Akutní bolest v perioperačním období. Lukáš Dadák Anesteziologicko-resuscitační klinika, LF MU, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Pooperační bolest (PB) v ČR l V ČR 800 000 anestezií ročně pro operační výkony. l Lze očekávat různě intenzivní pooperační bolest. l Strach z pooperační bolesti patří mezi časté obavy pacientů chystajících se k operaci. l Spokojenost pacienta? l I pacienti s vysokou intenzitou pooperační bolesti udávají spokojenost s pooperační léčbou. l Přesto PB patří mezi faktory významně zhoršující kvalitu pooperačního průběhu a může mít nežádoucí následky. Následky pooperační bolesti = nedostatečné pooperační analgezie: l NÚ na různé systémy (dýchací, oběhový, trávicí, imunitní,...) l Zvýšená morbidita a mortalita l Zvýšené riziko deliria, deprese, poruch spánku l Zvýšená incidence chronické pooperační bolesti, zhoršená kvalita života po operaci - Postmastektomická bolest 28-50% - Poststernotomická bolest 24-36% - Po operaci kýly 10-15% Následky PB Dýchání: l omezení pohybů hrudní stěny l nedostatečná expektorace l vyšší četnost atelaktáz a infekčních komplikací Oběh: l sklon k tachykardii l zvýšená srdeční práce a spotřeba kyslíku myokardem l zvýšená agregace destiček - vyšší riziko trombembolie - vyšší riziko AIM Následky PB mentální funkce - znepříjemňuje průběh stonání - negativistický vztah k léčení - senzibilizace na bolest - zárodek anxiety - metabolické a ostatní funkce GIT - paralytický ileus - zvýšená četnost nevolnosti a zvracení močový systém - snížená motilita močovodů a močového měchýře imunosuprese, retence vody a sodíku, inzulinorezistence Jak léčit PB l Poskytnout analgezii co největšímu počtu pacientů l Včasné zahájení léčby - předcházejme bolesti dříve než se rozvine (pacient by měl odjíždět z operačního sálu s bazální analgezií) l Podávání v pravidelných intervalech, místo „až na žádost“ l Dodržovat SPC a dávkování l Individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů „Procedure Specific Analgesia“ l Kombinace analgetik z různých skupin (opioidy, NSAID, neopioidní analg.) Analgetika k systémovému podávání Neopioidní analgetika l Paracetamol Metamizol Nestereoidní antiflogistika l Parekoxib Diclofenak Opioidy l Tramadol l Piritramid l Morfin, Sufentanyl Kombinace uvedených 3 skupin Málo bolestivé výkony (artroskopie, endoskopické urologické výkony, malé gyn. výkony, povrchní kožní op., malé výkony v ORL) Pre / Peroperačně l Neopioidní analgetika + event. krátkodobě účinné opioidy během CA - Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1-2,5 g v infuzi l Infiltrace rány LA Pooperačně l Neopioidní analgetika - Paracetamol 4x1 g i.v. - Metamizol 1-2,5 g v F1/1 100 ml i.v. 3xdenně (max. 5 g denně) l Co nejdříve léky p.o. - Paracetamol 4x1 g + diklofenak 2x75 mg (ibuprofen 3x800 mg) - Paracetamol 4x1 g + tramadol 50-100 mg - Paracetamol 4x1 g + diklofenak (ibuprofen) + tramadol Středně bolestivé výkony (LACHE, videotorakoskopie, tříselná kýla, hysterektomie, ablace prsu, operace strumy, operace plotének, kolektomie) Peroperačně l Opioidy během CA + event. neopioidní analgetika - Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 - 2,5 g v infuzi l Infiltrace rány LA Pooperačně Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů - Paracetamol 1 g i.v. nebo p.r. 4xdenně + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně - Metamizol 1-2 g i.v. 3xdenně (max. 5 g/den) + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně Trojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů - Parac. 1 g 4x + diklo. 75 mg i.m., i.v. 2x + tram. 50–100 mg i.v., s.c. 4x - Parac. 1 g 4x + parecoxib 40 mg i.v. 1-2x + tram. 50–100 mg i.v., s.c. 4x l Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik Velmi bolestivé výkony 1 Předoperačně l Zavedení katetru k příslušným nervovým strukturám (pokud lze) Peroperačně l Kombinace celkové s regionální anestezií - Od začátku operace - Před koncem výkonu (při riziku hemodynamické nestability během op.) Kontinuální epidurální anestezie (EPI linka) l často používaná u výkonů s většími nároky na analgezii l katetr - zavést k segmentu, který odpovídá operované oblasti - Th 4-8 hrudní operace - Th 6-7 výkony v epigastriu - Th 7-8 operace ledvin a nadledvin - Th 8-10 abdominální hysterektomie - Th 9-10 kolorektální výkony, břišní aorta - Th 10-12 operace v malé pánvi - L2-4 DKK epidurální katetr ponecháváme in situ 1-3 (-7) dní EPI linka l video Subarachnoidální blokáda • relativně jednoduchá, efektivní • motorická, senzorická i sympat. • větší hemodynamické změny, • traumatický přístup k CNS (porušení plen) – postpunkční bolest hlavy • jen 1 dávka LA = 3h anestezie + (Morfin) = 6 h až 24 h analgezie Periferní nervové blokády + mimo páteřní kanál + delší trvání blokády (4-6h) ? bezpečnější možná i kontinuální technika - analgezie dny l často kombinovány s celkovou anestezií – komfort (poloha pacienta, trvání operace) Blokáda plexus brachialis l video Velmi bolestivé výkony 2 (regionální techniky kontraindikovány) Doplňovaná anestezie využívající silné opioidy - V premedikaci p.os / Před koncem operace paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 g i.v. - Při podávání krátkodobě účinkujících opioidů během CA (remifentanil, alfentanil) podat i.v. středně dlouhodobý opioid (fentanyl 50-100 μg, sufentanil 5-15 μg), nebo dlouhodobý opioid (morfin, piritramid) Cíl anesteziologa Pacient odvážený z operačních sálů je l oběhově a dechově stabilní l ale také l bez bolestí l nepodchlazený Kde je problém léčby PB? Dostatek látek i metod pro pooperační analgezii: l Systémové podání analgetik l Kontinuální epidurální anestezie l Blokády nervů, nervových pletení l Doporučení odborné společnosti (2008) l Morfin i.th. Základním problémem je organizace léčby bolesti po výkonu. l Poskytnout analgezii všem potřebným osobám • Co nejbezpečněji • Co nejlevněji l Intenzitu bolesti je nutno aktivně monitorovat, jinak ... Pooperační bolest v ČR v 2007 … až 44% pacientů zbytečně trpí. Monitorace bolesti Měření subjektivního pocitu l Vizuální / Numerická škála 0 … 10 l Slovní popis bolesti 0 - žádná, 2 - mírná, 4 - středně silná,snesitelná b., 6 - silná, 8 - krutá, 10 - nesnesitelná l Paralingvistická sdělení 0 - spánek, pasivita, 2 - pocení, změna dýchání, vzdychání, 4 - neartikulovaný nářek, motorický neklid, 6 - sténání, pláč, 10 - hlasitý křik, agrese Acute Pain Service ve FNUSA *2008 Co vedlo ke vzniku? • Nejednotné a nedostatečné sledování PB. • Pozdní léčebné intervence ze strany ošetřujících lékařů. • Nejednotná terapie, často nesprávné kombinace analgetik, „paušální“ podávání analgetik. • Nedostatek informovanosti pacienta. • Snaha o zlepšení kvality života pacienta v perioperačním období . Acute Pain Service *2008 2x týmy: Lékař + zdr.sestra l 2x denně kontrola JIP (EPI linky, komplikace) l pomoc s monitorací bolesti (ošetřující sestra zaznamenává á 1-3h VAS, aktivuje oš. lékaře, pokud je VAS >4) l konziliární služba Problém: l mít čas = nebýt na sále jako anesteziolog l přesvědčit chirurga, že mu chceme být pomocí