ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 1 Chronické srdeční selhání Diagnostika a léčba prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Interní kardiologická klinika, Brno Bohunice ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 2 Epidemiologie Prevalence symptomatického srdečního selhání v evropské populaci 0,4 – 2 % prevalence významně narůstá s věkem průměrný věk nemocných se srdečním selháním – 74 let zvyšuje se na věk adaptovaná mortalita v důsledku srdečního selhání Prevalence dysfunkce myokardu bez symptomů srdečního selhání prevalence podobná symptomatickému srdečnímu selhání ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 3 Epidemiologie II 2 1 5 3 9 6 17 13 31 28 0 5 10 15 20 25 30 35 Incidence/1000obyvatel/rok 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 Incidence srdečního selhání ve věkových kategoriích - údaje z Framinghamské studie muži ženy ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 4 Problémy s diagnostikou SS SS léčené kardiology SS léčené GPs SS neobjevené, nediagnostikované Asymptomatická dysfunkce LK Hoes et al. Eur Heart J 1998;19:L2- ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 5 Prognóza Prognóza srdečního selhání Křivky přežívání u srdečního selhání a různých forem rakoviny u mužů a žen ve věku 55-74 let. (Údaje jsou převzaty z Framingham Study a Norwegian Cancer Registry, Oslo, 1980) Srd. selhání (muži) Karcinom prostaty Srd. selhání (ženy) 0 1 2 3 4 5 6 Roky po stanovení diagnózy Přežívání 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Karcinom prsu Karcinom tlustého střeva (muži) Karcinom tlustého střeva (ženy) % ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 6 Prognóza 220 - 40NYHA IV 410 – 20NYHA III 75 – 10NYHA II > 10< 5NYHA I průměrné přežití (roky) úmrtnost do 1 roku (%) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 7 Diagnóza Klasifikace NYHA (New York Heart Association) Třída I Třída II Třída III Třída IV Bez omezení činnosti. Každodenní námaha nepůsobí pocit vyčerpání, dušnost, palpitace nebo anginu pectoris Menší omezení tělesné činnosti. Každodenní námaha vyčerpává, způsobuje dušnost, palpitace nebo anginózní bolest. Značné omezení tělesné činnosti. Již nevelká námaha vede k vyčerpání, dušnosti, palpitacím nebo anginózním bolestem. V klidu bez obtíží. Obtíže při jakékoliv tělesné činnosti jsou invalidizující. Dušnost, palpitace nebo anginózní bolest přítomny i v klidu. ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 8 RTG srdce a plic RTG srdce a plic by měl být součástí primárního diagnostického vyšetření u všech pacientů s podezřením na srdeční selhání normální nález nevylučuje srdeční selhání zvětšení srdečního stínu • podporuje diagnózu srdečního selhání • může být provázeno změnami srdeční kontury • pro posouzení velikosti – kardiotorakální index (poměr šířky srdečního stínu/šířky hrudníku) > 0,5 = patologický nález posouzení rozsahu a závažnosti plicního městnání • redistribuce plicní kresby 50% Plicní městnání 0 = fyziologický nález I = překrvení horních plicních polí II = intesticiální plicní edém III = alveolární plicní edém ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 11 Echokardiografie Umožní objektivní průkaz srdeční dysfunkce v klidu (nutná podmínka pro stanovení diagnózy srdečního selhání) klíčová metoda, která hodnotí: • velikost levé komory • hodnotu ejekční frakce (ukazatel systolické funkce) • hypertrofii levé komory • potenciální příčiny srdečního selhání: segmentální poruchy kinetiky (hypo-, a-, dyskinéza), chlopenní vady, konstriktivní perikarditida aj. echokardiografie ve spojení s dopplerovským vyšetřením: • umožňuje vyšetřit transmitrální průtok a průtok v plicních žilách • umožňuje posoudit diastolickou funkci ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 12 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 13 AKUTNÍ DUŠNOST SS velmi pravděpodobné NT-pro BNP < 300 pg/ml ASS nepravděpodobné NT-proBNP >1800pg/ml ASS méně pravděpodobné Klinika,RTG,EKG,NT-proBNP NT-pro BNP 300- 1800 pg/ml Januzzi: JACC 2005 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 14 Akutní dušnost SS velmi pravděpodobné BNP< 100 pg/ml SS nepravděpodobné BNP>500pg/ml ECHO Klinika,RTG,EKG,BNP BNP 100-500 pg/ml Maisel:RevCardMed 2002 Logeart JACC 2002 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 15 Cíle léčby Prevence Primární prevence - léčba onemocnění vedoucích k srdeční dysfunkci a srdečnímu selhání Sekundární prevence - léčba již vzniklé srdeční dysfunkce k srdečnímu selhání Snížení morbidity Zlepšení nebo udržení kvality života pacienta Snížení mortality prodloužení života pacienta Cílem léčby srdečního selhání je: ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 16 Možnosti léčby Režimová a dietní opatření Farmakologická léčba Chirurgická a podpůrná léčba ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 17 Vývoj léčby < 1980 Režimová a dietní opatření, D + D 1980-90 D + D + vasodilatace 1990-99 ACE-I, AIIA, BB, ALDO > 2000 ICD, BIV …….. ??? ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 18 Léčebné možnosti – nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření snížení tělesné hmotnosti při nadváze či obezitě omezení příjmu kuchyňské soli na < 4-5 g NaCl/den abstinence alkoholu abstinence kouření přiměřené tělesné cvičení (klidový režim jen při akutním srdečním selhání) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 19 Nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření u srdečního selhání životní aktivita edukace pacienta, pravidelné vážení – monitorace přírůstku hmotnosti, zaměstnání, sexuální aktivita cvičení a odpočinek pravidelný kondiční trénink v domácím prostředí (rotoped) nebo v rehabilitačních centrech, pravidelná psychická hygiena dieta udržení/dosažení ideální hmotnosti, pravidelná vyvážená strava častěji a v menších dávkách, dostatek ovoce/zeleniny, příjem soli < 4-5 g/den ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 20 Nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření u srdečního selhání cestování nejsou doporučovány dlouhotrvající lety (riziko dehydratace, otoků), krátkodobé lety vhodnější než dlouhodobé přesuny autobusem sexuální aktivita NYHA I-II: bez omezení při dostatečné informovanosti nemocného NYHA III-IV: vysoké riziko dekompenzace u žen ochrana před početím očkování vhodné je očkování proti chřipce (snížení rizika zhoršení srdečního selhání pro vzniklou infekci) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 21 Léčebné možnosti – farmakologická léčba Farmakologická léčba inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-I) blokátory receptorů pro angiotenzin II (ARB, AIIA) betablokátory diuretika digoxin vazodilatancia antikoagulancia, antiagregancia amiodaron ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 22 Inhibitory ACE – CONSENSUS I CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:1429-1435 Co-Operative North-Scandinavian ENalapril SUrvival Study I 80 70 10 20 30 40 50 60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Doba sledování (měsíce) Mortalita Enalapril Placebo Snížení rizika o 40 % p = 0,002 (%)(%) 0 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 23 Inhibitory ACE – SOLVD léčebná větev SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293-302 0 10 20 30 40 50 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Placebo Enalapril Doba sledování (měsíce) Mortalita Pokles rizika o 16 % p = 0,0036 Studies Of Left Ventricular Dysfunction – Treatment study (%)(%) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 24 Studie s inhibitory ACE u CHSS metaanalýza studií s chronickým srdečním selháním Mortalita inhibitory ACE (%) kontroly (%) NYHA I 3,2 4,9 NYHA II 13,7 18,2 NYHA III 16,5 23,8 NYHA IV 28,1 45,1 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 25 Léčba CHSS NYHA I NYHA II - III NYHA III - IV SOLVD Preventivní SOLVD Léčebná SAVE AIRE, TRACE … CONSENSUS HOPE, EUROPA PEACE V- HEFT II ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 26 Inhibitory ACE - ATLAS Vysoké dávky Nízké dávky Packer M et al, Circulation 1999;100: 2312-2318 0 6 12 18 24 30 36 42 48 0 25 50 75 100 Doba sledování (měsíce) *Kombinovaný end-point = celková mortalita a hospitalizace ze všech příčin Pokles rizika o 12 % p = 0,002 Přežitíbezpříhody* Assesment of Treatment with Lisinopril And Survival Study (%)(%) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 27 Inhibitory ACE - ATLAS HOSPITALIZACE – 19 % KV HOPSITALIZACE – 16 % CHSS HOSPITALIZACE – 24 % VYSOKÁ DÁVKA ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 28 Inhibitory ACE – V JAKÝCH DÁVKÁCH? Doporučené denní dávky inhibitorů ACE u srd. selhání Přípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) Benazepril 1 x 2,5 2 x 5-10 Kaptopril 3 x 6,25 3 x 25-50 Cilazapril 1 x 0,5 1 x 2,5 Enalapril 1 x 2,5 2 x 10 Fosinopril 1 x 10 1 x 20 Lisinopril 1 x 2,5 1 x 20 Moexipril 1 x 3,75 1 x 12 Perindopril 1 x 2 1 x 4-8 Quinapril 1 x 2,5-5 2 x 5-10 Ramipril 1 x 1,25-2,5 1-2 x 5 Spirapril 1 x 3 1 x 6 Trandolapril 1 x 0,5 1 x 2-4 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 29 Inhibitory ACE Mají být všichni nemocní s chronickým srdečním selháním léčeni inhibitorem ACE? ANO! Pokud nejsou kontraindikace ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 30 Inhibitory ACE Nebudou léčeni: TKs < 90 mmHg kreatinin > 250 (180) mmol/l oboustranná stenoza arteria renalis intolerance inhibitorů ACE NYHA > IV ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 31 Blokátory receptorů ATII Dosavadní poznatky o blokátorech receptorů ATII: neexistuje důkaz, že blokátory receptorů pro ATII jsou lepší než inhibitory ACE, proto se používají v případě intolerance inhibitorů ACE vliv kombinační léčby inhibitory ACE a blokátory receptorů pro ATII na snížení úmrtnosti nebyl potvrzen; tato kombinace však pravděpodobně snižuje počet hospitalizací a zlepšuje kvalitu života ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 32 Studie Val-HeFT 47,0 27,7 36,3 30,9 34,8 20,5 22,0 25,5 0 10 20 30 40 50 %pacientů ne/ne n=227 ano/ne n=3038 ne/ano n=139 ano/ano n=1606 Léčba inhibitory ACE/beta-blokátory placebo valsartan Kombinovaná celková mortalita a morbidita (inhibitor ACE/betablokátor) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 33 Blokátory receptorů ATII – V JAKÝCH DÁVKÁCH? Doporučené denní dávky blokátorů receptorů ATII u srdečního selhání Přípravek Dávka (mg) Candesertan 4 - 16 Irbesartan 150 - 300 Losartan 50 - 100 Valsartan 80 - 160 Telmisartan 40 - 80 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 0 3 6 9 12 15 18 21 20 15 10 5 0 Hjalmarson A et al. Lancet 1999;353:2001-2007 Doba sledování (měsíce) mortalita Betablokátory – MERIT- HF Placebo Metoprolol CR/XL Pokles rizika o 34 % p = 0,0062 MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (%) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 35 Betablokátory - COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival Trial Vstupní kritéria > 18 let EF < 25 % NYHA IV i. v. diuretika povolena ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 36 Betablokátory - COPERNICUS 18,5 % 190/1133 11,4 % 130/1156 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 mortalita(%) placebo karvedilol p = 0,00014 - 35 % ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 37 relativní%přežití roky 1 0,9 0,85 0,7 0,75 0,8 0,95 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Karvedilol placebo Betablokátory - CAPRICORN Pokles rizika o 23 % p < 0,031 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 38 Betablokátory – V JAKÝCH DÁVKÁCH? Doporučené denní dávky betablokátorů v léčbě srdečního selhání Přípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) Bisoprolol 1 x 1,25 1 x 10 Carvedilol 2 x 3,125-6,25 2 x 25-50 Metoprolol ZOK 1 x 12,5 1 x 200 ZOK – kinetika nultého řádu (Zero Order Kinetic) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 39 Betablokátory Mají být všichni nemocní s chronickým srdečním selháním léčeni betablokátorem? ANO! Pokud nejsou kontraindikace ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 40 Betablokátory Nebudou léčeni: TF < 50/min TKs < 90 mmHg na inhibitorech ACE astma bronchiale akutní zhoršení těžké pravostranné selhání ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 41 Diuretika – PROČ A KDY? Proč a kdy podávat diuretika u srdečního selhání Diuretika jsou základem symptomatické léčby při retenci tekutin, kde vedou k : zlepšení dušnosti zlepšení tolerance zátěže neexistují studie hodnotící vliv na mortalitu Diuretika by měly být vždy podávány v kombinaci s inhibitory ACE a betablokátory (pokud nejsou kontraindikace) Diuretika nepodáváme u nemocných asymptomatických, bez otoků a bez dušnosti ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 42 Diuretika – V JAKÝCH DÁVKÁCH? Dávkování diuretik u symptomatického srdečního selhání a přehled nejčastějších nežádoucích účinků Kličková diuretika Denní dávka NÚ furosemid 20 – 250 mg/den hypokalémie, hypomagnezémie, hyponatrémie Thiazidová diuretika hydrochlorothiazid 25 – 50 mg/den hypokalémie, hypomagnezémie, hyponatrémie chorthalidon 25 mg/den nebo 50 mg obden Kalium šetřící diuretika amilorid 2,5 – 5 mg/den hyperkalémie, rash spironolakton 2 x 12,5-25 mg/den hyperkalémie, gynekomastie ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 43 Spironolakton - RALES 0.00 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Spironolakton Placebo Pravděpodobnostpřežití Doba sledování (měsíce) Randomized ALdactone Evaluation Study Pitt B et al. N Engl J Med 1999;10:709-717 Pokles rizika o 27 % p < 0,001 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 44 Spironolakton – KOMU A KDY? Indikace pacienti se symptomatickým středně těžkým až těžkým srdečním selháním (NYHA III – IV) léčba druhé volby (po inhibitorech ACE a betablokátorech) Opatrně/vyšetření specialistou významná renální insuficience (kreatinin > 250 µµµµmol/l) hyperkalémie (K+ > 5,0 mmol/l) Riziko lékových interakcí v kombinaci s inhibitory ACE, antagonisty receptorů pro ATII, jinými K+ šetřícími diuretiky, při suplementaci K+ - riziko hyperkalémie, nutná monitorace nesteroidní antirevmatika ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 45 Digoxin – PROČ A KDY? Proč a kdy podávat digoxin u srdečního selhání I Digoxin je indikován při tachyfibrilaci síní u všech stadií srdečního selhání, bez ohledu na to, zda komorová dysfunkce je nebo není její příčinou, kde vede ke: zpomalení frekvence komor a tím ke zlepšení funkce levé komory a symptomů srdečního selhání. Kombinace betablokátoru a digoxinu se v této indikaci jeví účinnější než monoterapie. ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 46 Digoxin – PROČ A KDY? Proč a kdy podávat digoxin u srdečního selhání II U nemocných se sinusovým rytmem a přetrvávajícími symptomy i přes léčbu inhibitorem ACE a diuretiky vede přidání digoxinu k: příznivému ovlivnění symptomů snížení počtu hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání (bez vlivu na mortalitu). ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 47 Placebo Digoxin Úmrtínebohospitalizacevdůsledku zhoršenísrdečníhoselhání RRR = 0,75 p < 0,001 NEJM 1997; 336: 525-33 Doba sledování (měsíce) Digoxin – studie DIG ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 48 Antiagregancia – JAK A KDY? Kyselina acetylsalicylová (ASA) Indikace u všech nemocných, kde příčinou srdečního selhání je ischemická choroba srdeční Dávkování 100 mg/den ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 49 Antikoagulancia – JAK A KDY? Jak a kdy podávat antikoagulancia u srdečního selhání Indikace Antikoagulační léčba je vhodná u nemocných s chronickým srdečním selháním a: anamnézou systémové nebo plicní embolie fibrilací síní intrakardiálním trombem po rozsáhlém Q-infarktu myokardu přední stěny s aneurysmatem výraznou dilatací levé komory neischemické etiologie ejekční frakcí pod 20 % Dávkování antikoagulace je účinná při INR 2,0-3,5 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 50 Taktika farmakoterapie srdečního selhání farmakoterapie asymptomatická dysfunkce LK Srdeční selhání mírné středně těžké těžké inhibitory ACE ββββ-blokátory HCTZ furosemid spironolakton digoxin kombinace diuretik furosemid i.v. Účinek ivabradinu na kardiovaskulární příhody u pacientů se středně až těžším chronickým srdečním selháním a dysfunkcí levé komory 3-letá randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná, mezinárodní, multicentrická studie fáze III Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial Tvorba a šíření srdečního elektrického impulsu Sinusový uzel Hisův svazek Purkyňova vlákna Komora Akční potenciál Raménka Síně SK uzel Ivabradin selektivní inhibitor If kanálu RRRR 0 mV -40 mV -70 mV Snížení srdeční frekvence ivabradin ® ≥18 let Funkčně NYHA II až IV Ischemické/neischemické etiologie CHSS Porucha systolické funkce LK (EF ≤35%) Tepová frekvence (TF) ≥≥≥≥70 tepů/min Sinusový rytmus Dokumentovaná hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání ≤ 12 měsíců Vstupní kritéria Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885. Design studie Každé 4 měsíce TF a tolerance Ivabradine 5 mg 2xd placebo, 2xd D14 D28D0 M4 Ivabradine 2.5, 5, nebo 7.5 mg 2xd podle Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885 3.5 roku Screening 7 to 30 days Průběh studie Délka studie (medián): 22.9 měsiců; maximum: 41.7 měsíců 6558 randomizováno 3268 ivabradine 3290 placebo 3264 analyzováno 1 lost to follow-up 3241 analyzováno 2 lost to follow-up 7411 zařazeno Vyřazeno: 27 Vyřazeno: 26 Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885 Chronické srdeční selhání použitá léčba 89 91 84 61 22 3 90 91 83 60 22 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Betablokátory ACEI a/nebo ARB Diuretika Aldosteron antagonisté Digitalis ICD/CRT Ivabradine Placebo Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885 Pacienti (%) Změny tepové frekvence Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885 Dávka ivabradinu (průměr): 6.4 mg 2xd v 1. měsíci 6.5 mg 2xd v 1. roce 0 2 týdny 1 4 8 12 16 20 24 28 32 měsíce 90 80 70 60 50 67 75 75 80 64 Ivabradine Placebo TF (tepů/min) Ivabradin n=793 (14.5% za rok) Placebo n=937 (17.7%za rok) HR = 0.82 p<0.0001 0 6 12 18 24 30 měsíce 40 30 20 10 0 Ivabradine Placebo Primární složený cíl Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885 - 18% Kumulativní frekvence (%) Ivabradine n=514 (9.4%za rok) Placebo n=672 (12.7%za rok) HR = 0.74 p<0.0001 0 6 12 18 24 30 měsíce 30 20 10 0 Ivabradine Placebo Hospitalizace pro srdeční selhání Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885 - 26% Kumulativní frekvence(%) Ivabradine n=449 (7.5%za rok) Placebo n=491 (8.3%za rok) HR = 0.91 p=0.128 0 6 12 18 24 30 měsíce 30 20 10 0 Ivabradine Placebo Kardiovaskulární mortalita Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885 Kumulativní frekvence(%) Ostatní cíle Cíl Hazard ratio 95% CI p value Celková mortalita 0.90 [0.80;1.02] p=0.092 Mortalita pro srdeční selhání 0.74 [0.58;0.94] p=0.014 Celková hospitalizace 0.89 [0.82;0.96] p=0.003 Hospitalizace z KV důvodů 0.85 [0.78;0.92] p=0.0002 Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885 Věk <65 let ≥65 let Pohlaví muž žena Beta- blokátory Ne Ano Etiologie srdečního selhání Non- ischemická Ischemická NYHA třída NYHA třída II NYHA třída III nebo IV Diabetes Ne Ano Hypertenze Ne Ano Vstupní TF <77 tep/min ≥77 tep/min Test pro interakci p=0.029 1.51.00.5 Hazard ratio Lepší ivabradine Lepší placebo Vliv ivabradinu u specifikovaných podskupin Swedberg K, et al. Lancet 2010;376:875-885 Shrnutí Srdeční selhání se zvýšenou TF souvisí s horší prognózou Ivabradin snížil riziko KV úmrtnosti a hospitalizací pro srdeční selhání o 18 % (p<0,0001). Pozitivní vliv ivabradinu se hlavně projevil v poklesu klinických příhod spojených se srdečním selháním (úmrtnost a hospitalizace pro srdeční selhání). Snížení relativního rizika (RRR) bylo 26 %. Léčba ivabradinem byla bezpečná a dobře tolerována. Závěr Přidání ivabradinu k doporučované terapii významně snižuje úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů s TF ≥ 70 tep/min Na zabránění jednoho úmrtí či hospitalizací během 1 roku je třeba léčit 26 nemocných Snížení hospitalizací by mělo šetřit ekonomiku jak pacienta tak zdravotnictví Praktické aspekty Pacienti se srdečním selháním –Měřit klidovou TF systematicky –V případě klidové TF ≥ 70 tepů/min uvažovat o přidání ivabradinu bez ohledu na současnou terapii –Pokusit se dosáhnout klidové TF pod 70 tepů/min ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST Digitalis Diuretika Digitalis Diuretika ACE-I 1785-1940 1960 1970 1990–2006 Vývoj léčby srdečního selhání Venepunkce Digitalis Diuretika ACE-I Betablokátory Aldoblokátory ICD CRT ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 68 Nové ICD: rozšířená diagnostika – elevace ST segmentu Detekce a diagnostika elevace ST segmentu s následným vyhodnocením, upozorněním pacienta a lékaře ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 69 Ventricular Assist Devices (VAD) bridge to transplantation Extrakorporální Thoratec Abiomed BVS 5000 Intrakorporální Pulzatilní (HeartMate, Novacor) Nepulzatilní (Jarvik, Circulite, HeartMate II) Umělá srdce (CardioWest Total Artificial Heart, AbioCor TAH) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 70 Akutní srdeční podpora nepulzatilní www.circulite.com ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 71 Srdeční transplantace SRDEČNÍ TRANSPLANTACE ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 72 Srdeční transplantace 1905 pes – pes heterotopická (Carrel) 1958 pes – pes ortotopická (Goldberg) 1960 operace Lower-Schumway 1964 člověk – šimpanz (Hardy) 1967 člověk – člověk (Barnard) 1968 Bratislava 1984 IKEM Praha 1992 CKTCH Brno ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 73 NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR 189 316 661 1179 2145 2701 3114 3330 3980 4148 4187 4346 4428 4409 4242 4144 3820 3536 3396 3345 3283 3187 2954 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 45001982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 NumberofTransplants ISHLT 2006 NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years. J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST POČTY OTS BrnoPOČTY OTS Brno 0 5 10 15 20 25 30 počty 93 95 00 05 09 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 75 T E R A P I ET E R A P I E Farmakologie Invaziva A S A PTCA ne A C E - I CABG ne Diltiazem re OTS Statiny nová imunosuprese? ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 76 SLEDOVÁNÍ PO OTS SRDEČNÍ BIOPSIE SLEDOVÁNÍ PO OTS SRDEČNÍ BIOPSIE 1. měsíc 1x týdně 2.- 3.měsíc 1x za 2 týdny 3.- 6.měsíc 1x měsíčně 6.-12.měsíc 1x za 3 měs. 2.rok 1x za 4 měs po 2 letech po roce ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 77 ISHLT klasifikaceISHLT klasifikace 0 bez rejekce IA fokální inf. bez nekrózy IB difuzní inf. bez nekrózy II 1 fokus agresivní inf., myocyt. léze III A multifokální agres. inf., myocyt. léze III B dif. zánět. proces s nekrózou IV dif. agres. polymorfonukl. inf., nekróza, hemorrhagie Billingham J Heart Tr 1990:9:587-93 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 78 REJEKCEREJEKCE bez rejekce52 1 2 3 32% 52% 12% 4% ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 79 KLASICKÁ IMUNOSUPRESEKLASICKÁ IMUNOSUPRESE cyklosporin azathioprin prednison (pouze 1.rok) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 80 CYKLOSPORIN interakceCYKLOSPORIN interakce cyklosporinu amiodaron ciprofloxacin steroidy Ca blokátory H2 blokátory orální kontracepce gancyclovir erytromycin cyklosporinu carbamazepin cholestyramin ethambutol isoniazid fenobarbital fenytoin rifampicin sulfamethoxazol ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 81 CYKLOSPORIN nežádoucí účinky hypertenze hyperlipoproteinémie nefrotoxicita/ funkční+morfologická/ neuropatie hyperplasie dásní hepatopatie, cholelithiasis ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 82 NOVÉ MOŽNOSTI IMUNOSUPRESE tacrolimus FK 506 – inhibitor kalcineurinu mykofenolát mofetil - antiproliferativní látka sirolimus (rapamycin) - antiproliferativní látka Everolimus - antiproliferativní látka ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 83 SirolimusSirolimus chol. TGC není nefrotoxický ne HT a DM léčba vaskulopatie (v experimentu) ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 84 NOVÉ MOŽNOSTI IMUNOSUPRESENOVÉ MOŽNOSTI IMUNOSUPRESE kombinace cyklosporin + mykofenolát tacrolimus + mykofenolát tacrolimus + sirolimus (výhoda reduk.dávek) cyklosporin + everolimus (výhoda reduk. dávek) sirolimus(everolimus) + mykofenolát Transplantace srdce Přežívání pacientů po OTS v Brně a ve světě Roky ISHLT Brno 1 81% 85% 3 74% 77% 5 68% 72% 10 50% 62% REMATCH HeartMate LVAD 52 25 23 8 0 10 20 30 40 50 60 % přežití 1 rok přežití 2 roky HeartMate běžná léčba CHSS NYHA IV >90 dní, EF <25%, V02max <12ml/kg/min; 61 běžná th. vs 68 HeartMate Medián přežití 408 vs 150 dní Běžná léčba – 50 úmrtí na terminální SS; HeartMate – 17 úmrtí na sepsi, 7 na poruchu LVAD Zlepšení kvality života – median NYHA IV vs II CHSS NYHA IV >90 dní, EF <25%, V02max <12ml/kg/min; 61 běžná th. vs 68 HeartMate Medián přežití 408 vs 150 dní Běžná léčba – 50 úmrtí na terminální SS; HeartMate – 17 úmrtí na sepsi, 7 na poruchu LVAD Zlepšení kvality života – median NYHA IV vs II P=0,002P=0,002 P=0,09P=0,09 NEJM 2001;345:1435-1443NEJM 2001;345:1435-1443 ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 87 ŠANCE DO BUDOUCNA? BOB TOOLS 1942 - 2001 151 dní ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST 88 DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST