Lékařská mikrobiologie pro ZDRL Týden 13: Přehled způsobů přenosu infekčních agens Ondřej Zahradníček zahradnicek@fnusa.cz Co nás dnes čeká nTo, co dnes budeme probírat, patří vlastně do epidemiologie. nMá to však velmi těsnou souvislost s mikrobiologií a povědomost o způsobu přenosu mikroorganismů patří mezi základní znalosti každého, kdo se pohybuje v.oblasti mikrobiologie Koloběh mikrobů v přírodě Existují mikroby, které se vyskytují a množí volně v přírodě. Takové mikroby ovšem nemají potřebu napadat člověka a zvířata. Infekce jimi jsou spíše náhodné Pro většinu klinicky významných mikrobů je normální vyskytovat se v organismu nějakého člověka nebo zvířete. Aby populace těchto mikrobů přežívala, musí se nějak přenášet z organismu na organismus Zdroj a cesta přenosu infekce nVe většině případů tedy lze předpokládat, že pokud se nakazíme, má naše infekce nějaký zdroj (od koho jsme to chytili). Zdrojem infekce může být člověk, zvíře, případně vnější prostředí nCesta přenosu je způsob, jak se mikrob dostal ze zdroje k infikovanému jedinci. Pro různé mikroby jsou specifické určité cesty přenosu nU některých cest přenosu se ještě používají speciální termíny jako vehikulum a vektor 02 image001 Ebola 05 i271ds13 07 display Epidemiologové se snaží vypátrat řetězec přenášení určité choroby 11 SARS 7807crc-fig1 Příklad epidemie SARS 12 cent092302jl_14 Přenos „nemoci šílených krav Zdroje infekce nU některých infekcí je zdrojem vždy člověk. Příklad: nákaza Streptococcus pyogenes (původce angíny), břišní tyfus aj. nU jiných infekcí může být zdrojem člověk nebo zvíře. Příklad: nákaza Streptococcus agalactiae (původce zpravidla urogenitálních infekcí) nU dalších infekcí je zdrojem vždy zvíře, přenos mezi lidmi je nemožný nebo velmi nepravděpodobný. Příklad: třeba vzteklina nNěkdy je zdrojem vnější prostředí (tetanus) Zoonózy a antropozoonózy nZoonózy jsou v širším slova smyslu všechny infekce, u kterých jsou zdrojem nějaká zvířata nAntropozoonózy jsou pak zoonózy, které se mohou přenést i na člověka. nV humánní klinické mikrobiologii ovšem jiné zoonózy než antropozoonózy nemají význam, a proto se jim zkráceně říká pouze zoonózy nPro zoonózy, kde zdrojem jsou volně žijící zvířata, se používá pojem nákazy s přírodní ohniskovostí 15 en_jinjyu_p1 13 gripavi2 „Ptačí“ chřipka: možnosti přenosu přímo od drůbeže, prostřednictvím prasete, nebo přímo od člověka Cesta přenosu vzduchem a předměty nV praxi obtížná možnost oddělit tyto dvě cesty nVelký rozdíl mezi jednotlivými mikroby nněkteré se mohou šířit poměrně dlouho i v suchém vzduchu njiné vyžaduji alespoň mikroskopické kapénky (jaké odlétají od úst i při normálním dýchání a hovoru) či větší kapky (kýchání, kašel) nSliznice dýchacích cest je zpravidla i branou vstupu infekce nPatří sem většina respiračních infekcí, ale i např. spalničky, zarděnky, meningokoková meningitis 10 Image1 03 114_sneeze Jak zamezit šíření vzdušných nákaz nU vzdušných nákaz je velice obtížné zamezení šíření. Nelze zpravidla ani vypátrat zdroj infekce. nU některých infekcí je možná specifická prevence pomocí plošného očkování nVe výjimečných případech (velké epidemie) lze sáhnout po mimořádných opatřeních („chřipkové prázdniny“ ve škole, nebo dokonce omezení shromažďování – zákaz návštěvy kin, divadel…) nPomáhá neposílat nedoléčené děti do škol(k)y, dodržovat osobní hygienu (přenos předměty) Fekálně orální přenos infekce nNázev této cesty přenosu ukazuje, že nákaza se dostává ze střeva zdroje do úst nakaženého jedince. Přímá cesta (rimming) představuje jen malé procento. Mnohem častější jsou případy, kdy v cestě přenosu sehraje roli nvehikulum – potravina, ve které se mikroby pomnoží, a k infekci dojde při konzumaci nnedostatečná osobní hygiena – „nemoci špinavých rukou“, špatná očista rukou po WC nnespecifičtí přenašeči, nejčastěji mouchy, které usednou na lejno a pak na potravinu Příklady fekálně orálně přenosných nákaz nVětšina střevních infekcí, i když u některých je teoreticky možný i vzdušný přenos. Týká se tedy salmonelóz, úplavic, kampylobakterióz, cholery, průjmů z různých typů Escherichia coli, ale i virových průjmových nákaz nFekálně orálně přenosné jsou ale i systémové choroby: břišní tyfus, dětská obrna (střevní sliznice je branou vstupu, proto byla Sabinova očkovací látka na lžičce), hepatitidy A a E. Příklad alimentární nákazy: salmonelóza nMáme na mysli onemocnění zoopatogenními, netyfovými salmonelami (střevní salmonelóza) nVyžaduje značnou infekční dávku. Bez výrazného pomnožení ve vehikulu přenos téměř nepřipadá v úvahu nVýjimka: malé děti s.nedostatečnými hygienickými návyky nProtiepidemická opatření relativně méně přísná, např. karanténní opatření platí pro školky, ale nikoli již pro základní školy Příklad nemoci špinavých rukou: úplavice nOnemocnění bacilární shigelovou úplavicí je naopak zpravidla výsledkem přenosu z člověka na člověka. nOnemocnění je čistě lidské, takže nejsou zvířecí zdroje a primárně kontaminované potraviny nDříve se zato vyskytovala kontaminovaná voda (pokud do ní prosakoval septik). Dnes díky přísné kontrole tyto případy téměř nejsou nVyskytuje se u nepřizpůsobivých občanů nebo jako import ze zahraničí U Giardia lamblia jde také o nemoc špinavých rukou. I u nemocí špinavých rukou se ovšem mohou sekundárně kontaminovat potraviny. 06 Giardia_LifeCycle1 Jak zabránit fekálně orálním infekcím nPrevencí je důsledná kontrola potravin i potravinářských prodejen a restaurací nKlasické fekálně orálně přenosné infekce (salmonelóza, úplavice, hepatitida A) jsou hlášeny, sledovány a monitorovány. nV případě hlášení se provádí tzv. depistáž. nCíl 1 (zpět): „co jste jedl(a)“ – snaha zjistit zdroj, odhalit případný epidemický výskyt (stejná závodní jídelna, stejné zákusky, stejná uzená makrela apod.) nCíl 2 (dopředu): „s kým jste doma, co děláte“ – snaha zkontrolovat, zda člověk nevykonává epidemicky rizikovou profesi a zda nemůže onemocnění přenést na další osoby Přenos vektory (přenašeči) nNespecifičtí přenašeči (mouchy, vosy, ovádi…) se podílejí na přenosu různých, zpravidla fekálně orálních infekcí nSpecifičtí přenašeči jsou jiní. Mikrob v nich prodělává část vývoje a je tu typický vztah mikrob – přenašeč. nZpravidla jde o nákazy s přírodní ohniskovostí. Zdrojem (zde se používá i pojem „rezervoár“) bývají nejčastěji lesní hlodavci, ale i jiná zvířata. Člověk bývá při přenosu slepou uličkou. Naši přenašeči a jimi přenášené nákazy nKlíště – klíšťová encefalitida. Klasický případ. Onemocnění je preventabilní očkováním, naopak léčba je jen symptomatická (příznaková) nKlíště – lymeská borrelióza. Způsobuje ji několik příbuzných druhů spirochet. Očkování se u nás neprovádí, lze však léčit antibiotiky nKlíště – klíšťová ehrlichióza. Méně známá, ale nikoli vzácná klíšťová choroba nKomár – západonilská horečka. Vyskytuje se ojediněle na Břeclavsku. 08 art-ajhp481715 Západonilská horečka 04 westNileTransmission Někteří významní zahraniční přenašeči nKomár Anopheles – malárie. Celosvětově velmi významná nemoc, i u nás relativně časté případy zavlečených nákaz z tropů i subtropů nKomár Aëdes – žlutá zimnice, flavivirová nemoc nMoucha tse tse (Glossina) – spavá nemoc, působená parazitem Trypanosoma brucei nDruh štěnice – Chagasova nemoc, působená parazitem Trypanosoma cruzi nKoutule Phlebotomus – leishmanióza. Stejný druh koutulí přenáší i horečku papatači. Jak zabránit infekcím přenášeným vektory nSpecifická ochrana očkováním či (u malárie) chemoprofylaxí (očkování není k dispozici) nKrajinářské zásahy (vysoušení bažin – odstranění komárů, ekologicky problematické) nOpatření namířená proti rezervoárovým zvířatům, zřídkakdy účinná nOsobní mechanická ochrana (dlouhé kalhoty proti klíšťatům, moskytiéry proti komárům) nChemická ochrana (repelenty) 09 1-4_transmission Dýmějový mor. Zdrojem jsou potkani, přenašečem blecha morová Nemoci přenášené krví nZpravidla jde o velmi choulostivé mikroby, které nelze přenést jiným způsobem. Teoreticky lze ovšem krví přenést i nákazy jinak přenosné vzduchem, fekálně-orálně či přenašeči, ovšem u těch to nemá valný význam nKrevní přenos je možný ve zdravotnictví (zvláštní případ nemocniční nákazy), díky přísným opatřením je však dnes vzácné nRiziko je u narkomanů (sdílení injekčních jehel) nZvláštním případem je pokousání (vzteklina) 01 img009 Nejdůležitější nákazy přenosné krví nOnemocnění působená virem HIV, tj. bezpříznaková HIV pozitivita, syndromy PGL a ARC až samotný AIDS nVirové žloutenky (hepatitidy) B a C. U hepatitidy C jde o téměř jediný způsob přenosu nVirová žloutenka D (ta však pouze jako koinfekce či superinfekce VHB) nPokousání: vzteklina, bakteriální infekce po pokousání zvířaty (pasteurelová infekce aj.) 14 HIV fig_3 Jak zabránit infekcím přenášeným krví nDůsledné dodržování postupů ve zdravotnictví, zejména zásad správné sterilizace, preferování jednorázových materiálů a pomůcek, používání rukavic, oddělení manipulace se sterilními roztoky od manipulace s odebranou krví apod. nTýká se i ochrany vlastního personálu (jehly ze stříkaček nesmějí být svlékány ručně) nPrevence drogové závislosti a intravenosní narkomanie zvlášť nPlošné očkování lišek požerovou vakcínou Sexuálně přenosné nákazy (STI, STD) nMezi sexuálně přenosné patří zároveň prakticky všechny nákazy přenášené krví, snad s výjimkou vztekliny a do jisté míry také hepatitidy C (sexuální přenos je u ní pravděpodobný, ale zatím nebyl prokázán) nVirus hepatitidy B se naopak přenáší snadno nDále pak klasické pohlavní nákazy, u nichž je sexuální přenos jediný možný nDalší pohlavní nákazy, u nichž je sexuální přenos převažující (trichomonóza) nA konečně jsou i nákazy, kde je přenos různý, nicméně je nutno léčit vždy oba partnery Klasické pohlavní nákazy nPodléhají přísnému hlášení, dělají se depistáže aj.; zároveň nutno chránit osobní data! nPohlavní nákazy s výskytem u nás nKapavka (gonorrhoea) nSyfilis (lues, příjice) nOstatní klasické pohlavní nákazy nMěkký vřed (ulcus molle) nGranuloma inguinale nLymphogranuloma venereum Další pohlavní nákazy nTrichomonóza (nemoc způsobená bičenkou poševní) se může přenést i jinak, ale je to velmi vzácné nInfekce chlamydiemi – jiné serotypy než ty, které způsobují lymfogranuloma venereum nInfekce papilomaviry se vztahem k.rakovině děložního čípku nInfestace muňkami (veš pubická, filcka) Nemoci se smíšeným přenosem nV některých případech je infekce původně např. fekálně orální s následným šířením mikroba v.rámci organismu (např. ze střeva do pochvy) nTypickým příkladem takového stavu je vulvovaginální kandidóza nPřestože sexuální přenos tu není převažující, je třeba se při léčbě věnovat oběma (všem) sexuálním partnerům, nemá-li dojít k opětovné infekci Jak zabránit pohlavně přenosným infekcím nNejbezpečnější je nesouložit, nebo dodržovat celoživotní věrnost nPro ty, kterým se to nepovede, alespoň nevyhledávat náhodné známosti a používat prostředky ochrany nMožné je také preferovat mazlení před přímým sexem, pokud si člověk není zcela jistý svým partnerem nVakcinace – existuje očkování proti rakovině děložního čípku, nechrání ovšem proti ostatním chorobám Vertikální přenos nPojem se používá u přenosu z matky na dítě nSchopnost mikrobů přenášet se tímto způsobem je různá – ne všechny zvládnou přechod přes placentu, popř. plodovou vodu nNemůže se uplatnit při epidemiích nV některých případech závažná vrozená postižení novorozence či riziko sekundárních infekcí (syfilis, hepatitidy, ale i kapavka) P1010009