REGIONÁLNÍ ANESTEZIE Katarína Zadražilová FN Brno 2012 •Lokální anestetika •Regionální anestezie ▫Typy ▫Použití a výhody Historie •1860 izolován kokain– Niemann •1884 užití v praxi – Koller •1905 syntéza prokainu – Einhorn •1943 syntéza lidokainu – Löfgren •50. léta – trimekain (CSSR) •1950 syntéza bupivakainu – Ekenstam •1963 klinické použití bupivakainu - Widman Lokální anestetika •Blokují přenos akčního poteniálu v nervových vláknách •LA blokují motorické, senzorické i autonomní nevové vlákna •Slabé zásady •Somato senzorické – ztráta citlivosti (znecitlivění), ztráta propriocepce •Motorické - ztráta hybnosti ▫(pokud se v distribuci periferního nervu nachází i motorický nerv) • Autonomní – vazodilatace a teplo Jaký má následek blokace přenosu AP v nervových vláknech? •Operace může proběhnout bez bolesti •Pooperační analgezie (v závislosti na výběru lokálního anestetika a místě bloku) •Možnost použití katétru pro pooperační analgezii •Aplikace RA při vědomí, se sedací nebo v celkové anestezii Použití RA •Analgezie, např. zlomené žebra •Anestezie s nebo bez sedace – výměna kýčelního, kolenního kloubu, operace ruky •V kombinace s CA - hrudní, rozsáhlé břišní výkony •Pooperační analgezie LA – struktura Estery Amidy prokain lidokain chlorprokain bupivakain tetrakain ropivakain ametokain trimekain > Estery •Slabě vázané na proteiny – kratší půlčas •Metabolizovány esterázemi •Alergické reakce Amidy •Vysoce vázané na proteiny – delší půlčas •Metaboliovány amidázemi v játrech •Ojedinelé alergické reakce Farmakokinetika Mechanizmus účinku •Reverzibilní blokáda Na kanálů The unionized form of the local anaesthetic must cross the axonal lipid membrane to reach the inside. Once inside, it is the ionized form of the drug that is effective in blocking the channel. The more unionized, the more rapid the passage across the membrane and the faster the onset of block. Výběr LA •Potence (síla účinku) •Rychlost nástupu •Trvání účinku •Toxicita Potence (síla účinku) •Rozpustnost v tucích ▫Bupivakain je 9 x více rozpustný v tucích než lidokain Lidokain Bupivakain 150 1000 Rychlost nástupu účinku Závisí od •Chemických vlastností LA •Lidokain působí rychleji než bupivakain •Prostředí •Účinek LA nastupuje rychleji v alkalotickém prostředí •Typu bloku •Překážky k dosažení nervových vláken (dura mater) Local anaesthetics are weak bases; weak bases are ionized below their pKa. Both lidocaine and bupivacaine have a pKa above plasma pH. At pH 7.4 both these drugs will mainly be ionized, but for lidocaine approximately 25 % will be unionized, whereas for bupivacaine just 15 % is unionized. Trvání účinku •Vazba na proteiny •Rychlost vyplavování LA z místa vazby a následný metabolizmus •Vazodilatační schopnost LA •Adjuvanciá - adrenalin Lidokain Bupivakain Vazba na proteiny 70 % 95 % Metabolizmus játra játra Adrenaline is a vasoconstrictor that will reduce blood flow at the site where the local anaesthetic is placed. prolong the duration of block By restricting lidocaine absorption into the blood stream, the addition of adrenaline allows a higher dose of lidocaine to be used LA - komplikace •Toxicita – kardio a neuro •Při překročení maximální dávky •Při podání LA iv •Autonomní blokáda •Gangréna – použití adrenalinu s LA •Alergické reakce – anafylaxe •Související s technikou Nerve damage, bleeding, hematoma, inadvert subarachnoidúepidural injection, iv injection, pneumothorax Kardiotoxicita •Blokáda Na kanálov – blokáda přenosu AP •Přímí myokardiálně depresivní účinek •Bupivakain > ropivakain > lidokain Toxicita LA •Perioprální mravenčení •Poruchy vízu •Tremor •Závratě Neurotoxicita •Bifazický účinek •Blokáda inhibičních neuronů – excitační účinky •Potlačení centrálních neuronů Toxicita LA •Konvulze •Arytmie •Kóma •Apnoe •Smrt Léčba předávkování LA •ABC •O2 •Léčba konvulzí antiepileptikami •Léčba arytmií •V případě kardiovaskulárního kolapsu – KPR • Lipidová emulze Lidokain, Trimekain •Málo toxické •Použití také jako antiarytmiká •Max dávky •3mg/kg bez adrenalinu •7 mg /kg s adrenalinem •Koncentrace •Topická aplikace 10%, 2% •Nervová blokáda 0.5 – 1% Bupivakain •Pomalý nástup účinku •Délší působení •0.25 % a 0.5 % koncentrace •Také v kombinaci s glukózou 80mg/ml •Max dávka 2mg/kg EMLA krém •Eutecká směs LA v krému 2.5 % lidocaine + 2.5 % prilocaine •Topická anestezie před kanylací Adjuvancia látky přidávané k LA za účelem změnit změnit průběh blokády (zrychlit nástup, prodloužit trvání, snížit toxicitu, zlepšit analgizii) •Adrenalin – 1:200 000 (5 μg/ml) CAVE – terminální cévní zásobení •Opioidy (fentanyl, sufentanil – epidurální anestezie) •Klonidin – α2-mimetikum (prodloužení blokády, sedace) •Kombinace LA – kombinace výhodných vlastností (rychlost nástupu + délka účinku) Lokální anestetika - souhrn •Estery a amidy •Blokáda všech typů nervových vláken •Blokáda Na kanálů •Nežádoucí účinky •Neuro a kardio toxicita •Alergické reakce u esterů Použití lokálních anestetik •Topicky: kůže, mukózní membrány •gel, krém, sprej •Infiltrace do blízkosti nervových plexů, periferních nervů nebo nervových zakončení •Intravenózně: intravenózní regionální anestezie (IVRA, Bierův blok) – pouze Prilokain •Epidurálně nebo subarachnoidálně: blokáda míšních nervů Neuroaxial blocks segmenty ta_0035 ta_0035 ta_0036 epidurální blokáda subarachnoidální blokáda Subarachnoidální blokáda •malé množství lokálního anestetika do subarachnoidálního prostoru •speciální spinální jehly •relativně jednoduchá, efektivní, ALE větší hemodynamické změny, traumatický přístup k CNS (porušení plen) 3spin-jehly spinal-obr Krok za krokem ... 01_rukavice01 ... identifikace prostoru ... 02_indentifikace ... vybalení setu ... 04_vybalení balíku ... nachystaný stolek ... 05_nachystaný_stolek ... lokální anestetika ... 06_lokální_anestetika01 ... dezinfekce ... 07_dezinfekce ... rouškování ... 08_rouškování ... lokální anestezie ... 09_lokální_anestezie01 ... natažení bupivacainu ... 11_natažení_bupi ... punkce ... 12_punkce01 ... kapka moku ... 13_kapka01 ... aplikace bupivacainu ... 14_aplikace ... a je to! 15_sterilní_krytí01 epidural-jehla Epidurální blokáda •větší množství lokálního anestetika v epidurálním prostoru •náročnější technika, méně spolehlivá, ALE výrazně využívána jako kontinuální technika (katetr, odstupňování účinku) epi_kat_ruesch1 Analgezie vs. anestezie Aplikace lokálního anestetika do epidurálního prostoru Epidurální analgezie (nízká koncentrace lokálního anestetika) Epidurální anestezie (vyšší koncentrace lokálního anestetika) Technické provedení I. Technika ztráty odporu – při průniku do epidurálního prostoru dojde k náhlé ztrátě odporu v bezodporové stříkačce loss_of_resist1 Technické provedení II. Technika visící kapky – na kónus epidurální jehly zavěsíme kapku, která se nasaje dovnitř jehly při průniku do epidurálního prostoru loss_resist1 Technické provedení III. Epidurální katetr – zavádíme za účelem dlouhodobějšího ovlivnění bolesti (pooperační, porodní, fantomové) epi_kat_ruesch3 CSEA (KSEA) Kombinovaná subarachnoidální a epidurální anestezie cse_2 provedení single-space Výhody CSEA •Rychlost nástupu a intenzita blokády při subarachnoidální anestezii •Pooperační analgetizace epidurálním katetrem Periferní nervové blokády •Lokalizace nervových pletení pomocí neurostimulátoru (el. proud ~ 0,3-1mA) ev. pomocí UZ nebo kombinace •U čistě senzorických nervů orientace pomocí anatomických struktur stimulator1 Přístupy k brachiálnímu plexu •Interskalenický •Supraklavikulární •Inraklavikulární •Axilární brachplex2 lumbplex1 Přístupy na DK •„psoas compartment“ •„3 in 1“ •n.ischiadicus zadní přístup - Labat přední přístup přístup dle Raj boční přístup (NYSORA) popliteální přístup Kontinuální techniky •Využití katetrových technik •Léčba bolesti, rehabilitace, pooperační stavy •Menší riziko komplikací •Vyšší technická náročnost http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRBrkRWOdZF0DcvffO6i2KzzFb-9gXf0FHerX4m58Spv9bcb66arADz0buI Kdy použít regionální anestezii 1.Bezpečnost pacienta 2.Spokojenost pacienta 3.Lepší chirurgický výsledek 1.Bezpečnost •Starší diabetik s těžkou CHOPN přichází na amputaci prstu na noze pro gangrénu. •Digitální blok •Blok v oblasti kotníku •Popliteální blok •Sciatický blok •Spinální nebo epidurální 1.Bezpečnost •Starší diabetik s těžkou CHOPN přichází na amputaci prstu na noze pro gangrénu. •Digitální blok •Blok v oblasti kotníku •Popliteální blok •Sciatický blok •Spinální nebo epidurální 2.Spokojenost pacienta •Nízký výskyt pooperační nevolnosti a zvracení •Možnost rýchlého příjmu potravy •Bez bolestí v krku •Dobrá pooperační analgezie •Časná rehabilitace a propuštění domů Fear of unknown/awareness/confusion/rare risks of GAs. - controll 3. Lepší chirurgický výsledek •Každá metoda, která vede ke zvýšení bezpečnosti také zlepšuje chirurgické výsledky. •karotická endarterektomie ' při vědomí' •kraniotomie ' při vědomí' ▫Hodnocení neurologického stavu pacienta v průběhu operačního výkonu Další výhody •Potlačení stresové odpovědě ▫Vazodilatace –Zlepšení dodávky O2 –Lepší perfuze tkání •Analgezie – snížení dávky opioidů ▫CA + užití opioidů vede k potlačení imunitní odpovědi organizmu, progrese metastatického procesu? Príprava na RA •Informovaný souhlas pacienta •Informování operatéra •Kontrola kontraindikací •Personál – anesteziologická sestra •Intravenózní přístup •Monitorace – sat, TK, EKG •Resuscitační léky/defibrilátor k dispozici •Lačný pacient Zlatá pravidla regionální anestezie •1. Znalost anatomie, techniky a možných komplikací •2. Záložní plán pro případ selhání RA Regional anaesthesia is simply an exercise in applied anatomy Alon Winnie > As Alon Winnie, the United States regional anaesthesia guru states, “Regional anaesthesia is simply an exercise in applied anatomy”. Nejčastější regionální anestezie Císařský řez – SAB nebo EPI ▫Bezpečnost –Zabezpeční dýchacích cest ▫Spokojenost –Při vědomí při narození dítěte –Přítomnost partnera ▫Chirurgický výsledek –Menší krevní ztráta –Snížení stresové odpovědi organizmu http://www.litnem.cz/images/text/aro_epidural-1.jpg RA kombinovaná s CA •Regionální blok proveden při vědomí nebo u sedovaného pacienta před uvedením do anestezie. ▫Možnost komunikace bolesti nebo parestézie ▫Verbální kontakt - LA známky toxicity, komplikací spojených s technikou bloku Před CA •Děti •Nespolupracující pacienti •Obtížné polohování, např. zavedení epidurálného katétru pro podánání analgezie u fraktury pánve RA kombinovaná s CA Po úvodu do CA Regionální anestezie - souhrn •RA se může použít samostatně nebo v kombinaci s CA •RA může zlepšit bezpečnost, spokojenost pacienta i chirurgický výsledek •RA je potencionálně nebezpečná metoda •Příprava jako na CA Dotazy ? F:\Dokumenty\medicina\vyuka\reg_anest_chirurg\dog_front01.jpg