Farmakoterapie akutního a chronického srdečního selhání Farmakoterapie akutního a chronického srdečního selhání MUDr.Lea Pinková, Ph.D. 2.interní klinika FN u sv.Anny Brno ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 2 Definice srdečního selhání srdeční selhání je klinický syndrom, u kterého mají pacienti následující projevy Symptomy typického srdečního selhání (dušnost v klidu nebo při námaze, únava, vyčerpání, otoky kolem kotníků) Známky typického srdečního selhání (tachykardie, tachypnoe, plicní chrůpky, pleurální výpotek, zvýšený jugulární žilní tlak, periferní otoky, hepatomegalie) Objektivní přítomnost strukturálních nebo funkčních abnormalit srdce v klidu (kardiomegalie, třetí srdeční ozva, srdeční šelesty, abnormality echokardiogramu, zvýšená koncentrace natriuretického peptidu a a ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 3 „Srdeční selhání je komplexní syndrom, vyznačující se poruchou funkce srdeční komory a poruchou neurohumorální regulace. Toto je doprovázeno netolerancí zátěže, dušností, retencí tekutin a zkrácením života.“ Je to konečné stádium většiny KV onemocnění. KLINICKÁ DEFINICE SRDEČNÍHO SELHÁNÍ ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 4 Terminologie Chronické srdeční selhání nejčastější forma, často se může akutně zhoršit Akutní srdeční selhání De novo Dekompenzace CHSS mírné srdeční selhání plicní edém kardiogenní šok hypertenzní krize pravostranné selhání ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 5 Systolické / diastolické srdeční selhání Systolické / diastolické srdeční selhání Systolická dysfunkce poškození vypuzovací schopnosti srdce Diastolická dysfunkce Poškození plnění komor Systolické srdeční selhání Diastolické srdeční selhání - více u starších pacientů Diastolické srdeční selhání - více u starších pacientů PLVEF preserved left ventricular ejection fraction ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 6 Příčiny CHSS Systolická CHSS: 1. ICHS (AIM), 2. kardiomyopatie dilatační, 3. HT Diastolická CHSS: 1. HT (hl u starších), 2. ICHS, 3. kardiomyopatie restrikční ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 7 Celosvětově > 23 miliónů pacientů se srdečním selháním. Srdeční selhání: epidemie 21. století 3,6 miliónů nově diagnostikovaných pacientů v Evropě KAŽDÝ ROK! ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 8 Proč epidemie 21. století? Prevalence i incidence CHSS významně stoupá. Důvody: Prodloužení průměrné délky života (v ČR u mužů o 4,5 a u žen o 3,1 roku v letech 1990- 2002 dle ÚZIS) (25 let = 6 let) Zlepšující se prevence a léčba KV onemocnění (HT, dyslipidemie) Intervenční léčba AIM – nárůst dysfunkce LK Kardiochirurgická léčba chlopenních vad i ICHS ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 9 Problémy s diagnostikou SS SS léčené kardiology SS léčené PL SS neobjevené, nediagnostikované Asymptomatická dysfunkce LK Hoes et al. Eur Heart J 1998;19:L2- ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 10 PREVALENCE A INCIDENCE SRDEČNÍHO SELHÁNÍ V POPULACI 1 3 6 13 28 2 5 9 17 31 0 5 10 15 20 25 30 35 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 ženy muži Věk (roky) prům.Incidence/rok/1000ob. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 50-59 60-69 70-79 80-89 Věk (roky) prevalence(%) Framingham Heart Study Výskyt srdečního selhání v závislosti na věku a odhad do roku 2050 Výskyt srdečního selhání v závislosti na věku a odhad do roku 2050 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 12 Specifické příčiny srdečního selhání Nejčastější příčinou srdečního selhání je ischemická choroba srdeční hibernovaný myokard jako srdečního selhání => revaskularizace => zlepšení srdeční funkce Častým spolupůsobícím faktorem je neléčená/špatně léčená hypertenze s hypertrofií myokardu normalizace TK – nedílná součást léčby Povirové myokarditidy => DKMP Srdeční vady (Tachy)arytmie ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 13 Další možné příčiny ostatní kardiomyopatie léky (β-blokátory, CCB, antiarytmika, cytotoxické léky) toxiny (alkohol, kokain, stopové prvky) endokrinní (DM, hypo/hyperthyroidismus, Cushingův sy., insuficience nadledvin, feochromocytom) nutriční (deficit thiaminu, selenu, karnitinu), obezita, kachexie jiné (Chagasova choroba, HIV infekce, peripartum KMP, terminální ledvinné selhání) Srdeční selhání - prognózaSrdeční selhání - prognóza Srdeční selhání Komorová dysfunkce limituje nemocného v denních aktivitách ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 16 Stupně srdečního selhání Stadium (ACC/AHA) A B C D Popis Riziko rozvoje CHSS Postižení myokardu bez symptomů Postižení myokardu se symptomy Výrazné symptomy v klidu přes maximální terapii Příklad HT, ICHS, DM st.p. IM, HLK NYHA I Symptomy CHSS NYHA II-III Terminální CHSS NYHA IV ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 17 Desatero strategie péče o nemocného se srdečním selháním 1. Potvrďte diagnózu srdečního selhání 2. Posuďte závažnost symptomů 3. Určete etiologii/příčinu srdečního selhání 4. Zjistěte zhoršující a vyvolávající faktory 5. Zjistěte přidružená onemocnění relevantní k srdečnímu selhání a zajistěte jejich léčbu 6. Odhadněte prognózu 7. Vyberte vhodnou léčbu 8. Poučte pacienta a jeho rodinu 9. Monitorujte progresi onemocnění a dle potřeby léčebně zasahujte 10. Předcházejte komplikacím Základní témata poučení nemocného 1Základní témata poučení nemocného 1 Definice a etiologie Pochopení příčin CHSS a proč se vyskytují symptomy Symptomy a příznaky Denní sledování váhy, dušnosti, únavy Uživání diuretik dle symptomů Farmakologická th Vysvětlení indikací, dávkování, nežádoucí účinky Rizikové faktory Stop kouření!! Kontrola TK, u DM gly, udržovat optimální hmotnost Dietní opatření Restrikce sodíku, přiměřený pitný režim, alkohol přiměřeně, prevence malnutrice Cvičení Vysvětlení účelu, benefitu a pravidelnosti přiměřeného cvičení, Sexuální aktivita zjištění trvajicícího sexuálního života, pochopení a vysvětlení specifických sexuálních problémů Základní témata poučení nemocného 2Základní témata poučení nemocného 2 Očkování Doporučení - proti influenze a pneumokokům. Spánek a poruchy dýchání Preventivní opatření – redukce hmotnosti, stop kouření a abstinence. Adherence k léčbě Poučení o nutnosti pravidelného užívání léků Psychosociální aspekty Pochopení, že depresivní symptomy a kognitivní dysfunkce jsou časté a potřebují sociální podporu Prognóza Vysvětlení důležitosti prognostických faktorů a udělat realistická rozhodnutí Hledání psychosociální podpory ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 20 Léčebné možnosti ACEI ARB BRA (blokátory receptorů pro aldosteron) β-blokátory diuretika digoxin vasodilatancia antikoagulancia, antiagregancia amiodaron ivabradin ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 21 Nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření u srd. selhání životní aktivita edukace pacienta, pravidelné vážení, monitorace přírůstku hmotnosti, zaměstnání, sexuální aktivita cvičení a odpočinek pravidelný kondiční trénink v domácím prostředí (rotoped) nebo v rehabilitačních centrech, pravidelná psychická hygiena dieta udržení/dosažení ideální hmotnosti, pravidelná vyvážená strava častěji a v menších dávkách, dostatek ovoce/zeleniny, příjem soli < 4-5 g/den ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 22 Nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření u srd. selhání cestování nevhodné dlouhé lety (dehydratace, otoky), naopak krátké lety vhodnější než dlouhé cesty autobusem sexuální aktivita má-li nemocný chuť, nezakazujeme, u žen ochrana před početím sildenafil povolujeme s ohledem na tlak očkování vhodné očkování proti chřipce (redukce rizika zhoršení srdečního selhání pro vzniklou infekci) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 23 Inhibitory ACE Komu a kdy? Indikace •všichni pacienti se srdečním selháním nebo s asymptomatickou dysfunkcí LK •léčba 1. volby Kontraindikace •angioneurotický edém v anamnéze Opatrnost Vyšetření specialistou •významná renální insuficience (kreatinin >180 umol/l) •hyperkalemie (K > 5,0 mmol/l) •symptomatická nebo závažná hypotenze (TKs <90mmHg) Riziko lékových interakcí •kalium šetřící diuretika •suplementace K •nesteroidní antirevmatika ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 24 Jak používat inhibitory ACE? při zahájení redukovat až vysadit diuretika; nepodávat kalium šetřící diuretika vyjma spironolaktonu první dávku podat u rizikových nemocných za ambulantní kontroly – u hypotenzních zahájit nízkou dávkou dávku postupně zvyšovat za kontrol TK, renálních funkcí, iontogramu cíl – dosáhnout maximální tolerované dávky jakákoli dávka inhibitoru ACE je lepší než žádná během chronické léčby kontroly TK, kreatininu, iontů (u stabilních nemocných 1x za půl roku) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 25 Inhibitory ACE základní kámen léčby srdečního selhání CONSENSUS I, SOLVD – léčebná větev, metaanalýza V-HEFT 2 léčba ACEI •snižuje mortalitu •snižuje počet hospitalizací •zlepšuje NYHA klasifikaci a kvalitu života pacientů ve všech stadiích symptomatického srdečního selhání ATLAS prokázala význam vyšších dávek ACEI v porovnání s dávkami nižšími bez vlivu na NÚ SAVE, AIRE, TRACE, SMILE léčba ACEI zvyšuje přežití u pacientů se systolickou dysfunkcí po akutním infarktu myokardu SOLVD – preventivní větev, HOPE, EUROPA, PEACE léčba ACEI zabraňuje vzniku nebo zpomaluje rozvoj srdečního selhání u pacientů s asymptomatickou dysfunkcí LK nebo s riziky KVO ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 26 ARB – „sartany“ v případě intolerance mohou nahradit ACEI ELITE II, Val_HEFT •léčba ARB = léčba ACEI •redukce mortality IIa, B •redukce počtu rehospitalizací •zlepšení NYHA třídy a kvality života ve všech stádiích srdečního selhání I, A •předpokládáme klinický význam vyšších dávek ARB v porovnání s dávkami nižšími bez NÚ VALIANT, OPTIMAAL •léčba ARB zvyšuje přežití u pacientů se systolickou dysfunkcí po infarktu myokardu ONTARGET •léčba ARB zabraňuje vzniku nebo zpomaluje rozvoj srdečního selhání u pacientů s asymptomatickou dysfunkcí LK či riziky KV ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 27 ARB – „sartany“ v jakých dávkách? losartan 25 – 100 mg telmisartan 40 – 80 mg candesartan 4 – 16 mg irbesartan 150 – 300 mg valsartan 80 – 160 mg ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 28 ACE inhibitory, sartany a blok.aldosteronu Snížení nákladu - dotížení ACEi: captopril, enalapril,lisinorpil,ramipril, trandolapril,perindopril ARB: candesartan, valsartan, losartan BRA: spironolakton, eplerenon ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 29 Spironolakton, eplerenon Proč podávat BRA u srdečního selhání? RALES Léčba nízkou dávkou spironolaktonu přidaná ke standardní terapii (ACEI, BB, příp. diuretika, digoxin) •snižuje mortalitu •snižuje počet hospitalizací •zlepšuje klasifikaci NYHA u pacientů s těžkým srdečním selháním (NYHA III – IV) EPHESUSUS u nemocných po IM s EFLK < 35% Class I, level ev. B ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 30 BRA Komu a kdy? Indikace •pacienti se symptomatických středně těžkým až těžkým srdečním selháním (NYHA III-IV) •léčba druhé volby (po ACEI a BB) •pacienti po IM s dysfunkcí LK Opatrnost Vyšetření specialistou •významná renální insuficience (kreatinin >250 umol/l) •hyperkalemie (K > 5,0 mmol/l) Riziko lékových interakcí •v kombinaci s ACEI, ARB event. při suplementaci K+ (riziko hyperkalemie, nutná monitorace) •nesteroidní antirevmatika ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 31 BRA Jak a v jakých dávkách? potvrďte, že pacient má středně těžké nebo těžké srdeční selhání (NYHA III-IV) při léčbě ACEI/diuretikem kontrola sérového K+ (<5 mmol/l) a kreatininu (< 250 umol/l) léčbu spironolaktonem začít dávkou 25mg 1x denně za 4-6 dní kontrola Na, K, kreatininu, pak 1x za měs. je-li K+ >5,0 mmol/l – snížit dávku spironolaktonu na 50% je-li K+ >5,5 mmol/l – vysadit spironolakton úplně pokud symptomy přetrvávají i po 1 měsíci léčby a K+ je v normě, dávku spironolaktonu zvýšit na 2x 25mg; po 1 měsíci zkontrolovat K+ a kreatinin pravidelné kontroly TK, TF, biochemie a klinického stavu nemocného ß-blokátory Snížení rychlosti šetří energii BB: bisoprolol, metoprolol ZOK, carvedilol, nebivolol ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 33 Betablokátory Proč podávat BB u srdečního selhání? USCP, CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, SENIORS léčba BB přidaná ke standardní terapii (ACEI, příp. diuretika, digoxin) •snižuje mortalitu •snižuje počet hospitalizací •zlepšuje NYHA klasifikaci a kvalitu života pacientů se stabilním mírným až těžkým srdečním selháním (NYHA II –IV) CAPRICORN léčba BB přidaná ke standardní terapii ACEI u pacientů po IM s dysfunkcí levé komory (s/bez srdečního selhání) snižuje kombinovaný endpoint (mortalita + hospitalizace) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 34 Betablokátory Komu a kdy? Indikace všichni pacienti se stabilním srdečním selháním léčba 1. volby (spolu s ACEI) u NYHA I-IV závažné srdeční selhání – specialista Opatrnost Vyšetření specialistou závažné srdeční selhání (NYHA IV) akutní nebo nedávné (do 4 týdnů) zhoršení srdečního selhání vč. hospitalizace TF < 60/min přetrvávající známky kongesce Kontraindikace bradykardie <50/min hypotenze s TKs ≤ 100 mmHg Novinka! léčbu srdečního selhání lze primárně zahájit buď ACEI nebo BB (stejná výchozí pozice) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 35 Betablokátory – které a v jakých dávkách? Přípravek úvodní dávka cílová dávka Bisoprolol 1x1,25mg 1x10mg Carvedilol 2x 3,125 – 6,25 mg 2x 25 mg Metoprolol ZOK 1x 12,5 – 25 mg 1x 200 mg Nebivolol 1x 1,25 mg 1x 10 mg ZOK – Zero Order Kinetic ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 36 Betablokátory Jak používat? před zahájením léčby by měl být pacient hemodynamicky stabilizován (může být i NYHA IV) START LOW, GO SLOW! léčbu zahájit nízkou (startovací) dávkou a postupně zvyšovat (zdvojnásobit každé 1-2 týdny, je-li předchozí dávka tolerovaná) až na cílovou dávku jakákoliv dávka betablokátoru je vždy lepší než žádná pacienta nutno upozornit na přechodné zhoršení stavu během chronické léčby kontroly TK, TF a klinického stavu vč. hmotnosti (cca 1x za půl roku) kontroly krevní biochemie za 1-2 týdny po zahájení léčby a 1-2 týdny po finální titraci dávky ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 37 Betablokátory Jak používat? při zhoršení městnání – zvýšit diuretika, snížit BB při bradykardii – EKG, vysadit bradykardizující léky, snížit BB při hypotenzi – vysadit ostatní vasodilatanci, snížit diuretika, snížit dávku BB (jen je-li symptomatická) NIKDY NÁHLE NEVYSAZOVAT!! ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 38 Diuretika Snížení nákladu - předtížení Thiazidy: HDCHT, CHLTH, INDA Kličková: furosemid, torasemid K šetřící: spiro,eple, triam,amilo ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 39 Diuretika Kdy a proč podávat diuretika u srd. selhání? Diuretika jsou základem symptomatické léčby při retenci tekutin, která se manifestuje jako plicní kongesce nebo periferní edémy, kde vedou ke: zlepšení dušnosti I, B zlepšení tolerance zátěže I, B Nejsou důkazy pro vliv na mortalitu Diuretika by měla být vždy podávána v kombinaci s ACEI a BB (pokud nejsou kontraindikace) Diuretika nepodáváme u nemocných asymptomatických bez otoků a bez dušnosti!! Diuretika Zahájení léčby diuretiky u symptomatického nemocného se známkami retence tekutin vhodná jsou kličková nebo thiazidová diuretika, přidaná k ACEi/ARB pokud je glomerulární filtrace < 0,6 ml/s nepoužívat thiazidy (neúčinkují) Nedostatečná odpověď na podání diuretika zvýšit dávku furosemidu event. podávat IV – léúe kontinuálně kombinace kličkového a thiazidového diuretika při nedostatečné odpovědi přidat dopamin event. levosimendan zvážit eliminační metody UHF HDFi ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 41 Diuretika – která a v jakých dávkách? Kličková diuretika Denní dávka NÚ furosemid 20 – 1000 mg/den hypokalémie hypomagnezémie hyponatrémie Thiazidová diuretika Denní dávka NÚ hydrochlorothiazid 25 – 50 mg/den hypokalémie hypomagnezémie hyponatrémiechlorthalidon 25 mg/den nebo 50 mg ob den ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 42 Diuretika Jak používat? ZAHÁJENÍ LÉČBY DIURETIKY u symptomatických nemocných se známkami retence tekutin vhodná jsou kličková nebo thiazidová diuretika, vždy přidávaná k ACEI je-li GF < 0,5 ml/s, nepoužívat thiazidová diuretika (neúčinkují) NEDOSTATEČNÁ ODPOVĚĎ NA PODÁNÍ DIURETIKA zvýšit dávku diuretika kombinace kličkového a thiazidového diuretika při přetrvávající retenci tekutin – kličková diuretika podávat 2x denně (nebo kontinuálně I.V.) Digoxin Stimulace vede k zvýšení výkonu lék 3.volby - po ACE-I/ARB , BB ev.diu [0,55 - 0,9 ng/ml = 0,6-1,1 nmol/L] DigoxinDigoxin Dávka 1 x 0,125-0,25mg tak aby plazm.koncentrace 0,55 - 0,9 ng/ml = 0,6-1,1 nmol/L Kdy? lék 3.volby po ACEi/ARB,BB ev.diu ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 45 Digoxin – Proč a kdy? Digoxin je indikován při tachyfibrilaci síní u všech stadií srdečního selhání, bez ohledu na to, zda komorová dysfunkce je nebo není její příčinou, kde vede ke zpomalení frekvence komor a tím ke zlepšení funkce LK a symptomů srdečního selhání Kombinace betablokátoru a digoxinu se v této indikaci jeví účinnější než monoterapie ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 46 Digoxin - Jak? Dávkování obvyklá dávka 0,25 mg/den starší pacienti 0.125mg/den i ob den renální insuficience – dávku snížit (renální exkrece) Kontraindikace bradykardie, AV blokády II. –III. stupně, síňové zástavy, WPW sy., sick sinus sy. obstrukční forma hypertrofické KMP hypokalémie, hyperkalcémie Lékové interakce biologickou dostupnost zvyšují: chindin, propafenon, amiodaron, indometacin, spironolakton, tetracykliny a erytromycin Toxicita projevy: únava, závratě, anorexie, nauzea, zvracení, arytmie (síňová tachykardie, komorová bigeminie) plasmatická hladina 0,5 – 0,9 ng/ml = 0,6 – 1,1 nmol/l ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 47 Antiagregace – Jak a kdy? Kyselina acetylosalicylová (thienopyridiny) Indikace u všech nemocných, kde je příčinou srdečního selhání ICHS (koronární ateroskleróza) thienopyridiny – při alergii/intoleranci ASA Dávkování ASA 100mg/den ticlopidin 2x 250mg clopidogrel 1x 75mg prasugrel 1x 10mg (redukce u GF <0,5 ml/s), ne u pacientů s hmotností <60kg, ne u pac. po CMP/TIA ticagrelor 2x 90 mg ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 48 Antikoagulace – Jak a kdy? Indikace u nemocných se srdečním selháním a anamnézou plicní nebo systémové embolie fibrilací síní intrakardiálním trombem po rozsáhlém QIM přední stěny s aneurysmatem výraznou dilatací levé komory neischemické etiologie EFLK < 20% Dávkování Warfarin – dle INR (2,0 – 3,0) Dabigatran (Pradaxa) 2x 150 mg (2x 110 mg u pac. nad 80 let nebo u nemocných současně užívajících verapamil) Rivaroxaban (Xarelto) 1x 20mg Apixaban (Eliquis) 2x5mg ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 49 Antiarytmika – JAK a KDY? u nemocných se srdečním selháním lze použít pouze antiarytmika III. třídy (amiodaron, sotalol) a BB ostatní antiarytmika jsou nevhodná pro zvýšení mortality Kdy podávat amiodaron u nemocných se srdečním selhání a srd. frekvencí > 80-90/min vede amiodaron v kombinaci s BB k poklesu celkové mortality význam amiodaronu klesá se zhoršující se funkcí LK Indikace amiodaronu u chronického srdečního selhání se: závažnými komorovými arytmiemi fibrilací/flutterem síní Dávkování amiodaronu po vysycení udržovací dávka 200 mg/den ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 50 Ivabradin – KDY a PROČ? u pacientů se středním až těžkým srdečním selháním (NYHA II-IV) a systolickou dysfunkcí LK (EFLK ≤ 35%), sinusovým rytmem a TF ≥ 70/min přidáván ke standardní léčbě chronického srdečního selhání (ACEI/ARB, BB, diuretika, BRA, digitalis) může být přidán místo betablokátoru při jeho intoleranci/kontraindikaci nemá vliv na převodní systém (AV uzel), pouze na SA uzel studie SHIFT ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 51 Ivabradin – dávkování startovací dávka 2x 5mg cílová dávka 2x 7,5 mg závislost na TF a toleranci ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 52 Chirurgická a přístrojová léčba srdečního selhání Revaskularizace u nemocných s koronární nemocí (ICHS) a dysfunkcí LK, je-li vhodný koronární nález a průkaz viability myokardu Implantace kardiostimulátoru u nemocných se srdečním selhání a bradyarytmiích CRT – biventrikulární stimulace u nemocných se širokým QRS, asynchronií a NYHA IIIIV a EFLK <35% CARE-HF ICD – implantabilní kardioverter / defibrilátor po prodělané synkopě nebo dokumentované epizodě komorové tachykardie (prevence náhlé smrti) COMPANION Transplantace srdce u nemocných v termínálních stadiích srdečního selhání (NYHA III-IV) s těžkou systolickou dysfunkcí LK (EFLK < 20%) při respektování všech kontraindikací Mechanická srdeční podpora bridge to treat, (Tx) bridge to decision Srdeční resynchronizační léčbaCRT a ICD Optimalizace poklusu a jeho obnova Indikace CRT a ICD CRT: 1. Srdeční selhání ischemické i neischemické etiologie, NYHA III-IV, dysfunkce LK s EF ≤ 0,35, dilatace levé komory (EDV > 55 mm), sinusový rytmus a QRS komplex ≥ 120 ms po vyčerpání možností standardní terapie. 2. Srdeční selhání ischemické i neischemické etiologie, NYHA III-IV, EF ≤0,35 s dilatací levé komory, se současnou indikací k trvalé stimulaci ICD: 1. Ischemická choroba srdeční, významná poinfarktová dysfunkce levé komory (EF<0.35), po provedené revaskularizaci (je-li indikována), minimálně 40 dnů po IM, NYHA II-III, za standardní farmakologické léčby po IM (betablokátory). U nemocných s funkční klasifikací NYHA I pouze při EF < 0.30. 2. Neischemická kardiomyopatie, významná dysfunkce levé komory (EF < 0.35), standardní farmakologická léčba, nesplnění kriterií srdeční resynchronizační léčby Srdeční resynchronizační léčbaSrdeční resynchronizační léčba Srdeční resynchronizační léčba Mechanizmus působení BV stimulace Srdeční resynchronizační léčba Mechanizmus působení BV stimulace 1.zkrácení šíře QRS 2.snížení presystolické mitralní regurgitace 3.redukce paradoxního pohybu septa 4.zlepšení pohybu stěny LK 5.zvýšení dp/dt 6.snížení LVEDD www.cme-heartfailure.net CARE-HF: Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure Cleland et al. N Engl J Med 2005; 352: 1539-49 Cardiac resynchronization Medical therapy p < 0.001 Days 0 500 1000 409 404 Cardiac resynchronization, N: Medical therapy, N: No. at risk 323 292 273 232 166 118 68 48 1500 Patientsfreeofdeathfromanycause orunplannedhospitalizationfora majorcardiovascularevent(%) 0 25 50 75 100 7 3 Kaplan-Meier estimates of the time to the primary endpoint* *Death from any cause or unplanned hospitalization for a major cardiovascular event Chirurgická a přístrojová léčba srdečního selhání Chirurgická a přístrojová léčba srdečního selhání Revaskularizace u nemocných s ICHS a dysfunkcí levé komory, je-li vhodný koronarografický nález a průkaz viability myokardu (dobutaminové ECHO, perfúzní scintigrafie, PET) Chlopenní vady hemodynamicky a klinicky významné Aneurysmektomie při velkém ohraničeném aneu UFH retence tekutin, rezistence na diuretika LVAD bridging před HTx; akutní selhání, vyjimečně jako definitivní řešení Transplantace srdce (Tx) u nemocných v terminálních stadiích srdečního selhání (NYHA III-IV) s těžkou systolickou dysfunkcí LK (EF < 20 %) při respektování všech kontraindikací LVAD mechanické srdeční náhrady Trvalá nebo labilní nerovnováha tekutin navzdory optimální a maximální medikamentózní léčbě, která je dobře dodržována Vrcholová spotřeba kyslíku < 14 ml/kg/min (nebo 40 % predikované) a limitace denní aktivity a PVR < 4 Wj Závažná ischémie limitující aktivitu nebo závažně ohrožující životní prognózu, nevhodná k revaskularizaci Opakované maligní arytmie, refrakterní na všechny léčebné postupy Věk do 60-65 let Srdeční transplantace - indikace ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 63 Poloha – zvýšený hrudník, O2 Rychle působící diuretika – furosemid i.v.bolus, dále kontinuálně Nitráty – isosorbid dinitrát i.v. bolus, dále kontinuálně za kontroly TK Betablokátory –Metoprolol i.v.při vyšší TF Digoxin i.v. při vyšší TF, pokud je nízký TK Hypotenze – Dopamin i.v., Dobutamin i.v. Velmi nízký TK – Norepinephrin i.v. Tachypnoe – Morphin s.c. Akutní srdeční selhání – plicní edém Snížení rizikových faktorů, poučení nemocného a rodiny Léčba HTN, DM, ICHS, HLP, ACEi jsou-li vhodné ACE inhibitory, ARBs, beta-blokátory jsou-li tolerovány ACE inhibitory a beta-blokátory u všech nemocných Restrikce NaCl, diuretika a digoxin CRT, ICD jsou-li indikovány Krátkodobě inotropika, nesiritide Mitralní či CABG chirurgie LVAD,HTx.PM Stadium A Vysoké riziko bez symptomů či poruchy LK Antagonisté aldosteronu Stadium B Asymptomat. dysfunkce LK NYHA I Stadium C Symptomat. dysfunkce LK NYHA II-III Stadium D Refrakterní SS vyžadující speciální postupy NYHA IV Slide courtesy of Mariell Jessup, MD Inotropika,nesiritide Děkuji za pozornost