1
Systém veřejného
zdravotního pojištění
4.12.2013
© Radek Policar

2
Systém veř. zdr. poj.
•pacient
= pojištěnec
= plátce (+ zaměstnavatel)
•
•zdravotní pojišťovny
•
•poskytovatelé zdravotních služeb
•
•stát
4.12.2013
© Radek Policar

3
Pacient jako pojištěnec
•osoba, které má trvalý pobyt na území České republiky
•
•osoba, která na území České republiky nemá trvalý pobyt, ale je zaměstnancem zaměstnavatele, který
má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky
4.12.2013
© Radek Policar

4
Vznik pojištění
•narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky
•
•kdy se osoba bez trvalého pobytu na území České republiky stala zaměstnancem
•
•získání trvalého pobytu na území České republiky
4.12.2013
© Radek Policar

5
Zánik pojištění
•úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášení za mrtvého
•
•kdy osoba bez trvalého pobytu na území České republiky přestala být zaměstnancem
•
•ukončení trvalého pobytu na území České republiky
4.12.2013
© Radek Policar

6
Pacient jako plátce + jiní plátci
•zaměstnanec (1/3) + zaměstnavatel (2/3)
•
•OSVČ
•
•stát
4.12.2013
© Radek Policar

7
Práva pojištěnce
•na výběr zdravotní pojišťovny
•na výběr poskytovatele zdravotních služeb
•na zdravotní péči bez přímé úhrady
•na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely bez přímé úhrady
•podílet se na kontrole poskytnuté ZP
•na vystavení dokladu o zaplacených RP a uhrazení částky přesahující limit
4.12.2013
© Radek Policar

8
Povinnosti pojištěnce
•plnit oznamovací povinnost
•hradit pojistné
•poskytnout součinnost při zdravotním výkonu a kontrole a dodržovat léčebný režim
•podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám
•hradit regulační poplatky
4.12.2013
© Radek Policar

9
Hrazená a nehrazená péče 1
•Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo
zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud
–odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou
pro pojištěnce přiměřeně bezpečné,
–jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,
–existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.
4.12.2013
© Radek Policar

10
Regulační poplatky 1
•v souvislosti s ambulantní péčí
•v souvislosti s ústavní péčí
•v souvislosti s pohotovostní péčí
•za recept, na jehož základě došlo k výdeji prvního z balení předepsaných hrazených LP nebo PZLÚ,
bez ohledu na počet hrazených LP nebo PZLÚ a počet předepsaných balení
4.12.2013
© Radek Policar

11
Regulační poplatky 2
•osvobození pojištěnci
•
•osvobozené výkony
•
•limit
4.12.2013
© Radek Policar

12
Cena zdravotní péče
•seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydává Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou
•
•hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení se
vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení
4.12.2013
© Radek Policar