Téma 13 Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky 13.1 Obecné zásady odběru a transportu infekčního materiálu Při odběru a transportu infekčního materiálu je potřeba dbát určitých pravidel, aby vyšetření mělo co největší smysl. 13.1.1 Indikace mikrobiologického vyšetření. V některých případech si musí klinik ujasnit nejen zda se rozhodne pro vyšetření, ale také pro jaké konkrétní vyšetření. 13.1.2 Odběr vzorku Problém má několik částí: 13.1.2.1 Volba vhodného vzorku Příklady: * u infekcí DCD není vhodný výtěr z krku, daleko lepší je vzorek sputa (ne sliny) * nevhodný je roztok borové vody u výplachu dutin, neumožňuje přežití patogenů 13.1.2.2 Správné načasování: * odebrat vzorek před zahájením antibiotické léčby * u serologických vyšetření je nutno provést nejméně dva odběry, druhý za dva až tři týdny * u některých parazitóz je vhodné načasování prodiskutovat s mikrobiologem 13.1.2.3 Správné provedení odběru Tady bývá často zakopaný pes neúspěchu vyšetření – například * jestliže se odebere moč nesterilně, zachytí se místo patogenů kontaminanta * jestliže je odebrán výtěr z kořene jazyka namísto z tonzil, je výsledek značně zkreslený. 13.1.3 Vyplnění průvodky. Správné vyplnění průvodky je uvedeno ve zvláštní kapitole. 13.1.4 Zaslání materiálu do laboratoře * materiál je vždy třeba dopravit do laboratoře co nejdříve * některé materiály mají zvláštní zásady zpracování 13.1.5 Vlastní zpracování materiálu v laboratoři I tuto fázi může klinické pracoviště ovlivnit, např.: * dohodnout s mikrobiologem některé detaily zpracování * telefonicky zjistit předběžné výsledky 13.1.6 Zaslání výsledku * zorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám * dnes zpravidla možnost využít zasílání vzorků 13.1.7 Interpretace výsledku a použití při terapii * laboratoř zpravidla odfiltruje zcela evidentní kontaminanty z prostředí a náhodné nálezy * v méně jednoznačných případech ovšem v každém případě konečné rozhodnutí leží na klinickém pracovišti 13.2 Přehled základních odběrových souprav a nádobek Pro nepřímý průkaz používáme prakticky vždy zkumavku na sérum, neboť vzorkem je v tomto případě vždy srážlivá krev. Pro přímý průkaz naopak můžeme použít nejrůznější typy odběrů. Zpravidla se jedná buďto o různé typy odběrových souprav („výtěrovek“) pro výtěry a stěry, nebo o různé nádobky, ve kterých se posílají tekuté a kusové materiály (moč, hnis, exsudát, mozkomíšní mok apod.) 13.2.1 Zásady pro použití odběrových souprav („výtěrovek“) (v případě výtěrů a stěrů) * suchý tampon je zpravidla nevhodný, s výjimkou PCR a některých průkazů virových (případně chlamydiových) antigenů * používá se transportních půd, univerzální (pro bakteriologii) je půda Amiesova. * pro mykologii se doporučuje souprava FungiQuick, zvláštní soupravy se používají také u izolace virů a chlamydií * u poševních a urethrálních výtěrů je nejlepší kombinace Amies + C. A. T., kde Amies je na bakterie a C. A. T. na kvasinky a trichomonády 13.2.2 Zásady pro použití odběrových nádobek (v případě tekutých a kusových materiálů) * ve většině případů nezáleží na typu nádobky, ale jen na tom, aby nádobka byla sterilní * je ovšem nutno respektovat požadavek případný požadavek na označení z důvodu usnadnění třídění vzorků * nesterilní nádobky jsou přípustné jen u parazitologického vyšetření stolice * u materiálů, kde je nutné též anaerobní vyšetření, je ideální zaslání přímo v injekční stříkačce bez vzduchu s jehlou nahrazenou speciálním uzávěrem * u hemokultur se dnes používají speciální transportně-kultivační lahvičky pro automatickou kultivaci; lze je použít i pro některá další vyšetření * u dermatomykóz se zasílají nehty, vlasy, šupiny a podobně * u izolace virů nutno nádobku vložit do systému udržujícího teplotu kolem 0 °C 13.2.3 Jednotlivé typy odběrových souprav a nádobek Souprava s bakteriologickou transportní půdou (nejčastěji Amiesovou) je základem všeho Suchý tampon jen výjimečně: PCR nebo některé průkazy antigenu, kde nepotřebujeme živého patogena, ale jen jeho antigen či DNA, a transportní půda by byla spíše na škodu. FungiQuick je souprava na vyšetření kvasinek. Většinou ale kvasinky vyrostou i z Amiesovy půdy. Soupravy pro viry a pro chlamydie se používají výjimečně. C. A. T. je souprava pouze pro gynekologické (popř. andrologické) vyšetření. Zkumavky mohou mít různé rozměry a označení uzávěrů. Širší samostojací zkumavce říkáme sputovka, ale zdaleka nemusí sloužit jen k zaslání sputa. Hemokultivační nádobka dnes obsahuje nejen protisrážlivou látku, ale i transportně-kultivační médium. Slouží pro automatickou kultivaci krví. Odběrové nádobky podobné hemokultivačním, rovněž sloužící pro automatickou kultivaci, se používají také u vyšetření na tuberkulózu. 13.2.4 Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky V některých případech se doporučuje přímo v ordinaci nátěr na podložní sklíčko a to poslat. V kožním lékařství se používají otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky (zpravidla se používá menších Petriho misek). Urikult je zvláštním způsobem zasílání moče. 13.3 Správně vyplněná průvodka (žádanka) a její význam 13.3.1 Osobní údaje Precizní vyplnění osobních údajů (jméno, číslo pojištěnce, číslo odesílajícího zařízení, pojišťovna aj.) je velmi důležité. V případě chyb může dojít nejen ke zpoždění platby za vyšetření, ale může se také stát, že výsledek je omylem zaslán na jiné oddělení nebo přiřazen k jinému pacientovi. 13.3.2 Přesný popis materiálu a požadovaného vyšetření 13.3.2.1 Příklady častých chyb: * označeno pouze „výtěr“, aniž by bylo zřejmé, zda se jedná o výtěr z krku, pochvy či odjinud; přitom v laboratoři se každý typ materiálu zpracovává poněkud odlišně * ani označení „stěr z rány“ nestačí (je rozdíl, jde-li o ránu operační, traumatickou, zhnisanou, zda je lokalizována na břiše, na končetině či třeba perianálně). * u „katetrizované moče“ rozlišit katetrizaci kvůli odběru (citlivější než moč běžně odebraná) od moče z permanentního katetru (naopak vyšší pravděpodobnost kontaminace) * není uvedeno, zda je požadováno např. anaerobní vyšetření apod. 13.3.3 Diagnóza Naprosto nezbytné je vyplnění skutečné diagnózy- 13.3.4 Další údaje * uvést, zda jde o akutní či déletrvající stav či kontrolu po léčbě * upozornit na komplikovaný zdravotní stav pacienta * uvést stávající nebo uvažovanou antibiotickou terapii, případně i alergii na antibiotika * cestovatelská anamnéza a pracovní anamnéza: práce v zemědělství, v lese aj. * případně další důležité informace V případě mimořádných vzorků nebo jakýchkoli pochyb je vždy dobré upozornit laboratoř i telefonicky