Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky
Mikrobiologie a imunologie – BOMI021p + c
Týden 13
Ondřej Zahradníček
Člověk v geometrickém labyrintu

Laboratorní vyšetření: proč ho vlastně provádíme?
lLaboratorní vyšetření je proces. Jeho cílem je získat informaci, použitelnou pro léčení pacienta
(buď bezprostředně nyní, nebo v budoucnu), případně pro ochranu populace (zjištění, zda má
významnou chorobu)
lProces začíná v okamžiku, kdy se někdo rozhodne vyšetření provést.
lProces končí v okamžiku, kdy někdo (dost často tentýž člověk) vyhodnotí výsledek v kontextu
ostatních informací a využije ho pro zacházení s pacientem

Proces laboratorního vyšetřování
PACIENT/LÉKAŘ/SESTRA
LABORATOŘ
Indikace vyšetření – zda, jaké
Vlastní provedení odběru
Transport materiálu
Rozhodnutí, jak zpracovat
Vlastní zpracování materiálu
Zaslání výsledku
Interpretace výsledku (nikdy jednotlivě, vždy společně s ostatními výsledky)

Odběr s ohledem na vyšetření
lOdběr samozřejmě není oddělená část celého procesu. To, co a jak se má odebrat, závisí na tom, co
bylo požadováno, a zároveň také na tom, co a jak bude vyšetřeno
lI v případě odběru stejného materiálu (třeba krve či moče) mohou platit různá pravidla podle toho,
co se se vzorkem bude dále dít

49 kidthroatexam 50 girldoc51
http://www.stronghealth.com
http://www.childrenshospital.org

Otázka: Je vůbec odběr nutný?
lTuto otázku si musí položit lékař. Na něm je zodpovědnost, on bude případně postižen, když se
rozhodne špatně.
lDo budoucna ovšem není vyloučeno rozšíření kompetencí dalších bakalářsky vzdělaných odborníků,
navíc v konkrétních případech často například sestry rozhodují o vyšetření, zejména pokud jde o ně
samotné nebo jejich blízké.

Někdy je lépe nevyšetřovat
lV řadě případů je vyšetření zbytečně zatěžující, a pacientovi nepomůžeme
–Pacient byl nemocný, nyní však se již jeho stav zlepšil. Má smysl provést „kontrolní vyšetření“?
Většinou ne. Klinický stav samotný vypovídá o uzdravení zpravidla mnohem lépe, než laboratorní
hodnoty. Navíc např. protilátková odpověď má často zpoždění za samotným průběhem nemoci. (Výjimečně
ale kontrolní vyšetření smysl má, zejména tam, kde hrozí relaps, tj. obnovení onemocnění)
–Jsou také případy, kdy existuje více možností, čím mohou být potíže pacienta způsobeny. Přesto
léčba je ve všech případech symptomatická. Proč tedy vyšetřovat, když se léčba nezmění?

Příklad: Zánět středního ucha
lMáme pacienta se zánětem středního ucha. Bubínek není protržen. Co budeme vyšetřovat?
–Výtěr z vnějšího zvukovodu? Špatně. Možná tam najdeme několik zlatých stafylokoků, které se sem
tam vyskytují i na kůži. Budeme léčit oxacilinem, který je v daném případě nevhodný.
–Propíchneme bubínek a vyšetříme hnis ze středního ucha? Špatně. Pokud není klinický důvod (příliš
velký tlak ve středním uchu si vynutí paracentézu, aby hnis mohl vytéci ven), je nevhodné
perforovat bubínek jen kvůli vyšetřování.
lNejlepší řešení je paradoxně nevyšetřovat nic a léčit empiricky, nejlépe amoxicilinem

Na druhou stranu ale:
lJe řada případů, kdy se naopak často vyšetření opomíjí z důvodu že „je to přece jasné“, a přitom
není
lKlasický případ: tonsilitida („angína“). I řada lékařů je přesvědčena, že poznají bakteriální
streptokokovou angínu. Studie však dokazují, že realita je jiná. U tonsilitid a tonsilofaryngitid
je tedy potřeba vyšetřovat vždy, aby se zbytečně neléčila antibiotiky virová infekce hltanu.

46 tonsillitis bac vs vir
http://www.medicalook.com
Rozdíly jsou, ale spoleh na ně bohužel není.

Druhá otázka: jaké vyšetření?
lRozhodnutím, že lékař chce provést vyšetření, to zdaleka nekončí. Musí se ještě rozmyslet, jaké
vyšetření se rozhodne provést.
lTo není vždycky tak jednoduché. Příklady:
–výtěr z krku není správným vzorkem u zánětu dolních cest dýchacích (tím je sputum)
–výtěr z nosu není správným vzorkem u zánětů dutin
–u břišního tyfu se v některých případech vyšetřuje moč, často krev, jen občas i stolice
–u zánětů plic a ledvin má smysl kromě sputa/moče vyšetřit i krev (hemokultivaci)
–a podobně

Tři typy mikrobiálních patogenů (1)
lPatogen typu Streptococcus pyogenes. Stačí například „výtěr z krku na bakteriologii“ (odběr z
místa zánětu, patogen nespecifikován)
lPatogen typu Mycobacterium tuberculosis. Nutno například „sputum na průkaz TBC“ (odběr z místa
zánětu, patogen specifikován)
lPatogen typu Toxoplasma gondii. Nutno poslat například „sérum na protilátky proti toxoplasmóze
(krev na protilátky = nepřímý průkaz, patogen musí být specifikován!)

Tři typy mikrobiálních patogenů (2)
lPatogen typu Streptococcus pyogenes. Týká se kultivovatelných bakterií a kvasinek
lPatogen typu Mycobacterium tuberculosis. Stále je to přímý průkaz, ale speciální postupy, při
běžné kultivaci se nezachytí. Patří sem například mykobakteria, gonokoky, legionely, plísně,
paraziti apod.
lPatogen typu Toxoplasma gondii. Nepřímý průkaz, event. přímý průkaz virového antigenu. Spirochety,
viry, chlamydie, mykoplasmata aj.

Další otázka: Lze vyšetření provést teď?
lJe řada laboratorních vyšetření, která mohou být provedena v podstatě kdykoli, tj. mám-li zrovna
v ambulanci pacienta, mohu vyšetření provést.
lJe ale také řada vyšetření, u kterých je nutná příprava pacienta, nebo je nutný odběr za
spolupráce pacienta
lJe také nutno brát v úvahu provozní dobu laboratoře. Zdaleka ne všechna vyšetření se provádějí
nepřetržitě. Přitom jen některé vzorky lze bez problémů uchovat, například moč by se měla doručit
do laboratoře do dvou hodin (jinak se uchovává v ledničce, ale to je nouzové řešení)

Načasování odběru
lŘada vyšetření vyžaduje doručení do laboratoře do určité doby (např. do dvou hodin). Je tedy nutno
mít zajištěno, že vzorek opravdu včas dorazí, a že laboratoř vzorek přijme a zpracuje.
lV některých případech lze s laboratoří domluvit přednostní zpracování
lNěkteré vzorky vyžadují specifický čas odběru ve vztahu k pacientovi a jeho chorobě. Např. odběr
hemokultur na vzestupu teploty, či odběr ve dne/v noci u některých tropických parazitóz

Odbě1
Foto: O. Z.


Typy vzorků v klinické mikrobiologii
lTekuté a kusové vzorky představují odebrané tkáně, tělní tekutiny, tekutiny, kterými bylo
vyplachováno, umělé materiály vyňaté z těla a podobně
lStěry a výtěry jsou odběry vatovým tamponem na špejli či drátku
lOstatní vzorky: otisky, urikulty, sklíčka apod.
lKaždý typ vzorku vyžaduje jiný přístup, jiné zpracování, jiné hodnocení výsledku.

Výtěry a stěry
lDnes již prakticky neexistuje kultivační indikace suchého tamponu bez transportního média. Tento
tampon je indikován praktický výhradně pro vyšetření metodou PCR a některé průkazy antigenů
lPoužívají se tedy transportní média. Na bakteriologii je to zpravidla médium Amiesovo (na obrázku)
lSpeciální média jsou vhodná pro houby (Fungiquick), nutná pro trichomonády (+ houby) z genitálií
(C. A. T.), případně viry, chlamydie (v případě izolace viru)
lPotřebuji-li se dostat „za roh“, použiji tampon na drátu a nikoli na špejli.
amies
Foto: archiv MÚ

Některé odběrové soupravy
lzleva:
–CAT (Fungiquick je stejný, ale s modrým vrškem)
–souprava na chlamydie
–suchý tampon s.drátem
Chlamydia Tampon s drátem
Foto: archiv MÚ

Přehled „výtěrovek“
Tampon v Amiesu na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo
Tampon v Amiesu na špejli: univerzální pro bakteriologickou kultivaci (vč. anaerobů, kapavky,
kampylobakt.)
Suchý tampon na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo
Suchý tampon na špejli: průkaz antigenu a DNA
Fungiquick – houby
C. A. T. – houby a trichomonády (stěry z pohlaví)
Soupravy s médiem na viry, popř. chlamydie

Vyšetření mikrobiální DNA a RNA
lToto vyšetření mohou provádět mikrobiologické laboratoře, ale i laboratoře genetické (i tak je ale
vhodné, aby interpretaci prováděl zkušený mikrobiolog).
lZde se odebírá v podstatě cokoli, kde lze předpokládat nález mikrobů.
lJe dobré konzultovat odběr s příslušnou laboratoří. Požadavky na odběr se mění (ze začátku bylo
nemyslitelné pátrat po DNA v krvi, která byla inhibitorem reakce, dnes již lze krev vyšetřovat)

Průkaz DNA: Riziko inhibice reakce
lDůvodů, proč při genetických vyšetřeních je nutný větší důraz na sterilitu, je víc. Hrozí
kontaminace DNA zvenčí, a zejména hrozí inhibice reakce
lInhibice reakce = vůbec k reakci nedojde. Zpravidla se odhalí v rámci tzv. interní kontroly (při
detekci produktu nejen že „nesvítí“ proužek reakce, ale ani proužek kontroly). To znamená, že
reakci je nutno zopakovat, výsledek nelze použít.
lInhibici mohou způsobit nejrůznější chemické látky, například talek z rukavic

Odběrové nádobky
lOdběrové nádobky se používají na kusové a tekuté vzorky. Na rozměrech fakticky příliš nezáleží,
stejně tak barva uzávěru nemá samozřejmě reálný dopad. Má však někdy význam organizační – záleží na
dohodě v rámci konkrétní laboratoře
lU anaerobní kultivace je lépe zaslat stříkačku s kombi zátkou
lVzorky se snažíme vždy dopravit do laboratoře co nejdříve, zásadní je to však u moče – do dvou
hodin

Příklady nádobek
lVlevo klasická zkumavka, např. na sérum, vpravo kontejnerek na střevní parazity
Zkumavka sérová Na parazity
Foto: archiv MÚ

Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky
lnátěr na podložní sklíčko: kapavka, aktinomykóza, přímo zaslaná tlustá a tenká kapka apod.
lv kožním lékařství otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj
Petriho misky, v chirurgii otisky z ran pomocí sterilního čtverečku
lurikult – zvláštní způsob zasílání moče na půdu; z různých důvodů se příliš neujalo.
lrychlé diagnostické soupravy, většinou založené na přímém průkazu antigenu; jednoduchá manipulace,
dostupná i pro nemikrobiologický personál. Při pochybách o výsledku použít klasické zaslání do
laboratoře.

Žádanka o vyšetření
lŽádanka o vyšetření je nezbytnou součástí zaslání vzorku. Význam žádanky je především
–identifikační – musíme vědět, ke kterému pacientovi vzorek patří, záměna může mít i závažné
důsledky
–ekonomický – bez žádanky pojišťovna či jiný plátce vyšetření neproplatí
–právní – žádanka je doklad, že vyšetření bylo přinejmenším požadováno (proto se se žádankou musí
zacházet jako s jinými doklady, například nic nepřečmrkávat)
–medicínský – zejména v mikrobiologii se podle údajů na žádance orientujeme při volbě dalších
laboratorních postupů (příklad: otestovat jen základní × i rozšířenou sadu antibiotik?)

Co nesmí chybět na žádné žádance
lIdentifikace pacienta (a když tam je, je nutno se žádankou vždy manipulovat tak, aby nedošlo k
narušení ochrany osobních údajů pacienta)
lIdentifikace plátce vyšetření (ZP)
lIdentifikace odesílajícího lékaře a zařízení, včetně uvedení odbornosti, popř. nákladového
střediska, JIP / standardního lůžkového oddělení / ambulance a podobně. Také identifikace osoby,
provádějící odběr
lRazítko a podpis

Co ještě nesmí chybět
lDiagnóza. Je důležitá pro pojišťovnu, pro retrospektivní studie (výskyt zvýšených hodnot parametru
X u pacientů s diagnózou Y nelze zkoumat, pokud diagnóza není správně uváděna). U mikrobiologických
vyšetření je ještě mnohem důležitější, viz dále
lDatum a čas odběru. Zejména v některých případech velmi důležitý údaj.
lKontakt na objednavatele. Zvláště u statimových vyšetření je zcela nezbytný telefon
lJe-li pacient např. HBsAg +, HIV +, musí to být uvedeno

Jak vypisovat žádanku
lVyplňujeme-li žádanku textem, je nutno ji vyplnit čitelně. Zejména číslice (rodné číslo!) jsou
důležité: škaredé písmenko ve slově si lze domyslet z kontextu, škaredou číslici v rodném čísle si
nedomyslíte
lPokud na žádanku lepíme např. štítek se jménem pacienta a čárovým kódem, je nutno zabezpečit, že
nemohlo dojít k záměně.
lSamozřejmě nesmí chybět razítko a podpis

Zaškrtávací a elektronické žádanky
lTyto žádanky urychlují zpracování vzorku, zároveň také nabízejí volbu z relevantních vyšetření
(takže odpadá možnost, že by omylem bylo požadováno vyšetření, které není relevantní, nebo byl
zkomolen název vyšetření a podobně)
lNa druhou stranu svádějí k indikaci zbytečných vyšetření (zaškrtne se i to, co by jinak nikoho
nenapadlo udělat)
lJe nutno vyplnit vždy všechna požadovaná pole, v opačném případě může laboratoř žádanku odmítnout

lZpracování bakteriologických kultivačních vzorků obvykle zahrnuje následující
–před vlastním zpracováním se některé vzorky homogenizují, centrifugují či jinak upravují
–u některých typů vzorků rychlé postupy – mikroskopie, popř. přímý průkaz antigenu
–téměř vždy je základem kultivace na několika pevných půdách (KA + Endo + popř. další)
–někdy též pomnožení v tekuté půdě (v případě výtěrů ze spojivky POUZE tento bod)
lOstatní vzorky se zpracovávají podle toho, jakými metodami budou analyzovány
Zpracování vzorků v laboratoři

Klin5
„Odečet“ kultivace v laboratoři
Mikrobiolog (VŠ) „odečítá laboratoř“ – prohlíží výsledky kultivací
Laborant 1 zapisuje výsledky
Laborant 2 „dělá opáčka“: u pozitivních vzorků připravuje testy citlivosti a testy bližšího určení
mikroba
Foto: archiv MÚ

Výsledek, předběžný výsledek
lVýsledek je zaslán poté, co je dokončen diagnostický proces.
lNěkdy je poslán i předběžný výsledek (je hotova dílčí část a je nebezpečí z prodlení)
lVýsledek už v sobě velmi často zahrnuje kus interpretace: mikrobiolog se vyjadřuje k evidentním
kontaminacím, náhodným nálezům, běžné flóře, komentuje nález v poznámce
lJe ovšem nutno brát v úvahu, že výsledek lze vez kontextu dalších zjištění o pacientovi (klinické
vyšetření, jiné laboratoře apod.) interpretovat jen částečně, definitivní interpretace je vždy na
klinickém pracovišti (konzultace s mikrobiologem je ale možná a často užitečná)

Pozitivní výsledek – ale co znamená?
lNalezený mikrob může být
–skutečný patogen
–součást běžné flóry – trvalé či přechodné
–náhodný nález (např. z potravy u výtěrů z krku)
–kontaminace
lLékaři jsou rádi, když má „jejich laboratoř“ hodně pozitivních výsledků.
–Mohou to ale být náhodné kontaminace, kolonizace apod.
–Lepší je laboratoř, která nevydává za „nález patogena“ to, co patogenem s největší
pravděpodobností není
lLéčit neexistující infekci je chyba

Nejčastější chyby na žádance
lChybí některý údaj (odbornost, diagnóza, IČZ odesílajícího zařízení)
lÚdaj je neúplný nebo nečitelný
lÚdaje vzájemně neodpovídají, je evidentní, že některý z nich je špatně (např. pacientka je žena a
diagnóza „hyperplazie prostaty“)
lNení jasné, o jaký vzorek jde (závažný problém především na mikrobiologii)
lNení jasné, jaká vyšetření jsou požadována

Nejčastější chyby při odběru
lOdběr je nesprávně (zbytečně) indikován
lOdběr je proveden z nevhodného místa (týká se hlavně bakteriologie, např. je zaslán výtěr z krku u
podezření na infekci DCD)
lOdběr je špatně technicky proveden, není proveden asepticky a podobně
lPacient není správně připraven k odběru (např. není lačný před odběrem krve)
lVzorku není dostatečné množství, je vyschlý či jinak znehodnocený

Některé mikrobiologické chyby
lŠpatně odebrané sputum (zaslány sliny)
lZaslán vzorek z HCD u podezření na infekci DCD (neplatí u chřipky, tam je to v pořádku)
lZaslán výtěr z řiti tam, kde je nutná kusová stolice (parazitologie, virologie, antigen
Clostridium difficile)
lNedostatečně vyplněná žádanka (chybí označení typu vzorku, místa na těle, chybí diagnóza, označení
zda jde o akutní stav či o kontrolu po léčbě, cestovatelská anamnéza aj.)
lZaslána jen jedna hemokultura

Závěrem
lSprávný odběr (a transport) vzorku je základem každého laboratorního vyšetření


Nashledanou příště!
(příště už naposled)
Klin2
www.medmicro.info