Téma 14 Základy klinické mykologie a parazitologie 14.1 Původci mykóz, vyšetřovací metody v mykologii 14.1.1 Houby obecně Houby jsou eukaryotní organismy, tvoří samostatnou říši vedle říše živočišné a rostlinné. Z organel hub má význam buněčná stěna, tvořená chitinem a úplně jiná než buněčná stěna baktérií. Pro praxi hovoříme většinou o kvasinkách (spíše jednobuněčné, biochemicky hodně aktivní) a vláknitých houbách („plísních“). Není to ovšem přesné. 14.1.1.1 Přenos hub Přenos hub může být různý, většinou se ovšem snadno přenášejí vzduchem ve formě spor a konidií. 14.1.1.2 Význam hub Houby způsobují: * mykózy (houbové záněty, ať už jsou způsobeny kvasinkami či vláknitými houbami) * mykotoxikózy (houbové otravy, v širším slova smyslu sem patří i otravy velkými houbami, např. muchomůrkami) * mykoalergózy (alergie na houby a jejich složky) * mycetismy (houba je přítomna v organismu, ale škodí jen mechanicky utlačováním okolních tkání). Mykózy dělíme většinou takto: Povrchové mykózy (kožní a slizniční – zejména rody Trichophyton, Epidermophyton) a podkožní mykózy (Sporothrix) Orgánové mykózy (Cryptococcus, Aspergillus, Mucor, Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces, Paracoccidioides), Kandidózy mají zvláštní postavení 14.1.1.3 Diagnostika mykotických onemocnění · Mikroskopie. Houby jsou asi desetkrát větší než baktérie, proto jsou dobře viditelné i v nativním preparátu. Houby (zejména kvasinky) se však také dají zpravidla dobře barvit i podle Grama. Barví se fialově, přestože jejich buněčná stěna nemá nic společného s buněčnou stěnou grampozitivních baktérií. · Kultivace. Základem je Sabouraudův agar. Většinou se nalévá jako šikmý agar do zkumavek, takže i při dlouhodobé kultivaci (vláknitých hub) půda nevyschne. · Biochemická identifikace využívá podobných typů testů jako při diagnostice baktérií · Nepřímý průkaz má význam u sytémových mykóz, např. aspergilózy. · Testování in vitro citlivosti na antimykotika připadá v úvahu u kvasinek, nikoli u vláknitých hub. Difusní diskový test se dělává, ale není spolehlivý. Spolehlivější je např. tzv. FUNGItest. 14.1.1.4 Léčba mykotických onemocnění Používají se antimykotika několika skupin: · Amfotericin B je vysoce účinné, ale zároveň také velmi jedovaté rezervní antimykotikum k léčbě velmi závažných infekcí. Menší toxicitu má zvláštní léková forma - amfotericin B v intralipidu. · Imidazolová antimykotika, jako je ketokonazol a mikonazol, jsou dobře snášená, ale méně účinná. Nehodí se k léčbě systémových a vůbec závažnějších mykóz. · Triazolová antimykotika, jako je itrakonazol (SPORANOX), flukonazol (DIFLUKAN) a novější vorikonazol (V-FEND) se hodí i pro léčbu závažných mykóz. U flukonazolu je problémem primární rezistence některých druhů kandid. · 5-fluorocytozin (flucytozin) je moderní rezervní antibiotikum, velmi drahé, hodí se pro léčbu v kombinacích. · Capsofungin (CANCIDAS) je nové antimykotikum z jiné skupiny než předchozí. Zatím na něj nebývají rezistence. 14.1.2 Původci kožních mykóz jsou houbové organismy, způsobující onemocnění kůže, popřípadě sliznic. Zvlášť je probrán rod Candida – kandidy mohou vyvolat jak povrchové, tak hluboké mykózy. 14.1.2.1 Význam kožních mykóz Tyto houby mohou způsobovat onemocnění různých částí kůže. Používá se také pojmů dermatomykóza (dermatofytóza) pro onemocnění kůže, trichomykóza/fytóza pro onemocnění chlupů a onychomykóza pro onemocnění nehtů. Nejvýznamnější je tzv. skupina dermatofyt, tvořená třemi rody: Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum. 14.1.2.2 Diagnostika kožních mykóz Mikroskopie (obvykle v nativním preparátu). Dále se užívá kultivace na Sabouraudově agaru. 14.1.2.3 Léčba kožních mykóz K léčbě kožních mykóz se používají různá antimykotika ve formě mastí, emulzí a šamponů. 14.1.3 Rod Candida Kandidy jsou velmi běžnými kvasinkami. U člověka jsou běžné jednak jako původce onemocnění, ale ještě častěji jako bezpříznaková kolonizace (zejména střevo, ale i jinde). Člověk a Candida si na sebe v průběhu evoluce velice dobře "zvykli" – onemocnění vzniká při porušení rovnováhy. 14.1.3.1 Význam rodu Candida Nejvýznamnější je druh Candida albicans, důležité jsou ale i některé další – C. tropicalis, C. crusei, C. parapsilosis. U závažných onemocnění je druhové určení užitečné – některé druhy mají přirozenou rezistenci vůči některým antimykotikům. Všechny druhy bývají nalézány ve střevě, v ústech a krku, v močových cestách, na kůži, avšak u oslabených osob také ve tkáních (plíce, trávicí orgány aj.). S výjimkou nálezů ve tkáních nelze jednoznačně říci, kdy je Candida spíše patogenem a kdy kolonizací. Pomoci může mikroskopická charakteristika. Eliptické buňky jsou typické pro saprofytickou, neinvazivní formu, řetízky až vlákna pro invazivní. Velká většina kandidóz je endogenního původu, tj. že pacient je sám sobě zdrojem onemocnění (například žena si zanese kvasinky z řiti do pochvy, nebo vůbec nejde o přenos, jen o porušenou rovnováhu). V poslední době ale přibývá také nemocničních kandidóz, přenášených mezi pacienty navzájem. Kandidy jsou dosti odolné, zejména proti zásaditému pH. Milují cukry, a proto s oblibou osidlují pochvy diabetiček a mlsných žen, mimo to jsou častější u těhotných v závislosti na hormonálních změnách. 14.1.3.2 Diagnostika u rodu Candida Mikroskopicky v nativním nebo barveném (Gram) preparátu vidíme eliptické buňky, někdy pučící, nebo jejich řetízky až vlákna. Kultivace na krevním nebo Sabouraudově agaru (SA). Od kolonií Staphylococcus epidermidis nebo Corynebacterium sp. se odliší někdy kvasnicovou vůní, ale někdy teprve nátěrem. K rozlišení všech kandid lze použít biochemické vlastnosti. Průkaz antigenů a protilátek se provádí u těžkých forem a sepsí (precipitace, aglutinace) 14.1.3.3 Léčba u rodu Candida U slizničních forem se užívá clotrimazol (Canesten) v různých lékových formách, u systémových forem pak klasická antimykotika, jako je nystatin, amfotericin B a imidazolová antimykotika (mikonazol, ketokonazol, novější flukonazol, itrakonazol a vorikonazol). 14.1.4 Původci systémových mykóz jsou houby, které zpravidla nepostihují člověka často a u zdravého člověka k infekci nedochází, nebo proběhne bez příznaků či mírně. Nákaza je častá u pacientů s postiženou imunitou včetně postižených AIDS. Mnozí původci se vyskytují běžně v prostředí (známe je jako "plísně" napadající potraviny), které ve výjimečných případech způsobují závažná onemocnění (Mucorales, Aspergilus) 14.1.4.1 Význam a rozdělení původců systémových mykóz Aspergillus (plíseň štětičková) je velmi běžný v prostředí. Může jednak produkovat jedy (aflatoxiny), jednak působí záněty plic, astma, nejrůznější dýchací i jiné komplikace. Mucorales (zástupce Mucor = plíseň hlavičková) jsou pravé plísně (to se pozná podle toho, že jejich "podhoubí" není rozdělené přepážkami). Velmi rychle se šíří a mají afinitu k cévám. I v dnešní době končí naprostá většina onemocnění smrtí a diagnostika se provádí teprve na pitevně. Pneumocystis jiroveci. Dříve byl považován za parazita–prvoka. Přenáší se zřejmě i vzduchem. Častý je nález u imunokompromitovaných osob (včetně AIDS). 14.1.4.2 Přenos zpravidla vzduchem, zdrojem může být prach, zvířecí trus apod.; u aspergilů a Mucorales jsou spory všudypřítomné. 14.1.4.3 Diagnostika Vedle přímého mikroskopického a kultivačního průkazu se zpravidla provádí nepřímý (serologický) průkaz. 14.1.4.4 Léčba Antimykotika k celkové léčbě (viz Candida) 14.2 Paraziti a jejich vyšetřování Paraziti jsou mikrobiální patogeny živočišného původu. Někteří paraziti nesplňují definici mikroba (jsou pozorovatelní pouhým okem), ale z praktických důvodů se zařazují do mikrobiologie. Paraziti mohou způsobovat nemoci prakticky všech orgánových soustav. To je dáno mj. jejich různorodostí. Parazity je možno členit podle různých kritérií. Souhrnem nejběžnějších členění je následující schéma: * Paraziti vnitřní (působí jako patogeny uvnitř těla) * Prvoci (bičíkovci, výtrusovci, améby...) – např. toxoplasma * Červi ploší (ploštěnci) * Tasemnice (Cestoda) – např. tasemnice dlouhočlenná * Motolice (Trematoda) – např. motolice jaterní Červi oblí (oblovci) - Nematoda čili hlístice – např. škrkavka Paraziti vnější (hmyz a roztoči) - např. veš muňka Vnitřní parazity lze členit nejen systematicky, ale také podle orgánů, které napadají: * střevní paraziti – nejčastější (giardie/lamblie, entaméby, škrkavky, roupi, tasemnice apod.) * urogenitální paraziti – například trichomonády * krevní paraziti – například malarická plasmodia * tkáňoví paraziti – například toxoplasma 14.2.1 Diagnostika parazitárních onemocnění Nejčastěji mikroskopická (průkaz prvoků, vajíček červů), méně často kultivační (např. Trichomonas) či nepřímá (serologická – hlavně u tkáňových parazitóz, kupříkladu u toxoplasmózy). Bývají též zvýšené protilátky třídy IgE. Mikroskopie často zahrnuje nebarvené preparáty (objekty jsou dost velké), speciální barvení se používají u menších, převážně jednobuněčných parazitů (střevní améby, trichomonády). 14.2.2 Léčba parazitóz Bohužel, ne u všech parazitóz známe adekvátní léčbu. Až na výjimky se používají speciální léky, které neúčinkují na jiné mikroby (bakterie, plísně). 14.2.3 Prvoci Někteří způsobují velmi závažné choroby Giardia lamblia. Je to bičíkatý prvok. Šíří se fekálně orálně. Jde o průjmové onemocnění, celosvětově velmi časté. Ve vyspělých zemích je častost menší, ale o to horší bývají příznaky. Entamoeba histolytica. Jedná se o amébu – měňavku. Za určitých okolností napadá střevní sliznici a tudy se dostává do nejrůznějších orgánů těla. Vedle tohoto druhu existují i druhy nepatogenní, které je třeba odlišit. Trichomonas vaginalis. Je to bičíkovec stejně jako Giardia. Na rozdíl od giardií ale netvoří cysty. Postihuje pochvu, vulvu, děložní hrdlo, někdy močovou trubici. Typický je žlutozelený, sladce páchnoucí výtok a mikroskopický obraz. U mužů se často klinicky neprojevuje. Přenos zpravidla pohlavní, vzácně poševními sekrety či močí. Toxoplasma gondii. Tento parazit má dvě možnosti: buďto prodělá celý vývoj v kočce, nebo pro jeho část použije mezihostitele, přičemž nepohrdne člověkem. Bez kočky se ovšem neobejde. V přenosu hrávají roli i potraviny (zejména špatně tepelně opracované maso). Naprostá většina případů je bezpříznakových, ale mohou nastat komplikace oční, CNS aj. Nebezpečné je onemocnění těhotných. Malarická plasmodia. Jsou čtyři: jedno vyvolává tzv. tropickou malárii, dvě vyvolávají malárii třídenní a čtvrté čtyřdenní. Tropická je nejhorší. Přenáší se komárem Anopheles. Projevuje se bolestmi hlavy a svalů, nevolností, později mrazením, třesavkou, horečkou a pocením. Léčba. Na mnohé prvoky (včetně trichomonád) platí metronidazol (AVRAZOR) a podobné preparáty. U malárie se také doporučuje prevence. Ta spočívá jednak v ochraně před komáry (dlouhé nohavice aj.), jednak v užívání antimalarik preventivně. 14.2.4 Motolice jsou ploší „červi“ měřící několik mm až cm. Mají přísavky, někdy i trny. Schistosomy. Způsobují schistosomózy – dříve bilharziózy v subtropech a tropech.. Jaterní, plicní a střevní motolice. Člověk se nakazí od mezihostitele, což může být vodní rostlina, ryba, krab apod. Příznaky velmi různé (horečky, žloutenky, postižení CNS a různé jiné). – Diagnostika motolic: mikroskopická. Léčba: praziquantel. 14.2.5 Tasemnice Tasemnice dlouhočlenná – Taenia solium (2–3 m) a tasemnice bezbranná – Taenia saginata (3–10 m) jsou klasické tasemnice: dlouhočlenná prasečí, saginata hovězí. U svých hlavních hostitelů dělají ve tkáních boubele (cysticerky). Prasečí je může u dělat i u člověka, hovězí nikoli. Obě jinak žijí s mírnými příznaky ve střevě. Člověk se nakazí obvykle snězením boubele. Další tasemnice: Škulovec široký– rybí tasemnice, tasemnice dětská – Hymenolepis nana, měchožil zhoubný – Echinococcus granulosus. Diagnostika: mikroskopie, u měchožila serologie; léčba: speciální preparáty. 14.2.6 Hlístice Na rozdíl od „červů“ plochých (se kterými nejsou vůbec příbuzní) mají kruhový průřez. Nejsou článkovaní, mají oddělená pohlaví a mají ústa a střevo (na rozdíl od plochých červů, kteří přijímají potravu celým tělem). Roup dětský – Enterobius vermicularis. Jeden z nejčastějších parazitů i u nás. Samička klade vajíčka do řas v okolí řiti dítěte. Zde vajíčka rychle dozrávají. Jsou-li pozřena (dítě se škrábe a pak si cucá prsty – autoinfekce), dospívají pak ve střevě. Projevuje se hlavně neklidem a nespavostí. Komplikací mohou být dívčí poševní výtoky. Diagnostika Grahamovou metodou, kdy se lepicí páska nalepí na řiť (respektive na perianální řasy v jejím okolí) a pak na podložní sklíčko. V laboratoři se pak prohlíží sklíčko s lepící páskou, aniž by se jakkoli dále zpracovávalo. Při profylaxi nutná dekontaminace osobních věcí. Škrkavka dětská – Ascaris lumbricoides. Dlouhá 10 – 30 cm. Má složitý životní cyklus: člověk pozře vajíčko, larva se skrz stěnu střeva dostane do cév, jimi do plic, při kašlání pak do hltanu a odtud zpátky do střeva. Potíže mohou vznikat při migraci larev (kašel, bolesti hrudníku, krev ve sputu; event. postižení mozku, ledvin) či při pobytu ve střevě – možnost ucpání žlučovodů a vývodů pankreatu. Ve stolici se prokazují vajíčka. Háďátko střevní, měchovci, škrkavka psí a kočičí jsou další zástupci této skupiny. Někteří se vyskytují nejen ve střevě, ale i ve tkáních. Léčba nákaz vyvolaných oblovci. Na roupy se používá Pyrvinium, na ostatní mebendazol a jiné. 14.2.7 Ektoparaziti – členovci Členovci vlastně nepatří do mikrobiologie, protože jsou pozorovatelní pouhým okem nebo lupou. Z praktických důvodů jsou ale do učebnic zařazováni. Členovci mají význam 1) jako obtěžující 2) jako vyvolávající druhotně choroby (alergie, ekzémy, bakteriální infekce poškozené kůže, zhnisání rány pro přisátí), 3) jako přenašeči infekcí. Někteří členovci se projevují jako pasivní přenašeči infekce, aniž by byli parazity v pravém slova smyslu. Klíšťata – čeleď Ixodidae. Měří 5 až 10 mm. Larvy mají tři páry nohou, dospělci čtyři. I larvy a nymfy sají s oblibou krev. Vyskytují se zpravidla ve smíšených a listnatých lesích s křovinami. Zpravidla se nevyskytují na horách. Rezervoárovými zvířaty jsou drobní hlodavci. Odstranění klíštěte se dnes doporučuje provádět pinzetou se skosenými konci nebo opatrně nehty v gumových rukavicích. Vhodné je desinfikovat ránu jódovým preparátem. Následkem štípnutí může být drobné zarudnutí, které je třeba odlišit od (plošně mnohem většího) zarudnutí u lymeské boreliózy. Ta je klíšťaty přenášena stejně jako klíšťová encefalitida a klíšťová ehrlichióza. Vedle klíšťat existují také klíšťáci. Zákožka svrabová – Sarcoptes scabiei. Veliká 0,2 až 0,5 mm. Samičky si vyvrtávají chodbičky v kůži. Přenáší se mezilidským kontaktem (často v kolektivech – domovy důchodců, útulky pro bezdomovce apod.). Ekzém je prakticky nedílnou součástí choroby. Zákožky se s oblibou vyskytují na svraštělé kůži. Léčba: potíraní kůže Jacutinem. Vši – Anoplura. Veš dětská (hlavová) je běžná u dětí, které se snadno nakazí v kolektivu (školka, tábor). Veš šatní nežije na těle, ale v šatstvu. U nás se často vyskytuje v útulcích bezdomovců apod. Veš muňka (lidově filcka) se vyskytuje výhradně v pubickém ochlupení a její nákaza je vlastně pohlavně přenosnou chorobou. Vši vyvolávají pupence, otoky, muňka namodralé skvrnky. Některé vši přenášejí choroby. K léčbě a prevenci se t. č. používá Diffusil H Forte, Parasidose a Jacutin gel, ale může se vyvinout rezistence. Štěnice – Cimex lectularius. Je to vlastně ploštice. Ráda se ukrývá ve škvírách, za tapetami a obrazy podobně. Živí se výhradně krví. Dvoukřídlí – Diptera. Komáři, komárci, muchničky apod. působí jako přenašeči různých chorob, obvykle pasivní. Při prevenci je důležité zničení přirozených líhnišť (zejména u komárů). Některé mouchy kladou larvy do ran či tělních dutin (do ucha, do oka apod.). Tomu se říká myiáza Blechy – Siphonaptera. Blechy se významně uplatnily při morových epidemiích. Kromě typického lidského druhu Pulex irritans napadají někdy člověka i zvířecí druhy. 14.2.8 Kroužkovci Ke kroužkovcům patří např. žížaly. Parazitem je pijavka lékařská (Hirudo medicinalis), která se dříve používala k "pouštění žilou".