostupnosti Fe) je redukována tvorba endogenního erytropoetinu, resp. vzniká jeho relativní nedostatek – IL-1, TNFα vzniká parciálně inefektivní erytropoeza a erytrofagocytóza- TNFα, přežívání erytrocytů je obvykle zkráceno Hepcidin - klíčová role při rozvoji ACD klíčový dynamický regulátor homeostázy železa podílí se na procesu rychlé degradace ferroportinu (transmebránový přenašeč Fe) v buňkách (makrofágy, enterocyty, hepatocyty) produkován v játrech - při zánětu a u nádorů (působením IL-6) - při vysokém přívodu Fe negativní regulátor procesu absorpce Fe v enterocytech a uvolňování Fe v monocyto-makrofágovém systému pokles hladiny Fe v krvi může být přitom mechanismem přirozené imunity - antimikrobiální peptid Účinek hepcidinu na přesuny Fe v organismu FeFe Fe Fe zás. Fe ery krev krev Fe Problémy diferenciální diagnostiky mezi anemií sideropenickou a anemií chronických chorob A. sideropenická mikrocytární hypochromní ______________________________________ zpočátku může být normocytární normochromní A. chronických chorob normocytární normochromní __________________________________ 30% nemocných má MCV <84 fl 50% nemocných má MCHC<320 g/l Diferenciální diagnostika mezi a.sideropenickou a a.chron.chorob A. sideropenická ACD Fe nízké nízké CVK vysoká norm./nižší sat. velmi nízká snížená ferritin nízký norm./vysoký siderobl. KD 0 5 - 20 % sol.rec.transf. vysoké norm./nízké Diagnoza deficitu Fe při ACD saturace transferinu Fe snížená resorpční křivka Fe zvýšená erytrocytární Zn-protoporfyrin zvýšený marker Fe-deficitní erytropoezy hypochromní ery v perif. krvi > 10 % marker Fe-deficitní erytropoezy norma < 2,5% ferritin v séru < 50 µg/l solubilní receptory transferinu zvýšené problém standardizace metody Fe v kostní dřeni snížené zlatý standard Další známky anemie chronických chorob • není výrazná anizocytóza • dřeň je normálně buněčná (nejsou-li metastázy) • není zmnožení erytropoezy • Fe v makrofázích kostní dřeně je normální nebo i zvýšené (makrofágy vyplněné železem) • na rozdíl od anemie sideropenické • resorpční křivka Fe není zvýšená • solubilní receptory transferinu nejsou zvýšené • je-li u anemie chronických chorob ferritin < 50 ug/l, je pravděpodobný současný deficit Fe Normochromní normocytární anemie retikulocyty zvýšené normální / snížené hemolytická posthemoragická endokrinopatie nefrogenní jaterní chor. sternální punkce nízké normální / vysoké anemie chron.chorob časný deficit Fe Fe v krvi Makrocytární anemie Makrocytární anémie - schéma RETIKULOCYTY ↑↑↑↑ krvácení hemolýza při th.vit.B12+ kys.list. MEGALOB. NORMOBL. hypotyreóza jat.poruchy alkoholismus hypoplast.an. nedost.B12 folátu porucha synt.DNA N-↑↑↑↑ KD Rozdělení makrocytárních anemií MCV > 96 fl • Megaloblastické - porucha syntézy DNA • deficit vitamínu B12 / kyseliny listové - 30-50% všech makrocytárních anemií • vrozené poruchy syntézy DNA • léky indukovaná - methotrexat, cytosin-arabinosid, cyklofosfamid • toxická porucha syntézy DNA (arsen) • Nemegaloblastické - syntéza DNA není porušena Megaloblastové anémie skupina anem.sy různé patogeneze vyznačující se megaloblastovou přestavbou v KD etiologie: - porucha metabolismu vit. B12 nebo kys. list. - porucha syntézy DNA - působení léků (antimetabolity, cytostatika) - porucha v genetickém vybavení bb. (MDS) Srovnání normoblastické a megaloblastové KD Nemegaloblastové makrocytární a. • akcelerovaná erytropoeza - hemolytické anemie - posthemorrhagické anemie • zvětšený povrch erytrocytů - jaterní choroby, obstrukční ikterus - splenektomie • dysplastické anémie • alkoholismus (makrocytoza i bez anemie) • hypothyreoza • CHOPN • artefakt (hyperglykémie, vysoká leukocytoza) Perniciozní anemie • vysoký výskyt ve Skandinávii - incidence 10 / 100 tis. obyv. • průměrný věk při dg. 60 let - zřídka před 30.rokem věku • ženy / muži 1,4:1 • průměrná doba od počátku příznaků do diagnózy 15 měsíců Klinické příznaky perniciozní anemie Klasická triáda příznaků na počátku • slabost • bolavý jazyk • parestezie Objektivní nález u perniciozní anemie • světle žlutá kůže • jazyk vzhledu syrového masa • neurologické projevy - parestezie - poruchy rovnováhy - výrazná slabost - spasticita Laboratorní nález u perniciozní anemie • makrocytoza předchází anemii - MCV 110-130 fl (až 160 fl) - MCHC v normě • leukopenie, neutropenie • trombocytopenie - abnormální tvary / velké trombocyty • Fe v séru středně zvýšené • hyperplastická kostní dřeň - megaloblastická erytropoeza Protilátky u perniciozní anemie • proti parietálním bb. 84 % - v séru - v žaludeční šťávě - zdraví muži v séru 5-10 % - zdravé ženy v séru 15-20 % • proti vnitřnímu faktoru 56 % • proti štítné žláze 55 % Hemolytické anemie Laboratorní známky hemolýzy známky destrukce erytrocytů extra- vaskulární známky akcelerované erytropoezy intra- vaskulární nepřímý bilirubin retikulocytyLD volný HGB v séru pokles haptoglobinu pokles HGB makrocytóza Rozdělení hemolytických anemií korpuskulární autoimunitní extrakorpuskulární neimunitní RA, OA, červený KO mikroskopicky přímý antiglobulinový test PAT osmotická rezistence ery snížená pozitivní negativní Korpuskulární hemolytické anemie • vrozené a získané (jen PNH) • podle povahy postižení ery - z poruchy membrány ery - z poruchy metabolismu erytrocytů - z poruchy struktury hemoglobinu Hemolytické stavy s poruchou membrány erytrocytů • hereditární sférocytóza • hereditární eliptocytóza • hereditární stomatocytóza • hereditární akantocytóza • paroxysmální noční hemoglobinurie Hemolytické stavy s poruchou metabolismu erytrocytů snížená aktivita enzymů v ery- zkrácené přežívání ery genetické odchylky- bodové mutace, inzerce, delece defekty enzymů anaerobní glykolýzy- defekt pyruvátkinázy, hexokinázy defekty enzymů glutationového metabolismudefekt G-6-PDH, glutationsyntetázy a glutathionreduktázy defekty enzymů nukletidového metabolismu Hemolytické stavy z poruchy struktury hemoglobinu • vrozené geneticky podmíněné poruchy primární struktury hemogl. řetězců – hemoglobinopatie Hemoglobinopatie S Hemoglobinopatie C Choroby z Hb D,E Choroby z nestabilních hemoglobinů Hemoglobinopatie s hemoglobiny M Hemoglobinopatie s hemoglobiny se zvýšenou afinitou ke kyslíku Thalasemie alfa, beta Thalasemie • anémie způsobené poruchou tvorby jednoho nebo více polypeptidových řetězců hemoglobinu • vrozená dědičná on. • poškození alfa řetězce- alfa thalasemie • poškození beta řetězce- beta thalasemie Thalasemie- lab.nálezy • mikrocytární hypochromní anémie • anizocytoza • poikilocytoza, bazofilní tečkování, terčovité erytrocyty, Howell-Jollyho tělíska • haptoglobin snížen, zvýš. bili • v KD lehká hyperplazie erytropoezy se zvýšenými zásobami železa Extrakorpuskulární hemolytické anemie • Imunitní hemolytické anemie - způsobené alloprotilátkami- protilátky namířené proti antigenním strukturám ery 1. akutní (intravaskulární) hemolytické potransfuzní reakce 2. pozdní potransfuzní hemolytická reakce 3. hemolytické on. novorozence Extrakorpuskulární hemolytické anemie • Imunitní hemolytické anemie - způsobené autoprotilátkami 1. autoimunní hemolytická anemie s tepelnými protilátkami (70%) 2. autoimunní hemolytická anemie s chladovými protilátkami (10%) 3. paroxysmální chladová hemoglobinurie (2%) 4. polékové hemolytické anemie (12%) Extrakorpuskulární hemolytické anémie • Neimunní hemolytické anémie - z chemických a metabolických příčin-Cu, Pb, kyslík, jedy, nedostatek fosfátu - z infekčních příčin- malárie, leptospiróza - z fyzikálních příčin- popáleniny, umělé chlopně, extrakorporální oběh - mikroangiopatické hemolytické anémie Hereditární sferocytóza • prevalence 20 : 100.000 • 95% případů pozitivní rodinná anamnéza • ikterus častý po narození (30-50%), později variabilní, podobně jako anemie - hemolytické krize (ikterus, horečka, bolesti břicha) • splenomegalie u 75 % - bez hepatomegalie • bilirubinová lithiáza v dospělosti u 40-80 % Autoimunitní hemolytická anemie AIHA AIHA s tepelnými autoprotilátami AIHA s chladovými autoprotilátkami IgG nejsou monoklonální neváží komplement extravaskulární hemolýza IgM často monoklonální váží komplement intravaskulární hemolýza AIHA s tepelnými protilátkami základní onemocnění • systémová zánětlivá onemocnění - SLE, RA, sklerodermie, ulcerozní kolitida • lymfoproliferativní maligní choroby - CLL, lymfomy, MM, Waldenstrom • choroby s poruchami imunity - AIDS AIHA s tepelnými protilátkami klinická manifestace • klinické formy různé - mírná anemie …. - až fatální fulminantní hemolýza • nevysvětlená horečka, bolest břicha, bolest hlavy, anorexie, zmatenost • tromboflebitida AIHA s tepelnými protilátkami laboratorní obraz • PAT (Coombsův test) pozitivní v 95 % - jen IgG 20-66 % - IgG+C3 24-63 % - jen C3 7-14 % - PAT negativní 1-4 % o IgA zprostředkovaná hemolýza Mikroangiopatická hemolytická anemie, MAHA PAT negativní hemolytická anemie • Trombotická trombocytopenická purpura TTP, m.Moschkowitz (1924) • Hemolyticko-uremický syndrom, HUS • Syndrom HELLP u těhotných žen Patofyziologie TTP / HUS • destičkové tromby v mikrocirkulaci - vWF + trombocyty + malé množství fibrinu - terminální arterioly a kapiláry - subendoteliální hyalinní depozita - normální hladiny koagulačních faktorů - konzumpční trombocytopenie • mechanická hemolýza, PAT negativní - schistocyty v periferní krvi mají sníženou deformabilitu Faktor vonWillebrand (vWF) u TTP • multimerní protein, syntetizovaný a skladovaný v endoteliálních buňkách • poškozené endoteliální buňky uvolňují velké multimery vWF do krve - za normálních okolností jsou štěpené metaloproteázou ADAMTS13 • deficit metaloproteázy (u většiny pac. s TTP) - familiární - získaný o inhibující protilátka o uvolnění velkého množství multimerů vWF z poškozených endoteliálních buněk TTP / HUS příznaková pentáda • MAHA • trombocytopenie • horečka • akutní selhání ledvin • neurologická symptomatologie TTP / HUS charakteristika syndromu • mladý věk: průměr 42 roků (18-72) • dříve zdraví jedinci • akutní začátek choroby • fulminantní průběh • choroba může být smrtelná • většina úmrtí nastává do 48 hodin • incidence stoupá Aplastická anemie Aplastická anemie • selhání hematopoetických kmenových buněk ve své schopnosti sebeobnovy a udržování konstantního poolu kmenových buněk • hypocelularita kostní dřeně • periferní cytopenie • imunitní mechanismy- inhibice T-lymfocyty protilátkami nebo lymfokiny Aplastická anemie charakteristika • chronické selhání kostní dřeně - liší se od agranulocytózy - liší se od čisté aplázie červené řady o pure red cell aplasia • prázdná / tuková kostní dřeň • nízké procento CD34+ buněk v KD • nízký počet kolonií při kultivaci CFU-GM Aplastické anémie - dělení podle vzniku - vrozené (Fanconiho, Blackfanova- Diamondova) - získané: idiopatické sekundární podle závažnosti - chronická cytopenie - těžká aplastická anémie - velmi těžká aplastická anémie