Ondřej Zahradníček: Mikrobiologie a imunologie pro optiky, optometry a ortoptisty Skripta pro bakalářské obory z oblasti optiky a optometrie Obsah Téma 1 Přehled mikrobů. Patogenita a virulence. Jednotlivé skupiny mikrobů – 3 1.1 Jednotlivé skupiny mikrobů – obecný přehled a možnosti rozdělení 1.2 Patogenita a virulence 1.3 Průběh infekčního procesu a faktory, které se na něm podílejí Téma 2 Přehled mikrobiologických vyšetřovacích metod – 7 2.1 Cíle a základní rozdělení mikrobiologických metod. Pojmy kmen a vzorek 2.2 Metody přímého průkazu mikrobů (přehled a charakteristika) 2.3 Metody nepřímého průkazu mikrobů (přehled a charakteristika) Téma 3 Přehled nejdůležitějších lékařsky významných bakterií – 12 3.1 Nejdůležitější grampozitivní koky 3.2 Nejdůležitější grampozitivní tyčinky 3.3 Nejdůležitější gramnegativní koky 3.4 Nejdůležitější gramnegativní tyčinky 3.5 Nejdůležitější anaeroby 3.6 Nejdůležitější spirochety 3.7 Nejdůležitější z ostatních bakterií Téma 4 Přehled nejdůležitějších lékařsky významných virů – 17 4.1 Nejdůležitější DNA viry 4.2 Nejdůležitější RNA viry Téma 5 Desinfekce a sterilizace – 20 5.1 Mikroby a prostředí, chování mikrobů při změnách jednotlivých faktorů v prostředí 5.2 Zásady praktického použití dekontaminačních metod 5.3 Přehled nejdůležitějších dekontaminačních metod 5.4 Dekontaminace a oční optika Téma 6 Antimikrobiální látky – 24 6.0 Úvod 6.1 Peniciliny, cefalosporiny, glykopeptidy a chinolony (mechanismy účinku, nežádoucí účinky, příklady) 6.2 Aminoglykosidy, makrolidy, tetracykliny, linkosamidy a chloramfenikol (mechanismy účinku, nežádoucí účinky, příklady) 4.3 Primární a sekundární rezistence mikrobů, ESBL, MRSA, VRE a jejich význam. Atb střediska 6.4 Kvalitativní a kvantitativní testy citlivosti na antibakteriální látky, význam MIC Téma 7 Základy imunologie – 31 7.0 Úvod 7.1 Anatomické bariéry a funkční mechanismy 7.2 Nespecifická imunita 7.3 Specifická imunita 7.4 Poruchy imunity 7.5 Imunoterapie 7.6 Lokální imunita oka Téma 8 Úvod k infekcím oka. Infekce spojivky – 39 8.1 Normální flóra oka 8.2 Konjunktivitidy Téma 9 Ostatní infekce oka – 44 9.1 Keratitidy 9.2 Záněty episkléry a skléry 9.3 Přední uveitidy 9.4 Zadní (a intermediální) uveitidy 9.5 Uveitidy v dětství 9.6 Záněty zrakového nervu 9.7 Oční komplikace u infekce HIV/AIDS 9.8 Zánětlivé komplikace očních operací 9.9 Diagnostika očních infekcí – shrnutí (i k tématu 8) Téma 10 Infekce krevního řečiště. Vybrané infekce postihující celý organismus (systémové infekce). Infekce nervového systému. Hnisavé a anaerobní infekce. Infekce pojivové tkáně. Infekce očnice 10.1 Etiologie a diagnostika sepsí a endokarditid, odběry a interpretace nálezů 10.2 Infekční hepatitidy a AIDS 10.3 Etiologie a dg. purulentních meningitid 10.4 Etiologie a diagnostika infekcí ran, způsoby odběru 10.5 Etiologie a diagnostika infekcí kostí, kloubů a svalů 10.6 Anaerobní infekce – původci, transport materiálu, zásady diagnostiky 10.7 Infekce očnice Téma 11 Nejdůležitější další infekce mimo oko – 58 11.1 Respirační infekce 11.2 Infekce trávicího traktu 11.3 Močové infekce 11.4 Nemoci související s pohlavními orgány 11.5 Nemoci projevující se na kůži 11.6 Infekce v těhotenství, infekce plodu a novorozence Téma 12 Nozokomiální nákazy – 70 12.1 Nozokomiální nákazy – charakteristika, rozdělení, hlavní původci 12.2 Prevence a hlášení nozokomiálních nákaz Téma 13 Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky – 74 13.1 Obecné zásady odběru a transportu infekčního materiálu 13.2 Přehled základních odběrových souprav a nádobek 13.3 Správně vyplněná průvodka a její význam Téma 14 Základy klinické mykologie a parazitologie – 77 14.1 Původci mykóz, vyšetřovací metody v mykologii 14.2 Paraziti a jejich diagnostika Téma 1 Přehled mikrobů. Patogenita a virulence. 1.1 Jednotlivé skupiny mikrobů – obecný přehled a možnosti rozdělení Mikrobiologie se zabývá mikroorganismy (mikroby). Mikrob je živý organismus, pozorovatelný pouze mikroskopicky. Někdy jsou mikroskopická jen některá stadia (např. vajíčka tasemnic). Některé parazitární organismy (třeba vši) mezi mikroby nepatří, ale z praktických důvodů se probírají v rámci mikrobiologie. V zásadě si můžeme definovat pět skupin klinicky významných mikrobů: 1. Priony (neobsahují nukleovou kyselinu, např. původce „nemoci šílených krav“) 2. Viry (nemají buňku, jen nukleovou kyselinu a bílkovinu) 3. Bakterie (jednoduché prokaryotní buňky) 4. Mikroskopické houby (eukaryotní buňky nebo vícebuněčné organismy, příbuzné v něčem rostlinám, v něčem zase živočichům; prakticky vzato se jedná o kvasinky a plísně); jimi způsobeným zánětům říkáme mykózy 5. Paraziti (živočišné eukaryotní buňky nebo mnohobuněčné organismy) 1.1.1 Rozdělení bakterií Bakterie jsou dnes klasifikovány do tříd, řádů a čeledí, podobně jako je tomu u rostlin a živočichů. Stále větší roli přitom hrají informace o jejich genetické příbuznosti. V praxi se však stále používá třídění podle znaků pozorovatelných při diagnostice. Především jde o tvar, uspořádání a typ buněčné stěny, ale i vztah ke kyslíku a další vlastnosti. Bakterie lze tedy členit například: 1.1.1.1 podle tvaru a uspořádání * koky – kulovité, mohou tvořit dvojice, řetízky, shluky… * koky ve dvojicích (diplokoky) – například neisserie či Streptococcus pneumoniae * koky ve shlucích – např. stafylokoky * koky v řetízcích – například enterokoky * koky uspořádané po čtyřech, osmi apod. tyčinky – protáhlé, mohou být rovné, zahnuté, několikrát zprohýbané (spirily)… kokotyčinky (kokobacily) – přechod mezi koky a tyčinkami spirochety – ve tvaru dlouhé, tenké spirály bez tvaru – mykoplasmata nemají buněčnou stěnu, a tedy ani tvar 1.1.1.2 podle tzv. Gramova barvení (je to dáno typem buněčné stěny) * grampozitivní – barví se modře (tlustá, jednoduchá buněčná stěna) * gramnegativní – barví se červeně (tenká, zato složitá buněčná stěna) * Gramem se nebarvící – jiný typ stěny (mykobakteria) nebo stěnu nemají (mykoplasmata), jsou příliš tenké a proto se nebarví (spirochety) apod. 1.1.1.3 podle vztahu ke kyslíku * striktně aerobní (rostou pouze v přítomnosti kyslíku) * fakultativně anaerobní (dokáží „přepínat metabolismus“ a přizpůsobit se) * aerotolerantní (metabolismus „nepřepínají“, ale také se přizpůsobí, v praxi neodlišitelné od předchozích) * striktně anaerobní (vyžadují atmosféru bez kyslíku; některé z nich opravdu hynou už při stopových množstvích O[2]) * mikroaerofilní (potřebují kyslík, ale musí ho být málo) * kapnofilní (potřebují kyslík, ale také zvýšený podíl CO[2] v atmosféře) pro praxi se používá často jen dělení na aerobní (rostou za normální atmosféry, v podstatě první tři skupiny), anaerobní (vyžadují atmosféru bez kyslíku), mikroaerofilní a kapnofilní. 1.1.2 Rozdělení virů Viry nemají buněčnou stěnu a tvarově jsou značně odlišné od bakterií. Člení se proto jinak, než bakterie: * Podle typu nukleové kyseliny – DNA viry a RNA viry * Podle počtu vláken nukleové kyseliny – jednovláknové a dvouvláknové * Podle přítomnosti obalu – obalené a neobalené * Podle typického hostitele (lidské, zvířecí, rostlinné, bakteriální viry – bakteriofágy) 1.2 Patogenita a virulence. Klinicky významné mikroby mohou žít s člověkem v míru jako naši neškodní nebo dokonce užiteční průvodci. Mohou se ale také podílet na vzniku různých infekčních onemocnění či infekčních komplikací (například zhnisání rány). Důležité je vždy rozlišovat mezi mikrobem, který onemocnění způsobil (původce nemoci, např. virus klíšťové encefalitidy nebo salmonela), nemocí samotnou (například klíšťová encefalitida nebo salmonelóza) a v některých případech i přenašečem (u klíšťové encefalitidy je to klíště). Absolvent lékařské fakulty – byť bakalářského optometrického či ortoptického směru – by neměl používat nepřesných termínů jako „onemocněl salmonelou“ (místo salmonelózou) nebo „očkování proti klíšťatům“ (místo proti klíšťové encefalitidě. To ponechme nepoučeným (a nepoučitelným) bulvárním novinářům. Při definici významu mikroorganismů pro onemocnění člověka, zvířete či rostliny, se používají pojmy patogenita a virulence. Oba tyto pojmy vlastně znamenají schopnost poškodit. Přesto neznamenají totéž, jak uvidíme vzápětí. 1.2.1 Virulence Na rozdíl od patogenity představuje okamžitou vlastnost konkrétního kmene mikroba (kmen je populace mikroba vzešlá z jedné buňky, více k pojmu „kmen“ je uvedeno dále). Kmeny tedy mohou být · avirulentní – tedy v daném okamžiku úplně neškodné, neschopné napadat makroorganismus · méně či více virulentní – tedy disponující různou mírou schopnosti napadnout makroorganismus. Avirulentní kmen se může stát virulentním například v důsledku mutace nebo třeba i tím, že bakterie sama je napadena svým virem (bakteriofágem). Stejně tak se ale může virulentní kmen stát méně virulentním či avirulentním. Je například běžně pozorováno, že bakterie snižují svou virulenci, pokud je opakovaně pěstujeme na umělých kultivačních médiích. 1.2.2 Patogenita je vlastnost určitého mikrobiálního druhu ve vztahu k danému makroorganismu (v našem případě člověku, jindy zvířeti, rostlině). Z hlediska patogenity existují tři skupiny mikrobů: 1) Nepatogenní: nejsou schopny vyvolat u daného živočišného druhu nemoc. Dalo by se říci, že u nepatogenních bakterií nepřipadá v úvahu, že by některý jejich kmen byl virulentní. Všechny jsou zcela avirulentní. 2) Potenciálně (oportunně) patogenní jsou takové mikroby, které vyvolávají chorobu jen někdy, jindy jsou "hodné". Typicky jsou to bakterie, které jsou zvyklé s člověkem žít v pokoji (a velmi často jako součást jeho běžné flóry). Typickým příkladem je Escherichia coli – známá součást běžné mikrobiální flóry střeva. K infekci potenciálním patogenem dojde zpravidla · V případě průniku bakterie na jiné místo než kde se vyskytuje normálně: u Escherichia coli například do močových cest (je neběžnějším původcem močových infekcí!), do rány, do břišní dutiny apod. · V případě výskytu kmene se zvýšenou virulencí i na původním místě (existují např. enteropatogenní kmeny Escherichia coli, které způsobují průjmy novorozenců a kojenců) · V důsledku přítomnosti nějakých faktorů, které ovlivňují vztah mikrob – makroorganismus: narušení rovnováhy mikrobiální flóry, základní onemocnění, porucha imunity a podobně 3) Obligátně (primární) patogenní jsou mikroby, které vyvolávají nemoc vždy, když se setkají s makroorganismem. Toto "vždy" je ale tak trochu relativní (záleží na počtu mikrobů, způsobu, jakým se člověk s mikrobem setká, apod.). Skutečných obligátně patogenních mikrobů je ze všech mikrobů vlastně velice málo. Patogenita (ať už se týká obligátních nebo potenciálních patogenů) je podmíněna třemi vlastnostmi mikroba, které musí být splněny současně: 1) Přenosnost z hostitele (zdroje) na další organismus (osobu) 2) Nakažlivost – schopnost narušit obranu hostitele 3) Virulence – schopnost mikroba nějak poškodit hostitele . 1.2.3 Faktory zodpovědné za virulenci, respektive patogenitu 1. Ty, které se podílejí na kolonizaci hostitele: řasinky (latinsky pili či fimbrie), bičík, různé další tzv. adheziny. Bičík umožňuje pohyblivost bakterií. 2. Ty, které u některých mikrobů zabezpečí invazi (vniknutí mikroba do tkání). Jsou to různé enzymy, štěpící vazivo, faktory, zabezpečující virům a některým bakteriím vstup přímo buněk aj. 3. Toxiny (jedy), které bakterie (případně houba či prvok – viry jsou „na to moc malé“) produkuje navenek. Důležité z nich jsou zejména: · Neurotoxiny, které ovlivňují nervovou soustavu. Například tetanický toxin působí křeče, botulotoxin naopak obrny. · Enterotoxiny, které působí ve střevě (výsledkem je průjem, popř. i zvracení). · Místní (lokální) toxiny, které nepůsobí v celém organismu, ale jen místně ve tkáni. · Zvláštním případem je tzv. endotoxin, což není volná molekula, ale povrchová struktura gramnegativních bakterií. Uplatní se zpravidla až po rozpadu baktérie ("Pravé" toxiny, uvolňované bakteriemi do prostředí, se někdy označují jako exotoxiny). 4. Faktory, které se podílejí na boji s obrannými mechanismy hostitele: např. pouzdra (kapsuly), které zabraňují pohlcení mikroba buňkou hostitele, různorodost variant mikroba (u chřipky) aj. 1.2.4 Planktonická forma života a biofilm Hovoříme-li o virulenci mikroba, nesmíme zapomenout na schopnost mikrobů tvořit tzv. biofilm. Biofilm není výsadou klinicky významných mikrobů – biofilm byla ta slizká vrstva na kameni, po které jste uklouzli v rybníce, nebo to, co musí akvaristé pravidelně drhnout ze stěn akvária. Biofilm je vysoce organizovaný strukturovaný útvar, složený nejen z mikrobů (většinou většího počtu druhů), ale i z hmot těmito mikroby produkovaných. Biofilm jako celek je daleko odolnější vůči vnějším vlivům, ať už fyzikálním, chemickým (včetně antibiotik) nebo biologických. Je-li biofilm tvořen běžnou bakteriální mikroflórou, chrání organismus před vpádem patogenů. Naopak tvoří-li biofilm patogen, stává se léčba takové infekce mnohem obtížnější než kdyby mikroby nebyly v biofilmu (opakem biofilmu je takzvaná planktonická forma života). 1.3 Průběh infekčního procesu a faktory, které se na něm podílejí 1.3.1 Vstupní brána infekce je pojem, který označuje místo, kudy mikrob do těla pronikl. Málokdy je to kůže, mnohem častěji různé sliznice, včetně např. sliznice spojivkového vaku. Těsně souvisí s cestou přenosu nákazy. 1.3.2 Forma infekce 1.3.2.1 Podle rozsahu postižení organismu: lokální (omezená na jednu sliznici, tkáň orgán) celková (systémová, celotělová) 1.3.2.2 Podle vyjádření příznaků: 1.3.2.2.1. bezpříznaková (asymptomatická, inaparentní) 1.3.2.2.2. příznaková (symptomatická): · abortivní průběh: nemoc proběhne, ale namísto typických příznaků dojde jen k nespecifickým celkovým („chřipkovým“) příznakům – teplota, svalové bolesti apod. · typický průběh („učebnicový“) · komplikovaný průběh (těžší, než obvykle, resp. kromě obvyklých příznaků i např. přechod na další orgány a podobně) · V průběhu infekce může dojít k superinfekci jiným mikrobem. Může také dojít ke koinfekci dvěma různými mikroby. 1.3.3 Vylučování mikrobů z těla se může dít jedním nebo více způsoby, podle druhu mikroba a infekce 1.3.4 Výsledek infekce · Úplné uzdravení: nejčastější výsledek, hlavně u běžných (banálních) infekcí) · Uzdravení s následky: někdy samotná infekce pomine, zanechá však trvalé následky. Například po některých nervových infekcích dochází k nevratnému poškození mozku, ačkoli mikrob sám už není v těle přítomen. · Přechod do chronicity: z akutní infekce se stává dlouhodobá až trvalá · Úmrtí 1.3.5 Co ovlivňuje formu infekce * faktory na straně mikroba: zejména vybavenost jednotlivými faktory virulence – je u každého mikrobiálního kmene jiná. Například u meningokoků platí, že musí jít o tzv. klonální kmen, aby mohl napadnout člověka. Naproti tomu kmeny, nalézané u zdravých osob v krku (uvádí se, že jde až o 10 % populace) mezi klonální zpravidla nepatří. * faktory na straně makroorganismu: stav imunity, stav anatomických bariér – kůže, sliznice (např. zda není oslabena kouřením), stav funkčních mechanismů – kýchání, střevní peristaltika, vypuzování mikrobů z močové trubice proudem moče). Může jít i o to, zda se tělo nenachází ve stavu celkového vyčerpání – toho zneužívají např. meningokoky * faktory týkající se setkání mikroba a makroorganismu: za jakých okolností k němu došlo, jakou infekční dávkou a podobně. Salmonela například není nebezpečná, pokud se nepomnoží a nedosáhne tak dostatečné infekční dávky. Téma 2 Přehled mikrobiologických vyšetřovacích metod 2.1 Cíle a základní rozdělení mikrobiologických metod. Pojmy kmen a vzorek 2.1.1 Cíle mikrobiologické diagnostiky Mikrobiologická diagnostika (tedy práce laboratoře klinické mikrobiologie) směřuje k: * odhalení původce nemoci. Skutečného původce je přitom často potřeba odlišit od běžné flóry – tedy mikrobů (hlavně baktérií), které se v některých tělních dutinách vyskytují normálně, od náhodného nálezu, který se např. do úst zatoulal s potravou, a také od kontaminace, tedy od mikrobů, které se do vzorku připletly omylem cestou * někdy také: určení "in vitro" citlivosti na antimikrobiální látky * někdy také určení faktorů virulence, neboť samotný nález mikroba je nevýznamný, ale důležitý je např. nález jeho toxinu, nebo důkaz, že jde o opouzdřený kmen 2.1.2 Pojmy vzorek a kmen 2.1.2.1 Vzorek Vzorek je (v klinické mikrobiologii) to, co je odebráno pacientovi a přichází k vyšetření do laboratoře. Nejčastěji se do laboratoře posílá · kusový či tekutý materiál ve zkumavce či jiné nádobce (krev, sérum, moč, mozkomíšní mok, sputum, šupiny, odštěpek kosti, stolice, kousek nehtu…) · stěr či výtěr (z nejrůznějších tělních povrchů a otvorů) na vatovém tamponu, obvykle zanořeném do transportního média. Odběrům vzorků se věnuje kapitola 13. 2.1.2.2 Kmen Kmen je čistá kultura („výpěstek“) jednoho druhu mikroba (obvykle baktérie nebo mikroskopické houby). Je to soubor jedinců, kteří mají stejné vlastnosti a zřejmě pocházejí z jediné buňky. Mikrobiolog nemá možnost pracovat s jedincem jak jako zoolog či botanik: jedinec (jednotlivá bakterie či kvasinka) je příliš malý. Práce s kmenem mikrobiologům práci s jedincem nahrazuje. Zjišťovat například biochemické vlastnosti či tvorbu pigmentu u jedné buňky by bylo extrémně náročné. Použije-li se místo toho kmen, je to mnohem jednodušší Kmen získáme ze vzorku kultivací na pevné půdě (s podmínkou správného rozočkování) – proto má tato metoda výsadní postavení zejména v diagnostice bakterií. 2.1.3 Přehled metod Metody, kterými určujeme mikroby, si můžeme rozdělit na: 2.1.3.1 Metody přímé Pomocí těchto metod hledáme mikroba jako takového, jeho součást nebo jeho produkt ve vzorku pacienta. Můžeme si je dále rozdělit: 2.1.3.1.1 Přímý průkaz ve vzorku. V tomto případě pracujeme s celým vzorkem. Je potřeba vzít v úvahu, že vzorek zpravidla obsahuje buňky makroorganismu a že předem nevíme, kolik různých druhů mikrobů je ve vzorku obsaženo – nemusí tam být žádné, ale může jich být v extrémních případech i několik desítek. Taková situace samozřejmě znemožňuje použití některých diagnostických metod. Můžeme to přirovnat k tomu, že dveře od posluchárny také těžko může využít kriminalista k hledání otisku prstů jednoho studenta. 2.1.3.1.2 Práce s kmenem. V řadě případů nelze pracovat s celým vzorkem – potřebujeme získat kmen. Pokud máme k dispozici kmen a určujeme jeho vlastnosti, hovoříme o identifikaci kmene mikroba. Některé metody identifikace jsou tytéž, které se používají i k přímému průkazu ve vzorku (např. mikroskopovat se dá jak celý vzorek, tak i kmen). Jiné metody se naopak používají pouze k identifikaci, avšak nikoli k přímé práci se vzorkem (příkladem je biochemická identifikace, která se dá uplatnit pouze máme-li k dispozici čistou kulturu mikroba, tedy kmen). 2.1.3.2 Metody nepřímé Těmito metodami hledáme odezvu imunitního systému pacienta na mikroba. V naprosté většině případů hledáme protilátky. Rozdíl je v tom, že protilátka není součástí ani produktem mikroba – je produktem makroorganismu, i když by bez podráždění daným mikrobem (resp. jeho antigenem) nevznikla. Nevýhodou nepřímých metod je, že nejsou důkazem toho, že je mikrob v těle právě přítomen – svědčí jen o tom, že se s ním tělo někdy setkalo (anebo se setkalo s očkovací látkou, která obsahovala části těla toho mikroba). Kromě průkazu protilátek patří do nepřímého průkazu také průkaz buněčné imunity (např. u tuberkulózy). 2.2 Metody přímého průkazu mikrobů (přehled a charakteristika) Název metody K průkazu ve vzorku K identifikaci kmene Mikroskopie ano ano Kultivace (pěstování na půdách) ano ano Biochemické a jim podobné identifikační metody ne ano Pokus na zvířeti ano lze použít, ale nedělá se to Průkaz antigenu/antigenní analýza ano ano Průkaz nukleové kyseliny ano lze použít, běžně se nedělá 2.2.1 Mikroskopie 2.2.1.1 Nativní preparát Nejjednodušší druh mikroskopie: mikroby se pozorují neobarvené, jen rozmíchané v kapce fyziologického roztoku a přikryté krycím sklíčkem. Nativní preparát se hodí na mikroby (baktérie, prvoky), kteří se pohybují, nebo jsou velké. 2.2.1.2 Mikroskopie v zástinu Je to zvláštní druh nativního preparátu, světlo na preparát dopadá zešikma. 2.2.1.3 Barvené preparáty Preparáty, které mají být nějak obarvené, musí být nejprve vysušeny a poté zfixovány. Poté se barví. Mikrobiologové provádějí nejčastěji Gramovo barvení. Rozliší baktérie podle typu buněčné stěny na tzv. grampozitivní a gramnegativní; špatně nebo vůbec se obarví bakterie, které buněčnou stěnu nemají nebo mají stěnu zvláštního. Schéma Gramova barvení uvádí následující tabulka: Chemikálie Čas (s) Jak reaguje grampozitivní bakterie Jak reaguje gramnegativní bakterie Violeť 20–30 Obarví se na fialovo Obarví se na fialovo Lugolův r. 20–30 Upevní se vazba barviva na stěnu Vazba barviva na stěnu se neupevní Alkohol 15–20 Neodbarví se Odbarví se Safranin 60–120 Nanejvýš trochu změní odstín Obarví se na červeno Výsledkem tedy je, že grampozitivní bakterie jsou modrofialové, gramnegativní červené a Gramem se nebarvící bakterie se vůbec neobarví. Pokud Gramovo barvení použijeme k obarvení vzorku, vidíme i leukocyty, epitelie a další útvary. Cytoplasma těchto buněk se zpravidla barví červeně, jádra červenofialově nebo fialově. Různá speciální barvení se používají např. na tuberkulózu, na plísně, některé parazity apod. Ke speciálním účelům se používá fluorescenční barvení. 2.2.1.4 Interpretace mikroskopie Použijeme-li mikroskopii jako přímý průkaz, nevidíme jenom mikroby samotné, ale také různé jiné věci, například epitelie a leukocyty makroorganismu. Jejich přítomnost a vzájemný poměr má velký význam při hodnocení nálezu. Samozřejmě, je-li mikroskopie použita k identifikaci, vidíme už jenom buňky příslušného mikroba. 2.2.1.5 Elektronová mikroskopie se používá u virů, ale nehodí se k rutinní diagnostice, spíše k výzkumu. 2.2.2 Kultivace Je to vlastně pěstování mikrobů. U virů se používá pro tuto metodu pojem izolace. 2.2.2.1 Základní pojmy Kultivace se v praxi zpravidla provádí na umělých půdách. Většinou se při kultivaci mikroby rozmnoží. Mikroskopie je sice nejklasičtější mikrobiologickou metodou, avšak kultivace je zdaleka nejdůležitější (alespoň v případě bakterií a kvasinkovitých hub). Její význam spočívá především v tom, že umožňuje ze vzorku (obsahujícího často směs mikrobů a téměř vždy buňky pacienta) izolovat čistý kmen ve formě tzv. kolonií. To ovšem platí jen pro tzv. pevné půdy. Důležité jsou ale i půdy tekuté, sloužící zejména k pomnožení mikrobů tam, kde jich bylo získáno málo. Kmen, jak již bylo řečeno, je populace mikrobů, vzešlá z jedné buňky, bez ohledu na momentální konkrétní formu. Všichni jedinci v rámci kmene mají stejné vlastnosti. Kolonie je označení konkrétního útvaru, který bakterie a kvasinky vytvářejí při kultivaci na pevných půdách. Teoreticky (a někdy i prakticky) je to potomstvo jedné jediné buňky, uchycené na povrchu pevné půdy. U většiny mikrobů vyroste za den. Pokud odtud mikroba přemístíme, přestává být kolonií, zůstává však kmenem. Kultivační podmínky zahrnují teplotu, vlhkost, složení atmosféry a podobně. Zpravidla se laboratoř snaží vytvořit mikrobům podmínky blízké těm, které jsou v organismu. 2.2.2.2 Tekuté půdy jsou půdy sloužící především k pomnožení bakterií z málo početných vzorků. Nejdůležitější z nich je masopeptonový bujón. 2.2.2.3 Pevné (většinou agarové) půdy Jsou to půdy, jejichž základem je zpravidla živný agar – to je bujón, do kterého je přidán výtažek agarové řasy. Tím se stane, že z tekutiny se stane hmota připomínající puding nebo želatinu. Na agarových půdách baktérie (a také kvasinky) tvoří kopečky, kterým říkáme kolonie. Každý druh bakterie tvoří na konkrétní půdě specifické kolonie charakteristické velikosti, barvy, tvaru apod., což velmi usnadňuje diagnostiku. Jedna kolonie zpravidla vyrůstá z jedné baktérie, nanejvýš z jedné dvojice, jednoho řetízku, jednoho shluku. (Používá se tu anglický termín CFU = colony forming unit = jednotka tvořící kolonii). Z toho také logicky vyplývá, že pokud na agarovou půdu naočkujeme směs dvou baktérií, a pokud tato směs není příliš hustá, vytvoří každý z těchto druhů své vlastní charakteristické kolonie. Ty pak můžeme přeočkovat (= odebrat a nechat znovu kultivovat) a různými metodami identifikovat. U kolonií se dají popisovat různé znaky – velikost, barva, tvar, zápach a podobně. Nejdůležitější půda je krevní agar (živný agar s přídavkem ovčích červených krvinek), používá se ale i několik desítek dalších půd. 2.2.2.4 Jak se kultivuje na pevných půdách Na povrch půdy naneseme část vzorku nebo několik kolonií z předchozí kultivace. Bakteriologickou kličkou toto místo "roztaháme" (rozředíme) po celé misce. Nyní misku umístíme do termostatu, většinou při 37 °C (lékařsky významným bakteriím tato teplota zpravidla vyhovuje). Většinou kultivujeme 16–28 hodin (tedy do druhého dne), někdy ale déle (dva, tři i více dní). Po vyjmutí vidíme na misce kolonie, které můžeme popisovat nebo s nimi provádět další identifikační pokusy. 2.2.3 Biochemická identifikace je založena na skutečnosti, že každý druh baktérie produkuje jinou sestavu enzymů 2.2.3.1 Princip biochemických identifikačních testů je tedy takový, že bakteriím je předložen substrát (substráty). Pokud bakterie produkují enzym (enzymy), dojde k přeměně substrátu (substrátů) na produkt (produkty). V případě, že se produkt(y) liší od substrátu(-ů) barvou, skupenstvím apod., můžeme změnu přímo pozorovat. Pokud změna není viditelná, musí být v reakci přítomen indikátor. Nelze-li indikátor mít v reakci od začátku (třeba proto, že by v jeho přítomnosti proběhla špatně nebo neproběhla vůbec), přidává se až po proběhlé reakci ve formě činidla. Používají se různé testy. Některé trvají řádově vteřiny až minuty, jiné hodiny až dny. Nejjednodušší je tzv. katalázová reakce založená na průkazu enzymu katalázy (štěpí peroxid vodíku). Jinak se často používají reakce, které testují štěpení různých cukrů. 2.2.4 Pokus na zvířeti Pokus na zvířeti býval důležitou součástí diagnostiky v začátcích mikrobiologie. Šlo tehdy i o to, prokázat, zda příslušný mikrob vůbec je původcem nemoci – naočkoval se tedy pokusnému zvířeti a čekalo se, zda také u zvířete propuknou příznaky podobné těm u pacienta. Dnes je výjimečný. Nejčastěji se používají myši, morčata, potkani, králíci. Význam pokusu na zvířeti klesá s rozvojem modernějších metod i s tím, jak si lidé stále více uvědomují, jak je jeho využívání eticky problematické. 2.2.5 Průkaz antigenu Jedná se o metodu přímého průkazu, avšak způsob provedení je až na technické detaily v podstatě shodný s nepřímým průkazem (průkazem protilátek) – v obou případech se hovoří o tzv. sérologických reakcích. Ty budou proto probrány v další části diagnostiky. 2.2.6 Průkaz nukleové kyseliny Dělí se na metody bez amplifikace (klasické genové sondy) a metody s amplifikací (namnožením) určité sekvence nukleové kyseliny. Nejpoužívanější je dnes polymerázová řetězová reakce (PCR). Podrobnější popis zde neuvádíme, neboť metoda se široce využívá i mimo mikrobiologii a naleznete ji tedy v jiných předmětech. 2.3 Metody nepřímého průkazu mikrobů (přehled a charakteristika) 2.3.1 Základní pojmy Poznámka: Kromě metod nepřímého průkazu v tomto textu naleznete z praktických důvodů i jednu z přímých metod – průkaz antigenu, respektive antigenní analýzu. Tyto takzvané sérologické metody jsou metody pracující s reakcí antigen – protilátka (za vzniku komplexu). V užším slova smyslu se někdy za sérologické považují pouze ty reakce, kde se jako vzorek používá sérum, popřípadě reakce, kde se hledá protilátka. Jednotlivé sérologické metody se od sebe liší pouze způsobem, jak je detekován komplex antigenu s protilátkou. Všechny se však dají použít ke všem účelům, dále uvedeným: 2.3.1.1 Průkaz antigenu pomocí protilátky Použije se laboratorní protilátka (ze séra pokusného zvířete) a smíchá se * buďto se vzorkem pacienta, ve kterém hledáme antigen – jde o přímý průkaz antigenu * nebo s kmenem, vypěstovaným z pacientova vzorku – jde o identifikaci kmene (antigenní analýzu kmene) – většinou k určení antigenního typu (serotypu) bakterie 2.3.1.2 Průkaz protilátky pomocí antigenu Použije se laboratorní antigen a smíchá se s pacientovým sérem (protilátky hledáme v séru) 2.3.1.3 Ve všech případech platí, že: * pokud vznikl komplex antigen-protilátka, je reakce pozitivní * pokud komplex nevznikl, je reakce negativní (něco v ní chybí; to, co dodala laboratoř, určitě nechybí, chybí tedy to, co „měl dodat pacientův vzorek“) 2.3.2 Přehled sérologických metod * Precipitace * Aglutinace * Komplementfixační reakce (KFR) * Neutralizace * Reakce se značenými složkami: * Imunofluorescence (IMF) * Radioimunoanalýza (RIA) * Enzymová imunoanalýza (EIA, ELISA) * Imunobloty Jednotlivé metody se od sebe liší především způsobem, jak prokazujeme, zda vznikl komplex antigenu s protilátkou. U nejjednodušších metod je komplex přímo viditelný, u jiných se musí přidávat mnoho různých složek. 2.3.3 Jak zjistit u nepřímého průkazu, jestli se jedná o probíhající infekci, nebo o infekci, které proběhla dříve? Zatímco přímý průkaz (včetně průkazu antigenu a antigenní analýzy!) vždy dokazuje přítomnost mikroba, u nepřímého průkazu tomu tak není. Přítomnost protilátek pouze svědčí o tom, že se organismus někdy s mikrobem setkal. Přesto je možné aspoň s určitou pravděpodobností říci, jestli se o čerstvou infekci jedná, nebo jestli jsou protilátky nalezené v séru pacienta jen následkem infekce překonané dříve. Je potřeba využít některého z následujících tří způsobů: Zjišťujeme, jaké je množství protilátek v séru a jestli se mění. Využívá se toho, že v akutní fázi infekce množství protilátek prudce stoupá, pak zase klesá, a nakonec se udržuje na stálé, nízké hladině. Sleduje se hlavně změna množství protilátek během dvou či tří týdnů. Pokud během se během této doby titr zvýší aspoň čtyřikrát (= o dvě ředění, například z 20 na 80), jde velmi pravděpodobně o akutní infekci. Pouhé dvojnásobné zvýšení (= o jedno ředění) může být náhodné. Zjišťujeme, k jaké třídě patří nalezené protilátky – to ovšem umožňují pouze reakce se značenými složkami. Převaha třídy IgM nad třídou IgG svědčí pro akutní infekci Zjišťujeme tzv. aviditu, to je síla vazby protilátky na antigen 3 Přehled klinicky nejvýznamnějších bakterií 3.0 Úvod Smyslem této a následující kapitoly je, abyste měli základní přehled systematického rozdělení bakterií (a virů), a abyste při probírání infekcí jednotlivých orgánových soustav měli alespoň základní představu o jejich zařazení a rozdělení. Základní znalosti budou vyžadovány i u zkoušky. 3.1 Nejdůležitější grampozitivní koky 3.1.1 Staphylococcus Grampozitivní koky uspořádané zpravidla do malých či větších shluků · Staphylococcus aureus („zlatý stafylokok“) – výrazný patogen, způsobuje hnisavé záněty kůže, ale i abscesy ve tkáních, případně i další infekce (například záněty plic) · koaguláza-negativní stafylokoky, které nacházíme na kůži za fyziologických okolností, ale mohou způsobovat i močové infekce a infekce krevního řečiště. 3.1.1.1 Staphyloccoccus – vztah k oku · Zlatý stafylokok bývá původcem akutních i chronických zánětů spojivky, zánětů očního víčka, ale i hlubších částí oka a očnice · Akutní infekce očních mazových (Zeissových) žlázek, způsobená zlatým stafylokokem, se označuje jako ječné zrno (hordeolum). · Koagulázanegativní stafylokoky se při nálezu ve výtěru ze spojivky zpravidla nepovažují za významné. U pacientů, připravovaných k oční operaci, kde se vyžaduje absolutní sterilita, se ale zpravidla i tady snažíme očními kapkami stafylokoka ze spojivky odstranit 3.1.2 Streptococcus Grampozitivní koky uspořádané zpravidla do řetízků, ale někdy (pneumokok) i do dvojic · hemolytické (betahemolytické) streptokoky o S. pyogenes neboli „streptokok skupiny A“ – způsobuje angínu, spálu, spálovou angínu, flegmóny ve tkáních, záněty fascií – fasciitidy („masožravý streptokok“) o S. agalactiae neboli „streptokok skupiny B“ – způsobuje močové infekce, infekce pohlavních orgánů a také novorozence (od matky) o takzvané „non-A-non-B“ streptokoky – způsobují např. nespecifické záněty hrtanu · viridující (alfahemolytické) streptokoky o S. pneumoniae = pneumokok – způsobuje záněty středního ucha, dutin (sinusitidy), záněty plic, mozkových blan, ohrožení jsou lidé, kteří přišli o slezinu o takzvané „ústní“ streptokoky – normálně nepatogenní, ale mohou způsobovat endokarditidy; některé se také podílejí na zubním kazu · málo významné streptokoky bez hemolýzy (gamahemolytické) 3.1.3.1 Steptococcus – vztah k oku Streptococcus pneumoniae (pneumokok) je dalším z původců zánětů spojivek, rohovky apod. Méně časným původcem očních infekcí je Streptococcus pyogenes, vyvolává však závažné stavy, například flegmony, kdy se hnis šíří tkání. To se může stát například tehdy, když je oko zasaženo úrazem a vnikne do něj kontaminované cizí těleso (například špona při obrábění kovů). 3.1.3 Enterococcus Enterokoky byly dříve považovány za pouhou skupinu streptokoků. Tvoří krátké řetízky. Nejvýznamnější druhy jsou Enterococcus faecalis a E. faecium – oba dva jsou normálním nálezem ve střevě, ale způsobují močové infekce, někdy i sepse a další nákazy Zajímavost: existuje „moravský“ enterokok E. moraviensis, objevený brněnskými badateli. 3.2 Nejdůležitější grampozitivní tyčinky 3.2.1 Listeria Nejdůležitější druh je Listeria monocytogenes, způsobuje většinou bezpříznakové nákazy, ale nebezpečná je pro těhotné ženy. Zdrojem jsou sýry, sýrové saláty apod. 3.2.2 Corynebacterium · Corynebacterium diphtheriae – původce záškrtu · kožní druhy korynebakterií – prakticky nepatogenní, vzácně ale způsobují sepse 3.2.3 Bacillus Tato grampozitivní tyčinka je sporulující, tj. tvoří spory. Významný je · Bacillus anthracis – původce anthraxu (uhláku), možný nástroj bioterorismu · Bacillus cereus – způsobuje enterotoxikózy hlavně z potravin z mouky · Ostatní bacily se v klinickém materiálu zpravidla najdou jako kontaminace z okolí 3.2.4 Nocardia Je to větvená tyčinka způsobující nokardiózu (podobné aktinomykóze, viz dále) 3.2.5 Grampozitivní tyčinky a oko Listeria monocytogenes a Corynebacterium diphtheriae patří mezi ty vzácné bakterie, které jsou schopné proniknout skrz neporušenou rohovku, dochází k tomu ale spíše vzácně. Výjimečně, u oslabených osob, mohou infekce rohovky způsobit i zástupci rodu Bacillus. 3.3 Nejdůležitější gramnegativní koky: 3.3.1 Neisseria · N. gonorrhoeae – „gonokok“ – původce kapavky · N. meningitidis – „meningokok“ – i zdraví ho mohou mít v krku, ale způsobuje zápaly mozkových blan s velice rychlým průběhem, často končící smrtí po několika hodinách. Gonokok i meningokok jsou uspořádány ve dvojicích. · Takzvané „ústní“ neisserie – normálně přítomny v krku, výjimečně patogenní jinde 3.3.2 Moraxella – podrody Branhamella a Moraxella · Moraxella (Branhamella) catarrhalis – infekce HCD (ale i bezpříznakově v krku · Moraxella (Moraxella) lacunata a podobné – oční infekce 3.3.3 Vztah neisserií a moraxel k oku Neisseria meningitidis a Neisseria gonorrhoeae jsou také jedny z bakterií, které dokážou proniknout i do neporušené rohovky a spojivek. Záněty nejsou běžné, pokud k nim však dojde, mají charakter akutního zánětu s velkým množstvím hnisu. Kvůli přenosu kapavky se v porodnicích provádí tzv. crédéizace (kapání septonexu, dříve dusičnanu stříbrného, do oka). Moraxella lacunata a příbuzné druhy způsobují zejména záněty očního koutku. Tato bakterie se jmenuje podle švýcarského očního lékaře Victora Moraxe. 3.4 Nejdůležitější gramnegativní tyčinky 3.4.1 Enterobakterie Jde o bakterie, které mají vztah ke střevu člověka a jiných obratlovců. Patří mezi nejvýznamnější klinicky významné bakterie, zároveň jsou ale významné i pro jiné oblasti mikrobiologie než je ta klinická. Lze je rozdělit například podle patogenity (viz kapitola 1.4.2): · Obligátně patogenní enterobakterie (způsobující nemoci běžně) o Salmonella – antropopatogenní (lidské) typy způsobují tyfus a paratyfy (sepse) o Salmonella – zoopatogenní (zvířecí) způsobují průjmové nemoci – salmonelózy o Shigella – způsobuje jinou průjmovou nemoc, tzv. bacilární úplavici o Yersinia pestis – původce moru o Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis – původci průjmových nemocí · Oportunně patogenní enterobakterie (za normálních okolností ve střevě zdravých) o Escherichia coli – nejběžnější, přítomná ve střevě, ale patogen v močových cestách i jinde, některé serovary nebezpečné i ve střevě o Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Providencia, Morganella, Serratia – podobná charakteristika jako E. coli, některé (Klebsiella, Serratia) často způsobují nozokomiální (nemocniční) infekce · Nepatogenní enterobakterie existují, ale nemají význam pro člověka 3.4.1.1 Enterobakterie – vztah k oku Enterobakterie nemají specifický vztah k oku. Mohou ale občas způsobovat infekce částí oka. Zde například vidíte rohovkový vřed, způsobený kupodivu „hodnou“ bakterií Escherichia coli. 3.4.2 Gramnegativní nefermentující tyčinky · Pseudomonas aeruginosa – způsobuje popáleninové infekce, nozokomiální infekce, zápaly plic u dětí s cystickou fibrózou, ale nález může být i kontaminace z prostředí · Acinetobacter, Burkholderia, Stenotrophomonas – podobná charakteristika jako u Pseudomonas aeruginosa Poznámka: Acinetobacter je spíš kokotyčinka až kok, ne tyčinka, ale z praktických důvodů bývá řazen sem. 3.4.2.1 Gramnegativní nefermentující tyčinky – vztah k oku: Pseudomonády mohou způsobovat záněty rohovky. Častěji ovšem v nemocničním prostředí u oslabených osob. Pseudomonády totiž většinou nenapadají zdravého člověka, ale jen takového, který je oslabený nějakou základní chorobou, nebo je například popálený, má proleženiny a podobně. Výjimečně by podobným způsobem mohly způsobit infekci částí oka i jiné bakterie z této skupiny. 3.4.3 Ostatní gramnegativní tyčinky: · Haemophilus (H. influenzae, H. parainfluenzae) – přítomen v dýchacích cestách i u zdravých, může ale působit infekce dýchacích cest. Haemophilus influenzae serovar b způsobuje vzácně zánět příklopky hrtanové a může způsobovat záněty mozkových blan, hlavně u batolat; v poslední době toho všeho ubylo, díky očkování · Pasteurella – nachází se v psích tlamách a infikuje rány po pokousání psem · Campylobacter – původce průjmových onemocnění (podobné jako salmonelóza, ale zdrojem je spíš kuřecí maso než vajíčka) · Helicobacter – podílí se na vzniku žaludečních vředů · Vibrio – nejvýznamnější je Vibrio cholerae, původce těžkého průjmu – cholery, dnes spíše mimo Evropu; další druhy vibrií a příbuzných aeromonád způsobují také průjmy, nebo také infekce ran např. při kuchání ryb · Legionella – původce legionářské nemoci (dýchací infekce u seniorů) · Bordetella – především Bordetella pertussis a Bordetella parapertussis, původci dávivého kašle · Francisella – především Francisella tularensis, původce tularémie neboli zaječího moru 3.4.3.1 Vztah hemofilů k oku Haemophilus influenzae, stejně jako další bakterie se vztahem k dýchacím cestám, je poměrně častým původcem zánětů spojivky, rohovky, ale může také kontaminovat kontaktní čočky. Přenos je především kontaminovanýma rukama, kterýma si nemocný mne oči 3.5 Nejdůležitější anaeroby: 3.5.1 Clostridium Jsou to grampozitivní sporulující tyčinky. Ve stádiu spory vydrží i v prostředí s kyslíkem. · C. tetani – původce tetanu (produkuje tetanické toxiny) · C. botulinum – původce botulismu (produkuje botulotoxin – „klobásový jed“) · C. difficile – jeho toxin způsobuje enterotoxikózu, především po léčbě širokospektrými (hlavně linkosamidovými) antibiotiky · C. perfringens a jiná tzv. „klostridia plynatých snětí – působí plynatou sněť a enterotoxikózy. Vzácně mohou způsobovat i těžké invazivní infekce oka. 3.5.2 Actinomyces Jsou to grampozitivní dlouhé tyčinky až větvená vlákna – způsobuje aktinomykózu (pozor, neplést s houbovou infekcí – mykózou) 3.5.3 Ostatní anaeroby Většinou působí ve směsi. Jejich názvy nejsou zvlášť důležité. Mohou to být grampozitivní tyčinky (Propionibacterium) či koky (Peptococcus), nebo také tyčinky (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium) či koky (Veillonella) gramnegativní. 3.6 Nejdůležitější spirochety: 3.6.1 Treponema Hlavní je druh T. pallidum – původce syfilis (pohlavně přenosná celková nemoc). Syfilis může mít i oční příznaky, o kterých je řeč především v kapitole 9. 3.6.2 Borrelia Patří sem druh B. burgdorferi sensu lato, který se rozpadá na několik druhů „v užším slova smyslu“, u nás se vyskytuje hlavně B. afzelii a B. garinii. Všechny tyto druhy jsou původci lymeské boreliózy (klíšťaty přenášená infekce, projevující se v počátečních stádiích červenými skvrnami a postihující hlavně nervovou soustavu, případně klouby) 3.6.3 Leptospira Je to původce leptospirózy (infekce ran či dýchacích cest, zpravidla od potkanů a jiných hlodavců, člověk se nakazí přímým kontaktem nebo konzumací potřísněných potravin) 3.7 Nejdůležitější z ostatních bakterií: 3.7.1 Mykobakteria Tyto bakterie mají atypickou buněčnou stěnu, obsahující vosky; špatně na ně proto působí všechno, co je rozpuštěno ve vodě (kyseliny, louhy, barviva, běžná antibiotika, mnohé desinfekční prostředky). Takovým bakteriím říkáme acidorezistentní. Částečně acidorezistentní jsou i aktinomycety a nokardie. · M. tuberculosis – původce tuberkulózy (TBC mohou vzácně způsobovat i jiné druhy) · M. leprae – původce lepry (nemoc, která stále ohrožuje obyvatelstvo tropů) · Atypická mykobakteria mohou způsobovat různé typy infekcí, především infekce ran například u akvaristů, plavců a podobně · Nepatogenní mykobakteria se nacházejí na různých místech těla (například M. smegmatis v předkožkovém vaku muže) 3.7.2 Mykoplasmata (a ureaplasmata) Tyto bakterie vůbec nemají buněčnou stěnu. Jejich diagnostika je obtížná, také léčbu je nutno přizpůsobit nepřítomnosti buněčné stěny · M. pneumoniae způsobuje atypické záněty plic · M. hominis a U. urealyticum jsou přítomny na pohlavních orgánech, jejich vztah k onemocnění je však nejistý, protože jsou často přítomny i u zdravých 3.7.3 Rickettsie a chlamydie Potřebují k životu cizí buňku. To znamená, že i diagnostika je podobná diagnostice virů. · Chlamydophila pneumoniae – další původce atypického zápalu plic · Chlamydophila psittaci – způsobuje ptačí nebo papouščí nemoc · Chlamydia trachomatis – patogenita se liší podle serovarů. Některé způsobují tropickou slepotu (trachom), jiné tropickou pohlavní nemoc (lymphogranuloma venereum) a další pohlavní infekce ve vyspělých zemích · Rickettsia prowazeki je původcem skvrnitého tyfu · Rochalimea, Ehrlichia jsou příbuzné rickettsiím. Způsobují rozličné nemoci, často přenášené členovci. Totéž platí pro rody Bartonella a Coxiella,o kterých dnes již víme, že rickettsiím příbuzné nejsou (ale některými vlastnostmi se jim podobají) 3.7.3.1 Chlamydiové infekce oka Chlamydie patří mezi velmi časté původce očních infekcí, zejména konjunktivitid. Zvláštním případem je trachom – častá příčina slepoty v tropech. O chlamydiových konjunktivitidách najdete více v osmé kapitole. Téma 4 Přehled klinicky nejvýznamnějších virů 4.1 Nejdůležitější DNA viry 4.1.1 Poxviry · Virus pravých neštovic byl eradikován (vykořeněn) mimo jiné díky českým badatelům · Virus vakcinie se používal k očkování proti pravým neštovicím · Virus molluscum contagiosum způsobuje průsvitné nebolestivé uzlíky. Mohou být i v oblasti oka. 4.1.2 Herpesviry · Viry prostého a pásového oparu o Virus prostého oparu typ 1 (HSV 1) způsobuje především herpes labialis (opar rtu) o Virus prostého oparu typ 2 (HSV 2) způsobuje především herpes genitalis o Virus pásového oparu a planých neštovic (VZV) způsobuje neštovice u dětí a pásové opary u dospělých · Ostatní herpesviry o EB virus způsobuje infekční mononukleózu a má vztah k některým nádorům o Cytomegalovirus je většinou bezpříznakový, ale mohou být neurčité příznaky o HHV6 a HHV7 – šestý i sedmý lidský herpesvirus způsobují tzv. šestou nemoc – roseola infantum neboli exanthema subitum (nemoc s vyrážkou) o HHV 8 se spolu s virem HIV podílí na vzniku Kaposiho sarkomu 4.1.2.1 Herpesvirové infekce oka Patří mezi závažné a relativně časté komplikace. Projevují se jako konjunktivitidy a keratitidy. O jednotlivých formách infekce je více napsáno v osmé a deváté kapitole. 4.1.3 Adenoviry Různé adenoviry způsobují různé infekce např. dýchacích cest, záněty močových cest, případně i střevní nákazy. Velmi časté jsou adenovirové záněty spojivek, o kterých bude opět řeč v příslušné kapitole. 4.1.4 Parvoviry Významný je parvovirus B19, původce páté dětské nemoci – megalerythema infectiosum. Dítě vypadá, jako by ho někdo zfackoval. 4.1.5 Papovaviry · Papilomaviry způsobují bradavice na kůži a tzv. condylomata accuminata na pohlavních orgánech. Mají také vztah k rakovině děložního čípku. nyní se proti nim očkuje. Některé projevy papilomavirové infekce se mohou týkat i oka (zejména očních víček). · Polyomaviry způsobují některá vzácná onemocnění 4.1.6 Virus hepatitidy B Stejně jako viry ostatních hepatitid je popsán v kapitole 11.2 4.2 Nejdůležitější RNA viry 4.2.1 Enteroviry I když se jmenují enteroviry, na rozdíl od enterobakterií nemají tak těsný vztah ke střevu. Sice se přenášejí trávicími cestami, způsobovat však mohou infekce různého typu. Patří sem především · Polioviry – viry dětské obrny, závažné neuroinfekce. Díky Salkově a Sabinově vakcíně se dnes v Evropě prakticky nevyskytují · Coxsackieviry, echoviry a ostatní enteroviry – způsobují různé potíže, např. dýchací, nervové, někdy i horečky, krvácivé projevy apod. Dva typy enterovirů způsobují i hemorrhagickou konjunktivitidu. · Virus hepatitidy A už dnes přímo mezi enteroviry nepatří, ale je s nimi příbuzný. 4.2.2 Rhinoviry Jsou to viry běžné rýmy. Ne každá rýma je ale způsobena právě těmito viry. 4.2.3 Rotaviry Jsou to nejdůležitější původci závažných průjmů u kojenců a malých dětí, ale i u seniorů. 4.2.4 Kaliciviry Nejvýznamnější je virus hepatitidy E. 4.2.5 Togaviry Pro člověka je významný především virus zarděnek (dětská nemoc s vyrážkou, očkuje se) 4.2.6 Flaviviry · Virus středoevropské klíšťové encefalitidy – významná, klíšťaty přenášená nemoc, zánět mozku a mozkových blan. · Tropické flaviviry – Patří sem viry tropických nemocí – žluté zimnice a horečky dengue · Virus hepatitidy C 4.2.7 Koronaviry · Běžné respirační koronaviry se podílejí asi na čtvrtině případů infekční rýmy. · Virus SARS, objevený nedávno, způsobil epidemii těžké a smrtící respirační infekce v Asii 4.2.8 Paramyxoviry · Viry parachřipky způsobují takzvanou parachřipku, nemoc podobnou chřipce, ale lehčí a na rozdíl od ní postihující i horní dýchací cesty · Virus spalniček způsobuje spalničky, latinsky morbilli. Spalničky jsou ze všech dětských nemocí s vyrážkou nejzávažnější, děti mají vysokou teplotu a jsou plačtivé. Očkuje se. · Virus příušnic způsobuje dětské příušnice, nebezpečné u dospělých mužů (varlata) · Respirační synciciální virus (RS virus) je významným patogenem dolních cest dýchacích v prvním půlroce života. 4.2.9 Virus vztekliny Způsobuje závažné onemocnění. Když se rozvine, již není léčitelné, a pacient v bolestech umírá. 4.2.10 Filoviry a arenaviry Mezi filoviry patří dva velmi vzácné, ale závažné viry: virus marburgské horečky a virus horečky Ebola. V obou případech jde o horečky s vyrážkou a dalšími příznaky. Léčba prakticky neexistuje. Podobná je i horečka lassa, jejíž původce patři mezi arenaviry. 4.2.11 Orthomyxoviry (viry pravé chřipky) Patří sem tři chřipkové viry: virus chřipky A, virus chřipky B a virus chřipky C. Chřipka je nemoc celého těla, ale především dolních cest dýchacích. Více v kapitole o dýchacích infekcích. 4.2.12 Retroviry Typická pro tuto čeleď je přítomnost reverzní transkriptázy, tedy enzymu, který přepisuje RNA do DNA. Patří sem zejména virus HIV, o kterém je podrobněji pojednáno v desáté kapitole, a o očních komplikacích HIV infekce je řeč v kapitole deváté. 4.2.13 Viroidy Viroidy jsou nekompletní virové částice, které ke svému životu potřebují část jiného viru. Typickým viroidem je původce hepatitidy D, který k životu potřebuje obal viru hepatitidy B. Více v kapitole o hepatitidách. Téma 5 Desinfekce a sterilizace 5.1 Mikroby a prostředí, chování mikrobů při změnách jednotlivých faktorů v prostředí 5.1.1 Chování mikrobů při změnách fyzikálních a chemických faktorů 5.1.1.1 Mikroby a vnější prostředí Baktérie (a podobně i ostatní mikroby) jsou velmi citlivé na změny vnějšího prostředí. Na ose, znázorňující kvantitu nějakého faktoru (třeba pH či teplotu), můžeme určitou hodnotu definovat jako optimální. To je hodnota, při níž se baktériím daří nejlépe. Když se hodnota zvyšuje nebo snižuje, narazíme nejprve na inhibiční mez, kdy je inhibován (zastaven) růst baktérií, a nakonec na baktericidní mez, kdy jsou mikroby nevratně ničeny (usmrceny). Faktorem, o němž je řeč, může být kromě teploty také třeba tlak, vlhkost, koncentrace nějaké chemické látky apod. Samozřejmě, ne vždy lze definovat všechny meze – například dolní baktericidní mez u teploty prakticky nelze stanovit, velmi nízké teploty mikroby spíše konzervují. Pokud hovoříme o nějaké chemické látce, která baktériím škodí (desinfekční činidlo, antibiotikum – viz dále), používají se pro výše uvedené meze pojmy minimální inhibiční koncentrace a minimální mikrobicidní (u bakterií baktericidní) koncentrace. Zde již vysloveně mají význam pouze horní meze. 5.1.1.2 Kombinace faktorů Faktory se navzájem kombinují. Působíme-li dvěma faktory zároveň, zpravidla stačí k usmrcení bakterií nižší hodnota každého z nich než kdybychom působili samostatně. Rozhodují i takové věci, jako je vlhkost vzduchu, přítomnost či absence nucené cirkulace vzduchu (v termostatu) a podobně. Přinejmenším se vždycky všechny faktory kombinují s časem. Proto vyšší teploty ničí baktérie za kratší dobu, než teploty nižší. 5.1.1.3 Lékařsky významné mikroby a vnější prostředí Lékařsky významné baktérie jsou obvykle nastaveny na podmínky, jaké mohou naleznout v lidském (nebo zvířecím) organismu: 37 °C (ptačí patogeny přes 40 °C, což je normální tělesná teplota většiny ptáků), 0,9 % NaCl apod. Baktérie s optimem kolem 37 °C se nazývají mezofilní, ty, které mají optimum vyšší, termofilní, pokud nižší, jsou psychrofilní. 5.1.2 Praktický význam mezí růstu a přežití 5.1.2.1 Mikrobicidní (baktericidní) meze Jsou významné pro boj s mikroby (sterilizace, desinfekce) – hodnoty působících faktorů musí být nastaveny tak, aby byly baktérie (nebo jiné mikroby) usmrceny. 5.1.2.2 Inhibiční meze a optimální hodnoty Jejich znalost je důležitá pro pěstování (kultivaci) baktérií. Je důležité vědět, že různé baktérie se liší (často velmi podstatně) ve svých nárocích na teplotu, vlhkost, koncentrace solí apod. Inhibiční mez u antimikrobiálních látek (minimální inhibiční koncentrace) je důležitá pro antimikrobiální léčbu. 5.2 Zásady praktického použití dekontaminačních metod 5.2.1 Dekontaminační metody a jejich použití Dekontaminační metody jsou fyzikální a chemické postupy určené především k likvidaci zdraví ohrožujících organismů – mikrobů (sterilizace, vyšší stupeň desinfekce, desinfekce), hmyzu (desinsekce) a hlodavců (deratizace). Poslední dvě jsou někdy vyčleňovány jako tzv. asanační metody. Některými metodami se ovšem zlikvidují všechny (mikro)organismy. Při použití všech těchto metod je důležité dodržení několika zásad. Je nutno především: 1. Vybrat vhodnou sterilizační/desinfekční metodu nebo prostředek. Pojem "vhodný" znamená: 1.1 musí bezpečně ničit ty organismy, které připadají v daném prostředí v úvahu, respektive všechny organismy (v případě sterilizace) 1.2 nesmí ničit desinfikovaný či sterilizovaný materiál (povrch, pokožku...) 1.3 musí být prakticky použitelný (z ekonomických hledisek, provozních apod.) 2. Použít dostatečnou intenzitu faktoru – dostatečnou teplotu, intenzitu záření, dostatečnou koncentraci přípravku apod. 3. Příslušný faktor musí působit dostatečně dlouho (často se nedodržuje – sestra potře kůži desinfekcí a hned už píchá injekci!). U desinfekce je velice důležitý údaj o spektru účinku. Zavedený systém zkratek se dnes už bohužel používá méně než dříve: · A – usmrcení vegetativních forem bakterií a mikroskopických kvasinkovitých hub · (A) – pouhé snížení počtu vegetativních forem bakterií a mikroskopických hub · B – virucidní účinek na široké spektrum virů (včetně malých neobalených virů) · (B) – omezená virucidní účinnost (na obalené živočišné viry včetně HBV a HIV) · C – inaktivace bakteriálních spor · T – usmrcení mykobakterií komplexu Mycobacterium tuberculosis · M – usmrcení atypických mykobakterií (původců tzv. mykobakterióz) · V – usmrcení vláknitých hub U sterilizace není údaj nutný, protože z principu sterilizace musí být vždy ničeno všechno. 5.2.2 Definice jednotlivých pojmů 5.2.2.1 Sterilizace Je to postup (obvykle fyzikální), kterým jsou zničeny všechny mikroby (včetně virů, hub a bakteriálních spor – o sporách však není nutno se v definici zvlášť zmiňovat). 5.2.2.2 Vyšší stupeň desinfekce je novější pojem, který znamená "něco mezi sterilizací a desinfekcí". Tento postup na rozdíl od sterilizace nemusí zničit například cysty prvoků nebo vajíčka červů. Týká se prakticky flexibilních endoskopů, které se nedají sterilizovat. 5.2.2.3 Desinfekce Je to chemický nebo (méně často) i fyzikální postup, kterým se ničí původci nemocí. Obvykle však nejsou ničeny všechny mikroby. Dobrá desinfekce je taková, která ničí všechny patogenní mikroby, které se v daném prostředí vyskytují. Dobrá desinfekce tedy nemusí postihovat původce tuberkulózy, pokud se v daném místě nevyskytuje. Stejně provedená desinfekce v tuberkulózní léčebně by ovšem byla desinfekcí špatnou. 5.2.2.4 Příprava před dekontaminací a uchovávání dekontaminovaných předmětů Před dekontaminací. Chirurgické nástroje jsou často mechanicky znečištěny a musí se před desinfekcí umýt. Pozor! Mytí = odplavení nečistot, kdežto desinfekce = usmrcení patogenů! Mechanická očista obvykle předchází před desinfekcí. Výjimkou je desinfekce rukou kde je to naopak (jinak by se infekční částice rozprašovaly proudem vody). Po dekontaminaci. Při použití par (formaldehydových, persterilových...) je nutno předměty řádně odvětrat. Je také nutno dbát na omezenou trvanlivost různých dekontaminačních postupů. Například v papírových sáčcích vydrží předměty sterilní 3 měsíce, je-li sáček uzavřen lepením, avšak jen 4 týdny, je-li uzavřen pouze sešívačkou. To vše stanoví vyhláška. 5.2.2.5 Mechanická očista (omývání) nemůže nahradit desinfekci, ale také naopak desinfekce nemůže nahradit omytí. Mechanické nečistoty brání prostupu desinfekčního prostředku či třeba par formaldehydu na správné místo, proto je sterilizace či desinfekce bez omytí zbytečná. Viz též "Příprava před/po dekontaminaci". 5.3 Přehled nejdůležitějších dekontaminačních metod 5.3.1 Metody sterilizace Sterilizace horkou parou pod tlakem (autoklávování). Pára musí být právě nasycená (to znamená, že kdyby obsahovala jen nepatrně více vody, začala by se voda srážet). Hodí se na předměty ze skla, kovu, keramiky, kameniny, porcelánu, textilu, gumy a některých plastů. Teploty kolem 121–134 °C. Sterilizace horkým vzduchem (u přístrojů s nucenou cirkulací vzduchu 180 °C 20 minut nebo 170 °C 30 minut nebo 160 °C hodinu). Hodí se na kovy, sklo, porcelán a kameninu. Sterilizace gama zářením: používá se pouze při průmyslové výrobě, např. rukavic na jedno použití. Plasmová sterilizace používá vysokofrekvenční elektromagnetické pole Chemická sterilizace parami formaldehydu nebo ethylenoxidem (musí být přesně dodržen postup). Používá se tam, kde nelze použít fyzikální metody. 5.3.2 Vyšší stupeň desinfekce používá glutaraldehydu, Sekuseptu nebo Persterilu. Vyšší stupeň desinfekce slouží k ošetřování flexibilních endoskopů s vláknovou optikou. 5.3.3 Desinfekce 5.3.3.1 Fyzikální metody Var: a) za normálního tlaku – ve zdravotnictví je nutno vařit alespoň 30 minut. V kuchyni i méně, ale jídlo se musí provařit (i uvnitř!), b) v tlakových hrncích – je možné zkrácení času – ani v tom případě však nejde o sterilizaci. Jiné fyzikální metody – filtrace, žíhání, slunění, UV záření. 5.3.3.2 Desinfekční prostředky 5.3.3.2.1 Oxidační činidla Výborné jsou peroxidy, zvláště kyselina peroctová (CH[3]COOOH, u nás Persteril). Působí i na spory, houby, a tuberkulózu; 0,5% roztok spadá pod pojem vyšší stupeň desinfekce. Nevýhodou je agresivita na sliznice i materiály, např. kovy, odbarvování textilií a nestabilita roztoků. Peroxid vodíku (H[2]O[2]) – podobný, méně agresivní, také ale méně účinný. Dobré jsou i halogenové preparáty. Z chlorových je to chlornan sodný (NaOCl), u nás Savo s všestranným použitím. Chloramin je prášek (klasický je Chloramin B; Chloraminy BM a BS jsou s přísadami). Jodovou tinkturou se ošetřovaly drobné rány. Dnes se spíše používá Jodonal B, Jodisol a Betadine, kde je jód vázán v komplexu 5.3.3.2.2 Alkoholy, fenoly a aldehydy Formaldehyd se samotný používá spíše jako konverzační. Ethylalkohol není příliš účinný; když už, tak nejúčinnější je asi 70% vodný roztok, koncentrovaný je neúčinný. Ani zapálením etanolu není dostatečně účinné a navíc hrozí požárem. 5.3.3.2.3 Kvarterní amonné soli a tenzidy (surfaktanty, detergenty, povrchově aktivní látky) Orthosan BF 12 k desinfekci např. povrchů Ajatin – běžný pro desinfekci pokožky. Není agresivní a nealergizuje. Jeho účinnost nedosahuje parametrů oxidačních činidel. Septonex se užívá na kůži, nejen jako desinficiens, ale také jako antiseptikum. Při dlouhodobém používání je ale pravděpodobně karcinogenní. 5.3.3.2.6 Kombinované přípravky Např. Incidur, Spitaderm, Sterilium, jinak nemá smysl uvádět konkrétně, neboť se stále mění. Nových desinfekčních prostředků se objevuje stále mnoho. Upoutávají moderními obaly a vůní, ne všechny jsou ale účinné, někdy jde vlastně jen o tekuté mýdlo a ne o desinficiens. Je vždycky potřeba zjistit konkrétní údaje o tom, k čemu se prostředek hodí, na které mikroby je účinný, v jaké koncentraci se používá. V případě pochyb se lze obrátit o radu na nejbližší hygienickou stanici či zdravotní ústav. 5.4 Dekontaminace a oční optika Oční optik by měl ovládat péči o brýlovou optiku i o kontaktní čočky nejen sám, ale měl by také umět poskytovat v tomto směru poradenstvím svým klientům. Brýlová optika nevyžaduje desinfekci, natož sterilizaci, protože brýle se nedostávají do těsného kontaktu s okem. Postačuje tedy jejich mechanické čištění vhodným hadříkem, popřípadě odstraňování biofilmu pomocí ultrazvuku. 5.4.1 Péče o kontaktní čočky Na rozdíl od brýlí jsou kontaktní čočky v přímém kontaktu s okem. Jednorázové kontaktní čočky, jsou-li vyjmuty z originálního obalu a hned čistýma rukama nasazeny, desinfekci nevyžadují V ostatních případech je nutné použití roztoku na kontaktní čočky. Důležité je také nepoužívat čočky déle, než je jejich exspirace, jinak s mohou kontaminovat a vzniklý zánět vede k vaskularizaci rohovky 5.4.1.1 Roztoky k údržbě kontaktních čoček Jednou skupinou jsou peroxidové roztoky, které jsou vhodné k údržbě měkkých i tvrdých čoček. Jejich velkou výhodou je účinnost i proti odolným organismům, jako jsou akantaméby Roztoky na jiné než peroxidové bázi se zpravidla rozlišují na roztoky na měkké čočky a roztoky na tvrdé čočky. V každém případě obsahují složky s mycími i desinfekčními vlastnostmi 5.4.1.2 Použití roztoků na kontaktní čočky Výrobci někdy uvádějí, že jejich roztok lze použít bez mechanického omytí, tj. čočku jen vytáhnout a nasadit. Před tímto postupem je nutno varovat, protože každá čočka vyžaduje lehké mechanické otření. Otření čočky lehkým promnutím je tedy nutno provést, samozřejmě tak, aby se čočka nepoškrábala. Přitom je velmi důležité, aby manipulace s čočkou byla provedena čistýma rukama, což zahrnuje i znalost postupu hygieny rukou. Téma 6 Antimikrobiální látky 6.0 Úvod Antimikrobiální látky jsou látky určené k boji s mikroby uvnitř organismu. Na rozdíl od desinfekčních přípravků jsou to látky specificky působící na určité struktury mikrobiální buňky. Antimikrobiální látky by měly být účinné proti mikrobům a zároveň pokud možno neškodné pro člověka. Není náhodou, že k nejoblíbenějším antibiotikům patří látky útočící na bakteriální buněčnou stěnu – tedy strukturu, kterou lidské buňky vůbec nemají, a tudíž jsou pro lidské buňky tato antibiotika prakticky neškodná. 6.0.1 Přehled antimikrobiálních látek Antibiotika – proti bakteriím, produkty baktérií nebo hub Antibakteriální chemoterapeutika – proti bakteriím, syntetická (dnes se rozdíl mezi touto a předchozí skupinou postupně smazává) Antituberkulotika – proti bacilům tuberkulózy (ty se hodně liší od jiných bakterií) Antivirotika – proti virům Antimykotika – proti houbám Antiparazitární látky – proti parazitům Antiseptika – k lokální léčbě různých infekcí 6.0.2 Rozdělení antimikrobiálních látek z hlediska účinku Látky primárně mikrobicidní (u bakterií baktericidní) – při běžně používaných koncentracích mikroby zabíjejí. Používají se i u těžkých stavů Látky primárně mikrobistatické (u bakterií bakteriostatické) – při běžně používaných koncentracích inhibují růst, zbylé mikroby pak postupně hynou 6.0.3 Názvy antimikrobiálních látek Názvy látek jsou v těchto skriptech uváděny jako generické, tedy název účinné látky, a případně FIREMNÍ – název konkrétního preparátu; z firemních názvů jsou vybrány jen ty nejběžnější – například kotrimoxazol je dnes u nás registrován pod čtrnácti názvy! 6.1 Peniciliny, cefalosporiny, glykopeptidy a chinolony (mechanismy účinku, nežádoucí účinky, příklady) 6.1.1 Betalaktamy I. – Peniciliny působí na buněčnou stěnu bakterií, jsou baktericidní (bakterie zabíjejí). Nejsou téměř toxické, mohou se tedy podávat i dětem a těhotným ženám, ale mohou vyvolávat alergie. Toto vše platí i pro cefalosporiny, monobaktamy a karbapenemy. Vše jsou to totiž tzv. betalaktamová antibiotika (mají ve své chemické struktuře tzv. betalaktamový kruh) 6.1.1.1 Klasické peniciliny penicilin – účinný například na infekce způsobené pyogenními streptokoky (angíny, spály, flegmóny ve tkáních), ale i na řadu dalších infekcí včetně například syfilis 6.1.1.2 Protistafylokokové peniciliny oxacilin – je určen pouze pro stafylokoky, u stafylokokových infekcí je ovšem ideální volbou 6.1.1.3 Širokospektré peniciliny Na rozdíl od předchozích působí i na některé gramnegativní tyčinky. Nejstarší z nich je ampicilin. Podobný je také amoxicilin (AMOCLEN, DUOMOX). 6.1.1.4 Protipseudomonádové peniciliny Jsou účinné i proti pseudomonádám a podobným bakteriím ze skupiny gramnegativních nefermentujících tyčinek (viz 1.2.4.2). Je to například piperacilin. 6.1.1.5 Kombinace penicilinů s inhibitorem betalaktamáz Význam je vysvětlen dále. Nejčastěji se jako inhibitory betalaktamáz používá kyselina klavulanová a sulbaktam. Je to např. kyselina klavulanová v kombinaci s amoxicilinem (Augmentin, AMOKSIKLAV), sulbaktam v kombinaci s ampicilinem (UNASYN), kyselina klavulanová s tikarcilinem (TIMENTIN) a podobně 6.1.2 Betalaktamy II. – Cefalosporiny jsou účinné proti G+ kokům (hlavně první generace) a G- tyčinkám (hlavně třetí generace) 6.1.2.1 Cefalosporiny I. generace: cefalotin (injekční), cefalexin (CEFACLEN – tabletový). Jsou určeny hlavně pro nekomplikované močové a dýchací infekce. 6.1.2.2 Cefalosporiny II. generace: Nejznámější je cefuroxim axetil (ZINNAT, ZINACEF). Oproti první generaci větší účinek na gramnegativní tyčinky. 6.1.2.3 Cefalosporiny III. generace: Patří sem například ceftriaxon (ROCEPHIN, LENDACIN), vhodný mj. i k léčbě meningitid, dále cefoperazon (CEFOBID) či cefotaxim (CLAFORAN). 6.1.2.4 Cefalosporiny III. generace s inhibitorem betalaktamáz: cefoperazon se sulbaktamem (SULPERAZON) 6.1.2.5 Cefalosporiny IV. generace: Např. cefepim (MAXIPIME), jsou odolné i vůči některým typům betalaktamáz (viz dále) 6.1.3 Betalaktamy III. – Monobaktamy a karbapenemy Mají velice široké spektrum a používají se jako rezervní, když už nic nepomáhá. 6.1.3.1 Monobaktamy Příkladem je aztreonam. 6.1.3.2 Karbapenemy příkladem je imipenem (TIENAM), meropenem (MERONEM) či ertapenem (INVANZ). Jako jediné z betalaktamových antibiotik jsou účinné i na bakterie produkující širokospektré betalaktamázy (viz dále). S výjimkou ertapenemu se hodí také na pseudomonády. 6.1.4 Glykopeptidy Vankomycin a teikoplanin působí také hlavně na buněčnou stěnu. Jsou to rezervní antibiotika na G+ mikroby. 6.1.5 Chinolony Působí na tvorbu bakteriální DNA. Od II. generace se nesmějí podávat dětem a dospívajícím do 15, podle některých zdrojů až do 18 let (mají zřejmě vliv na růstové chrupavky). 6.1.5.1 Chinolony I. generace Kyselina oxolinová (DESUROL) se používala k léčbě močových infekcí. 6.1.5.2 Chinolony II. generace Příkladem je norfloxacin (NOLICIN, GYRABLOCK). Je účinnější, ale přesto se na jiné než močové infekce nedoporučuje. 6.1.5.3 Chinolony III. generace Ciprofloxacin (CIPROBAY, CIPRINOL), ofloxacin (TARIVID, OFLOXIN) i pefloxacin (ABACTAL) jsou vhodné i k léčbě systémových infekcí. V poslední době jsou velmi oblíbené a používají se i tam, kde nejsou příliš vhodné. Navíc si na ně bakterie velice rychle vytvářejí rezistenci. Podávání chinolonů tedy doporučujeme spíše omezit. 6.1.5.4 Lokální chinolony v oftalmologii v FLOXAL – Ofloxacin (oční mast) v OFLOXACIN – Ofloxacin (oční+ušní kapky) v OFTAQUIX – Levofloxacin (oční kapky) v VIGAMOX – Moxifloxacin (oční kapky) I v případě lokálního použití je bohužel nutno počítat se zhoršenou účinností těchto látek v poslední době vlivem rezistence. Na druhou stranu jsou to léky, které mohou být užitečné například u pseudomonádových infekcí. 6.2 Aminoglykosidy, makrolidy, tetracykliny, linkosamidy a chloramfenikol (mechanismy účinku, nežádoucí účinky, příklady) Všechna zde zmíněná antibiotika mají společného jmenovatele, a to působení na bakteriální proteosyntézu. Působí však různými mechanismy a v různých fázích proteosyntézy. Proto jsou aminoglykosidy baktericidní, kdežto ostatní zde zmiňovaná antibiotika bakteriostatická. 6.2.1 Aminoglykosidy poněkud ztratily na oblibě. Nevýhodou je, že jsou jedovaté pro sluch a ledviny. Některé se pro jedovatost užívají jen lokálně (neomycin – tvoří spolu s bacitracinem framykoin). Patří sem např. gentamicin, netilmicin a amikacin. Hodí se hlavně na G- mikroby. V případě kombinace s betalaktamy lze snížit dávku a tím i jedovatost. 6.2.1.1 Lokální preparáty s aminoglykosidy (kromě framykoinu): v GENTAMICIN – Gentamicin (oční kapky, obsahuje také benzalkonium-chlorid) v DEXA-GENTAMICIN – Gentamicin s dexametazonem jako protizánětlivou složkou (oční mast) v KANAMYCIN-POS – kanamycini sulfas (oční kapky) v TOBREX – Tobramycin (oční kapky, oční mast) 6.2.1.2 Oční formy framykoinu: v OPHTHALMO-FRAMYKOIN (oční mast) v OPHTHALMO-FRAMYKOIN comp. (také oční mast; obsahuje navíc hydrokorstison, tedy steroid, který působí proti zánětu) v MAXITROL, oční kapky (ten pro změnu obsahuje nesteroidní protizánětlivou složku – dexametazon) 6.2.2 Tetracykliny Jsou jedovaté pro játra a vyvolávají nevolnost. Nesmějí se kombinovat s alkoholem a s mlékem (vápník), ale ani s preparáty Mg, Fe a Zn. Nepodávají se u dětí do osmi let (kvůli vývoji stálých zubů), těhotných a kojících. Dnes se používají méně, ale na některé mikroby jsou pořád nejlepší. Zpravidla se už nepoužívá klasický tetracyklin, spíše doxycyklin (DEOXYMYKOIN, DOXYBENE). 6.2.3 Chloramfenikol je jedovatý pro krvetvorbu, ale má dobrý průnik do mozkomíšního moku. Stále se ještě používá jako rezervní lék pro výjimečné případy. SPERSADEX COMP. je chloramfenikol s dexametasonem (oční kapky) 6.2.4 Makrolidy jsou účinné prakticky jen na G+ bakterie (azithromycin i na hemofily). Používají se například u mykoplasmat a chlamydií. U angín by se ale měly používat jen při alergii na peniciliny. Pacienti je ale preferují, protože se dávkují po dvanácti nebo dokonce 24 hodinách. 6.2.6.1 I. generace: Léčebně se již téměř nepoužívají. Patří sem erytromycin. Pokud je mikrob citlivý na erytromycin, je citlivý i na jiné makrolidy. 6.2.4.2 II. generace: clarithromycin (KLACID), roxithromycin (RULID), azithromycin (SUMAMED, AZITHROX) jsou modernější preparáty. Azithromycin se někdy řadí to zvláštní skupiny tzv. azalidů. 6.2.5 Linkosamidy jsou rezervní antibiotika. Celkově se používají jen v nemocnici při infekcích kostí a měkkých tkání. Patří sem linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C). Lokálně se užívají např. na akné. 6.2.6 Ostatní antibiotika a chemoterapeutika Sulfonamidy mají omezené použití. Používá se hlavně sulfametoxazol kombinovaný s jiným chemoterapeutikem trimetoprimem jako kotrimoxazol (SEPTRIN, BISEPTOL). Při léčbě ve stravě zákaz konzumace kyselin (citron) – nebezpečí krystalizace v ledvinách. K léčbě očních infekcí lze použít SULPHACETAMIDE – Sulfacetamid (oční kapky) Polymyxiny (polymyxin B a colistin) jsou značně jedovaté – ten první tak moc, že se používá pouze lokálně (v ORL). Druhý se používá zejména na rezistentní G- tyčinky. Nitrofurantoin se používá pouze k léčbě močových infekcí. Barví moč na žluto (upozornit pacienta!) Kyselina fusidová se používá lokálně v kožním lékařství. Existuje i forma pro léčbu očních infekcí: FUCITHALMIC – kyselina fusidová (oční kapky) Rifampicin se používá pouze v kombinaci. Dnes zůstává jako rezervní a k léčbě tuberkulózy Nová antibiotika se používají na rezistentní bakterie: oxazolidinonové antibiotikum linezolid proti G+ bakteriím, glycylcyklinový tigecyklin je vzdáleně příbuzný tetracyklinům, rýsují se další slibná léčiva. 6.2.7 Antituberkulotika jsou např. izoniazid nebo etambutol. Vždy se používá kombinace tří nebo čtyř látek, protože některé například působí jen na bakterie mimo buňky a jiné na bakterie v buňkách. Léčba je vždy dlouhodobá. 6.2.8 Antimykotika Imidazolová: ketokonazol (NIZORAL) či mikonazol (DAKTARIN) k celkovému, popř. i lokálnímu podání; kotrimazol (CANESTEN) pouze k lokálnímu podání. Ani celkově podávané léky této skupiny se nehodí k léčbě systémových mykóz. Triazolová: flukonazol (DIFLUCAN), itrakonazol (SPORANOX) a nový vorikonazol (V-FEND) mají lepší účinky a hodí se i k léčbě celkových mykóz. Polyenová: amfotericin B – vysoce toxický, pro těžké mykózy – k celkovému podání; existuje méně toxická varianta amfotericin B v intralipidu (ABELCET). Nystatin (FUNGICIDIN) naopak slouží jen k lokálnímu podání. Analoga pyrimidinů (látky příbuzné některým cytostatikům): flucytosin (ANCOTIL) – nutno vždy v kombinaci!, i u dětí. Echinokandinová, například nový caspofungin, se používají na rezistentní kmeny 6.2.9 Antivirotika V očním lékařství se používá v ZOVIRAX – Acyklovir (oční mast) v VIRGAN – Gancyklovir (oční gel) Z celkových antivirotik se používají léky v proti herpesvirům: např. acyklovir (ZOVIRAX, HERPESIN) v proti chřipce: např. amantadin či novější a účinnější oseltamivir v proti HIV: např. zidovudin, další jsou nyní ve vývoji – na vývoji se podílí mj. český vědec dr. Holý 6.2.10 Antiparazitární látky proti prvokům: nitroimidazoly – např. metronidazol (AVRAZOR – jeho výhodou je účinnost i na některé bakterie, zejména anaeroby, používá se s výhodou v gynekologii u smíšených bakteriálně-trichomonádových infekcí) dále chinin a chlorochin (na malárii) a spousta dalších proti plochým červům: např. niklosamid proti oblým červům: např. pyrvinium 6.2.11 Antiseptika a lokální antibiotika Mnohé oftalmologické i kožní prostředky již byly uvedeny v kapitolách o příbuzných celkově používaných látkách. Byla už řeč o bacitracinu s neomycinem (FRAMYKOIN) a kyselině fusicové (FUCIDIN). Dále se používá mupirocin (BACTROBAN Jsou ale také látky, které se jinak používají k dezinfekci: například JODONAL B, JODISOL. PERSTERIL, peroxid vodíku, nebo chlorhexidin. V oftalmologii se z nich používá OPHTAL – kyselina boritá a benzododecin (oční voda) OPHTHALMO-SEPTONEX – karbetopendecin s kyselinou boritou (oční kapky) 6.2.12 Mechanismus účinku, vylučování, toxicita – přehled Působí na: buněčnou stěnu Peniciliny baktericidní vylučování převážně močí (u jednotlivých se může lišit) Toxicita: nepatrná, zato mohou vyvolávat alergie Cefalosporiny Nové b-laktamy Vankomycin značná – ušní, močová, popř. nervová syntézu proteinů Aminoglykosidy Tetracykliny bakteriostatické vylučování převážně žlučí játra, trávení. Ne do 8 let (zuby!) Makrolidy malá (játra, trávení) Linkosamidy malá (trávicí obtíže) Chloramfenikol vylučování převážně ledvinami !!krvetvorba, trávicí, nervový nukleové kyseliny Chinolony baktericidní malá, trávicí, CNS Ne do 18 let! cytoplasmatickou membránu Polymyxiny velká: nervy, močový systém metabolismus Sulfonamidy bakteriostatické ledviny, GIT a jiné 6.3 Primární a sekundární rezistence mikrobů, ESBL, MRSA, VRE a jejich význam. Antibiotická střediska 6.3.1 Primární a sekundární rezistence 6.3.1.1 Primární rezistence je společná vždy všem kmenům daného druhu. Je zpravidla dána tím, že stavba mikroorganismu vylučuje, aby na něj dané antibiotikum působilo. 6.3.1.2 Sekundární (získaná) rezistence se vyskytuje jen u některých kmenů. Z toho také plyne, že není předvídatelná a musíme ji zjišťovat u každého kmene zvlášť. 6.3.2 Příklady mechanismů rezistence Znehodnocení antibiotika ještě než vnikne do buňky (rozštěpení důležité části molekuly, navázání bočního řetězce, který mění antibiotikum v neúčinný metabolit, apod.) Nevpuštění antibiotika do buňky, například změnou cytoplasmatické membrány Změnou cílového místa pro působení antibiotika 6.3.3 Betalaktamázy a jejich inhibitory Asi nejznámějším i nejvýznamnějším příkladem faktoru rezistence jsou různé typy betalaktamáz – jsou to enzymy, které produkují nejrůznější typy baktérií. Betalaktamázy štěpí betalaktamový kruh penicilinových, cefalosporinových a ostatních betalaktamových antibiotik – většinou ale jen některých z nich. Pro překonání některých typů betalaktamáz se používají takzvané inhibitory betalaktamázy. Inhibitor betalaktamázy je „falešné antibiotikum“ – málo účinná betalaktamová látka, která je však silně atraktivní pro betalaktamázy. Betalaktamáza se vysytí tím, že rozštěpí betalaktamový kruh inhibitoru, zatímco skutečné účinné antibiotikum zůstává nepoškozené a může působit. Nejběžnějšími kombinacemi antibiotika + inhibitoru betalaktamázy jsou amoxicilin + kyselina klavulanová, ampicilin + sulbaktam, tikarcilin + kyselina klavulanová, cefoperazon + sulbaktam. 6.3.4 Některé významné typy polyrezistentních kmenů, způsobující často nemocniční infekce 6.3.4.1 MRSA – methicilin rezistentní stafylokoky. Kvůli změně cytoplasmatické membrány nevpouštějí tyto bakterie do svých buněk. Mnohé MRSA jsou rezistentní také na další antibiotika (makrolidy, linkosamidy) a pak už k léčbě zůstávají prakticky jen velmi drahé a toxické glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin). 6.3.4.2 VRE – vankomycin rezistentní enterokoky. Kmeny enterokoků, které jsou necitlivé na glykopeptidy a zpravidla nejsou citlivé ani na většinu ostatních antibiotik 6.3.4.3 Producenti ESBL Jde o gramnegativní bakterie (enterobakterie a gramnegativní nefermentující bakterie), které produkují takzvané širokospektré betalaktamázy. Zejména kvůli jejich existenci je potřeba vyhýbat se zbytečnému užívání širokospektrých antibiotik. 6.3.5 Antibiotická střediska a „antibiotická politika“ Antibiotická střediska jsou důležitou součástí každé větší nemocnice. Klinickým pracovištím poskytují komplexnímu poradenství, jaké antibiotikum je v které situaci nejvhodnější. Zároveň mají antibiotická střediska pravomoc odmítat předepisování léků, které z různých důvodů vhodné nejsou. 6.4 Kvalitativní a kvantitativní testy citlivosti na antibakteriální látky, význam MIC 6.4.1 Pojem MIC MIC – minimální inhibiční koncentrace. Jedná se o koncentraci, při které se bakterie přestanou množit. MBC – minimální baktericidní koncentrace. Při této koncentraci jsou baktérie (či analogicky jiné mikroby) usmrceny. U primárně baktericidních antibiotik je MIC a MBC prakticky totožná, tj. téměř se nestává, že by baktérie nerostly, ale přitom nebyly usmrceny. Naopak u primárně bakteriostatických antibiotik je MBC velmi vysoká, mnohem vyšší než MIC. Pro praxi tedy u těchto antibiotik používáme koncentrací, které jsou jen bakteriostatické. 6.4.2 Metody zjišťování citlivosti Zjišťovat citlivost in vitro (= v laboratoři) je vhodné u většiny nálezů patogenních bakterií, pokud se dají kultivovat. Je sice třeba brát v úvahu, že laboratorní výsledky nemusí z různých důvodů stoprocentně souhlasit s výsledky u pacienta, ale přesto je testování in vitro zpravidla mnohem lepší, než nedělat nic. 6.4.3 Difúzní diskový test Na Müllerův-Hintonové agar (nebo jiný agar) se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie. Pak se nanášejí tzv. antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem. Pokud mikrob roste až k disku, je rezistentní (necitlivý). Pokud je kolem disku zóna citlivosti, v níž mikrob neroste, a je větší než předepsaná, je citlivý. 6.4.4 E-testy Jsou to podobné testy, ale místo disku se použije proužek se stoupající koncentrací antibiotika od jednoho konce proužku ke druhému. Antibiotikum opět difunduje, ale zóna tu není kruhová, ale vejčitá. Na rozdíl od předchozího testu se E-testem dá určit MIC (minimální inhibiční koncentrace – tedy nejnižší koncentrace, která zastavuje růst mikroba). Odečítání je jednoduché – na papírku je stupnice, a MIC se odečítá v místě, kde okraj zóny kříží papírek. 6.4.5 Mikrodiluční test Antibiotikum je v řadě důlků v plastové destičce v klesající koncentraci. Nejnižší koncentrace, která inhibuje růst, je MIC. Jedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen – testování např. 12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích. Pokud například v koncentracích 0,25–0,5–1–2 je přítomen zákal a v koncentracích 4–8–16–32 (vše v mg/l) zákal není, říkáme, že koncentrace 4 mg/l a vyšší jsou inhibiční – tedy koncentrace 4 mg/l je minimální inhibiční koncentrace (MIC). Pokud důlky bez zákalu (tj. s inhibicí) vyočkujeme do půdy bez antibiotika, můžeme pozorovat, jestli baktérie byly pouze inhibovány, nebo usmrceny. Tím zjistíme hodnotu MBC. Tento postup se ale v praxi používá výjimečně. Mikrodiluční test se používá místo difusního diskového testu zejména u pacientů těžce nemocných, v ohrožení života. 6.4.6 Zjišťování faktorů rezistence Ne vždycky stačí výše uvedené zjišťování citlivosti či rezistence na antibiotika. Někdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např. betalaktamáz. Může se jednat o diagnostické proužky (chemický průkaz daného enzymu) nebo testy na jiném principu. Tímto způsobem se prokazují zejména různé typy betalaktamáz. 7. Imunologie 7.0 Úvod Obranyschopnost organismu zajišťují jednak anatomické bariéry (kůže, sliznice), jednak fyziologické mechanismy, a jednak vlastní imunitní systém. Imunitní systém spolu s nervovým a hormonálním udržuje rovnovážný stav organismu – homeostázu. Rozlišuje vlastní od cizího a cizí se snaží eliminovat. Imunita se dá rozdělit na nespecifickou (vrozenou, zaměřenou všeobecně) a specifickou (získanou během života, zaměřenou proti konkrétnímu mikrobu, resp. jinému nežádoucímu vlivu). Obě spolu souvisejí: tam, kde se uplatňuje specifická imunita, dojde vždycky zároveň k vybuzení imunity nespecifické. Jak specifická, tak i nespecifická imunita se dá rozdělit na buněčnou (s cizorodým materiálem se potýká přímo buňka) a humorální (buňka tvoří chemické látky, a právě tyto látky ničí cizorodé agens.) 7.1 Anatomické bariéry a fyziologické mechanismy 7.1.1 Anatomické bariéry Kůže a sliznice tvoří přirozené anatomické bariéry. Kůže je neprostupná pro naprostou většinu mikrobů. Neporušenou kůží může pronikat jen málo organismů. Z bakterií jsou to např. leptospiry, kromě nich už jen některá stádia parazitů. Pokud už jsou v kůži trhlinky, může pronikat například původce tularemie, zlaté stafylokoky, pyogenní streptokoky, ale také Bacillus anthracis, tedy původce sněti slezinné, a dále některé viry a houby. K porušení kůže dojde při bodnutí členovce (klíšťová encefalitida, borrelióza, malárie, mor aj.), při úrazu (infekce ran, např. stafylokoky), při kousnutí (vzteklina, pasteurelová infekce) a při popálení (pseudomonády). K porušení kůže také samozřejmě dochází při medicínských zákrocích od odběru krve až po náročnou operaci. Proto je bezpodmínečně nutné pokaždé, když porušujeme integritu kůže, bezpodmínečně zachovávat zásady asepse. Sliznice jsou daleko prostupnější. Proto většina infekce má jednotlivé sliznice jako určité brány vstupu: sliznici dýchacích cest si vybírají nejen respirační viry, ale i např. viry spalniček, zarděnek apod. Sliznici trávicích cest si vybírají původci střevních infekcí, ale i např. virus dětské obrny. Sliznice močových cest a pohlavních orgánů může být vstupní branou nejen lokalizovaných infekcí (třeba kapavky), ale i celkových (třeba AIDS). Další infekce mohou pronikat například spojivkovým vakem (opět kapavka, stafylokokové infekce a mnohé další). Další bariéry jsou uvnitř organismu, především hematoencefalická bariéra. Ta slouží k tomu, aby mikrob, který už pronikl do organismu, nemohl proniknout do CNS. Tato anatomická bariéra ovšem bohužel také poněkud kombinuje léčbu, protože ztěžuje nejen průnik mikrobů, ale také antibiotik. Proto je nutno k léčbě zánětů mozkových blan vybírat taková antibiotika, která hematoencefalickou bariérou pronikají. 7.1.2 Fyziologické mechanismy Mezi fyziologické mechanismy se dá počítat všechno, co škodlivé mikroby vypuzuje z těla, případně je ničí. Uplatnění fyziologických mechanismů je v řadě případů spojeno se systémy nespecifické imunity. U všech sliznic se na obraně podílí samotná skladba sliznice, která omezuje schopnost mikrobů adherovat. Jednotlivé sliznice však navíc mají své vlastní mechanismy, kterými se brání infekci. 7.1.2.1 Dýchací cesty V dýchacích cestách se uplatňuje neustálé kmitání řasinek, které vypuzují z dýchacích cest nejen mikroorganismy, ale i prachové částice, zkrátka vše, co by jinak mohlo proniknout do plicních sklípků a oslabit tím jejich funkci. Mimo to se uplatňuje smrkání, kýchání a kašel, a to zejména v případě, kdy již došlo k infekci. Pokud těmito mechanismy dochází k vypuzování hlenohnisu a bakterií, je to v pořádku a není dobré kašel či kýchání tlumit. Proto také pacienti s produktivním kašlem mají užívat expektorancia, která podporují vykašlávání hlenů, a nikoli antitusika, která kašel tlumí. Jiná situace je u neproduktivního kašle, který už není obranným mechanismem hostitelského organismu, ale spíše nástrojem, pomocí kterého mikroby hostitelský mechanismus oslabují. Zde jsou antitusika na místě. 7.1.2.2 Trávicí cesty Problematickým místem je dutina ústní, zejména místo přechodu mezi zubem a dásní. Velkou roli zde hraje složení vícedruhového mikrobiálního biofilmu, který zahrnuje jak bakterie škodlivé, tak i neškodné či možná dokonce prospěšné. Dobrým nástrojem ochrany trávicích cest je produkce kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Tato produkce je regulována neurohumorálními mechanismy a její poruchy mohou být spojeny např. i se stresem. S trochou nadsázky tedy lze říci, že k prevenci trávicích infekcí patří i dobrá psychická pohoda. Účinným mechanismem je také samotná střevní peristaltika, která omezuje možnosti mikrobů uchytit se na určitém místě sliznice. Při infekci se tělo brání jednak zvracením, jednak průjmem. Podobně jako u kašle zde platí, že zvracení a průjem není dobré tlumit (např. preparáty typu Reasec), ledaže jde o úporný průjem, který je již spíše důsledkem zlovůle mikroorganismu než nástrojem obrany lidského těla, případně o průjem evidentně neinfekční. Na obraně střeva před infekcí se také podílí přítomnost normální mikroflóry, která neumožňuje usídlení patogenních organismů. 7.1.2.3 Močové cesty a mužské pohlavní orgány V případě ochrany močových cest (a u muže také prostaty a varlat) před infekcí je nejúčinnější samotný proud moče, který vyplaví mikroby z močových cest. Významným faktorem je přitom délka močové trubice, která je větší u mužů, díky čemuž je u mužů menší frekvence zánětů močového měchýře. Oslabení proudu moče ve vyšším věku (u žen oslabení svaloviny pánevního dna po porodech, u mužů hyperplazie prostaty) se projevuje zvýšenou frekvencí infekcí močových cest. V některých případech však může dojít k tomu, že infekce postupně přejde do bezpříznakové kolonizace, a dokonce tak vlastně vzniká mikroflóra, která neumožňuje vniknutí dalších patogenů. 7.1.2.4 Pochva Pochva představuje velmi složitý ekosystém. Na ochraně tohoto ekosystému před vetřelci se podílí jednak normální mikroflóra (zejména laktobacily, jejichž bakteriociny neumožňují usídlení jiných organismů) a jednak také nízké pH; platí přitom, že přítomnost laktobacilů je na nízké pH vázána a naopak že pH je udržováno mimo jiné i díky činnosti laktobacilů. Poševní ekosystém je ovšem poměrně zranitelný a ovlivnitelný hormonálními vlivy (zejména pokud jde o pohlavní hormony), výživou apod. 7.1.2.5 Ostatní Oči jsou chráněny produkcí slz a kmitáním řas, uši produkcí mazu. Existují také celkové ochranné mechanismy, např. horečka, kde opět platí pravidlo – netlumit, dokud není reakce přemrštěná. Horečka (či zvýšená teplota) je však již přímým důsledkem fungování mechanismů nespecifické imunity (viz kapitola 5.2). 7.2 Nespecifická imunita 7.2.1 Buněčná složka Tuto složku tvoří různé typy bílých krvinek – vlastně všechny kromě lymfocytů, které patří k imunitě specifické. Navíc sem patří některé tkáňové buňky, které jsou bílým krvinkám podobné. Všechny se podílejí na pohlcování cizorodých materiálů, hlavně mikrobů. I když patří do nespecifické imunity, spolupracují i s protilátkami a lymfocyty ze specifické imunity. 7.2.1.1 Neutrofily Je jich nejvíc, Jejich životnost je krátká. Nedělí se, pro doplnění počtu musí "uzrát" nové. 7.2.1.2 Monocyty a makrofágy Monocyty se nacházejí v periferní krvi, makrofágy ve tkáních). Na rozdíl od neutrofilů mají dlouhou životnost a mohou se dělit. 7.2.1.3 Eozinofily Jsou zmnoženy u některých typů alergie a u napadení těla červy. 7.2.1.4 Bazofily a mastocyty Bazofily se nacházejí v krvi, mastocyty ve tkáních. Po aktivaci (kontaktu s cizorodým materiálem) uvolňují histamin a jiné látky. 7.2.1.5 Lymfocyty: NK-buňky Název pochází z anglického „natural killer“. Na rozdíl od většiny jiných typů lymfocytů NK-buňky přímo, bez imunizace zabíjejí cizorodé nebo i vlastní, ale "zvrhlé" buňky (nádorové, nakažené). 7.2.2 Humorální – látková složka Vedle buněčné složky se na nespecifické imunitě podílí i řada chemických látek. Většina z nich je ovšem produkována právě bílými krvinkami. Buněčná a humorální složka tedy v praxi není oddělitelná a vždy fungují obě společně. · Komplement je složitý systém. Jeho složky se označují jako C1 až C9, některé složky ale mají více částí, a s funkcí komplementu souvisejí i další bílkoviny. Složky komplementu celkem tvoří asi 7–10 % sérových globulinů, hlavně z beta-frakce. Komplement může být aktivován nespecificky (pomalu) nebo pomocí protilátek (rychle). Druhá možnost již předpokládá, že je zároveň aktivní i specifická část imunity. V případě druhé možnosti se aktivují jiné složky než v případě možnosti první. Funkce komplementu: o chemotaxe – "přilákání" baktérií o opsonizace – "ochucení" baktérií, aby "chutnaly" leukocytům o podíl na ničení baktérií a jiných cizorodých faktorů · Interleukiny jsou produkovány různými leukocyty po kontaktu s cizorodým materiálem, mnoho typů. Funkce interleukinů: o horečka (protože zvýšená teplota ničí některé mikroby, zejména viry) o mobilizace některých hormonů a naopak utlumení těch, které nejsou při infekci potřeba o spousta dalších vlivů na chování makroorganismu · Lymfokiny – produkovány některými lymfocyty. Funkce lymfokinů: o "přilákání" a aktivace buněk, zodpovědných za zánět (neutrofily, makrofágy) o podpora množení aktivovaných lymfocytů · Interferony – účinné proti virům a některým nádorům (používají se i léčebně) · Histamin a další látky uvolňované bazofily se podílejí na rozvoji takzvaných atopických příznaků – rýma, astma, kopřivka. Projevuje se tedy hlavně u alergií. 7.3 Specifická imunita 7.3.1 Lymfocyty Specifická imunity souvisí především s lymfocyty. Ty vznikají v kostní dřeni, vyskytují se hlavně v mízních uzlinách a slezině, při kontaktu s cizorodým materiálem se začnou mohutně množit 7.3.1.1 T-lymfocyty Zrají částečně v brzlíku – jsou zodpovědné za buněčnou imunitu 7.3.1.2 B-lymfocyty a plasmatické buňky B-lymfocyty v krvi a plasmatické buňky v lymfoidních tkáních – produkují protilátky specificky proti "svým" antigenům (viz dále) 7.3.2 Antigeny Antigen je cizorodá struktura, která vyvolává tvorbu protilátek (viz dále). Je to vždy makromolekula (bílkoviny, polysacharidy, nukleové kyseliny); malé molekuly jsou antigenní jen po navázání na makromolekulu. Příklady antigenů: · mikrobiální antigeny (různé povrchové struktury mikrobů – bílkoviny, polysacharidy apod.) · alergeny – antigeny ze zevního prostředí, které vyvolávají přecitlivělost · autoantigeny – vlastní antigeny, které se změnily a imunitní systém je přestal tolerovat · nádorové markery – změněné znaky na nádorových buňkách · histokompatibilní (HLA) – antigenní znaky na vlastních buňkách, význam při transplantacích, určení otcovství. Organismus jimi rozeznává "svoje" od "cizího" · podobně antigeny na erytrocytech rozhodují o krevních skupinách 7.3.3 Protilátky Protilátky jsou gama globuliny. Jsou přítomny v séru a v menší míře i ve tkáních. Jsou produkovány B-lymfocyty. Protilátka se vždy vytváří jako odezva makroogranismu na podráždění určitým mikrobem. O využití protilátek v diagnostice bylo psáno v druhé kapitole. 7.3.3.1 Účinky protilátek 1. přímé zneškodnění – možné jen u virů a bakteriálních jedů, ne však u celých baktérií, 2. opsonizace ("ochucení" bakterií), 3. posílení funkce komplementu 7.3.3.2 Třídy protilátek: · IgG – největší část protilátek, začnou se tvořit později, ale po prodělané infekci zůstává celoživotně určitá hladina IgG proti danému mikrobu; zvýšená hladina ukazuje na chronickou infekci; procházejí placentou · IgM – velká molekula, placentou neprocházejí; tvoří se jako první při infekci i očkování; zvýšená hladina ukazuje na čerstvou infekci, nepřetrvává dlouho · IgA – hlavně na sliznicích (slizniční imunita) · IgD – stopová množství, funkce málo známá · IgE – souvisí s přecitlivělosti (alergií) Při narození má novorozenec nejprve IgG od matky, pak si sám začne tvořit své vlastní IgG a pak teprve i IgM 7.3.4 Lymfoidní tkáně Jsou to tkáně, ve kterých se vyskytují ze zvýšené míře lymfocyty a další bílé krvinky. · lymfatické uzliny, slezina – obsahují hlavně T-lymfocyty a plasmatické buňky · roztroušené lymfoidní tkáně všude ve sliznicích, někde méně, někde (červovitý výběžek slepého střeva) více · pro imunitu nepostradatelná játra 7.3.5 Protinádorová imunita Je to buňkami zprostředkovaná imunita. Podílejí se na ní zejména NK-buňky a interferon 7.4. Poruchy imunity 7.4.1 Imunodeficity U imunodeficitů některé složky imunitního systému chybějí nebo jsou defektní. Klinicky významné poruchy imunity jsou vrozené nebo získané 7.4.1.1 Deficity nespecifické buněčné imunity Jsou to hlavně deficity různých bílých krvinek kromě lymfocytů. Je u nich sklon ke kožním infekcím a abscesům. Léčba: transfúze leukocytárních koncentrátů 7.4.1.2 Deficity nespecifické humorální imunity Jde hlavně o deficit komplementu. Je tu sklon k bakteriálním infekcím. Léčba: mražená plasma (obsahuje komplement) 7.4.1.3 Deficity specifické buněčné imunity (T-lymfocytů) Představují sklon k infekcím virovým, parazitárním, plísňovým, tuberkulóze. Do této skupiny patří i AIDS. Léčba: záleží na příčině, u AIDS je primární antivirotická léčba. 7.4.1.4. Deficity specifické humorální (=protilátkové) imunity Chybí některé imunoglobuliny, je sklon ke všem infekcím, hlavně bakteriálním. Léčba: pacientovi se dodají čištěné imunoglobuliny, nejlépe lidské. 7.4.2 Imunologická přecitlivělost Je to chorobný stav nadměrné imunity. 7.4.2.1 Alergie časného typu – atopická onemocnění Projevují se po kontaktu s alergenem (pyl, prach, roztoči, chlad, plísně, potraviny). Uvolní se IgE, histamin a látky rozšiřující cévy. Projevy mohou být různé, i podle typu kontaktu: · alergická rýma · atopické astma ("záducha" v průduškách) · atopická dermatitida (kopřivka) · průjmy, zvracení, bolesti břicha · anafylaktický šok – nejzávažnější, při proniknutí alergenu do krev. oběhu např. injekce cizorodého séra, antibiotika, včelí bodnutí; místní reakce: otok, celková reakce: pokles TK, dušnost při otoku dýchacích cest; léčba: adrenalin, kortikoidy, antihistaminika, (Claritin, Zaditen, Dithiaden), vyhýbat se alergenu 7.4.2.2 Přecitlivělost pozdního typu Souvisí s buněčnou imunitou. Po setkání se známým antigenem se projeví se zpožděním (24–48 h). Chorobné projevy zahrnují neinfekční záněty kůže – např. po některých kovech a chemikáliích – a také odvrhnutí štěpu (někdy až po letech). Využitím této přecitlivělosti je tuberkulínová zkouška. 7.4.2.3 Přecitlivělost cytotoxická a imunokomplexová Buňky jsou poškozeny specifickými protilátkami a jejich komplexy s antigenem (imunokomplexy) – např. transfúzní reakce, sérová nemoc, hemolytické anémie 7.4.2.4 Přecitlivělost stimulační Je to přecitlivělost vyvolává nadprodukci některých hormonů (např. štítné žlázy) 7.4.3 Nemoci z autoimunity Nejde zde ani o nedostatečnou, ani o přemrštěnou imunitu, ale o stav, kdy je porušena tolerance vlastních antigenů. Například jsou to různé krvácivé a revmatické nemoci. 7.4.4 Vyšetřování v imunologické laboratoři Pro kontrolu stavu imunity se používají různá imunologická vyšetření. Zde je možno podat jen základní přehled těchto vyšetření. · Počty, druhové rozdělení a funkčnost různých typů bílých krvinek, včetně nejrůznějších podtypů lymfocytů a jejich poměrů. Vzorkem je v tomto případě zpravidla nesrážlivá krev v EDTA. · Hladiny různých složek humorální imunity (specifické i nespecifické). Zde se posílá zpravidla srážlivá krev. · Kožní testy na alergeny – spadá do oblasti alergologie, která na imunologii úzce navazuje. Test se provádí přímo na kůži pacienta. 7.5 Imunoterapie (léčení imunopreparáty) Imunoterapie zahrnuje veškeré použití imunologicky aktivních preparátů. Používá se k profylaxi, prevenci i léčení chorob. Patří sem · Imunizace – viz dále · Imunosuprese – potlačení imunitních reakcí – u nadměrné nebo špatné imunity · Imunostimulace – povzbuzení nedostatečné imunity · Desenzibilizace – podávají se mikrodávky antigenu, aby si na ně organismus "zvykl" a nereagoval přehnaně; dávky se postupně zvyšují 7.5.1 Umělá imunizace – úvod Umělou imunizaci dělíme na dvě skupiny. Aktivní imunizace = očkování; do organismu je vnesena očkovací látka, obsahující antigen. Tělo je antigenem "vyprovokováno" a vytváří protilátky. Pasivní imunizace: do organismu jsou vneseny už hotové protilátky nebo sérum, které je obsahuje. Jenže protilátky od cizího člověka (natož od zvířete) nikdy nejsou stejné, a v těle fungují méně účinně než vlastní. Představte si hladového muže na břehu řeky. Jak mu nejlépe pomoci? Když mu nachytáte ryby, nasytíte ho hned, ale až ryby sní, bude mít zase hlad. Když ho naučíte ryby chytat, bude se umět nasytit celý zbytek života. Zato to bude chvíli trvat. První postup připomíná pasivní imunizaci, druhý aktivní; oba mají výhody a nevýhody; někdy je potřeba obě metody zkombinovat (podat protilátku i antigen). 7.5.2 Aktivní imunizace – očkování U aktivní imunizace je důležité, aby očkovací látka obsahovala antigen, schopný vyprovokovat tvorbu protilátek, a přitom aby podání očkovací látky nevyvolávalo příslušnou nemoc. 7.5.2.1 Očkovací látky proti bakteriálním nákazám · Očkování živými bakteriemi se provádí u tuberkulózy. Očkování se provádí ihned po narození a nepřeočkovává se, jen se kontroluje stav imunity (tzv. tuberkulínovým testem). · Bakteriny – celé usmrcené bakterie. Používaly se u očkování proti černému kašli. · Anatoxiny neboli toxoidy se používají tam, kde bakterie škodí hlavně prostřednictvím toxinů (jedů). Anatoxin je vlastně jed zbavený jedovatosti (toxicity), který si zachovává antigenní působení. Např. tetanus a záškrt. · Čištěné povrchové antigeny (např. polysacharidové), např. Haemophilus influenzae b, Neisseria meningitidis aj. · Rekombinantní vakcíny se vyrábějí tak, že se gen pro bílkovinu, která má funkci antigenu, vloží do genomu vhodného nosiče (například Escherichie coli). 7.5.2.2 Očkovací látky proti virovým nákazám · Živé vakcíny – pěstují se oslabené kmeny virů na buněčných kulturách. U oslabených osob mohou vyvolat různé reakce. Spalničky, zarděnky, příušnice · Usmrcený virus – virus je vypěstován a poté usmrcen, nejčastěji formaldehydem. Klíšťová encefalitida, žloutenka A, dětská obrna – Salkova vakcína (nyní používána místo Sabinovy) · Chemovakcíny – antigen byl získán chemickou cestou (rekombinací DNA). Např. látka Engerix proti hepatitidě B. 7.5.2.5 Očkování v praxi 7.5.2.5.1 Očkování očkovacího kalendáře Některá očkování jsou povinná po všechny, obvykle děti v předškolním věku. · Očkovací látky proti bakteriálním infekcím o Záškrt (jde především o difterický toxin) o Tetanus (opět se jedná hlavně o jeho toxin) o Dávivý kašel o Haemophilus influenzae b · Očkovací látky proti virovým infekcím o Spalničky o Zarděnky o Příušnice o Žloutenka (hepatitida) typu B o Dětská obrna (donedávna perorální živá Sabinova vakcína, dnes usmrcená Salkova, podávaná injekčně, obvykle v rámci hexavakcíny) Zpravidla se k prvnímu očkování používá hexavakcína, obsahující očkovací látku proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, dětské obrně, hemofilům a žloutence typu B. Později se očkuje 7.5.2.5.2 Očkování mimo očkovací kalendář Vedle všeobecně povinných očkování existují ještě další (povinná nebo doporučená): * očkování, která nejsou povinná, ale jsou hrazená: očkování proti pneumokokům a očkování proti lidským papilomavirům u třináctiletých dívek * pro určité profese (zdravotníci – žloutenka B v dospělosti) * pro osoby cestující do zahraničí (tyfus, cholera, ale i třeba žloutenka A); vhodnost těchto očkovacích látek je vždy nutno pečlivě posoudit, zpravidla je dobré obrátit se na odborníky v oblasti cestovní či tropické medicíny * očkování rizikových skupin – sem dnes patří i dříve povinné očkování proti tuberkulóze, které se dnes provádí jen výběrově u dětí s rizikem * k profylaxi zejména u vztekliny (k riziku už došlo, není to tedy prevence). * nadstandardní očkování, která si zájemci musí zaplatit, např. vakcína proti viru klíšťové encefalitidy (nebo jim je zaplatí zaměstnavatel, třeba lesní závod). * speciální očkovací látky k cílenému předcházení nebo i léčbě některých závažných onemocnění. 7.5.3 Pasivní imunizace Pasivní imunizace se používá k léčbě a k profylaxi (pojem profylaxe viz výše). Nespecifická séra (NORGA = Normální Gamaglobulin) k nitrosvalové a IVEGA či NIGA k nitrožilní aplikaci) jsou získána z krve mnoha dárců, takže by měla obsahovat protilátky proti všem běžným chorobám. Obsahují ovšem také řadu jiných bílkovin, které mohou imunitní systém spíše narušit. Proto se s jejich používáním čím dál více váhá. Ze specifických protilátek (tj. proti konkrétní chorobě) se užívá TEGA (proti tetanu), HEPAGA – proti hepatitidě B, globuliny proti botulismu (BOSEA), plynaté sněti (GASEA) a stafylokokovým infekcím (STASEA). 7.6 Lokální imunita oka Oko bylo dříve považováno za tzv. imunologicky privilegované místo. Soudilo se tak z toho, že oční infekce jsou relativně málo časté na to, jak dobře přístupné je oko z venkovního prostředí. Dnes víme, že vedle tzv. hematookulární bariéry se uplatňuje také řada regulačních procesů, které v oku probíhají. 7.6.1 Slzy a spojivka Slzy poskytují ochranu oka především mechanickým odplaváním mikrobů i nečistot ze spojivkového vaku. Slzy také obsahují lysozym a protilátky, zejména sekreční formu IgA (tzv. sIgA), která opsonizuje bakterie. Spojivka působí nejen jako mechanická bariéra, ale obsahuje také množství neutrofilů, lymfocytů, plasmatických buněk. Bakterie jsou odstraňovány fagocytózou. I zde se uplatňuje lysozym 7.6.2 Lokální podráždění spojivky Při místním podráždění se spojivka překrví, je patrný otok a do spojivky se dostávají bílé krvinky. V případě atopické reakce se vyskytne alergická konjunktivitida s pocity svědění a pálení, často společně s alergickou rhinitidou (rýmou). Existují i reakce, které jsou projevem oddálené přecitlivělosti na různé mikrobiální antigeny. Typická je u stafylokokových zánětů spojivky a očního víčka. Podílejí se na ní T i B lymfocyty. Tato reakce se nazývá flykténa. Dříve se reakce vyskytovaly u TBC. 7.6.3 Rohovka a přední komora oka Rohovka téměř neobsahuje cévy ani bílé krvinky. Při podráždění do rohovky putují tzv. Langerhansovy buňky, zároveň s tím se v rohovce objeví cévy – tzv. vaskularizace, při které rohovka přestane být průhledná. Při vstupu antigenu do přední komory oční se objeví speciální útlum imunitní odpovědi. Jde o cílenou reakci, ne jen o „imunitní nevšímavost“, jak se myslelo dřív. Fenomén je označován jako ACAID (Anterior Chamber Associated Immune Deviation). Podílejí se na něm interleukiny a různé typy lymfocytů. Významný je tzv. cytokin TGF beta. 7.6.4 Čočka a živnatka (uvea) Čočka je zvláštní svým izolovaným vývojem v časné embryogenezi. Antigeny vlastní čočky jsou imunitním systémem vnímány jako cizí. Za normálních okolností ale rozvoji zánětu brání tlumivé mechanismy. Někdy ale regulační mechanismy nestačí, tímto způsobem vznikají i některé případy katarakt – šedých zákalů. Živnatka čili uvea (= cévnatka, duhovka a řasnaté tělísko) je místo, kde mohou pobíhat různé typy zánětů, ale mnoho se o tom neví (obtížný výzkum). Zajímavé je, že při napadení živnatky jednoho oka dochází k reakci i na zdravém oku. Tomuto jevu se říká sympatická oftalmie. 7.6.5 Sítnice Buňky sítnice produkují různé speciální cytokiny, které modulují místní imunitní odpověď. Někdy v sítnici vznikají autoimunitní záněty. Podílí se na nich tzv. retinální S antigen. V pokusech na zvířatech došlo ke vzniku tzv. experimentální autoimunitní uveitidy, jejíž příznaky byly podobné některým případům lidských nemocí. Téma 8 Úvod k infekcím oka. Infekce spojivky Infekce oka jsou ve srovnáním s jinými dosti vzácné, navíc (naštěstí) většina z nich probíhá jako záněty spojivek (konjunktivitidy), popř. spojivek a rohovky (keratokonjunktivitidy), které odezní bez následků, často i bez léčby. Mnohé struktury oka nejsou příliš prokrveny a živiny získávají nepřímo, takže se mikroby z krve nemohou do oka přímo dostat 8.1 Normální flóra oka Oko samo je za normálních okolností prosté jakýchkoli mikrobů, ovšem ve spojivkovém vaku je možný náhodný nález např. kožních stafylokoků, který nevyžaduje léčbu 8.2 Konjunktivitidy (záněty spojivky) Patří k nejčastějším chorobám oka. Může být přítomna celá plejáda nespecifických příznaků (řezání, pálení, píchání, slzení, světloplachost). Naopak pocit cizího tělesa a bolest se u nich vyskytují zpravidla při současném postižení rohovky. Svědění je typické pro alergie a tzv. keratoconjunctivitis sicca (neinfekční zánět, u kterého je oko nedostatečně zvlhčováno) 8.2.1 Rozdělení konjunktivitid Konjunktivitidy lze rozdělit různými způsoby: v Podle délky trvání: o akutní o chronické o recidivující v Podle složení sekretu o serózní (vodnatý – alergické záněty) o mukózní (hlenovitý) o purulentní (hnisavý – bakteriální infekce) o mukopurulentní (hlenohnisavý – chlamydiová konjunktivitida) Podobné složení sekretu se samozřejmě netýká jen konjunktivitid, ale například také rhinitid, tj. zánětů nosní dutiny 8.2.2 Nespecifické známky konjunktivitid U konjunktivitid mohou být přítomny tzv. nespecifické známky. Ne u každého typu jsou přítomny tyto známky všechny. Jde především o tyto známky: v překrvení (tzv. povrchová injekce spojivek) v otok spojivky (chemóza) v někdy také podspojivkové krvácení (hemorhagické konjunktivitidy) v papilární reakce = hyperplazie spojivkového epitelu (epitel se formuje do útvarů zvaných papily, různě velkých podle stupně reakce) v folikulární reakce = tvorba uzlíků lymfatické (mízní) tkáně v pseudomembrány (odstranitelný koagulovaný sekret) a membrány (obtížně odstranitelné, v nekrotické vrstvě spojivky) 8.2.3 Hyperakutní bakteriální konjunktivitis Příčinou této velmi rychle probíhající nemoci může být Neisseria gonorrhoeae (gonokok, původce kapavky) nebo Neisseria meningitidis (meningokok) Klinický obraz zahrnuje papilární hyperplazii spojivky s hustou hnisavou sekrecí a otok víčka postižení rohovky (i vřed) častější u kapavčité konjunktivitidy možnost vzniku membrán a pseudomembrán Diagnostika je možná pomocí kultivace; na gonokoky je ovšem nutno myslet, při běžné kultivaci se totiž neodhalí, mikrobiolog použít obohacenou půdu (čokoládový agar). Proto je potřeba napsat na žádanku, že je požadováno toto vyšetření Lékem volby je u obou původců krystalický penicilin 8.2.4 Akutní bakteriální konjunktivitis Začíná jednostrannou povrchovou infekcí, u které hlenohnisavá sekrece "slepuje" víčka. Během jednoho až dvou dnů je napadeno i druhé oko. I bez léčby odezní během 7 až 14 dnů. Léčba může infekci zkrátit (kapky s antibiotikem – volba antibiotika podle původce); celková antibiotika se volí jen u komplikací 8.2.4.1 Nejčastější původci akutních bakteriálních konjunktivitid v Staphylococcus aureus – akutní recidivující nebo chronické záněty spojivek. Sekundárně může vzniknout reakce přecitlivělosti – flykténa v Streptococcus pneumoniae – často u dětí v zimním období, bývá současné postižení plic, bývají petechie (krvavé tečky) v Haemophilus influenzae – spíše v letním období, bývá podspojivkové krvácení v Corynebacterium diphtheriae (původce záškrtu) – vzácně v Moraxella lacunata – akutní i chronické záněty, často rizikové skupiny populace (chroničtí alkoholici, narkomani, podvyživení) 8.2.5 Akutní virová konjunktivitis Uplatňují se především adenoviry. Často je současně přítomna infekce dýchacích cest. Nemoc se může šířit neumytýma rukama, kontaminovanými kapkami apod. Nemoc většinou postihne nejdříve jedno, pak i druhé oko. Na rozdíl od bakteriálních konjunktivitid tu léčba příčiny neexistuje. V akutní fázi pomáhají studené obklady, tmavé brýle, kapky na vazokonstrikci. Důležité je nepodávat (ani lokálně) antibiotika. 8.2.5.1 Nejčastější původci akutních virových konjunktivitid v Některé typy adenovirů v Virus prostého oparu (herpes simplex virus – HSV) v Virus Ebsteina a Barové (EB virus, virus infekční mononukleózy) v Virus planých neštovic a pásového oparu (VZV – varicella zoster virus) v Některé enteroviry v Virus molluscum contagiosum v Papilomaviry 8.2.5.2 Adenovirové konjunktivitidy Epidemiologicky souvisí s infekcí HCD (v zimě) a s koupáním (v létě). Klinický obraz se může lišit u různých serotypů. Epidemická keratokonjunktivitida (KCE) je způsobena především serotypy 8, 19 a 37. Projevuje se jako akutní folikulární zánět, doprovázený překrvením, řezáním, pálením a světloplachostí. Sekret je serózní (vodový), mohou být přítomny také membrány a pseudomembrány. Fagyngokonjunktivální horečka (PCF) je způsobena zejména serotypy 3, 4 a 7. Je to oboustranná folikulární konjunktivitida s faryngitidou, horečkou a zduřením uzlin. Chronická papilární konjunktivitida je oproti předchozím dvěma vzácná. 8.2.5.3 Konjunktivitida a keratokonjunktivitida způsobená HSV Původcem je HSV (virus prostého oparu). Stejně jako u jiných infekcí způsobených tímto virem je potřeba rozlišit primární infekci a reaktivaci viru. Při reaktivaci nejde o nový přenos infekce, pouze se aktivuje virus, který již byl přítomen v latentní formě (v senzorických nervových gangliích). Primární infekce se normálně projevuje puchýřky v ústech, ale může být i oční postižení. Na oku jde o jednostranný zánět spojivky a víčka, puchýřky na víčku, přítomna je folikulární reakce na spojivce. Ve více než 65 % současně přítomna keratitida, nejčastěji povrchová; možné je ale i postižení hlubších vrstev rohovky. U tzv. geografické forma keratitidy – postižená oblast připomíná mapu. V diagnostice je možný průkaz antigenu ze spojivkového stěru, případně pěstování viru na tkáňové kultuře. K léčbě se používá acyklovir (ZOVIRAX, HERPESIN). 8.2.5.4 Konjunktivitida způsobená EBV Epsteinův-Barrové (EB) virus je původce infekční mononukleózy. I on patří mezi herpesviry. Je také příčinou Burkittova lymfomu a nazofaryngeálního karcinomu. Přenáší se slinami, promořenost populace je velmi vysoká (u třicetiletých už je to 90 %). U více než 40 % případů mononukleózy je součástí klinického obrazu zánět spojivek. Infekce začíná jako folikulární a papilární konjunktivitida, převážně jednostranná. V diagnostice se používá průkaz antigenů a průkaz protilátek. Jako první se zpravidla dají prokázat protilátky proti kapsidě viru – anti VCA. Protilátky proti jadernému antigenu (anti-EBNA) jsou průkazné později. Léčba acyklovirem. 8.2.5.5 Konjunktivitida způsobená VZV Varicella-zoster virus (VZV) je virus planých neštovic a pásového oparu. Virus postihuje primárně zpravidla děti – tato primární infekce se projeví jako plané neštovice. Poté je latentně přítomen v gangliu trojklanného (či jiného) nervu a v dospělosti se reaktivuje – nemoc nyní probíhá odlišně, nikoli jako neštovice, ale jako pásový opar. Z očních příznaků je důležitý výsev puchýřů na víčku a spojivce (většinou papilární konjunktivitida s povrchovou keratitidou). Zejména je-li zasažen trojklanný nerv, je postižení oka časté V diagnostice je možný test přímé imunofluorescence, případně izolace z tkáňové kultury. 8.2.5.6 Akutní hemoragická konjunktivitida Tuto chorobu způsobují dva pikornaviry z čeledi Enteroviridae – coxackievirus A24 a enterovirus 70. U obou je ale stejný klinický obraz. Je to zpravidla folikulární konjunktivitida s podspojivkovým krvácením, otok spojivky a víček a zduření uzlin. Bývá také postižení rohovky ve formě povrchové keratitidy. Z celkové příznaky je přítomna horečka, schvácenost, bolesti hlavy, rýma a kašel. Diagnostika je obtížná, v úvahu přicházejí některé průkazy antigenu. V léčbě se zpravidla používají jen teplé obklady, případně acyklovir v masti 8.2.5.7 Konjunktivitida při molluscum contagiosum Původcem je poxvirus. Poxviry jsou největší lidské viry. Do této skupiny patřil i (dnes již vymýcený) virus pravých neštovic. Mimo oko se choroba projevuje nebolestivými průsvitnými kožními uzlíky (2 až 4 mm). Na víčkách mohou být tytéž uzlíky, navíc se na oku projevuje folikulární konjunktivitidou, případně povrchovou keratitidou. Diagnostika je spíše histologická než mikrobiologická. Léčba většinou není nutná, pokud se léčí, pak většinou chirurgicky (excize). 8.2.5.8 Papilomavirová konjunktivitida Papilomaviry napadají buňky epitelu kůže a sliznic. Existuje jich mnoho serotypů. Je obecně známo, že některé papilomaviry se podílejí na karcinomech děložního čípku a v současnosti se proti nim očkují mladé dívky (zpravidla ještě před zahájením pohlavního života, tedy ve věku kolem 13 let). Na oku se najdou malinově červené skvrny na spojivce, případně může být keratitida. Diagnostika je případně možná pomocí PCR. Léčba nemusí být vždy nutná, pokud pacient nemá problémy; případně připadá v úvahu chirurgické řešení nebo kryalizace tekutým dusíkem 8.2.6 Trachom a jiné chlamydiové konjunktivitidy Trachom je hlavní příčinou slepoty na světě (8 000 000 lidí). Je to konjunktivitida způsobená bakterií Chlamydia trachomatis (serotypy A, B, Ba a C). Jde o bakterii, která je ovšem hodně zvláštní – stejně jako viry potřebuje k životu cizí buňku. Trachom se vyskytuje v tropických oblastech, typickou oblastí infekce je zejména Afrika, jižní Asie, Austrálie, část Jižní Ameriky Šíření infekce přímým kontaktem, infikovaným materiálem, mouchami 8.2.6.1 Klinický obraz trachomu Klinický obraz zahrnuje překrvení oka, pocit cizího tělesa a hlenohnisavou sekreci. Je přítomen oboustranný folikulární zánět a zduření uzlin před ušima. První zánět sám odeznívá, až opakovaná infekce vede ke vzniku jizevnatých změn. 8.2.6.2 Diagnostika a léčba trachomu Diagnostika zahrnuje cytologické vyšetření spojivky, z mikrobiologických vyšetření připadá v úvahu především imunofluorescence a ELISA. Protože jde o bakterii, lze používat antibiotika. lokálně tetracyklin nebo makrolidy. Léčba jizevnatého stádia je chirurgická. 8.2.6.3 Jiné chlamydiové konjunktivitidy 8.2.6.3.1 Inkluzní konjunktivitida dospělých Původcem jsou serotypy Chlamydia trachomatis D až K. Z příznaků je přítomen zánět víčka, zčervenání oka, řezání, hlenohnis a zvětšené uzliny. 8.2.6.3.2 Konjunktivitida při lymfogranuloma venereum Původcem je opět Chlamydia trachomatis, ale tentokrát serotypy L1, L2, L3, které způsobují klasickou pohlavní chorobu zvanou lymfogranuloma venereum. Projevuje se jako folikulární konjunktivitida, případě s keratitidou. 8.2.6.3.3 Konjunktivitida způsobená chlamydophilami Chlamydophily jsou blízce příbuzné pravým chlamydiím, donedávna se řadily s nimi společně do jednoho rodu (Chlamydia). Konjunktivitida způsobená Chlamydophlia psittaci se obvykle projevuje oboustranná folikulární konjunktivitida. Možná je také konjunktivitida způsobená Chlamydophila pneumoniae. 8.2.7 Mykotické a parazitární konjunktivitidy 8.2.7.1 Mykotické konjunktivitidy Jsou vzácné, častější u dětí a imunosuprimovaných nemocných. Mezi původce patří Candida sp., Sporothrix schencki či Coccidioides immitis. U kandidové konjunktivitidy se choroba projeví jako měkké bílé okrsky na povrchu spojivky. U některých dalších původců jsou přítomny granulomatózní záněty spojivky. V léčbě se používají výplachy roztoky Betadine, případně antimykotika – zejména natamycin. 8.2.7.1 Parazitární konjunktivitidy Spojivku může infikovat např. svalovec stočený (Trichinella spiralis), některé filárie (Onchocerca volvulus, Loa loa) nebo leishmanie. Ve spojivce se také mohou líhnout larvy některých much. 8.2.8 Novorozenecké konjunktivitidy Často jde o získán získání infekce během porodu. Mezi původce patří především: v Chlamydia trachomatis 40 % (většinou jde o sérotypy D až K) v Neisseria gonorrhoeae v Streptokoky, stafylokoky, enterobakterie, herpesviry, vzácně kandidy Léčba je pokud možno cílená podle původce. Prevence se provádí hned po narození. Jde o tzv. crédéizaci – vkapávání roztoku dusičnanu stříbrného nebo septonexu do oka. Téma 9 Ostatní infekce oka 9.1 Keratitidy (záněty rohovky) 9.1.1 Bakteriální keratitidy Bakteriální keratitidy jsou jednou z hlavních příčin slepoty ve světě. Rizikovým faktorem je dlouhodobá lokální aplikace steroidů. V klinickém obrazu je patrno překrvení, bolest, světloplachost, případně až rohovkové vředy. Diagnostika se provádí výtěrem ze spojivkového vaku, případně přímo přenesením materiálu na půdy. Biopsie rohovky je výjimečně nutná např. u podezření na tuberkulózu. 9.1.1.1 Přehled grampozitivních původců keratitid v Staphylococcus aureus – ohraničené krémovité infiltráty v Streptokoky – různé druhy streptokoků, nejagresivnější je S. pyogenes v Bacillus cereus – většinou po úraze, je to volně žijící bakterie, ale v případě infekce může vést k perforaci rohovky během hodin v Corynebacterium diphtheriae – ztráta průhlednosti až roztavení rohovky v Listeria monocytogenes – hlavně u chovatelů dobytka v Clostridium sp. – anaerobní bakterie, charakteristická tvorba plynu v Propionibacterium sp., Actinomyces sp., Nocardia sp. 9.1.1.2 Přehled gramnegativních původců keratitid v Pseudomonas aeruginosa – může být na kontaktních čočkách, v bazénech i v očních kapkách, neléčená může způsobit rychlou destrukci rohovky v Enterobakterie (Serratia, E. coli, Klebsiela, Proteus) – serratiová často u nositelů kontaktních čoček, někdy agresivní v Neisseria gonorrhoeae a Neisseria meningitidis – keratitida s infiltráty pod epitelem, které přecházejí ve vředy v Moraxella, Haemophilus a další 9.1.1.3 Přehled ostatních bakteriálních keratitid v Tuberkulózní keratitida – současné postižení spojivky a skléry, jde vlastně o přecitlivělost v Keratitida způsobená netuberkulózními mykobakteriemi (M. fortuitum a další) – nehnisavé rohovkové vředy v Lepromatózní keratitida – lymfocytární infiltráty, může vést i k difúznímu zkalení rohovky a vaskularizaci v Keratitidy mohou způsobovat také nokardie a aktinomycety 9.1.2 Virové keratitidy 9.1.2.1 Keratitida způsobená HSV HSV je herpes simplex virus (již byl zmíněn u konjunktivitid). Keratitida může být získána již v děloze, pak může mít nejrůznější projevy nejen na rohovce. Primární oční infekce se vyskytuje často zároveň s konjunktivitidou. Rekurentní infekce je možná jako reaktivace při stresu. Bývá postiženo stroma (výztuž) rohovky, vzniká tzv. disciformní (diskovitá) keratitida. Rozlišuje se mnoho různých forem nemoci, jejich popis by byl nad rámec tohoto výkladu 9.1.2.2. Keratitida způsobená VZV VZV je virus planých neštovic a pásového oparu (také již byl zmíněn). Postižení oka se nazývá HZO – Herpes zoster ophthalmicus. Možné formy jsou např. keratitis punctata (tečkovaná), dendritica (stromovitá), pseudodendritica aj. Další formy se objevují po delším čase (se složkou imunitní odpovědi). HZO může být prvním projevem infekce HIV-AIDS 9.1.2.3 Další virové keratitidy v Keratitida způsobená virem Ebsteina-Barrové (EBV) v Cytomegalová keratitida (CMV) v Keratitida v rámci molluscum contagiosum v Adenovirové, enterovirové a další keratitidy Všechny tyto keratitidy již byly podrobněji zmíněny v rámci konjunktivitid 9.1.3 Parazitární keratitidy 9.1.3.1 Akantamébová keratitida Akantaméby jsou prvoci, měňavky, vyskytují se po celém světě ve vlhké zemi apod. Vstupní branou infekce je mikrotrauma rohovky u nositelů kontaktních čoček. V časném stádiu nemoci keratitis punctata a různé další formy. Diagnostika je možná kultivačně – nejlépe z použité kontaktní čočky, případně z biopsie (výtěr ze spojivkového vaku nestačí). Léčba je málo účinná, používá se např. propamidin isethonát. 9.1.3.2 Infekce rohovky způsobené ostatními parazity Onchocerkóza je způsobena hlísticí (mikrofilárií) Onchocercus volvulus. Onemocnění se nazývá říční slepota. Živé mikrofilárie jsou v rohovce obtížně viditelné, jsou průhledné. Léčba musí být systémová – ivermektinem. Z ostatních parazitárních onemocnění může být rohovka postižena u leishmaniózy, u škrkavek, echinokoků, malárie aj. 9.1.4 Mykotické (houbové) keratitidy 9.1.4.1 Mikrosporidiová keratitida Mikrosporidia byla považována za parazity, v poslední době se považují za houby. U imunokompetentních pacientů se vyskytuje stromální keratitida (postižení výztuže rohovky) U HIV+ a jiných imunosuprimovaných se projevuje jako epiteliální keratokonjunktivitida. Diagnostika a léčba je obtížná 9.1.4.2 Další mykotické keratitidy Klinicky se zpravidla projevují jako šedobílé infiltráty s neostrými okraji. U nás je způsobují především rody Candida a Cryptococcus, v jižních oblastech Fusarium a Aspergillus. Léčí se celkově např. amfotericinem B, lokálně např. natamycinem. 9.2 Záněty episkléry a skléry 9.2.1 Episkleritida Je to běžný benigní zánět řídké pojivové tkáně mezi spojivkou a sklérou. Projevuje se nejčastěji ve věku 30 až 40 let. Nikdy nepřechází ve skleritidu. Spíše než bolestí se projevuje pocitem tlaku, fotofobií apod. Nemoc má dvě formy – episcleritis simplex a episcleritis nodularis (s uzlíky). Vyskytuje se u systémových infekcí některými herpesviry, původcem syfilis, tuberkulózy aj. Podobné jsou také přední skleritidy, potíže jsou podobné, ale někdy mohou být i horší. 9.2.2 Infekční skleritidy 9.2.2.1 Hnisavé infekční skleritidy Původci jsou pseudomonády, stafylokoky, streptokoky a další. Infekce se šíří na skléru z rohovky. Stupňování bolesti je známkou invaze infekce do skléry 9.2.2.2 Nehnisavé infekční skleritidy Původci jsou VZV, HSV, Treponema pallidum (syfilis), Mycobacterium tuberculosis, M. leprae Zadní skleritidy se od ostatních liší postižením zadní části skléry 9.3 Přední uveitidy Jde o záněty přední části uvey (živnatky), tj. duhovky (iris) a řasnatého tělíska (corpus cilliare). Dále se dělí v podle lokalizace: o iritidy (záněty duhovky) o cyklitidy (záněty řasnatého tělíska) o iridocyklitidy (smíšené) v podle typu zánětu: o granulomatózní (syfilis, TBC, lepra) o negranulomatózní (většina ostatních patogenů) v podle průběhu o akutní a chronické Mezi typické příznaky patří bolest, citlivost na světlo, překrvení řasnatého tělíska, změna barvy duhovky. 9.3.1 Virové přední uveitidy Vznikají většinou jako komplikace virových keratitid. Původci jsou: v HSV – primární infekce nebo recidiva v VZV (přední uveitida postihuje asi 40 % pacientů s HZO) v EBV, viry příušnic, spalniček, zarděnek a další 9.3.2 Bakteriální přední uveitidy specifické Mají specifické projevy a způsobují je zpravidla méně typické a hůře kultivovatelné bakterie v Lymeská borrelióza – uveitida se může objevit ve druhém stádiu, může jít o přímou infekci i o sekundární imunologickou reakci. Jde o granulomatózní zánět v Syfilis – asi v 10 % se u sekundárního stádia udává postižení očí (iritis, iridocyklitis). Projevy jsou patrné i u třetího stádia v Leptospiróza (Weilova nemoc) – komplikací může být iridocyklitida v Tuberkulóza – může být chronická granulomatózní iridocyklitida, někdy vede až k atrofii duhovky v Lepra – akutní granulomatózní iridocyklitida v Brucelóza – u chovatelů zvířat, akutní či chronická uveitida v Kapavka – akutní iridocyklitida s hnisem (hypopyon) 9.3.3 Bakteriální přední uveitidy nespecifické Nespecifické bakteriální uveitidy jsou poněkud odlišné od předchozí. Stejné příznaky zde způsobují různé mikroby. Dále se dělí na dva následující typy: 9.3.3.1 Endogenní bakteriální uveitidy Jde o hnisavý zánět, který vznikl přenesením bakterií z ložiska někde v těle krví. Predisponující faktory (faktory, které zvyšují riziko nemoci): poruchy imunity, cukrovka, onemocnění srdce, ledvin aj. Mezi typické původce patří Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, enterobakterie 9.3.3.2 Exogenní bakteriální uveitidy Jsou zvláštním případem bakteriálních uveitid. Vznikají po poranění oka, po operaci oka nebo po přestupu infekce z okolí (např. z rohovkového vředu) Původci: Bacillus cereus (akutní iritis), Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis (chronická). 9.3.3.3 Léčba nespecifických bakteriálních uveitid Zpravidla se podávají antibiotika celkově (podle původce a jeho citlivosti), lokálně Betadine, chloramfenikol aj., případně se steroidy 9.3.4 Mykotické a parazitární přední uveitidy 9.3.4.1 Endogenní plísňová uveitis Může to být kandidóza či aspergilóza. V jiných částech světa (u nás jen vzácně) pak ještě blastomykóza nebo kokcidiomykóza. U kandidózy je šance na záchranu vidění, je-li zachycena včas. U aspergilózy je prognóza špatná 9.3.4.2 Exogenní plísňová uveitis Je většinou poúrazová. 9.3.4.3 Akantamébová přední uveitis Zpravidla jde o komplikaci keratitidy (keratouveitis) 9.3.4.4 Další parazitární uveitidy Jako přední uveitida se může manifestovat i toxoplasmóza, onchocerkóza a toxokaróza. 9.4 Zadní (a intermediální) uveitidy 9.4.1 Charakteristika zadních a intermediárních uveitid Jde o zánět zadní uvey (živnatky), tedy o zánět chorioidey (cévnatky). Často postižena zároveň sítnice (chorioretinitida) Typické příznaky: není tady většinou přítomna bolest oka, zato je zhoršené vidění, výpady (skotomy) v zorném poli, zákaly ve sklivci. Při vyšetření se najde v zánět cévnatky, popř. i sítnice v zánět cév sítnice v přítomnost zánětlivých buněk ve sklivci (vitritida) v otok v různých místech cévnatky a/nebo sítnice, popř. zrakového nervu Jako intermediární uveitida se označuje infekce řasnatého tělíska, cévnatky a tzv. pars plana sítnice. Většinou je autoimunitní, nikoli tedy infekční 9.4.2 Zadní uveitida Původci zadních uveitid jsou především tito: v Mycobacterium tuberculosis a jiná mykobakteria (infekce většinou vzniká krví) v Původce lymeské boreliózy (poměrně vzácně) v Treponema pallidum (v sekundárním stádiu syfilis, multifokální chorioretinitis) v Další bakterie (bartonely, brucely, rickettsie aj.) v Viry (HSV, VZV, CMV) v Houby (kandidy, aspergily, Histoplasma capsulatum) v Parazité (toxoplasmóza - vrozená i získaná, toxokaróza) v Neinfekční příčiny v rámci autoimunitních chorob 9.5 Uveitidy v dětství Uveitidy představují jeden ze závažných stavů postihujících oči dětí. Ne vždy jsou infekční (např. iridocyklitida při juvenilní chronické artritidě). Pokud jde o infekce, jsou často kongenitální, tj. vzniklé už v průběhu těhotenství. V léčbě dětí do šesti let je důležitá prevence rozvoje tupozrakosti (amblyopie) – stimulace je ochuzena pro poruchy průhlednosti čočky nebo sklivce i z dalších příčin. Dětské uveitidy vznikají zejména při těchto infekcích: v Toxoplasmóza – granulomatózní chorioretinitida, příčina až 70 % zadních uveitid u dětí v Zarděnky – díky očkování vzácné v Cytomegalová infekce, infekce HSV, toxokaróza 9.6 Záněty zrakového nervu Nemusí jít vždy o infekční záněty, mezi zvláštní situace patří tzv. demyelinizace zrakového nervu, původ není jasný. Může jít o postižení zrakového nervu při zánětech zadního segmentu oka (herpes zoster ophtalmicus, toxoplasmóza aj.) Nejčastější původci infekčních zánětů zrakového nervu: v Viry – přímé postižení může doprovázet zarděnky, spalničky, příušnice aj., je také možný takzvaný postinfekční virový syndrom a případně i syndrom postvakcinační v Houby – u pacientů s oslabenou imunitou (Mucor) v Treponema pallidum – dnes se již syfilitický zánět zrakového nervu příliš běžně nevyskytuje 9.7 Oční komplikace u infekce HIV/AIDS Jde o specifickou problematiku danou povahou viru, který postihuje buněčnou imunitu Aktivitu onemocnění ukazuje vývoj počtu CD4 T-lymfocytů Možnosti projevů infekce virem HIV: v Přímé postižení oka retroviry – dilatace spojivkových cév i cév dalších částí oka v Neinfekční oční komplikace – Kaposiho sarkom víček, Burkittův lymfom v Infekční oční komplikace – stejně jako u projevů HIV infekce mimo oko je způsobují hlavně intracelulární parazité, u kterých je významná buněčná imunita Mezi nejčastější oční komplikace u HIV/AIDS patří: v Cytomegalovirový zánět sítnice – je hlavní příčinou ztráty zraku u HIV+ pacientů, léčba gancyklovirem v Akutní nekróza sítnice – způsobena HSV a VZV v Syfilis – projevuje se iridocyklitidou, vitritidou, retinitidou aj. v Toxoplasmóza – projevy uveitidy s vitritidou, případně i nekrotizujícím zánětem sítnice v Kaposiho sarkom dolního víčka u pacienta s AIDS 9.8 Zánětlivé komplikace očních operací Jako komplikace očních operací může vznikat endoftalmitida – nitrooční zánět v prostoru sklivce a přední komoře oka. Projevuje se poklesem zrakové ostrosti, provázeným vzrůstající hlubokou bolestí. Příznaky mohou být ovlivněny léky podávanými po operaci Nejčastější původci v Staphylococcus aureus v Streptokoky v enterobakterie v možný je také houbový původ V diagnostice je nutný vzorek nitrooční tekutiny, popř. sklivce. Výtěr ze spojivkového vaku nic neřeší. 9.9 Diagnostika očních infekcí – shrnutí (i k tématu 8) v V případě povrchových infekcí se posílají výtěry ze spojivkového vaku. v Při podezření na akantaméby je k vyšetření je nutno poslat celé kontaktní čočky v jejich tekutině, popř. provést seškrab rohovky v V případě hlubších infekcí se materiál na přímý průkaz odebírá jen tehdy, je-li to možné bez toho, abychom pacienta vyšetřením poškodili. V některých případech (toxoplasmosa) lze zato hledat protilátky. Téma 10 Infekce krevního řečiště. Vybrané infekce postihující celý organismus (systémové infekce). Infekce nervového systému. Hnisavé a anaerobní infekce. Infekce pojivové tkáně. Infekce očnice 10.1 Etiologie a diagnostika sepsí a endokarditid 10.1.1. Důležité pojmy: Infekce krevního řečiště – infekce cév jako systému, zahrnuje sepse a endokarditidy (záněty nikroblány srdeční, mikroby jsou ovšem vždy přítomny v celém krevním řečišti) Sepse – klinicky (a mikrobiologicky) definovaná jednotka; bakterie = spouštěcí mechanismus sepse. Ne vždy jsou u sepse baktérie prokázány, naopak ne každá bakteriémie je sepse. Bakteriémie – pouhé konstatování přítomnosti baktérií v krvi (neřeší se význam) Pseudobakteriémie – případ, kdy bakteriologické kultivace krve je pozitivní, ale přitom nejde ani o bakteriémii, natož o sepsi. Zpravidla je příčinou kontaminace na kterékoli úrovni Septický syndrom = systémová zánětlivá reakce organismu na infekci krevního řečiště. Jeho součástí také může být septický šok. 10.1.2 Klinická charakteristika sepse 10.1.2.1 Klinická charakteristika sepse: · Horečka nebo hypotermie; často se vysoké horečky s hypotermií střídají · Tachykardie · Snížený krevní tlak · Různé další znaky (zmatenost, nechutenství, může být i žloutenka aj.) 10.1.3 Typy bakteriémie 10.1.3.1 Intermitentní (přechodná) u lokalizovaných orgánových infekcí: Jsou to případy, kdy bakterie primárně nehledá krevní řečiště, ale některý z vnitřních orgánů. Mohou to být např. pneumonie (pneumokoky), meningitidy (meningokoky), pyelonefritidy (Escherichia coli) apod. Z intermitentních se ale mohou vyvinout i stálé bakteriémie. 10.1.3.2 Kontinuální (stálá) u celkových infekcí: Primárně jde zpravidla o klasické obligátní patogeny, jejichž význam v dnešní době ubývá. Sekundárně může jít o bakterie z kapitoly 10.1.3.1. 10.1.3.3 Bakteriémie při infekcích uvnitř krevního řečiště: Může jít o tromboflebitidy (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes), akutní endokarditidy (tytéž dva a navíc pneumokok, gonokok), subakutní endokarditidy, tzv. sepsis lenta (viridující streptokoky, enterokoky) apod. 10.1.4 Některé zvláštní případy sepse Fulminantní sepse – sepse s překotným průběhem, typické pro meningokoky Nozokomiální (nemocniční) sepse – zvláštní případ nemocniční infekce. Často jde o tzv. katetrové sepse, kdy infekce pochází z kolonizovaného žilního katetru. Bakterie zde tvoří biofilm a postupně se z něj uvolňují. Více v kapitole o nozokomiálních infekcích. 10.1.5 Odběr krve – hemokultury 10.1.5.1 Kdy a jak odebírat Hemokultury by se měly odebírat pokud možno tři, při vzestupu tělesné teploty pacienta. Odběr musí být přísně sterilní, nesmí být kontaminován z kůže. Dnes se hemokultury odebírají prakticky vždy do lahviček pro automatickou kultivaci, které obsahují nejen protisrážlivou tekutinu, ale i přímo kultivační médium. I když má pacient zavedené vstupy do krevního řečiště (například centrální žilní katetr), měla by být aspoň jedna hemokultura odebrána z nového napíchnutí žíly. Tím se zajistí, že zachytíme opravdu bakterie z krevního řečiště a ne z toho vstupu. 10.1.5.2 Jak označit průvodku U hemokultur musí být bezpodmínečně vždy uvedeno nejen datum, ale i přesný čas odběru. Také musí být uvedeno místo odběru, tj., zda jde o krev z venepunkce, žilního vstupu na periferní či centrální žíle a podobně. 10.1.5.3 Průběh hemokultivace Lahvičky se po přijetí vloží do hemokultivačního automatu. Tento automat má schopnost indikovat pozitivitu, například na základě změny pH či zákalu média. V případě pozitivity se dělá mikroskopie a vyočkování na půdy. 10.1.5.4 Interpretace nálezů Podle toho, zda byly pozitivní všechny odebrané hemokultury nebo jen některé, za jak dlouho automat hlásil pozitivitu apod. se interpretuje nález jako pravděpodobná bakteriémie nebo pseudobakteriémie. 10.2 Infekční hepatitidy a AIDS V těchto skriptech se zaměřujeme na infekce jednotlivých orgánových soustav. Jsou ale také infekce, které se k žádné orgánové soustavě přímo přiřadit nedají, protože postihují celý organismus. Zde vybíráme alespoň dvě nejzávažnější: infekční žloutenky (přestože primární je zánět jater – hepatitida, jde vždy o komplexní postižení celého těla) a infekce působené virem lidského imunodeficitu, tedy HIV. 10.2.1 Infekční hepatitidy Viry infekčních žloutenek nejsou navzájem příbuzné. Viry se označují jako H?V (? = A, B, C, D, E), žloutenky jako VH? (virová hepatitida ?). 10.2.1.1 Význam, rozdíly a přenos Všechny viry žloutenek vyvolávají žloutenku čili hepatitidu (zánět jater). Nemoc začíná po inkubační době (různě dlouhé, u VHA 2–7 týdnů, u VHB 2–6 měsíců) většinou nespecificky, později začíná žloutenka (nejprve na bělimě oka), bolesti, trávicí obtíže apod. Pacienti si také všimnou tmavé moče. Někdy, zejména u VHD, může být průběh fulminantní (= velmi rychlý). U některých hepatitid se objevuje různá forma chronicity (od přetrvávání bezpříznakové infekce až po trvalé potíže). Závažnou komplikací chronické hepatitidy může být také jaterní karcinom, který vzniká především u pacientů postižených hepatitidou typu B. Fekálně-orálně přenášené hepatitidy („samohláskové“ A a E) do chronicity nepřecházejí. 10.2.1.2 Nejdůležitější hepatitidy: Typ Nukleová kyselina Čeleď – není předmětem zkoušky Přenos (převažující) Možnost přechodu do chronicity VHA RNA Enteroviridae Fekálně-orální Ne VHB DNA Hepadnaviridae Sexuální, krví Ano VHC RNA Flaviviridae Krví, snad sexuální Ano VHD RNA viroid jako B Ano VHE RNA Caliciviridae Fekálně-orální Asi ne · K přenosu hepatitid A, E: poslední větší epidemie VHA proběhla v 70. letech. Nakaženy byly polské jahody, hnojené lidskými fekáliemi. Nyní se VHA vyskytuje mezi obyvateli s malým hygienickým povědomím. VHA i VHE si také Češi a Moravané přivážejí z ciziny. · K přenosu hepatitidy B (a s ní i D): dříve typická profesionální infekce zdravotníků, nyní díky očkování mnohem méně častá, proto relativně je teď větší podíl sexuálně přenesených žloutenek. Významný je také podíl narkomanů, velké riziko představují jehly pohozené narkomany na ulicích a v parcích, jejichž prostřednictvím se mohou nakazit při hře děti. · Přenos hepatitidy C je především krví – narkomani apod. Není jasné, jak se přenášela v době, kdy žádní narkomani nebyli. Snad je možný i pohlavní přenos, ale není to jasné. 10.2.1.2 Diagnostika hepatitid V diagnostice hepatitid se používají zejména různé metody průkazu antigenu a protilátek, v posledních desetiletích doplněné o průkaz nukleové kyseliny. Je nutno vždy kombinovat mikrobiologické metody s biochemickými a s klinickým hodnocením pacienta. 10.2.1.3 Léčba, profylaxe, prevence V léčbě se používají hepatoprotektiva, tedy látky chránící játra. Dříve se používalo také podání antiséra (léčebná pasivní imunizace), ale upouští se od ní. VHB se kromě toho léčí interferonem. V prevenci se používá očkování proti VHA (inaktivovaná) a VHB (používá se často rekombinantní očkovací látka, tj. geneticky připravená vakcína). V současné době je v Česku zařazeno očkování proti VHB do pravidelného očkovacího kalendáře. Očkování proti VHA je doporučováno zejména při výjezdech do zahraničí (včetně Středomoří). Existuje i kombinovaná očkovací látka proti hepatitidám A a B. 10.2.2 Infekce působené virem HIV Virus HIV je velmi málo odolný. Může být přenesen pouze krví, pohlavně a z matky na dítě. Riziko přenosu klesá v pořadí anální styk – vaginální styk – orální styk, což ale neznamená, že by i ten posledně jmenovaný nebyl rizikový, a to zejména pro příjemce spermatu či vaginálních sekretů. U análního styku riziko zvyšuje množství drobných poranění na sliznici konečníku (konečník je méně pružný). 10.2.2.1 Význam AIDS (Acquired ImmunoDefficiency Syndrome) je vrcholným stádiem infekce HIV. Infekce však začíná nespecifickými "chřipkovými" příznaky. Pak začne období latence, trvající měsíce až mnoho let. Po této době se začnou objevovat jednotlivá specifická stádia: · PGL (perzistentní generalizovaná lymfadenopatie – zvětšené uzliny, únava, pocení, teploty) · ARC (AIDS-Related Complex – příznaky podobné AIDS, ale méně vyjádřené) · Vlastní AIDS. 10.2.2.2 Diagnostika Provádí se průkaz protilátek a průkaz pomocí PCR. Pozitivní případy se ověřují v Národní referenční laboratoři v Praze. 10.2.2.3 Léčba a prevence I když AIDS nelze vyléčit, lze ho léčit. Vedle symptomatické léčby a terapie oportunních infekcí se dnes používá řada antivirotik. Stále však platí důraz na prevenci: dodržování bezpečnosti práce ve zdravotnictví, prevence užívání nitrožilních drog, tzv. "bezpečnější sex" apod. Při vší osvětě je nutno brát v úvahu, že i HIV pozitivní člověk zůstává člověkem a neměl by stát mimo společnost. 10.3 Infekce nervového systému 10.3.1 Význam infekcí CNS obecně Jsou sice poměrně vzácné, ale mohou mít závažný průběh. 10.3.2 Jak se infekce dostanou do CNS · krví (meningokoky) · přímým prostupem tkáněmi (pneumokoky nebo hemofily ze středního ucha) · podél nervů (virus prostého oparu, virus vztekliny) · přímo po poranění (pneumokoky, stafylokoky, nokardie, aspergily) 10.3.3 Rozdělení infekcí CNS · Akutní meningitidy (záněty mozkových plen) bakteriální · Akutní meningitidy (záněty mozkových plen) virové · Chronické meningitidy – méně časté, např. tuberkulóza · Encefalitidy (záněty mozkové tkáně jako takové) - zpravidla virové · Akutní mozkové abscesy (velmi vzácné, ale závažné) · Chronické mozkové abscesy 10.3.4 Odlišení purulentní (hnisavé, bakteriální) meningitidy od virové V diagnostice je potřeba rozlišit bakteriální, hnisavý zánět mozku od virového. U prvního má smysl podávat antibiotika, u druhého ne. Bakteriální záněty také mívají rychlejší průběh. 10.3.5 Typičtí původci bakteriálních infekcí CNS 10.3.5.1 Akutní meningitidy (záněty mozkových blan/plen) Mezi typické původce patří Streptococcus agalactiae – u novorozenců Haemophilus influenzae – dříve u batolat a předškoláků (dnes méně díky očkování) Neisseria meningitidis (meningokok) – u batolat, předškoláků i teenagerů a mladých dospělých Streptococcus pneumoniae (pneumokok) – nejvíc u seniorů 10.3.5.2 Chronické meningitidy Chronické meningitidy jsou mnohem vzácnější než akutní. Může je způsobovat Mycobacterium tuberculosis a některé houby, hlavě aspergily a Cryptococcus neoformans . 10.3.5.3 Mozkové abscesy Na rozdíl od předchozích jsou to opouzdřené hnisavé procesy v mozku. Uplatňuje se u akutních Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes, u chronických pak Mycobacterium tuberculosis, nokardie, houby a někteří paraziti. 10.3.6 Diagnostika bakteriálních infekcí CNS Kromě mikrobiologie se vyšetřuje také biochemicky a likvorologicky. Mikrobiologicky se vyšetřuje zpravidla mozkomíšní mok, i když lze zaslat pro srovnání i krev na hemokulturu, popř. výtěr z krku. Mozkomíšní mok se ihned po přijetí mikrobiologickou laboratoří mikroskopuje, a u vážných podezření na infekci CNS se provádí přímý průkaz antigenu. Výsledky mohou být hotové během několika desítek minut. Samozřejmě se provede i kultivační diagnostika – ta je ale často hotová příliš pozdě, léčbu je nutno zahájit dřív, než je hotový výsledek. 10.3.7 Léčba a prevence bakteriálních infekcí CNS 10.3.7.1 Léčba V první řadě je vždy třeba zajistit základní funkce pacienta, zejména u fulminantně probíhajících stavů (meningokokové meningitidy). Teprve pak přicházejí na řadu antibiotika, nejlépe podle předpokládané citlivosti a zároveň ovšem tak, aby byl zajištěn dobrý průnik do mozkomíšního moku. Používá se ceftriaxon, ampicilin, a stále i chloramfenikol 10.3.7.2 Prevence a profylaxe Celá populace dětí se dnes preventivně očkuje proti hemofilové infekci. U meningokoků se očkuje až při výskytu potvrzené nákazy takovým meningokokem, který lze očkováním postihnout. Zatímco proti séroskupinám A a C očkování působí, proti seroskupině B bohužel ne. 10.3.8 Virové infekce CNS 10.3.8.1 Původci Nejčastější původci tzv. aseptických meningitid (zánětů mozkových blan bez hnisu): · virus klíšťové encefalitidy · celé řada dalších virů · vzácně způsobují podobné příznaky i některé bakterie: leptospiry, borrelie (viz dále), Mycobacterium tuberculosis Nejčastější původci encefalitid (zánětů mozku): · virus klíšťové encefalitidy · virus prostého oparu · enteroviry · virus příušnic 10.3.8.2 Diagnostika Přímý průkaz: Mozkomíšní mok se vyšetřuje klasicky kultivací na tkáňových kulturách, případně metodou PCR. Nepřímý průkaz: Odebere se první vzorek (hned) a druhý (za dva až tři týdny). Sledují se titry protilátek proti neurovirům a jejich změny. Je ale potřeba počítat i se zkříženými reakcemi 10.3.8.3 Léčba a prevence Léčba je většinou jen symptomatická, tj. léčí se příznaky. Zato je u některých virových neuroinfekcí možná specifická prevence. Zejména je to očkování proti klíšťové encefalitidě. 10.3.9 Borreliové neuroinfekce Borrelia burgdorferi sensu lato je bakterie spirálovitého tvaru (spirocheta). Pokud způsobuje infekce CNS, je charakter infekcí blízký spíše virovým infekcím než bakteriálním. (Proto také borreliové neuroinfekce tvoří společnou otázku s virovými.) 10.3.9.1 Význam a rozdělení Borrelia burgdorferi sensu lato je druh „v širším slova smyslu“ (to je vyjádřeno tím „sensu lato“) . Zahrnuje několik klíšťaty přenášených druhů, způsobující lymeskou nemoc. Nejdůležitější jsou Borrelia burgdorferi sensu stricto (= v užším slova smyslu), B. garinii a B. afzelii. U nás se vyskytuje hlavně druhá a třetí z nich; jejich příznaky bývají nervové. Nemoc má tři stádia, od nespecifických ke specifickým. Klasickým příznakem jsou stěhovavé červené skvrny (erythema migrans). 10.3.9.2 Diagnostika Z přímých metod se používá PCR. Častější je průkaz protilátek metodami ELISA a Western blotting. 10.3.9.3 Léčba Zde je rozdíl oproti virovým neuroinfekcím: dají se používat antibiotika, nejčastěji penicilin, amoxicilin, ceftriaxon či tetracyklinová antibiotika. 10.4 Etiologie a diagnostika infekcí ran, způsoby odběru 10.4.1 Původci ranných infekcí Zastoupení jednotlivých původců ranných infekcí se liší dle místa a povahy poranění: · Běžné povrchové zranění – příčinou bývá především Staphylococcus aureus, méně často beta-hemolytické streptokoky (zejména Streptococcus pyogenes, streptokoky skupin G, F, C i jiné). · Těžké (např. dopravní) úrazy se zhmožděním, u válečných poranění – hrozí klostridiové anaerobní infekce (Clostridium perfringens aj.). Naopak tetanus může vzniknout i drobnějším znečištěným poraněním (typicky bodným, např. vidlemi) · Operační rány – Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes a řada dalších, včetně nozokomiálních patogenů · Popáleniny často infikuje Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes aj. Zvláštní případ jsou zranění získaná ve vodě (sladké či slané), v tropech, pokousání zvířetem či člověkem apod., kde jsou specifičtí původci 10.4.2 Odběr vzorků z ran 10.4.2.1 Výtěr z rány Používá se často, tekutý hnis je ale lepší vzorek. Když už se stěr z rány provádí, musí být odebrán z hlubších vrstev na okraji rány a zanořen do transportní půdy, většinou Amiesovy. Může být užitečné poslat kromě stěru v transportní půdě ještě sklíčko s nátěrem. 10.4.2.2 Tekutý hnis Odebíráme hnis (nebo hnisavý sekret) injekční stříkačkou jako tekutinu. Hnis posíláme ve sterilní zkumavce, ale zvlášť u podezření na anaeroby je lépe nechat hnis ve stříkačce. Ze stříkačky se předpisovým způsobem odstraní jehla, odstříkne se vzduch a stříkačka se zakryje speciálním uzávěrem. 10.4.2.3 Otisk Otisky se provádějí u povrchových ran (dekubity, diabetické vředy apod.), laboratoř dodá misku s krevním agarem a sterilním čtverečkem velikosti 5 × 5 cm. Čtvereček se přenese do rány, nechá zde asi minutu a poté se vrátí zpět na agar. Při použití této metody lze získat lepší informace o počtech mikrobů než při stěru. V laboratoři se čtvereček přenese i na další půdy. 10.4.3 Vlastní laboratorní vyšetření 10.4.3.1 Vyšetření hnisu Hnis se zhodnotí makroskopicky (vzhled, zápach aj.), zhotoví se mikroskopický preparát a očkuje se na standardní sestavu bakteriologických půd. Podle potřeby se kultivuje i anaerobně. 10.4.3.2 Vyšetření stěrů a otisků z ran Vyšetřuje se podobně, ale zpravidla bez mikroskopie. 10.5 Etiologie a diagnostika infekcí kostí, kloubů a svalů. 10.5.1 Záněty kostní dřeně – osteomyelitidy 10.5.1.1 Akutní osteomyelitis Původcem je v 90 % případů Staphylococcus aureus, asi v 5 % Streptococcus pyogenes. K vyšetření u akutní osteomyelitidy je třeba zaslat hnis z místa postižení a krev na hemokulturu. Léčba se zahajuje podle výsledků Gramova barvení nebo až podle kultivace. 10.5.1.2 Chronická osteomyelitis se obvykle projevuje píštělí, kterou odtéká sekret z chorobného ložiska. Původci jsou podobní jako u akutní, navíc může být např. tuberkulózního původu. 10.5.2 Záněty kloubů – artritidy Hnisavé (septické) artritidy dospělých vyvolává nejčastěji Staphylococcus aureus. U dětí se častěji vyskytují i jiné bakterie. Zajímavostí je izolovaný zánět jednoho velkého (často kolenního) kloubu, který je komplikací kapavky. Jiná situace je u pacientů s „umělými klouby“ a jinými umělými materiály v kloubu. Tady nacházíme hlavně koagulázanegativní i zlaté stafylokoky a jiné mikroby, které pocházejí z kůže a které mají schopnost tvořit biofilm na plastovém povrchu. Nehnisavé artritidy jsou běžné během mnoha virových infekcí a v rekonvalescenci po nich (parainfekční a postinfekční artritidy), ale i po očkování. V diagnostice septických artritid se používá kloubní punktát a hemokultura. 10.5.3 Záněty svalů – myositidy Svalové bolesti (myalgie) při chřipce a jiných virózách jsou spíše než přímým vlivem viru vyvolány zvýšeným katabolismem svalových bílkovin. 10.5.3.1 Bakteriální infekce svalů jsou poměrně vzácné. Nejzávažnější jsou klostridiové myonekrózy (myo- = svalový, nekróza = odúmrť tkáně), ve válce nebo při živelní. Nejznámější je plynatá sněť. Vyvolává ji Clostridium perfringens a některá další klostridia. Dramaticky může probíhat i myositida, případně nekrotizující fasciitida (zánět svalového obalu) vyvolaná invazivním kmenem Streptococcus pyogenes (novináři s oblibou nazývaným „masožravý streptokok“). Jde o kmen bakterie, který je sám napaden virem (bakteriofágem). Chirurgické řešení je nezbytné, antibiotika nestačí. 10.5.3.2 Parazitární infekce svalů Generalizovaná, těžká (i smrtelná) myositida může být vyvolána masivní infestací svalovce stočeného – Trichinella spiralis. 10.6 Anaerobní infekce – původci, transport materiálu, zásady diagnostiky Striktní anaeroby nesnášejí kyslík (některé hynou i v přítomnosti jeho velmi nízkých koncentrací). Infekce jimi způsobené mají oproti jiným poněkud odlišné charakteristiky z hlediska vzniku, průběhu i léčby. Proto jsou probrány zvlášť. Nesporulující anaeroby se mezi lidmi přenášejí zřídka, většina infekcí je endogenních. Z míst, kde se anaeroby přirozeně nacházejí (tj. ústa, střevo a pochva), se mohou dostat do sousedních tkání, anebo krví do celého těla. Naproti tomu sporulující anaeroby – klostridia – se díky sporám mohou šířit mnohem snáz. 10.6.1 Nesporulující anaeroby 10.6.1.1 Rozdělení a význam nesporulujících anaerobů Infekce způsobené nesporulujícími anaeroby jsou téměř vždy smíšené, účastní se mnoho různých druhů anaerobů, případně i ve směsi s fakultativními anaeroby. Nejčastěji jsou postiženy tkáně, které leží v okolí orgánů, kde se anaeroby vyskytují fyziologicky. Z dutiny ústní se mohou anaeroby např. při zubním kazu, úrazu apod. dostat do měkkých tkání v okolí čelisti či krku (včetně oblasti očnice). Střevní anaeroby při perforaci způsobují peritonitidu, poševní pak záněty malé pánve. 10.6.1.2 Laktobacily Laktobacily ve skutečnosti nejsou anaerobní bakterie, ale tzv. mikroaerofilní. Obecně se však dá říci, že je nacházíme daleko spíše při anaerobní kultivaci než při kultivaci aerobní. Jejich patogenita je velmi nízká, naopak se podílejí na udržení normálních poměrů jak ve střevě, tak také v pochvě (Lactobacillus acidophilus – Döderleinův bacil). 10.6.1.3 Diagnostika nesporulujících anaerobů Mikroskopie je velice užitečná – mnohé anaeroby jsou různotvaré. Kultivace: anaerobní kultivace, viz 10.7.3. Využívá se biochemická identifikace. 10.6.1.4 Léčba infekcí způsobovaných nesporulujícími anaeroby Používá se hlavně klindamycin, penicilin (jde-li o citlivý druh) nebo metronidazol. 10.6.2 Rod Clostridium Oproti ostatním, nesporulujícím anaerobům je u rodu Clostridium jeden zásadní rozdíl: ve formě spor vydrží nejen na kyslíku, ale dokonce i v hodně extrémních podmínkách. Proto se klostridia přenášejí nejen v rámci organismu. Při práci v zemi, při úrazech znečištěných zeminou apod. se mohou spory dostat do těla. Přehled klostridií a jejich význam byl zmíněn v kapitole 2. Zmíněny byly také v kapitole 10.6. 10.6.3 Anaerobní kultivace Pro kultivaci striktně aerobních (= pouze v kyslíkovém prostředí rostoucích) a fakultativně anaerobních (= na kyslíku nezávislých) baktérií není potřeba vytvářet zvláštní podmínky. Zato striktně anaerobním baktériím musíme vytvořit speciální bezkyslíkové podmínky, chceme-li je pěstova. K získání anaerobního prostředí se používá Anaerostat – nádoba, která má těšně přiléhavé víko. (anaerobní prostředí vzniká chemicky). Anaerobní box – modernější způsob kultivace, je to velká prosklená bedna, do které je anaerobní směs vháněna z bomby Přelití parafinem – používá se u tekutých půd 10.6.3.1 Odběr a transport materiálu na anaerobní kultivaci Musí být také speciální. Pokud nemáme k dispozici speciální zkumavky, kde je vzduch nahrazen oxidem uhličitým, zasíláme materiál (např. hnis) přímo ve stříkačce s jehlou s uzávěrem. U výtěrů naproti tomu stačí běžná souprava s Amiesovou půdou. Ovšem tekutý materiál je vždy cennější pro diagnostiku než pouhý výtěr. 10.7 Infekce očnice Záněty očnice bývají velice záludné a nebezpečné, někdy mohou vést ke ztrátě zraku, ale i k závažnému postižení zdraví až ke smrti. Ne všechny záněty očnice jsou infekční. V zásadě se dají rozdělit na: v Mikrobiální infekce – exogenní i endogenní (původci – vizte dále) v Imunitní reakce (alergie nebo tzv. hyperergie) – různé klinické projevy v Endokrinní orbitopatie – vzniká na autoimunitním podkladě 10.7.1 Mikrobiální záněty očnice – rozdělení Orbitocelulitida – neohraničený nehnisavý zánět orbitálního vaziva, vznikající přestupem z okolních struktur, zejména z paranasálních (přínosních) dutin. Pokud je infekční, je vyvolán méně virulentními mikroby Orbitální flegmóna – neohraničený hnisavý zánět, vyvolaný virulentním mikrobem, případně i méně virulentním, který se do očnice dostal zvenčí (zraňující předmět, cizí těleso) Absces očnice – hnisavý ohraničený zánět 10.7.2 Orbitocelulitida Zpravidla se rozděluje podle lokalizace (před nebo za septem, rozdělujícím obě očnice) Preseptální celulitida – častá u dětí s infekcemi HCD, případně s oděrkami víček apod. Jako původci se prosazují stafylokoky, streptokoky vč. pneumokoků, hemofily. Projevuje se otokem víček, někdy výrazným. V léčbě se použijí antibiotika podle citlivosti Retroseptální celulitida – většinou ze zánětů dutin, občas pronikající poranění očnice. Velmi bolestivý stav. I zde doprovázeno otoky víček. Původci: u zánětů dutin pneumokoky, branhamely a hemofily, v případě poranění různí 10.7.3 Flegmona očnice Od začátku jde o nesmírně těžký stav, vývoj je často dramatický a během několika dnů, ale i hodin, může pacient přijít nejen o zrak, ale i o život. Začíná často z plného zdraví, někdy krátká historie zánětu horních cest dýchacích, stomatologického problému nebo hnisavého zánětu v kůži obličeje. Mezi typické projevy patří třesavka, vysoká horečka a schvácenost. Z místních projevů zaujme prknovitě tvrdý otok víček, zarudlá napjatá kůže a překrvená spojivka. Jako možné komplikace se může vyskytnout celková sepse, zánět lebečních žil, zánět mozkových blan, přechod na druhou očnici V diagnostice je nutno najít mikrobiálního původce, ovšem výtěry z nosu nebo spojivkového vaku bývají bezcenné, nutno odebrat punktát či biopsii, popř. hemokulturu (krev na kultivaci) Léčba se volí podle původce a jeho citlivosti na antibiotika 10.7.4 Orbitální absces Od předchozích stavů se liší tím, že je ohraničený. Často bývá exoftalmus (oko "vypadává z důlků"), protože absces utlačuje oko a okolní tkáně Orbitální absces je nejčastěji způsoben stafylokoky, popřípadě anaeroby a dalšími bakteriemi. V diagnostice hrají velkou roli zobrazovací metody (rentgen, CT, magnetická rezonance). Léčba je kombinací chirurgického zákroku a antibiotického „krytí“. 10.7.5 Další onemocnění očnice Osteomyelisis maxillae kojenců je vzácné, ale závažné onemocnění. Většinou u dětí 1 až 3 měsíce starých. Vysoké teploty, až později zduření tváře, otok se zarudlou, napnutou kůži. Řeší se chirurgicky (stomatochirurgové). Periostitis orbitae – zánět okostice v oblasti očnice. Vyskytovala se při TBC a syfilis. Dnes vzácná Orbitální mykózy – většinou způsobeny pravými plísněmi (Mucor – plíseň hlavičková). Vzácné, ale velmi závažné Parazitární infekce očnice – také vzácné a závažné. Původci: echinokok (tkáňová tasemnice), filárie, ale také např. larvy much. Léčba chirurgická Dakryoadenitida – zánět slzné žlázy, bývá vzácnou komplikací příušnic, spály, spalniček apod. Projeví se vzestupem teploty, otokem a zarudnutím horní poloviny víčka s typickou esovitou deformací oční štěrbiny Téma 11 Nejdůležitější další infekce mimo oko 11.1 Respirační infekce Respirační infekce jsou vůbec nejčastější infekcí a také příčinou, proč lidé navštěvují lékaře. 11.1.1 Normální mikrobiální situace v dýchacích cestách Uveďme alespoň krátký přehled: · Nosní dutina – kožní mikroflóra (koaguláza-negativní stafylokoky, možné je i malé množství zlatých stafylokoků, dále nepatogenní korynebakteria a kvasinky) · Hltan – vždy osídlen nepatogenními neisseriemi a ústními streptokoky, velmi často je přítomen i Haemophilus parainfluenzae a další bakterie, mnohé se nedají pěstovat · Hrtan – podobně jako v hltanu, ale menší množství bakterií · Dolní cesty dýchací a plíce – mikroby za normálních okolností (téměř) nejsou přítomny 11.1.2 Infekce nosu a nosohltanu 11.1.2.1 Charakteristika infekce nosu a nosohltanu Rhinitis (zánět nosní dutiny) a nasopharyngitis (zánět nosohltanu) bývají součástí běžného nachlazení (common cold) a projevují se především rýmou (coryza) a bolestí v krku. Prvotním původcem bývají rhinoviry a ostatní respirační viry. Součástí normálního průběhu virové rýmy je přechodná přítomnost bakterií, často pocházejících z běžné flóry pacienta. 11.1.2.2 Diagnostika infekcí nosu a nosohltanu Bakteriologické vyšetření má význam pouze u vzácných komplikací, protože běžná rýma se léčí jen symptomaticky (kapky k uvolnění otoku sliznice. 11.1.3 Infekce ústní části hltanu včetně krčních mandlí 11.1.3.1 Charakteristika infekcí hltanu a mandlí Také většina akutních tonsilitid a faryngitid je virového původu (zejména se uplatňují adenoviry). Tonsilitidou se ovšem může také projevovat infekční mononukleóza, způsobená EB virem. U infekcí mandlí (tonsilitid) je důležité je vzhledem k možným pozdním následkům rozpoznat „klasickou angínu“ – akutní bakteriální tonsilitidu vyvolanou Streptococcus pyogenes. 11.1.3.2 Diagnostika infekcí hltanu a mandlí Ani zkušený diagnostik nemusí rozeznat bakteriální infekci od virové. Proto se dnes doporučuje vždy provést kultivační vyšetření výtěru z krku, a pro předběžnou diagnózu vyšetření zánětlivých markerů (CRP, prokalcitonin). 11.1.3.3 Léčba infekcí hltanu a mandlí Lékem volby u angín vyvolaných S. pyogenes zůstává penicilin. 11.1.4 Infekce přínosních (paranasálních) dutin (sinusitis) 11.1.4.1 Charakteristika infekcí dutin Běžná zánětlivá reakce v dutinách při rýmě se nepovažuje za skutečnou sinusitidu. Skutečná sinusitida (zánět dutin) je velmi bolestivá. Původci jsou zpravidla Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis a další 11.1.4.2 Diagnostika infekcí přínosních dutin U sinusitid má smysl vyšetřovat jen výplach z dutiny. Z nálezů ve výtěru z nosu nebo nosohltanu nelze usuzovat na původce sinusitidy. Pokud nemáme k dispozici relevantní vzorek, je menší chyba léčit naslepo amoxicilinem než léčit „cíleně“ podle výsledku výtěru z nosu. 11.1.4.3 Léčba infekcí středního ucha a přínosních dutin Používá se zejména amoxicilin. 11.1.5 Infekce středního ucha (otitis media) Střední ucho je součástí smyslového aparátu. Protože ale anatomicky souvisí s respiračními cestami, má smysl probrat jeho infekce na tomto místě. 11.1.5.1 Charakteristika infekcí středního ucha Akutní bakteriální zánět středního ucha (otitis media) bývá způsoben Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, méně často Branhamella (Moraxella) catarrhalis a další. Komplikací zánětu středního ucha je zánět výběžku bradavčitého (mastoiditis) a především hnisavý zánět mozkových plen (meningitis purulenta). U chronické otitidy se uplatňuje kolonizace gramnegativními nefermentujícími bakteriemi či enterobakteriemi (zejména v nemocničním prostředí, kdy může jít o nozokomiální infekci). 11.1.5.2 Diagnostika infekcí středního ucha Odebírá se sekret ze středouší po paracentéze nebo spontánní perforaci. Sekret se kultivuje běžným způsobem. Stejně jako u sinusitid platí, že nemá smysl vyšetřovat vzorek, který není relevantní. Výtěr ze zevního zvukovodu má smysl pouze v případě perforovaného bubínku, kdy lze i ve zvukovodu předpokládat přítomnost bakterií ze středního ucha. 11.1.5.3 Léčba infekcí středního ucha Stejně jako u sinusitid se i zde používají aminopeniciliny, zejména amoxicilin 11.1.5.4 Záněty zevního zvukovodu Zánět zevního zvukovodu (otitis externa) bývá způsoben Staphylococcus aureus. Strategie léčby a vyšetřování je prakticky shodná s ostatními infekcemi na kůži. 11.1.6 Infekce příklopky hrtanové (epiglottitis) Haemophilus influenzae typ b vyvolává izolovanou epiglottitidu. Je velmi vzácná. 11.1.7 Infekce laryngu a trachey (laryngitis, tracheitis) Při zánětu hrtanu jsou postiženy hlasivky, což se projevuje chrapotem. Nejdůležitějšími původci jsou viry. Bakteriologické vyšetření laryngitid je nezbytné při jen podezření na záškrt. 11.1.8 Infekce bronchů (průdušek) a bronchiolů (průdušinek) 11.1.8.1 Charakteristika infekcí bronchů Většina bronchitid, zvláště u dětí, je virového původu. Speciálním případem je dávivý (černý) kašel, který způsobuje Bordetella pertussis, případně Bordetella parapertussis. 11.1.8.2 Diagnostika infekcí bronchů Zpravidla není nutno vyšetřovat. Výjimkou může být akutní zhoršní chronické bronchitidy. 11.1.8.3 Léčba infekcí bronchů V případě akutního zhoršení chronické bronchitidy se léčí podle citlivosti nalezené bakterie. 11.1.8.4 Bronchiolitidy (záněty průdušinek) Vyskytují se téměř výhradně u kojenců. 11.1.9.2 Pertusoidní syndrom Jde o zvláštní stav s příznaky černého kašle. Protože postupně postihuje různé části dýchacích cest, je obtížné ho zařadit. Klasickým původcem je Bordetella pertussis, případně Bordetella parapertusis. 11.1.10 Infekce plic 11.1.10.1 Charakteristika infekcí plic Akutní zánět plic získaný „v terénu“ (tedy ne jako nemocniční infekce) vyvolává nejčastěji Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae případně Branhamella catarrhalis. Zlaté stafylokoky jen vzácně (jako komplikace chřipky). U novorozenců hrozí Streptococcus agalactiae. Na nemocničních infekcích se podílejí různé bakterie z nemocničního prostředí. Atypické pneumonie na rozdíl od klasického zánětu plic nenapadají bronchy a plicní sklípky, ale spíše mezibuněčný prostor plicních buněk. Kromě virů (virus chřipky A a B a u dětí ještě další respirační viry, zejména RS-virus) je působí nejčastěji Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae a Legionella pneumophilla. 11.1.10.2 Diagnostika infekcí plic Při podezření na zánět plic se běžně vyšetřuje sputum. V případě požadavku vyšetření na tuberkulózu je ale potřeba poslat sputum zvlášť a označit. Výtěr z krku místo sputa nemá téměř smysl. Dalším vhodným vzokrem může být krev na hemokulturu. Serologický průkaz se provádí v případě podezření na původce „atypických“ pneumonií. 11.1.10.3 Léčba infekcí plic Liší se podle typu a etiologie. Zcela obecně platí, že akutní bronchopneumonie lze empiricky léčit aminopeniciliny, příp. i potencovanými klavulanátem nebo sulbaktamem. U atypických pneumonií jsou lékem volby tetracykliny, příp. makrolidy II. generace nebo fluorochinolony. 11.2 Infekce trávicího traktu 11.2.1 Význam infekcí gastrointestinálního traktu * Celosvětově patří k nejběžnějším infekcím * Mohou probíhat epidemicky (zejména při kontaminované potravě) 11.2.2 Normální mikrobiální osídlení gastrointestinálního traktu Pro diagnostiku infekce GIT je nutno znát normální situaci v tomto traktu. · Rty – přechod kožní a ústní mikroflóry · Dutina ústní – podobně jako v hltanu · Tenké a zejména tlusté střevo – anaerobní bakterie; enterobakterie (zejména, ale nejen Escherichia coli), enterokoky aj. · Řiť – přechod střevní a kožní mikroflóry 11.2.3 Nejčastější příznaky infekcí gastrointestinálního traktu * Průjem – akutní, chronický, s přítomností krve, hlenů, tenesmy (bolestivé nutkání) * Nechutenství, dyspepsie různého stupně * Zvracení – s příměsí krve či bez něj, s hleny apod. * Bolesti břicha – lokalizované do různých míst Všechny tyto příznaky však mohou mít i neinfekční příčiny! 11.2.4 Infekce počátečních částí trávicího traktu 11.2.4.1 Charakteristika infekcí dutiny ústní V dutině ústní jde hlavně o zubní kaz či onemocnění dásní. Vždy v tomto případě jde o komplexní narušení ekosystému. Skutečné infekce způsobené mikroby zvenčí jsou poměrně vzácné. 11.2.4.2 Diagnostika infekcí dutiny ústní Pokud je vůbec nutná, zasílá se na tamponu s transportní půdou. 11.2.4.3 Léčba infekcí dutiny ústní Léčba je většinou lokální, používají se různé antiseptické preparáty. 11.2.4.4 Infekce jícnu O infekcích hltanu byla řeč v kapitole o respiračních infekcích. Infekce jícnu jsou vzácné. 11.2.5 Mikrobiální choroby žaludku 11.2.5.1 Charakteristika přítomnosti mikrobů žaludku Helicobacter pylori, která si umí poradit s kyselostí žaludečního prostředí. Příčinou schopnosti přežívat je výrazná ureázová aktivita. Helikobakter není klasickým původcem infekce. Onemocnění je multifaktoriální. Může jít o chronickou gastritidu nebo vředové onemocnění žaludku a dvanáctníku. 11.2.5.2 Diagnostika infekce žaludku Odebírá se zpravidla biopsie žaludeční sliznice. 11.2.5.3 Léčba gastrických vředů Léčba musí zahrnovat jak potlačení helikobakterů, tak u potlačení dalších faktorů. 11.2.6 Infekce a bakteriální toxikózy střeva 11.2.6.1 Rozdíl mezi střevní infekcí a bakteriální enterotoxikózou Infekční průjem: Pacient pozře infekční dávku živých mikrobů. V těle pacienta se množí mikroby, po inkubační době zpravidla 1–10 dnů nastávají klinické potíže. Otrava z potravin: Je pozřen mikrobem vytvořený toxin, který po několika desítkách minut až nanejvýš hodinách začíná působit. 11.2.6.2 Bakteriální průjmy působené obligátními patogeny Významné jsou salmonely – druh Salmonella enterica. Na rozdíl od salmonelózy se kampylobakterióza způsobená baktérií Campylobacter jejuni přenáší spíše drůbežím masem. Významné jsou i infekce způsobené yersiniemi a bacilární úplavice působené shigelami. 11.2.6.3 Bakteriální průjmy působené podmíněnými patogeny Zde může jít o narušení střevního ekosystému, ale také o situaci, kdy virulentní kmen ve střevě nahradí kmeny málo virulentní. To je případ Escherichia coli. 11.2.6.4 Léčba bakteriálních průjmů. Až na naprosté výjimky se nepodávají antibiotika. V akutní fázi se tedy doporučuje pouze aktivní uhlí (k adsorpci případných toxinů) a popř. střevní desinficiencia (Endiaron). Nevhodné jsou léky tlumící peristaltiku (Reasec), protože se tím vyřazuje z provozu průjem jako přirozený mechanismus, kterým tělo odstraňuje škodlivé látky. V rekonvalescentní fázi je vhodné obnovení střevní mikroflóry bakteriálními kulturami či substráty pro ně vhodnými (kyselé zelí, živé jogurty apod. 11.2.6.5 Virové průjmy Téměř polovina průjmů má virový původ. 11.2.6.7 Parazitární průjmy U nás jsou relativně vzácné, zato v tropech velmi časté. Giardia lamblia postihuje zejména děti. V subtropech působí průjmy měňavka Entamoeba histolytica. 11.2.6.8 Otravy z potravin Je možná intoxikace toxinem Staphylococcus aureus. Dalším původcem potravinových otrav je např. Bacillus cereus. 11.2.7.1 Odběry materiálů z horní části gastrointestinálního traktu 11.2.7.1 Biopsie Používá se výjimečně. 11.2.7.2 Zvratky Méně častým druhem materiálu jsou. 11.2.7.3 Urea breath test (ureázový dechový test) Zvláštním případem testu je tzv. urea breath test, což je neinvazivní orientační průkaz ureázové aktivity Helicobacter pylori, využívaný hlavně u dětí. Pacientovi je perorálně podána radioaktivně značená močovina. Měří se podíl CO[2] se značeným uhlíkem ve vydechovaném vzduchu. 11.2.8.2 Odběry materiálů z dolní části gastrointestinálního traktu Zpravidla se posílá stolice. 11.2.8.1 Odběr stolice na bakteriologické vyšetření Až na výjimky se provádí odběr na tampon, který je posléze zanořen do transportní půdy (většinou Amiesovy).. 11.2.8.2 Odběr stolice na mykologické vyšetření Je vhodný opět tampon. Lze použít opět Amiesovu půdu, lepší je však tampon zanořený do transportní půdy FungiQuick. 11.2.8.3 Odběr stolice na parazitologické vyšetření Na rozdíl od bakteriologie je nutná kusová stolice. Výjimkou je průkaz vajíček roupů tzv. Grahamovou metodou. Zde se používá tenké průhledné pružné lepicí pásky, která se přelepí přes perianální řasy pacienta. 11.2.8.4 Odběr stolice na virologické vyšetření Pro izolaci viru je nezbytné zasílat odebranou stolici v kontejneru uloženém v termosce obsahující sáček s tajícím ledem. Naopak jakýkoli kusový vzorek stolice stačí při použití průkazu antigenu, popř. PCR. 11.2.8.5 Odběr stolice na průkaz toxinu Clostridium difficile K tomuto vyšetření je nutné zaslání kusové stolice, výtěr z řitního kanálu v tomto případě nestačí. 11.3 Močové infekce 11.3.1 Význam močových infekcí Močové infekce patří spolu s respiračními a trávicími mezi nejčastější. 11.3.2 Normální bakteriologická situace v močových cestách Za normální situace je moč zdravého člověka prakticky sterilní tekutinou. U seniorů může být situace jiná. Dochází u nich k dlouhodobému osídlení zejména močového měchýře bakteriemi, nejčastěji Escherichia coli. Je-li nastolena rovnováha, může takové osídlení seniorovi sloužit jako „běžná mikroflóra. 11.3.3 Typy močových infekcí Nejběžnější je zánět močového měchýře (cystitis), vzniká obvykle vzestupnou cestou (z ústí močové trubice). Bývá vyvolána nejčastěji střevní mikroflórou. Z ostatních typů močových cest jsou nejdůležitější záněty pánvičky ledvinné (pyelonefritidy). Záněty močové trubice (uretritidy) se obvykle přenášejí. 11.3.4 Klinické projevy a diagnostika infekcí močového systému K nejobvyklejším příznakům signalizujícím pravděpodobnou přítomnost infekce močových cest (IMC) patří časté nucení na močení (polakisurie), provázená nezřídka pocitem pálení v uretře a přítomností hlenu, hnisu nebo krve v moči. Bolesti v zádech jsou většinou znakem pyelonefritidy. 11.3.5 Původci infekcí močových cest Mezi původci močových infekcí jsou významné střevní bakterie. 11.3.5.1 Původci nekomplikovaných, ambulantně léčených močových nákaz Asi 80 % močových infekcí „komunitního typu“ způsobuje Escherichia coli. Dalších přibližně 10 % enterokoky (hlavně Enterococcus faecalis). Zbytek pak jiné bakterie. 11.3.5.2 Původci močových nákaz u hospitalizovaných pacientů: Escherichia coli se zde podílí „jen“ asi 55 %. Klebsiella pneumoniae má větší podíl než u ambulantně léčených, bohužel časté kmeny produkující širokospektré betalaktamázy. 11.3.5.3 Jiní původci močových nákaz než bakterie a houby Vyskytují se vzácně. 11.3.6 Zásady odběru a transportu moče na bakteriologické vyšetření – indikace vyšetření U každé močové infekce, kde se uvažuje o antibiotické léčbě, by měla být vyšetřena moč. 11.3.7 Zásady odběru a transportu moče na bakteriologické vyšetření – odběr moče 11.3.7.1 Možné způsoby odběru · Suprapubická punkce močového. · Cévkovaná moč. Ani cévkovaná moč by neměla být zasílána zbytečně. · Moč běžně odebraná je nejběžnějším a v praxi většinou zcela dostačujícím vzorkem. · Moč z permanentního katetru je málo vhodným vzorkem. · U novorozenců a kojenců se používají různé odběrové sáčky. 11.3.7.2 Moč běžně odebraná · Před vlastním odběrem je nutno (u muže i u ženy) omýt ústí močové trubice mýdlovou vodou. · Před zahájením močení je nutno u ženy zabránit kontaminaci z malých stydkých pysků jejich roztažením, u muže zabránit kontaminaci z předkožkového vaku jejím přetažením přes žalud. · Moč se odebírá vždy bezpodmínečně do sterilní nádobky. · Zpravidla se používá střední proud moče. Existují však výjimky. 11.3.8 Zásady odběru a transportu moče na bakteriologické vyšetření – Transport moče U odběru moče je hlavní problém v tom, že i při veškeré péči zpravidla vzorek obsahuje malé množství bakterií z ústí uretry. Proto se kultivace moče, na rozdíl od většiny ostatních materiálů, provádí kvantitativně či semikvantitativně, aby se odlišila velká množství mikrobů (infekce) od malých množství (kontaminace). K tomu je nutno moč dopravit do laboratoře co nejrychleji, maximálně do dvou hodin od odběru. Výjimečně je možné uchovat moč až do transportu při chladničkové teplotě (tj. cca 4 °C). 11.3.9 Co se pak s močí děje v laboratoři Většinou se moč kultivuje na krevním agaru a jedné další půdě. 11.3.10 Soupravy typu urikult Existuje odebrat moč do soupravy, která už jednu či dvě kultivační půdy přímo obsahuje. Půdy se přivedou do kontaktu s močí, ta se hned zase vylije a do laboratoře se pošlou vlastně takto naočkované půdy. Z různých praktických důvodů se však tato metoda příliš neujala. 11.3.11 Kultivační vyšetření moče 11.3.11.1 Pojem CFU Pro pochopení následujícího textu je nutno rozumět pojmu CFU. CFU je anglická zkratka – colony forming unit, tedy kolonii tvořící jednotka. 11.3.11.2 Kvantitativní metoda Při kvantitativním způsobu zpracování se moč ředí v poměru 1:10, 1:1000 a 1:10 000. Běžně se nepoužívá 11.3.11.3 Semikvantitativní metoda Je to metoda s použitím kalibrovaných mikrokliček o objemu 1, popřípadě 10 mikrolitrů. Po důkladném promíchání vzorku se kličkou nabere výše uvedené množství moče a rozočkuje se klasickým způsobem na misku s půdou. 11.3.12 Výsledky kultivačního vyšetření a jejich interpretace 11.3.12.1 Riziko kontaminace při odběru Moč patří k těm druhů klinického materiálu, které bývají relativně často kontaminovány. 11.3.12.2 Permanentní močové katetry bývají často osídleny různými druhy stafylokoků, gramnegativních nefermentujících bakterií nebo kvasinkami. Tyto mikroby, vykultivované v laboratoři, pak mohou být mylně pokládány za původce uroinfekce, přičemž skutečné etiologické agens unikne pozornosti. 11.3.12.3 Kontaminace při zpracování Jako u všech ostatních materiálů, nelze ani zapomínat na možnost kontaminace přímo v laboratoři (kontaminace ze vzduchu, kontaminace použitého kultivačního média apod.) 11.3.13 Kritéria hodnocení výsledků kvantitativního či semikvantitativního vyšetření moče Jeden mikrob, méně než 10^4 CFU v 1 ml Kontaminace či náhodný nález. U stafylokoků se takto hodnotí i o něco větší množství, naopak u S. agalactiae jsme obezřetní i v případě takto malých počtů mikrobů Jeden mikrob, množství 10^4 – 10^5 CFU v 1 ml Hraniční množství mikrobů. Může jít stále ještě o kontaminaci, ale také již o infekci. Je dobré posoudit, jde-li o ojedinělý či opakovaný nález Jeden mikrob, množství větší než 10^5 CFU v 1 ml Zpravidla se považuje za infekci, i když ani zde to nemusí být vždy pravda. Dva mikroby, množství 10^4 – 10^5 CFU v 1 ml, nebo tři mikroby bez ohledu na množství Kontaminace, mikroby se neurčují a nezjišťuje se jejich citlivost na antibiotika Výjimka z předchozího: jeden mikrob v množství více než 10^5, jeden nebo dva mikroby naopak v množství nepatrném „Bere se vážně“ pouze mikrob, kterého je nejvíc 11.3.14 Hodnocení vyšetření moče u starých osob a osob s ABU U seniorů je potřeba počítat s tím, že mohou mít močové cesty osídleny určitými bakteriemi (např. Escherichia coli) a že v tomto případě nejde o patogena, ale o dlouhodobou kolonizaci. Přítomnost bakterií v moči bez přítomnosti příznaků (asymptomatická bakteriurie) je důvodem k léčbě pouze u těhotných žen. 11.4 Nákazy pohlavních orgánů a pohlavně přenosné nákazy 11.4.1 Rozdělní nákaz pohlavních orgánů 11.4.1.1 Klasické pohlavní nákazy Jsou to infekce, u kterých se pohlavní přenos považuje za jediný možný. 11.4.1.2 Ostatní nákazy pohlavních orgánů Sem patří široká škála infekcí, od těch, u nichž je pohlavní přenos hlavní cestou přenosu a tedy jsou blízké první skupině (např. trichomonóza) až po takové, které sice pohlavní orgány postihují, ale mechanismus přenosu je zpravidla jiný než pohlavní (např. poševní mykózy). 11.4.1.3 Pohlavně přenosné nákazy, nepostihující primárně pohlavní orgány Jsou to nákazy, u nichž je sexuální přenos jednou z významných cest přenosu, avšak jako takové jsou systémové. Patří sem zejména některé typy virových hepatitid a infekce virem HIV. O obou je pojednáno v jiné kapitole. 11.4.2 Normální osídlení pohlavních orgánů Za normálních poměrů nejsou mikroby přítomny · u ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících · u muže v prostatě, chámovodech, varlatech Specifickou normální flóru u ženy má vagína (laktobacily, příměs různých aerobních i anaerobních mikrobů). Vulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry. U muže je do jisté míry specifický předkožkový vak – vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní mykobakteria apod. 11.4.3 Klasické pohlavní nemoci – přehled, odběr materiálu, přehled diagnostiky Mezi klasické pohlavní choroby se zpravidla řadí pět onemocnění. Jen dvě z nich, totiž kapavka a syfilis, se běžně vyskytují u nás; ostatní jsou typická pro tropické a subtropické oblasti. Choroba Původce Kapavka Neisseria gonorrhoeae („gonokok“) Syfilis (příjice, lues) Treponema pallidum Měkký vřed (ulcus molle) Haemophilus ducreyi Granuloma inguinale Calymmatobacterium granulomatis Lymphogranuloma venereum Chlamydia trachomatis serotypy L1, L2, L3 11.4.4 Kapavka 11.4.4.1 Charakteristika onemocnění Původcem onemocnění je gramnegativní diplokok Neisseria gonorrhoeae (gonokok). Je to blízký příbuzný bakterie Neisseria meningitidis (meningokoka). Klinicky jde zpravidla o hnisavý zánět urethry a děložního hrdla. Projevuje se odkapáváním hnisavého sekretu z močové trubice. Léčí se penicilinem a dalšími antibiotiky. 11.4.4.2 Odběr vzorku u kapavky Pro kultivační vyšetření se zasílá výtěr na tamponu s Amiesovou či jinou vhodnou transportní půdou. U výtěrů z urethry a cervixu je potřeba zaslat zároveň i nátěr na sklíčko. 11.4.4.3 Diagnostika kapavky v laboratoři Sklíčko se barví dle Grama. Kultivace se provádí na obohacené (čokoládový agar) a selektivně obohacené (GC agar) půdě na kapavku a trvá 48 až 72 hodin. 11.4.5 Syfilis 11.4.5.1 Charakteristika infekce Je to ještě závažnější pohlavní nemoc než kapavka. Způsobuje ji spirální bakterie (spirocheta) Treponema pallidum. Nazývá se také lues nebo česky příjice. Rozlišuje se získaná syfilis – má tři stádia, a vrozená syfilis. Léčba: stále jsou preferovány velké dávky penicilinu. 11.4.5.2 Diagnostika syfilis – přímý průkaz Přímý průkaz se provádí zřídka. Jednak je poměrně pracný, jednak je zřídka k dispozici vhodný materiál k odběru. Jedině u pacientů, u kterých je právě vytvořen tvrdý vřed, je možno provést z tohoto vředu seškrab. Takový materiál pak může být vyšetřen · mikroskopií v zástinu či speciálními technikami (stříbření, fluorescenční barvení) · přímou imunofluorescencí · metodou PCR 11.4.5.3 Diagnostika syfilis – nepřímý průkaz Nepřímý (sérologický) průkaz je u syfilis základem diagnostiky, je mnohem důležitější než nepřímý. Odebírá se srážlivá krev běžným způsobem. V první fázi se provádějí screeningové reakce – obvykle dvě: * VDRL/RRR/RPR (takzvané netreponemové reakce – hledají se protilátky proti kardiolipinu) * TPHA (Treponema pallidum hemaglutinační test) 11.4.6 Nemoci pohlavních orgánů, které nepatří mezi klasické pohlavní nemoci 11.4.6.1 Onemocnění papilomaviry Papilomaviry (konkrétně jde o virus HPV – Human Papillomavirus) způsobují útvary na kůži a v genitální oblasti, hlavně na děložním čípku. Je jich mnoho typů. Zpravidla se hovoří o tzv. „low-risk“ (nízkorizikových, bradavice způsobujících) a „high-risk“ (vysokorizikových, prekancerózy způsobujících) typech. Nejčastější z „high-risk“ kmenů jsou kmeny číslo 16 a 18, proti kterým je dnes již dostupné očkování. Diagnostika papilomavirózy je obtížná, nové šance nabízejí genetické metody (genové sondy, PCR. Prekanceróza se léčí zákrokem na děložním čípku. Bradavice případně i antivirotickými preparáty. Prevencí je očkování. 11.4.6.2 Onemocnění chlamydiemi Jsou to sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům. Na rozdíl od Chlamydia trachomatis L[1], L[2] a L[3], které způsobují klasickou pohlavní nemoc v tropech, serotypy D až K jsou běžné ve vyspělých zemích. Také diagnostika chlamydiových infekcí je obtížná, i v tomto případě se prosazují genetické metody. Chlamydiová infekce je léčitelná tetracykliny, případně makrolidy. 11.4.6.3 Trichomonas vaginalis – bičenka poševní Je to prvok – bičíkovec, způsobuje poševní výtoky. Přenos je převážně pohlavní, avšak možný i přenos např. ručníkem apod. Diagnostika: mikrobiální obraz poševní; a/nebo souprava C. A. T. (Candida and Trichomonas), která umožňuje zároveň diagnostiku kvasinkové infekce. Léčba: metronidazol, působí kromě trichomonád i na poševní anaeroby 11.4.6.4 Poševní mykózy Představují houbové (kvasinkové) onemocnění pochvy. Pohlavní přenos je u nich relativně málo významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru. Pro diagnostiku je vhodná souprava C. A. T. Nejvýznamnější je Candida albicans. 11.4.6.5 Hnisavé bakteriální záněty pochvy Klasické bakteriální záněty pochvy se označují aerobní vaginitidy (AV). Na rozdíl od vaginóz mají charakter klasického zánětu, tj. je přítomen hnisavý výtok, mikroskopicky leukocyty. Diagnostika se provádí kultivací. Nejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus. Léčba má smysl jen při přítomnosti příznaků zánětu. 11.4.6.6 Bakteriální vaginózy Bakteriální vaginóza (používá se i zkratka BV) je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí jiné bakterie, zejména rody Gardnerella vaginalis, Mobiluncus mullieris („poševní vibrio“), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum a anaerobní bakterie. Není tu jeden jednoznačný původce. Nachází se jen málo leukocytů. Při diagnostice je velmi užitečná mikroskopie. Antibiotická léčba (metronidazolem) je možná, ale důležitější je obvykle obnovení normální mikroflóry. 11.4.6.7 Další pohlavně přenosné nákazy Při pohlavním kontaktu se mohou přenášet také herpesvirová onemocnění. Zvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis, „filcka“). Jak již bylo řečeno, pohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových onemocnění: týká se to zejména hepatitid (B, pravděpodobně i C) a viru HIV. 11.4.7 Diagnostika infekcí pohlavního systému 11.4.7.1 Přehled odběrových možností a diagnostických metod Obecná pravidla odběru z pohlavních orgánů. Při odběru je nutno vyvarovat se kontaminace a odebrat výtěr z požadované. Amiesova půda se používá ke kultivaci bakterií včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů. Transportně kultivační souprava C. A. T. Suché tampony se používají v případě přímého průkazu antigenu, genových sond, PCR a podobně, zejména tedy u chlamydií a papilomavirů. Nátěry na sklíčko se v poslední době začínají znovu prosazovat. 11.4.7.2 MOP – mikrobní obraz poševní U klasického vyšetření MOP se posílají dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám). 11.5 Nemoci projevující se na kůži a jejich diagnostika. 11.5.1 Normální osídlení kůže Kůže je normálně osídlena směsí koaguláza negativních stafylokoků a nepatogenních korynebakterií, ale za normální tu lze považovat i malé množství zlatých stafylokoků, kvasinek aj. 11.5.2 Přehled onemocnění s kožními projevy 11.5.2.1 Celková mikrobiální onemocnění projevující se na kůži Existuje řada nákaz, které se projevují na kůži, avšak jde o systémové nákazy. Na kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba. 11.5.2.2 Vlastní nemoci kůže Od předchozích je nutno odlišit vlastní kožní onemocnění. Tyto nemoci mohou být primární (postihovat přímo neporušenou kůži), nebo sekundární (napadat kůži např. rozškrabanou – tímto mechanismem třeba vzniká sekundární bakteriální infekce u dítěte trpícího roupy) 11.5.3 Virová exantémová onemocnění a jejich původci · HSV1 – první typ viru prostého oparu. Primární infekce se zpravidla projeví jako puchýřnaté onemocnění v ústech. K sekundární infekci dochází v důsledku projevu různých podnětů. Sekundární infekce se projevuje nejčastěji jako opar rtu (herpes labialis), ale může způsobit i opar v genitální oblasti, případně jinde. · HSV2 – „genitální“ typ viru prostého oparu, který však často napadá i oblast rtů a obličeje · VZV – varicela zoster virus (virus planých neštovic a pásového oparu) způsobuje u dětí plané neštovice, u dospělých pak pásový opar. Šíří se podíl nervových vláken. Tvar pásu má proto opar pouze na trupu, protože inervace hlavovými nervy rozhodně tvar pásů nemá. · Virus spalniček – vyskytuje se zejména u neočkovaných dětí. Z dětských exantémových viróz je doprovázena největší bolestivostí a horečkou. Vzácné, ale závažné jsou komplikace. · Virus zarděnek – také zde je výskyt výrazně menší než před zahájením očkování · Parvovirus B19 – způsobuje pátou dětskou nemoc – megalerythema infectiosum · Virus HHV6 (šestý lidský herpesvirus) a virus HHV7 způsobují tzv. šestou dětská nemoc – roseola infantum neboli exanthema subitum. · Také EB virus, cytomegalovirus a další mohou způsobovat exantémové onemocnění. 11.5.4 Některá bakteriální exantémová onemocnění (systémová bakteriální onemocnění s kožními projevy) · Spála – scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, ale jen některé jeho kmeny – ty, které produkují tzv. erythrogenní toxin. Vzácně způsobují podobné příznaky i stafylokoky · Erysipel – růži vyvolává týž mikrob, ale jinými mechanismy a u podstatně starších osob · Skvrnky u meningokokové meningitidy mohou upozornit na správnou diagnózu · Erythema migrans – stěhovavé začervenání u lymeské borreliózy 11.5.5 Nemoci postihující primárně přímo kůži · Bakteriální – nejčastěji stafylokoky (hnisavá ložiska přímo v kůži, ve vlasech, nehtech apod.). · Houbová – nejčastěji rody Trichophyton a Epidermophyton (více v kapitole 13). · Parazitární – např. svrab, ale i např. různé tropické parazitózy. Více v kapitole 13. 11.5.6 Diagnostika nemocí s kožními projevy Jak již bylo řečeno, u virových dětských exantematóz není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou poznatelné klinicky. U spály je podstatné vyšetření výtěru z krku, které odhalí streptokoka, případně další pomocná vyšetření (CRP). U infekcí kůže jako takové se odebírá hnis či exsudát (je-li co odebrat), jinak se provádějí stěry, otisky apod. 11.6 Infekce v těhotenství, infekce plodu a novorozence 11.6.1 Základní pojmy Infekce plodu se označují jako infekce kongenitální (vrozené), méně často jako infekce intrauterinní, těsně před porodem získané se někdy nazývají prenatální. Jsou následkem matčiny nákazy, jež se přenesla na její plod. Naproti tomu infekce novorozence (neonatální infekce) jsou způsobeny agens nalézajícími se v jeho okolí. Infekce zde získané během porodu lze označit jako infekce perinatální, infekce získané později, do 4 týdnů života jako infekce postnatální. 11.6.2 Vrozené (kongenitální) infekce Většina mikrobů je teoreticky schopna zničit plod a způsobit jeho potrat, příp. porod mrtvého dítěte. Plodové obaly a placenta však poskytují dostatečnou ochranu proti běžným mikrobům. Existují přesto mikroby, které tuto ochranu překonávají a nakazí plod. Je-li tato infekce mírná, plod přežívá a narodí se dítě s vrozenými vadami (hlavně při infekci v prvních měsících) nebo s vrozenou infekcí. Pro svůj nezralý imunitní systém nedovede infekci zlikvidovat a zůstává nakaženo ještě dlouho po narození. 11.6.2.1 Přehled původců K viru zarděnek je plod nejvnímavější v prvních třech měsících těhotenství. Rovněž vrozená cytomegalie (infekce cytomegalovirem) se projevuje psychomotorickou retardací, poruchami oka a postižením sluchu a dalšími problémy. Následkem i bezpříznakové infekce matky v těhotenství prvokem Toxoplasma gondii může být potrat, porod mrtvého plodu nebo vrozená toxoplazmóza. Vrozená syfilis je dnes vzácná díky screeningu těhotných. Vzácná je i vrozená listerióza. Infekce virem varicelly-zosteru (VZV, plané neštovice a pásový opar) v prvním trimestru může výjimečně též vyvolat vznik vrozených vad. Plod může být dále ohrožen i při infekci matky parvovirem B19, virem herpes simplex (HSV), virem HIV a dalšími. 11.6.2.2 Diagnostika hrozící, probíhající či proběhlé vrozené infekce Screening v těhotenství se týká například syfilis Vyšetření při potížích by mělo být samozřejmostí Vyšetření potracených plodů, živých i mrtvých novorozenců přímým průkazem nebo průkazem protilátek 11.6.2.3 Léčba a prevence vrozených infekcí Léčba závisí na tom, o kterou infekci jde. U bakteriálních je cílená antibiotická. 11.6.3 Novorozenecké (neonatální) infekce Perinatálně čili během porodu se novorozenec nakazí obvykle při průchodu infikovanými porodními cestami. Postnatální infekce (po porodu) hrozí spíše v nemocničním prostředí. 11.6.3.1 Přehled původců perinatálních infekcí · Chlamydia trachomatis – serotypy D až K. · Neisseria gonorrhoeae (může také způsobovat blenorrhoea neonatorum) · Streptococcus agalactiae · Listeria monocytogenes · Kandidy · Virus hepatitidy B (HBV) · Virus prostého oparu (HSV), působí těžký generalizovaný novorozenecký opar. · Virus planých neštovic-pásového oparu (VZV), může rovněž vyvolávat závažné infekce · Z dalších původců lze zmínit například enteroviry, virus HIV či některé enterobakterie. 11.6.3.2 Přehled původců postnatální infekce Po narození stále trvá riziko infekce z porodních cest, protože kůže novorozence jimi může být kolonizována. Hovoříme o časných infekcích. U infekcí z prostředí se hovoří o pozdních novorozeneckých infekcích. Hlavní původci: · Streptococcus agalactiae · Enterobakterie · Zlaté stafylokoky · Virus prostého oparu · Salmonely · Pseudomonas aeruginosa 11.6.3.3 Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí Odběr odpovídá klinickým příznakům. Je také nutno uvést na průvodku, o jaké vyšetření jde. 11.6.3.4 Léčba a profylaxe novorozeneckých infekcí Závisí na typu mikrobiálního agens. Téma 12 Nozokomiální nákazy 12.1 Nozokomiální nákazy – charakteristika, rozdělení, hlavní původci 12.1.1 Definice a rozdělení nozokomiálních nákaz 12.1.1.1 Definice nozokomiálních nákaz Nozokomiální nákazy (NN) jsou infekce vzniklé v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení. Mezi NN nepatří infekce zdravotnického personálu. Je ale jasné, že problematika profesionálních infekcí ve zdravotnictví s problematikou NN úzce souvisí a zpravidla jsou řešeny současně. Synonymem je pojem nozokomiální infekce (NI) nebo anglická zkratka HAI (hospital acquired infections). Trochu širší je pojem HCAI (healthcare associated infections), který zahrnuje i infekce ve spojení se zdravotní péčí mimo nemocnici. Vzhledem k rozvoji ambulantních zákroků a jednodenní chirurgie lze předpokládat zvýšení počtu HCAI u nehospitalizovaných pacientů. 12.1.1.2 Rozdělení nozokomiálních nákaz Existuje několik způsobů, jak nozokomiální nákazy klasifikovat. Nejčastěji se používají tyto: · Exogenní NN: zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí; cesta přenosu = nejčastěji neumyté ruce personálu, případně používané nástroje. Často se šíří po oddělení. · Endogenní NN: zdroj = sám pacient (například při operaci). Tyto infekce jsou závažné z hlediska pacienta, ale méně z hlediska oddělení, protože u nich zpravidla tolik nehrozí další přenos. Lze jim přecházet vhodnou profylaxí při určitých infekcích. · Specifické NN jsou takové, ke kterým stěží mohlo dojít jinde než ve zdravotnickém zařízení, jsou vázány na to, jací pacienti v zařízení jsou a jak zařízení funguje. · Nespecifické NN jsou takové, ke kterým mohlo dojít kdekoli, a ve zdravotnickém zařízení k nim došlo jen náhodou. Nelze proti nim ani nějak specificky zasahovat. 12.1.2 Důsledky NN · Zvýšená úmrtnost – až o 40 % (odhadem u nás až stovky úmrtí ročně) · Prodloužení hospitalizace (o týdny) a její zdražení (o desetitisíce i více Kč/případ) · Ekonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok · Nutná další antibiotická terapie (jednak stojí hodně peněz, jednak má nežádoucí účinky) · Pacienti s nozokomiální nákazou jsou zase zdrojem pro další pacienty V žádné zemi na světě se nepodařilo zabránit všem případům NN. Nicméně se tvrdí, že nejméně jedné třetině NN by bylo možno zabránit. 12.1.3 Hlavní druhy NN 12.1.3.1 Močové infekce Jsou důležité zejména u katetrizovaných nemocných. Představují až cca 40 % všech NN. 12.1.3.2 Respirační infekce Představují cca 20 % všech NN. Patří sem zejména tyto typy infekcí: · Ventilátorové pneumonie časné – do 4. dne hospitalizace ("lepší" možnost – pacient je zpravidla infikován komunitním kmenem, který si sám do nemocnice "přinesl" zvenčí) · Ventilátorové pneumonie pozdní – od 5. dne hospitalizace (původci jsou vysoce rezistentní nemocniční kmeny) · Aspirační pneumonie (při zvracení, u pacientů s poruchami vědomí apod.) · Jiné respirační infekce 12.1.3.3 Hnisavé infekce operačních ran Také tyto představují cca 20 %.. 12.1.3.4 Infekce krevního řečiště Jsou to především sepse při zavedených i. v. katétrech.. 12.1.4 Původci NN 12.1.4.1 Obecná charakteristika původců NN Jako původci NN se uplatňují mikroby, které zpravidla nejsou příliš virulentní (zdravého člověka by nenapadly), ale zato se dokáží velice dobře adaptovat na nemocniční prostředí. Zpravidla se rychle selektují kmeny odolné vůči desinfekci a rezistentní k široké škále antimikrobiálních látek. Jsou to zpravidla původně mikroby ze zevního prostředí, často patogeny rostlin. 12.1.4.2 Nejdůležitější původci NN · Gramnegativní nefermentující tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia a rod Acinetobacter). · Klebsiella a Serratia jsou nejvýznamnější původci NN ze skupiny enterobakterií. To ale neznamená, že by třeba Escherichia coli nebyla významným původcem zejména močových NN, a že by se nemohly uplatnit i další rody (Proteus, Providencia, Enterobacter a další). · Legionely se uplatňují zejména v zařízeních se špatnou klimatizací nebo rozvody vody. Staphylococcus aureus se uplatňuje hlavně u katetrových sepsí (sepsí způsobených kontaminovanými žilními katetry). Zde se uplatňují i koaguláza negativní stafylokoky. · Enterokoky včetně vankomycin-rezistentních kmenů 12.1.4.3 Polyrezistentní kmeny Velmi důležité a závažné jsou NN způsobované polyrezistentními kmeny, jako jsou MRSA, VRE či producenti ESBL. 12.1.5 Predispozice k NN 12.1.5.1 Věk Rizikové jsou oba věkové extrémy, tedy jak novorozenecký a kojenecký věk, tak také stáří. 12.1.5.2 Základní onemocnění Různá základní onemocnění jsou riziková v různé míře. Za závažné lze považovat zejména postižení jater, diabetes, nádory, úrazy i různá jiná onemocnění. 12.1.5.3 Léčebné vlivy Léky mohou negativně ovlivnit odolnost organismu vůči infekci. Jde především o cytostatika, steroidy, antibiotika (hlavně širokospektrá – šance pro rezistentní bakterie a pro kvasinky) Jiná léčba také přináší rizika. Zejména jde o veškeré zavádění cizorodých (hlavně plastových) materiálů do organismu – chlopenní náhrady, venosní katetry, ale i močové cévky 12.2 Nozokomiální infekce MRSA a podobnými kmeny Mezi všemi nozokomiálními nákazami má zvláštní postavení „obávaná MRSA“. Její relativní popularita není tak docela zasloužená, protože mnohé jiné NN jsou přinejmenším stejně závažné. 12.2.1 Přehled metod prevence výskytu MRSA · Protistafylokoková vakcinace · Eliminace nosního nosičství zlatého stafylokoka (pouze u indikovaných osob, např. před chystanými operacemi · Opatření k redukci infekce žilních vstupů · Omezení používání dialyzačních kanyl · Opatření k omezení katetrových infekcí, zejména u pacientů s hemodialýzou a peritoneální dialýzou (Podle www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp) 12.2.1.1 Očkování U nás se momentálně nepoužívá. 12.2.1.2 Eliminace nosního nosičství Má smysl pouze krátkodobě, např. před výkonem. 12.2.1.3 Prevence infekce žilních vstupů I při ošetřování žilních vstupů lze použít lokální antibiotika (antiseptika), např. mupirocin, ale též např. jodové preparáty apod. 12.2.1.4 Omezení katetrových sepsí · Proplachování hemodialyzačních katetrů · Používání katetrů napuštěných určitým antibiotikem · Spolupráce mikrobiologů a makromolekulárních chemiků při vývoji nových plastů, které nepodporují tvorbu biofilmu 12.2.1.5 Hlášení a identifikace kmene · Všechny suspektní kmeny MRSA musí být pečlivě ověřeny a v případě pozitivity se hlásí · Součástí komunikace mikrobiologie s oddělením je konzultace vhodné a dostatečně dlouho trvající léčby infekce (jde-li o infekci a ne jen kolonizaci) · V případě výskytu kmene MRSA na oddělení se přistupuje k zavedení opatření 12.2.2 Léčba infekce způsobené MRSA, VRE a producenty betalaktamáz Musí se volit taková antibiotika, která jsou účinná, a přitom ještě více nezvyšují riziko šíření rezistentních kmenů 12.2.3 Vyšetřování indikovaných pacientů na MRSA · Indikovaným pacientem je pacient s anamnézou předchozího nosičství MRSA, pacient přeložený z oddělení, kde se kmen MRSA vyskytl aj. U indikovaných pacientů se odebírá zpravidla výtěr z nosu a stěr z perinea, případně též z rány či jiného místa. 12.2.4 Pacient s MRSA v nemocnici a v ambulantním zařízení 12.2.4.1 Bariérová opatření při ošetřování pacienta s MRSA Při ošetřování pacienta s prokázanou infekcí nebo kolonizací MRSA musí být pacient izolován a je nutno dodržovat veškerá bariérová opatření, uvedená v kapitole 12.3.3. 12.2.4.2 Příjem a překlady pacientů s MRSA · Při příjmu pacienta je třeba v rámci epidemiologické anamnézy pátrat po informacích významných pro možnou souvislost s výskytem MRSA. 12.2.4.3 Propuštění pacienta s MRSA · Do propouštěcí zprávy informace o pozitivním nálezu MRSA. Ošetřující lékař poučí pacienta. 12.2.4.4 Pacient s MRSA v ambulantní péči · Při poskytování primární péče pacientům s pozitivním nálezem MRSA je nutné při ambulantních kontrolách dodržovat zásady bariérového ošetřování a důsledně provádět hygienu rukou personálu (viz 12.3). Zpravidla není nutné rutinní provádění mikrobiologického screeningu. 12.2.5 Nosičství MRSA v personálu V těchto případech je nutné přistupovat přísně individuálně: · Zhodnotit rizika · Individuálně poučit kolonizovaného pracovníka. 12.3 Obecné zásady boje s nozokomiálními nákazami 12.3.1 Využití „MRSA režimu“ i mimo výskyt MRSA Na mnohých klinikách a nemocničních odděleních propukne velká panika, pokud se na oddělení vyskytne NN. Přitom by ale bylo lepší dodržovat některá pravidla z „MRSA-režimu“ neustále. Důležité je nepřipustit, aby se ruce personálu staly cestou, kudy se nozokomiální patogeny přenesou z jednoho pacienta na druhého. 12.3.2 Na co si dávat na oddělení pozor 12.3.2.1 Zdroj nozokomiální infekce Zdrojem infekce může být infikovaný nemocný nebo nosič (např. u MRSA). 12.3.2.2 Cesta přenosu nozokomiální infekce Nejčastější je cesta rukama personálu z pacienta na pacienta, zejména pokud se nedodržují pravidla bariérového ošetřovatelství. Velmi významná je také cesta prostřednictvím vyšetřovacích a jiných pomůcek. Přenos vzduchem v silně kontaminovaném prostředí. Významné jsou také kontaminované povrchy a roztoky. 12.3.3 Izolace pacienta a bariérové ošetřovatelské přístupy 12.3.3.1 Izolace pacienta Izolace pacienta je vždy závažný krok. Je však účinným prostředkem v boji s NN. Může být provedena v podstatě ze dvou důvodů: · pacient je nakažen NN a hrozí šíření této NN na další pacienty · nebo naopak chceme chránit zvýšeně vnímavou osobu před možnou nákazou od ostatních osob (tzv. systémy s obrácenou izolací – imunosuprese, například neutropenie) · Izolace pacienta nesmí znamenat přerušení jeho společenských kontaktů (etické zásady!) – návštěvy ovšem musí stejně jako personál dodržovat pravidla bariérového kontaktu. 12.3.3.2 Bariérový režim u izolačního pokoje · Znamená režim, zahrnující desinfekci, pravidla pro vstup osob k pacientovi apod. 12.3.4 Desinfekce v prevenci NN 12.3.4.1 Střídání desinfekce Na desinfekční prostředky nevzniká pravá rezistence jako na antibiotika, bakterie se však mohou stát dočasně nevnímavými vůči působení určitých látek. 12.3.4.2 Úklid izolačního pokoje (neplatí pro systémy s obrácenou izolací) V průběhu hospitalizace je důsledně prováděn průběžný úklid s desinfekcí. Úklid izolačního pokoje se zařazuje se až na konec. 12.3.5 Správná hygiena rukou Správná technika mytí rukou platí stejně i pro desinfekci. Přinejmenším šest základních kroků je však nutno dodržet: 1. krok: Dlaň proti dlani. 2. krok: Dlaň pravé ruky přes hřbet levé a naopak. 3. krok: Dlaň proti dlani s propletenými prsty. 4. krok: Vnější část prstů proti dlani s „uzamčenými“ prsty. 5. krok: Sevřít pravý palec v levé dlani a vtírat krouživým pohybem a naopak. 6. krok: Krouživé pohyby sevřených konečků prstů pravé ruky v levé dlani a naopak. Oblíbenou pověrou je tvrzení: „Když používám rukavice, nemusím si mýt a desinfikovat ruce“ Existují systémy, umožňující pod UV zářením zkontrolovat stav desinfekce rukou. Ty jsou při nácviku mytí rukou velice užitečné. 12.4 Zabezpečení oddělení a nemocnice proti NN Nelze podcenit ani věci „koncepční. 12.4.1 Stavebně technická opatření · zabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu, pro oddělené skladování apod.) · zabezpečení teplé i studené vody · zabezpečení odpadních vod i pevných odpadů · zabezpečení topení či klimatizace apod. (legionelóza!) 12.4.2 Zvyšování odolnosti pacientů i personálu I toto je jedna z možných cest: pokusit se posílit obranyschopnost pacientů natolik, aby dokázali NN účinně vzorovat, případně jim vypomoci antimikrobiální látkou. 12.4.2.1 Imunizace některých nemocných · proti chřipce u starších nemocných · proti pneumokokovým infekcím (před transplantací, před odstraněním sleziny) · proti virové žloutence B, proti viru pásového oparu a neštovic, proti MRSA 12.4.2.2 Antibiotická profylaxe · tam, kde pacient je oslabený a kde hrozí při operačním zákroku průnik bakterií do tkáně · týká se zejména tzv. „špinavé“ chirurgie 12.4.3 Řešení již vzniklých případů NN Neřeší se vždycky stejně. Řeší se především, je-li větší počet případů, nebo jde-li o závažnou infekci (rezistentní kmeny) 12.4.4 Surveillance NN Pojem surveillance (= "epidemiologická bdělost", tedy podrobné sledování) se používá v epidemiologii v řadě případů, tedy zdaleka ne jen u NN. Surveillance vždy představuje celý systém, ve kterém má každý účastník a každý krok své místo. 12.4.5 Je pro oddělení výhodné hlásit nozokomiální nákazu? Zkušenosti ukazují, že oddělení, která hlásí nozokomiální nákazy, je třeba chválit, jakkoli se to zdá proti zdravému rozumu. Zkušenosti totiž rovněž ukazují, že oddělení, která NN nehlásí dosti často nejsou „ta dobrá, která NN nemají“, ale naopak „ta špatná, která NN zametají pod koberec“. Je nutno na všech stupních motivovat pracovníky, aby NN hlásili, protože jen tak lze s NN účinně bojovat! 12.4.7 Evidence NN mimo zdravotnické zařízení Závažné případy NN by se měly promítnout i do přehledů územních orgánů hygienické služby. Téma 13 Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky 13.1 Obecné zásady odběru a transportu infekčního materiálu Při odběru a transportu infekčního materiálu je potřeba dbát určitých pravidel, aby vyšetření mělo co největší smysl. 13.1.1 Indikace mikrobiologického vyšetření. V některých případech si musí klinik ujasnit nejen zda se rozhodne pro vyšetření, ale také pro jaké konkrétní vyšetření. 13.1.2 Odběr vzorku Problém má několik částí: 13.1.2.1 Volba vhodného vzorku Příklady: * u infekcí DCD není vhodný výtěr z krku, daleko lepší je vzorek sputa (ne sliny) * nevhodný je roztok borové vody u výplachu dutin, neumožňuje přežití patogenů 13.1.2.2 Správné načasování: * odebrat vzorek před zahájením antibiotické léčby * u serologických vyšetření je nutno provést nejméně dva odběry, druhý za dva až tři týdny * u některých parazitóz je vhodné načasování prodiskutovat s mikrobiologem 13.1.2.3 Správné provedení odběru Tady bývá často zakopaný pes neúspěchu vyšetření – například * jestliže se odebere moč nesterilně, zachytí se místo patogenů kontaminanta * jestliže je odebrán výtěr z kořene jazyka namísto z tonzil, je výsledek značně zkreslený. 13.1.3 Vyplnění průvodky. Správné vyplnění průvodky je uvedeno ve zvláštní kapitole. 13.1.4 Zaslání materiálu do laboratoře * materiál je vždy třeba dopravit do laboratoře co nejdříve * některé materiály mají zvláštní zásady zpracování 13.1.5 Vlastní zpracování materiálu v laboratoři I tuto fázi může klinické pracoviště ovlivnit, např.: * dohodnout s mikrobiologem některé detaily zpracování * telefonicky zjistit předběžné výsledky 13.1.6 Zaslání výsledku * zorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám * dnes zpravidla možnost využít zasílání vzorků 13.1.7 Interpretace výsledku a použití při terapii * laboratoř zpravidla odfiltruje zcela evidentní kontaminanty z prostředí a náhodné nálezy * v méně jednoznačných případech ovšem v každém případě konečné rozhodnutí leží na klinickém pracovišti 13.2 Přehled základních odběrových souprav a nádobek Pro nepřímý průkaz používáme prakticky vždy zkumavku na sérum, neboť vzorkem je v tomto případě vždy srážlivá krev. Pro přímý průkaz naopak můžeme použít nejrůznější typy odběrů. Zpravidla se jedná buďto o různé typy odběrových souprav („výtěrovek“) pro výtěry a stěry, nebo o různé nádobky, ve kterých se posílají tekuté a kusové materiály (moč, hnis, exsudát, mozkomíšní mok apod.) 13.2.1 Zásady pro použití odběrových souprav („výtěrovek“) (v případě výtěrů a stěrů) * suchý tampon je zpravidla nevhodný, s výjimkou PCR a některých průkazů virových (případně chlamydiových) antigenů * používá se transportních půd, univerzální (pro bakteriologii) je půda Amiesova. * pro mykologii se doporučuje souprava FungiQuick, zvláštní soupravy se používají také u izolace virů a chlamydií * u poševních a urethrálních výtěrů je nejlepší kombinace Amies + C. A. T., kde Amies je na bakterie a C. A. T. na kvasinky a trichomonády 13.2.2 Zásady pro použití odběrových nádobek (v případě tekutých a kusových materiálů) * ve většině případů nezáleží na typu nádobky, ale jen na tom, aby nádobka byla sterilní * je ovšem nutno respektovat požadavek případný požadavek na označení z důvodu usnadnění třídění vzorků * nesterilní nádobky jsou přípustné jen u parazitologického vyšetření stolice * u materiálů, kde je nutné též anaerobní vyšetření, je ideální zaslání přímo v injekční stříkačce bez vzduchu s jehlou nahrazenou speciálním uzávěrem * u hemokultur se dnes používají speciální transportně-kultivační lahvičky pro automatickou kultivaci; lze je použít i pro některá další vyšetření * u dermatomykóz se zasílají nehty, vlasy, šupiny a podobně * u izolace virů nutno nádobku vložit do systému udržujícího teplotu kolem 0 °C 13.2.3 Jednotlivé typy odběrových souprav a nádobek Souprava s bakteriologickou transportní půdou (nejčastěji Amiesovou) je základem všeho Suchý tampon jen výjimečně: PCR nebo některé průkazy antigenu, kde nepotřebujeme živého patogena, ale jen jeho antigen či DNA, a transportní půda by byla spíše na škodu. FungiQuick je souprava na vyšetření kvasinek. Většinou ale kvasinky vyrostou i z Amiesovy půdy. Soupravy pro viry a pro chlamydie se používají výjimečně. C. A. T. je souprava pouze pro gynekologické (popř. andrologické) vyšetření. Zkumavky mohou mít různé rozměry a označení uzávěrů. Širší samostojací zkumavce říkáme sputovka, ale zdaleka nemusí sloužit jen k zaslání sputa. Hemokultivační nádobka dnes obsahuje nejen protisrážlivou látku, ale i transportně-kultivační médium. Slouží pro automatickou kultivaci krví. Odběrové nádobky podobné hemokultivačním, rovněž sloužící pro automatickou kultivaci, se používají také u vyšetření na tuberkulózu. 13.2.4 Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky V některých případech se doporučuje přímo v ordinaci nátěr na podložní sklíčko a to poslat. V kožním lékařství se používají otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky (zpravidla se používá menších Petriho misek). Urikult je zvláštním způsobem zasílání moče. 13.3 Správně vyplněná průvodka (žádanka) a její význam 13.3.1 Osobní údaje Precizní vyplnění osobních údajů (jméno, číslo pojištěnce, číslo odesílajícího zařízení, pojišťovna aj.) je velmi důležité. V případě chyb může dojít nejen ke zpoždění platby za vyšetření, ale může se také stát, že výsledek je omylem zaslán na jiné oddělení nebo přiřazen k jinému pacientovi. 13.3.2 Přesný popis materiálu a požadovaného vyšetření 13.3.2.1 Příklady častých chyb: * označeno pouze „výtěr“, aniž by bylo zřejmé, zda se jedná o výtěr z krku, pochvy či odjinud; přitom v laboratoři se každý typ materiálu zpracovává poněkud odlišně * ani označení „stěr z rány“ nestačí (je rozdíl, jde-li o ránu operační, traumatickou, zhnisanou, zda je lokalizována na břiše, na končetině či třeba perianálně). * u „katetrizované moče“ rozlišit katetrizaci kvůli odběru (citlivější než moč běžně odebraná) od moče z permanentního katetru (naopak vyšší pravděpodobnost kontaminace) * není uvedeno, zda je požadováno např. anaerobní vyšetření apod. 13.3.3 Diagnóza Naprosto nezbytné je vyplnění skutečné diagnózy- 13.3.4 Další údaje * uvést, zda jde o akutní či déletrvající stav či kontrolu po léčbě * upozornit na komplikovaný zdravotní stav pacienta * uvést stávající nebo uvažovanou antibiotickou terapii, případně i alergii na antibiotika * cestovatelská anamnéza a pracovní anamnéza: práce v zemědělství, v lese aj. * případně další důležité informace V případě mimořádných vzorků nebo jakýchkoli pochyb je vždy dobré upozornit laboratoř i telefonicky Téma 14 Základy klinické mykologie a parazitologie 14.1 Původci mykóz, vyšetřovací metody v mykologii 14.1.1 Houby obecně Houby jsou eukaryotní organismy, tvoří samostatnou říši vedle říše živočišné a rostlinné. Z organel hub má význam buněčná stěna, tvořená chitinem a úplně jiná než buněčná stěna baktérií. Pro praxi hovoříme většinou o kvasinkách (spíše jednobuněčné, biochemicky hodně aktivní) a vláknitých houbách („plísních“). Není to ovšem přesné. 14.1.1.1 Přenos hub Přenos hub může být různý, většinou se ovšem snadno přenášejí vzduchem ve formě spor a konidií. 14.1.1.2 Význam hub Houby způsobují: * mykózy (houbové záněty, ať už jsou způsobeny kvasinkami či vláknitými houbami) * mykotoxikózy (houbové otravy, v širším slova smyslu sem patří i otravy velkými houbami, např. muchomůrkami) * mykoalergózy (alergie na houby a jejich složky) * mycetismy (houba je přítomna v organismu, ale škodí jen mechanicky utlačováním okolních tkání). Mykózy dělíme většinou takto: Povrchové mykózy (kožní a slizniční – zejména rody Trichophyton, Epidermophyton) a podkožní mykózy (Sporothrix) Orgánové mykózy (Cryptococcus, Aspergillus, Mucor, Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces, Paracoccidioides), Kandidózy mají zvláštní postavení 14.1.1.3 Diagnostika mykotických onemocnění · Mikroskopie. Houby jsou asi desetkrát větší než baktérie, proto jsou dobře viditelné i v nativním preparátu. Houby (zejména kvasinky) se však také dají zpravidla dobře barvit i podle Grama. Barví se fialově, přestože jejich buněčná stěna nemá nic společného s buněčnou stěnou grampozitivních baktérií. · Kultivace. Základem je Sabouraudův agar. Většinou se nalévá jako šikmý agar do zkumavek, takže i při dlouhodobé kultivaci (vláknitých hub) půda nevyschne. · Biochemická identifikace využívá podobných typů testů jako při diagnostice baktérií · Nepřímý průkaz má význam u sytémových mykóz, např. aspergilózy. · Testování in vitro citlivosti na antimykotika připadá v úvahu u kvasinek, nikoli u vláknitých hub. Difusní diskový test se dělává, ale není spolehlivý. Spolehlivější je např. tzv. FUNGItest. 14.1.1.4 Léčba mykotických onemocnění Používají se antimykotika několika skupin: · Amfotericin B je vysoce účinné, ale zároveň také velmi jedovaté rezervní antimykotikum k léčbě velmi závažných infekcí. Menší toxicitu má zvláštní léková forma - amfotericin B v intralipidu. · Imidazolová antimykotika, jako je ketokonazol a mikonazol, jsou dobře snášená, ale méně účinná. Nehodí se k léčbě systémových a vůbec závažnějších mykóz. · Triazolová antimykotika, jako je itrakonazol (SPORANOX), flukonazol (DIFLUKAN) a novější vorikonazol (V-FEND) se hodí i pro léčbu závažných mykóz. U flukonazolu je problémem primární rezistence některých druhů kandid. · 5-fluorocytozin (flucytozin) je moderní rezervní antibiotikum, velmi drahé, hodí se pro léčbu v kombinacích. · Capsofungin (CANCIDAS) je nové antimykotikum z jiné skupiny než předchozí. Zatím na něj nebývají rezistence. 14.1.2 Původci kožních mykóz jsou houbové organismy, způsobující onemocnění kůže, popřípadě sliznic. Zvlášť je probrán rod Candida – kandidy mohou vyvolat jak povrchové, tak hluboké mykózy. 14.1.2.1 Význam kožních mykóz Tyto houby mohou způsobovat onemocnění různých částí kůže. Používá se také pojmů dermatomykóza (dermatofytóza) pro onemocnění kůže, trichomykóza/fytóza pro onemocnění chlupů a onychomykóza pro onemocnění nehtů. Nejvýznamnější je tzv. skupina dermatofyt, tvořená třemi rody: Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum. 14.1.2.2 Diagnostika kožních mykóz Mikroskopie (obvykle v nativním preparátu). Dále se užívá kultivace na Sabouraudově agaru. 14.1.2.3 Léčba kožních mykóz K léčbě kožních mykóz se používají různá antimykotika ve formě mastí, emulzí a šamponů. 14.1.3 Rod Candida Kandidy jsou velmi běžnými kvasinkami. U člověka jsou běžné jednak jako původce onemocnění, ale ještě častěji jako bezpříznaková kolonizace (zejména střevo, ale i jinde). Člověk a Candida si na sebe v průběhu evoluce velice dobře "zvykli" – onemocnění vzniká při porušení rovnováhy. 14.1.3.1 Význam rodu Candida Nejvýznamnější je druh Candida albicans, důležité jsou ale i některé další – C. tropicalis, C. crusei, C. parapsilosis. U závažných onemocnění je druhové určení užitečné – některé druhy mají přirozenou rezistenci vůči některým antimykotikům. Všechny druhy bývají nalézány ve střevě, v ústech a krku, v močových cestách, na kůži, avšak u oslabených osob také ve tkáních (plíce, trávicí orgány aj.). S výjimkou nálezů ve tkáních nelze jednoznačně říci, kdy je Candida spíše patogenem a kdy kolonizací. Pomoci může mikroskopická charakteristika. Eliptické buňky jsou typické pro saprofytickou, neinvazivní formu, řetízky až vlákna pro invazivní. Velká většina kandidóz je endogenního původu, tj. že pacient je sám sobě zdrojem onemocnění (například žena si zanese kvasinky z řiti do pochvy, nebo vůbec nejde o přenos, jen o porušenou rovnováhu). V poslední době ale přibývá také nemocničních kandidóz, přenášených mezi pacienty navzájem. Kandidy jsou dosti odolné, zejména proti zásaditému pH. Milují cukry, a proto s oblibou osidlují pochvy diabetiček a mlsných žen, mimo to jsou častější u těhotných v závislosti na hormonálních změnách. 14.1.3.2 Diagnostika u rodu Candida Mikroskopicky v nativním nebo barveném (Gram) preparátu vidíme eliptické buňky, někdy pučící, nebo jejich řetízky až vlákna. Kultivace na krevním nebo Sabouraudově agaru (SA). Od kolonií Staphylococcus epidermidis nebo Corynebacterium sp. se odliší někdy kvasnicovou vůní, ale někdy teprve nátěrem. K rozlišení všech kandid lze použít biochemické vlastnosti. Průkaz antigenů a protilátek se provádí u těžkých forem a sepsí (precipitace, aglutinace) 14.1.3.3 Léčba u rodu Candida U slizničních forem se užívá clotrimazol (Canesten) v různých lékových formách, u systémových forem pak klasická antimykotika, jako je nystatin, amfotericin B a imidazolová antimykotika (mikonazol, ketokonazol, novější flukonazol, itrakonazol a vorikonazol). 14.1.4 Původci systémových mykóz jsou houby, které zpravidla nepostihují člověka často a u zdravého člověka k infekci nedochází, nebo proběhne bez příznaků či mírně. Nákaza je častá u pacientů s postiženou imunitou včetně postižených AIDS. Mnozí původci se vyskytují běžně v prostředí (známe je jako "plísně" napadající potraviny), které ve výjimečných případech způsobují závažná onemocnění (Mucorales, Aspergilus) 14.1.4.1 Význam a rozdělení původců systémových mykóz Aspergillus (plíseň štětičková) je velmi běžný v prostředí. Může jednak produkovat jedy (aflatoxiny), jednak působí záněty plic, astma, nejrůznější dýchací i jiné komplikace. Mucorales (zástupce Mucor = plíseň hlavičková) jsou pravé plísně (to se pozná podle toho, že jejich "podhoubí" není rozdělené přepážkami). Velmi rychle se šíří a mají afinitu k cévám. I v dnešní době končí naprostá většina onemocnění smrtí a diagnostika se provádí teprve na pitevně. Pneumocystis jiroveci. Dříve byl považován za parazita–prvoka. Přenáší se zřejmě i vzduchem. Častý je nález u imunokompromitovaných osob (včetně AIDS). 14.1.4.2 Přenos zpravidla vzduchem, zdrojem může být prach, zvířecí trus apod.; u aspergilů a Mucorales jsou spory všudypřítomné. 14.1.4.3 Diagnostika Vedle přímého mikroskopického a kultivačního průkazu se zpravidla provádí nepřímý (serologický) průkaz. 14.1.4.4 Léčba Antimykotika k celkové léčbě (viz Candida) 14.2 Paraziti a jejich vyšetřování Paraziti jsou mikrobiální patogeny živočišného původu. Někteří paraziti nesplňují definici mikroba (jsou pozorovatelní pouhým okem), ale z praktických důvodů se zařazují do mikrobiologie. Paraziti mohou způsobovat nemoci prakticky všech orgánových soustav. To je dáno mj. jejich různorodostí. Parazity je možno členit podle různých kritérií. Souhrnem nejběžnějších členění je následující schéma: * Paraziti vnitřní (působí jako patogeny uvnitř těla) * Prvoci (bičíkovci, výtrusovci, améby...) – např. toxoplasma * Červi ploší (ploštěnci) * Tasemnice (Cestoda) – např. tasemnice dlouhočlenná * Motolice (Trematoda) – např. motolice jaterní Červi oblí (oblovci) - Nematoda čili hlístice – např. škrkavka Paraziti vnější (hmyz a roztoči) - např. veš muňka Vnitřní parazity lze členit nejen systematicky, ale také podle orgánů, které napadají: * střevní paraziti – nejčastější (giardie/lamblie, entaméby, škrkavky, roupi, tasemnice apod.) * urogenitální paraziti – například trichomonády * krevní paraziti – například malarická plasmodia * tkáňoví paraziti – například toxoplasma 14.2.1 Diagnostika parazitárních onemocnění Nejčastěji mikroskopická (průkaz prvoků, vajíček červů), méně často kultivační (např. Trichomonas) či nepřímá (serologická – hlavně u tkáňových parazitóz, kupříkladu u toxoplasmózy). Bývají též zvýšené protilátky třídy IgE. Mikroskopie často zahrnuje nebarvené preparáty (objekty jsou dost velké), speciální barvení se používají u menších, převážně jednobuněčných parazitů (střevní améby, trichomonády). 14.2.2 Léčba parazitóz Bohužel, ne u všech parazitóz známe adekvátní léčbu. Až na výjimky se používají speciální léky, které neúčinkují na jiné mikroby (bakterie, plísně). 14.2.3 Prvoci Někteří způsobují velmi závažné choroby Giardia lamblia. Je to bičíkatý prvok. Šíří se fekálně orálně. Jde o průjmové onemocnění, celosvětově velmi časté. Ve vyspělých zemích je častost menší, ale o to horší bývají příznaky. Entamoeba histolytica. Jedná se o amébu – měňavku. Za určitých okolností napadá střevní sliznici a tudy se dostává do nejrůznějších orgánů těla. Vedle tohoto druhu existují i druhy nepatogenní, které je třeba odlišit. Trichomonas vaginalis. Je to bičíkovec stejně jako Giardia. Na rozdíl od giardií ale netvoří cysty. Postihuje pochvu, vulvu, děložní hrdlo, někdy močovou trubici. Typický je žlutozelený, sladce páchnoucí výtok a mikroskopický obraz. U mužů se často klinicky neprojevuje. Přenos zpravidla pohlavní, vzácně poševními sekrety či močí. Toxoplasma gondii. Tento parazit má dvě možnosti: buďto prodělá celý vývoj v kočce, nebo pro jeho část použije mezihostitele, přičemž nepohrdne člověkem. Bez kočky se ovšem neobejde. V přenosu hrávají roli i potraviny (zejména špatně tepelně opracované maso). Naprostá většina případů je bezpříznakových, ale mohou nastat komplikace oční, CNS aj. Nebezpečné je onemocnění těhotných. Malarická plasmodia. Jsou čtyři: jedno vyvolává tzv. tropickou malárii, dvě vyvolávají malárii třídenní a čtvrté čtyřdenní. Tropická je nejhorší. Přenáší se komárem Anopheles. Projevuje se bolestmi hlavy a svalů, nevolností, později mrazením, třesavkou, horečkou a pocením. Léčba. Na mnohé prvoky (včetně trichomonád) platí metronidazol (AVRAZOR) a podobné preparáty. U malárie se také doporučuje prevence. Ta spočívá jednak v ochraně před komáry (dlouhé nohavice aj.), jednak v užívání antimalarik preventivně. 14.2.4 Motolice jsou ploší „červi“ měřící několik mm až cm. Mají přísavky, někdy i trny. Schistosomy. Způsobují schistosomózy – dříve bilharziózy v subtropech a tropech.. Jaterní, plicní a střevní motolice. Člověk se nakazí od mezihostitele, což může být vodní rostlina, ryba, krab apod. Příznaky velmi různé (horečky, žloutenky, postižení CNS a různé jiné). – Diagnostika motolic: mikroskopická. Léčba: praziquantel. 14.2.5 Tasemnice Tasemnice dlouhočlenná – Taenia solium (2–3 m) a tasemnice bezbranná – Taenia saginata (3–10 m) jsou klasické tasemnice: dlouhočlenná prasečí, saginata hovězí. U svých hlavních hostitelů dělají ve tkáních boubele (cysticerky). Prasečí je může u dělat i u člověka, hovězí nikoli. Obě jinak žijí s mírnými příznaky ve střevě. Člověk se nakazí obvykle snězením boubele. Další tasemnice: Škulovec široký– rybí tasemnice, tasemnice dětská – Hymenolepis nana, měchožil zhoubný – Echinococcus granulosus. Diagnostika: mikroskopie, u měchožila serologie; léčba: speciální preparáty. 14.2.6 Hlístice Na rozdíl od „červů“ plochých (se kterými nejsou vůbec příbuzní) mají kruhový průřez. Nejsou článkovaní, mají oddělená pohlaví a mají ústa a střevo (na rozdíl od plochých červů, kteří přijímají potravu celým tělem). Roup dětský – Enterobius vermicularis. Jeden z nejčastějších parazitů i u nás. Samička klade vajíčka do řas v okolí řiti dítěte. Zde vajíčka rychle dozrávají. Jsou-li pozřena (dítě se škrábe a pak si cucá prsty – autoinfekce), dospívají pak ve střevě. Projevuje se hlavně neklidem a nespavostí. Komplikací mohou být dívčí poševní výtoky. Diagnostika Grahamovou metodou, kdy se lepicí páska nalepí na řiť (respektive na perianální řasy v jejím okolí) a pak na podložní sklíčko. V laboratoři se pak prohlíží sklíčko s lepící páskou, aniž by se jakkoli dále zpracovávalo. Při profylaxi nutná dekontaminace osobních věcí. Škrkavka dětská – Ascaris lumbricoides. Dlouhá 10 – 30 cm. Má složitý životní cyklus: člověk pozře vajíčko, larva se skrz stěnu střeva dostane do cév, jimi do plic, při kašlání pak do hltanu a odtud zpátky do střeva. Potíže mohou vznikat při migraci larev (kašel, bolesti hrudníku, krev ve sputu; event. postižení mozku, ledvin) či při pobytu ve střevě – možnost ucpání žlučovodů a vývodů pankreatu. Ve stolici se prokazují vajíčka. Háďátko střevní, měchovci, škrkavka psí a kočičí jsou další zástupci této skupiny. Někteří se vyskytují nejen ve střevě, ale i ve tkáních. Léčba nákaz vyvolaných oblovci. Na roupy se používá Pyrvinium, na ostatní mebendazol a jiné. 14.2.7 Ektoparaziti – členovci Členovci vlastně nepatří do mikrobiologie, protože jsou pozorovatelní pouhým okem nebo lupou. Z praktických důvodů jsou ale do učebnic zařazováni. Členovci mají význam 1) jako obtěžující 2) jako vyvolávající druhotně choroby (alergie, ekzémy, bakteriální infekce poškozené kůže, zhnisání rány pro přisátí), 3) jako přenašeči infekcí. Někteří členovci se projevují jako pasivní přenašeči infekce, aniž by byli parazity v pravém slova smyslu. Klíšťata – čeleď Ixodidae. Měří 5 až 10 mm. Larvy mají tři páry nohou, dospělci čtyři. I larvy a nymfy sají s oblibou krev. Vyskytují se zpravidla ve smíšených a listnatých lesích s křovinami. Zpravidla se nevyskytují na horách. Rezervoárovými zvířaty jsou drobní hlodavci. Odstranění klíštěte se dnes doporučuje provádět pinzetou se skosenými konci nebo opatrně nehty v gumových rukavicích. Vhodné je desinfikovat ránu jódovým preparátem. Následkem štípnutí může být drobné zarudnutí, které je třeba odlišit od (plošně mnohem většího) zarudnutí u lymeské boreliózy. Ta je klíšťaty přenášena stejně jako klíšťová encefalitida a klíšťová ehrlichióza. Vedle klíšťat existují také klíšťáci. Zákožka svrabová – Sarcoptes scabiei. Veliká 0,2 až 0,5 mm. Samičky si vyvrtávají chodbičky v kůži. Přenáší se mezilidským kontaktem (často v kolektivech – domovy důchodců, útulky pro bezdomovce apod.). Ekzém je prakticky nedílnou součástí choroby. Zákožky se s oblibou vyskytují na svraštělé kůži. Léčba: potíraní kůže Jacutinem. Vši – Anoplura. Veš dětská (hlavová) je běžná u dětí, které se snadno nakazí v kolektivu (školka, tábor). Veš šatní nežije na těle, ale v šatstvu. U nás se často vyskytuje v útulcích bezdomovců apod. Veš muňka (lidově filcka) se vyskytuje výhradně v pubickém ochlupení a její nákaza je vlastně pohlavně přenosnou chorobou. Vši vyvolávají pupence, otoky, muňka namodralé skvrnky. Některé vši přenášejí choroby. K léčbě a prevenci se t. č. používá Diffusil H Forte, Parasidose a Jacutin gel, ale může se vyvinout rezistence. Štěnice – Cimex lectularius. Je to vlastně ploštice. Ráda se ukrývá ve škvírách, za tapetami a obrazy podobně. Živí se výhradně krví. Dvoukřídlí – Diptera. Komáři, komárci, muchničky apod. působí jako přenašeči různých chorob, obvykle pasivní. Při prevenci je důležité zničení přirozených líhnišť (zejména u komárů). Některé mouchy kladou larvy do ran či tělních dutin (do ucha, do oka apod.). Tomu se říká myiáza Blechy – Siphonaptera. Blechy se významně uplatnily při morových epidemiích. Kromě typického lidského druhu Pulex irritans napadají někdy člověka i zvířecí druhy. 14.2.8 Kroužkovci Ke kroužkovcům patří např. žížaly. Parazitem je pijavka lékařská (Hirudo medicinalis), která se dříve používala k "pouštění žilou". Určeno pro interní potřebu studentů oboru Optika optometrie ve školním roce 2011/2012. Další šíření je možné jen se souhlasem autora. V textu je využito pasáží ze skript „M. Votava, P. Ondrovčík: Vybrané kapitoly z klinické mikrobiologie“ a z přednášek prof. Miroslava Votavy, CSc., pro studenty všeobecného lékařství