3. seminář EPIDEMIOLOGIE C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF EPIDEMIOLOGIE ( skripta kap. 5) Ø Úvod, obsah epidemiologie. Ø Měření frekvence nemocí v populaci Ø Screening, diagnostické testy Ø Typy epidemiologických studií Ø Pojem rizika, míry rizika - relativní, atributivní riziko DEFINICE EPIDEMIOLOGIE Epidemiologie studuje lrozložení a determinanty stavů a událostí lmajících vztah ke zdraví lv určených populačních skupinách la využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. Počátky epidemiologie Hippokrates z Kósu (460-377 př.n.l.) – morální ideál lékaře - „otec medicíny″. „ O vzduchu, vodách a místech″(první učebnice epidemiologie) Ø nemoci vysvětluje působením faktorů zevního prostředí Ø zakladatel ekologicky pojaté epidemiologie Hippocrates_rubens EPIDEMIOLOGIE Øpůvod ve starořečtině - epi (nad), demos (lidé), logos (nauka) → věda zkoumající zákonitosti ohrožení lidstva hromadnými nemocemi ( nejprve infekční nemoci, nyní všechny poruchy zdraví, bez ohledu na etiologii) Ø3 předpoklady: a) nemoci se neobjevují náhodou b) s nemoci jsou spjaty faktory, kt. lze identifikovat z hlediska místa, času a populace c) získané poznatky vedou k opatřením, kt.přispějí ke zvládnutí zdravotních problémů Dělení epidemiologie Deskriptivní epidemiologie - jaké je zdraví populace? Analytická epidemiologie - proč je zdraví takové? Experimentální epidemiologie – jak zdraví zlepšit? Zaměření epidemiologie (1) Sledovat zdravotní stav populace: Øměřit frekvenci výskytu onemocnění Øzjišťovat distribuci výskytu onemocnění z pohledu osob, místa, času Analyzovat zdravotní stav populace: Øzkoumat etiologii onemocnění Øměřit vztah (asociaci) mezi onemocněním a jeho determinantami Øsledovat trendy ve vývoji, ev.předpovídat frekvenci výskytu onemocnění Zaměření epidemiologie (2) Zlepšovat zdravotní stav populace: Øreagovat na epidemie nemocí Øvyhodnocovat diagnostické a léčebné postupy, a efektivitu nových léčiv Øzavádět do praxe nové poznatky medicíny založené na důkazu (Evidence Based Medicine), tzn.neprovádět lékařskou činnost jen na základě osobních zkušeností, ale využívat výsledků výzkumných studií Ønavrhovat, event. realizovat preventivní opatření vedoucí k eliminaci onemocnění Jak hodnotíme zdraví populace? Øúdaje o zemřelých Øúdaje o nemocných ® negativní vymezení Def.WHO: Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci. Nemoc – snáze měřitelná než zdraví!!! MĚŘENÍ FREKVENCE NEMOCÍ V POPULACI Frekvence nemocí Hlavním úkolem popisné epidemiologie – měření frekvenci výskytu nemocí – tj. stanovení četnosti (frekvence), s jakou se nemoc vyskytuje v populaci a jejích podskupinách. Součástí popisu je též dynamika změn této frekvence v čase a prostoru. Využití výsledků měření nemocnosti qVýchodisko při hodnocení zdraví populace q Posouzení velikosti a závažnosti zdravotních problémů q Srovnání i průběžné sledování zdravotní situace q Sledovat trendy ve vývoji nemocí, predikovat vývoj budoucí q Odhad zdravotních potřeb q Podklad pro stanovení priorit zdravotní péče VŽDY MUSÍME DEFINOVAT l Předmět (jednotku) měření l Sledovanou (exponovanou) populaci l Čas sledování l Místo sledování URČENÍ JEDNOTKY MĚŘENÍ •OSOBA - NOSITEL NEMOCI (Epidemiologové) - počet osob infikovaných HIV, počet diabetiků •PŘÍPAD ONEMOCNĚNÍ (RZS) –jako časová epizoda (počet angín, chřipek) •JINÁ UDÁLOST spojená s onemocněním - návštěva lékaře, hospitalizace, pracovní neschopnost, přiznání invalidního důchodu URČENÍ SLEDOVANÉ (EXPONOVANÉ) POPULACE • exponovaná populace (populace v riziku) – tvořena osobami, které mohou onemocnět (mohou se stát „případem“) • v RZS - celá populace ČR (příp. muži ČR, ženy ČR, populace krajů a okresů). • v epidem. studiích - přesnější specifikace (vymezení místní, časové, věcné). • vymezení populace se odvíjí od cílů studie. • vyčerpávající vs. výběrová šetření Tvoření studovaného souboru •vyčerpávající (úplné) šetření – vyšetřen každý prvek základního souboru •výběrové (neúplné) šetření – předmětem šetření je pouze část (vzorek) z.s., tzv. výběrový soubor (výběr) •zákl. požadavek – výběr musí reprezentovat základní soubor, reprezentativnost zaručuje tzv. náhodný výběr (výběr získaný postupem, který zaručuje, že každý prvek ZS má na začátku výběru stejnou pravděpodobnost, že bude vybrán) •výběr a ZS spojuje statistická indukce - na základě vlastností výběru usuzujeme na vlastnosti celého ZS - zobecňování • • • URČENÍ ČASU a MÍSTA lpřesně vymezit časový okamžik nebo interval měření lvymezit místo šetření (území celého státu, kraj, okres, město…) UKAZATELE NEMOCNOSTI Kvantitativní stránka výskytu nemocí v populaci vyjádřena pomocí statistických ukazatelů §absolutní §relativní (ve vztahu k exponované populaci) → hlubší kvantitativní analýza, srovnání, intenzita Zdroje informací - rutinní statistiky - výběrová šetření ZÁKLADNÍ UKAZATELE NEMOCNOSTI l Průměrná doba trvání nemoci (t) l Incidence (I) l Prevalence (P) PRŮMĚRNÁ DOBA TRVÁNÍ NEMOCI (t) součet všech prostonaných dnů / celkový počet případů nemoci Þ jak dlouho trvá průměrně jeden případ nemoci Př. počet prostonaných dní celkem/počet angín = průměrná doba trvání 1 angíny (10 dní) INCIDENCE (I) • intervalový ukazatel – míra frekvence, s jakou dochází ke vzniku nových onemocnění, specifikován místně a časově •Absolutní incidence •Relativní incidence (počet nových onem./ střed.stav exponované populace) x 10k INCIDENCE •Absolutní incidence •Relativní incidence • TYPY RELATIVNÍ INCIDENCE: lIncidence risk lIncidence rate lIncidence odds INCIDENCE RISK (incidence jako pravděpodobnost, kumulativní incidence) lpočet nových onemocnění (d) dělíme počtem sledovaných osob, které byly na počátku intervalu bez nemoci (N). Inc. risk (pro dané časové období) = d/N Příklad: Do studie bylo vybráno 5000 mužů, kteří netrpěli ICHS. Pravidelně byli kontrolováni v průběhu 5 let (longitudinální studie). Po 5 letech byla ICHS (tj. nová onemocnění) diagnostikována celkem u 250 sledovaných mužů. Incidence risk = 250/5000 = 0,05 x 1000 (počet nových onemocnění dělíme počtem sledovaných osob, kt. byly na začátku intervalu zdravé) Interpretace: a) Pravděpodobnost (riziko) onemocnění ICHS je 50 případů na 1000 osob a 5 let. b) 5-leté riziko onemocnění ICHS je 50 případů/1000 INCIDENCE RISK lPravděpodobnost jedince, že onemocní. lPravděpodobnost roste s délkou sledování( nutno určit čas) lMax. hodnota = 1 (1 nemoc na 1 osobu) lNelze použít pro opakující se nemoci. lPočítá se v incidenčních studiích (nelze z RZS) l INCIDENCE RISK INCIDENCE RATE (incidence jako poměr) •osoby nemohou být sledovány po celou určenou dobu (smrt, stěhování, osobní důvody pro vystoupení ze studie) •je vhodné použít pro výpočet incidence ukazatel incidence rate (nazývaný též incidence density). •jiná definice jmenovatele – Y = osobočas (celková doba sledování, kdy osoby neonemocněly – ač byly vystaveny riziku onemocnění) lPočet nových onemocnění (d) dělíme součtem dob (let, měsíců, dnů) sledování všech osob bez nemoci (Y) → d/Y lJednotky: „osoboroky“ (osoboměsíce, osobodny) lFrekvence výskytu nových onemocnění lVhodná i pro opakující se nemoci lV rutinních statistikách „střední stav obyvatelstva“ = „osoboroky“ INCIDENCE RATE Výsledky longitudinální studie diabetu (starší ženy s pozitivní rodinnou anamnézou) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 diagnostikován diabetes úmrtí 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 tombstone Tombstone tombstone Tombstone tombstone Tombstone tombstone Tombstone 1. Jaké je riziko diabetu v prvních 5 letech? 33,3 případů na 100 žen a 5 let. 2. Jaké je riziko diabetu v celém 10-letém období? 75 případů na 100 žen a 10 let. 3. Jaká je incidence rate diabetu ve studované skupině žen? 11,3 případů na 100 žen a 1 rok. tombstone Tombstone tombstone Tombstone INCIDENCE RISK x INCIDENCE RATE •rozdíl v definici jmenovatele •podobná hodnota u většiny vzácných onemocnění •Incidence risk - z výsledků epidemiologických studií •Incidence rate – z RZS (povinně hlášené nemoci), Y neznáme, jen odhadujeme → střední stav obyvatelstva l počet osob, které v průběhu sledování onemocněly (d), dělíme počtem osob, které v průběhu sledování neonemocněly (N- d). IO = d/(N-d) l Z předchozího příkladu: INCIDENCE ODDS (incidence jako sázkový poměr) Výsledky longitudinální studie diabetu (starší ženy s pozitivní rodinnou anamnézou) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 diagnostikován diabetes úmrtí 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 tombstone Tombstone tombstone Tombstone tombstone Tombstone tombstone Tombstone tombstone Tombstone tombstone Tombstone l počet osob, které v průběhu sledování onemocněly (d), dělíme počtem osob, které v průběhu sledování neonemocněly (N- d). l z předchozího příkladu: incidence odds = 6 / 2 = 3 l Interpretace: U žen ve sledované skupině je 3x větší pravděpodobnost onemocnět než neonemocnět. INCIDENCE ODDS PREVALENCE (P) •průřezový ukazatel – úroveň nemocnosti k určitému datu •existující onemocnění •zahrnuje všechna onemocnění (nejen nová), bez ohledu na to, kdy vznikla •informuje o rozsahu postižení populace, údaj pro zdravotní správu (→odhad potřeby zdravotní péče) PREVALENCE (P) > Vývoj počtu diabetiků v letech 2005-2010 OKAMŽIKOVÁ PREVALENCE > lPočet nemocí (nemocných osob) v určitém časovém okamžiku (k určitému datu) počet všech nemocných v daném okamžiku OP = x 100 počet osob v exponované populaci v daném okamžiku INTERVALOVÁ PREVALENCE > lPočet nemocí (nemocných osob) ve vymezeném časovém intervalu počet nemocných na začátku intervalu + + počet nově onemocnělých během intervalu IP = x 10k střední stav osob v exponované populaci PRŮMĚRNÁ INTERVALOVÁ PREVALENCE > lPrůměr okamžikových prevalencí za určitý interval počet nemocných, který připadá průměrně na 1 den daného intervalu x 10k PIP = střední stav osob v exponované populaci průměr jednotlivých denních prevalencí za určitý časový interval (měsíc, rok..) INCIDENCE PREVALENCE ÚMRTÍ UZDRAVENÍ VZTAH MEZI UKAZATELI NEMOCNOSTI VZTAH MEZI UKAZATELI NEMOCNOSTI > lPrevalence je přímo úměrná Ø incidenci Ø délce trvání nemoci lKaždý nový případ nemoci zvyšuje prevalenci. lKe snížení prevalence dochází pouze v důsledku uzdravení či úmrtí. lZvýšení incidence – důsledek kvalitnějších dg. postupů např. screening (zhoubné nádory, diabetes) lJe-li míra uzdravení a úmrtí nízká, pak i nízká incidence může způsobovat vysokou prevalenci. VZTAH MEZI UKAZATELI NEMOCNOSTI > lHodnota prevalence ovlivněna úspěšností terapie → paradox: Ø neúspěšná tp. a úmrtí - snížení prevalence Ø úspěšná tp. oddalující úmrtí - zvýšení prevalence lDíky medicínským pokrokům posledních let se zvyšuje prevalence celé řady chron. onem. (ZN,diabetes) – odraz kvality zdravotní péče, nikoliv horšího zdravotního stavu lRozdíly v prevalenci mohou být výsledkem jak různé incidence, tak různé míry uzdravení a různé míry úmrtnosti. lAkutní nemoci krátce trvající – malé či žádné rozdíly v I a P lChronické nemoci dlouho trvající – rozdíly mezi I a P značné l VZTAH MEZI UKAZATELI NEMOCNOSTI při ustálené úrovni nemocnosti (chron. nemoci s nízkou mírou úmrtnosti a dlouhou dobou trvání) Prevalence = Incidence x průměrná délka trvání nemoci P (PIP) = I x t (t ve stejné časové jednotce jako incidence) Např.nemoc trvá v průměru 3 roky a incidence (za 1 rok) nemoci je 10 případů na 1000 obyvatel, můžeme očekávat prevalenci 30 nemocných na 1000 obyvatel Záznam o výskytu nemoci v souboru 200 osob v průběhu 1 týdne (po-ne) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vypočítejte incidenci risk a rate, prevalenci okamžikovou absol., intervalovou (po-ne) a průměrnou intervalovou (po-ne), prům.délku trvání PN, ověřte platnost vztahu mezi P, I a t po út st čt pá so ne t = 14 t = 5 t = 6 t = 4 t = 5 t = 4 t = 5 t = 5 t = 7 t = 9 S 64 3 3 6 1 1 1 4 Příklad – zadání úkolů Úkoly: Určete incidenci PN RISK, RATE Určete prevalenci PN - okamžikovou v Po, Út, St, Čt, Pá, So, Ne (absolutní, relativní) - intervalovou IP - průměrnou intervalovou PIP Určete průměrnou délku trvání PN Ověřte platnost vztahu mezi I, P, t Příklad Incidence RISK = počet nových onem./ počet sledovaných osob, které na začátku intervalu bez nemoci x 100 Incidence RATE = počet nových onem./ součet dob sledování všech osob bez nemoci x 1000 Incidence ODDS = počet osob, které onemocněly/ počet osob, které zůstaly zdravé Okamžiková prevalence = počet všech nemocných k určitému okamžiku/ počet všech osob v populaci k témuž okamžiku x 10k Intervalová prevalence = počet nemocných na začátku int. + počet nových onemocněných během int./ střední stav osob v populaci (souboru) x 10k Průměrná intervalová prevalence = počet nemocných, které připadá průměrně na 1 den int./ střední stav osob v populaci (soubor) x 10k Průměrná délka trvání nemoci = celkový počet prostonaných dnů/ počet případů nemoci Vztah mezi ukazateli P = I x t Příklad - řešení INCIDENCE RISK = 7/197 x 100 = 3,55 na 100 osob a týden RATE = 7/ (25 + 190 x 7) x 100 = 0,517 na 100 osob a den 0,517 x 7 = 3,61 na 100 osob a týden PREVALENCE OP (Pá) = 8/ 200 x 100 = 4%- relat., 8 – absol. okamž. prevalence ( po-4, út-6, stř-7, čt-9,pá-8,so- 6, ne- 5) IP = (3 + 7)/ 200 x 100 = 5% PIP = (45/ 7)/ 200 x 100 = 6,42 / 200 x 100 = 3,21 t = 64/ 10 = 6,4 dne PIP = I (RISK) x t 3,21 = 3,55 x (6,4/7) = 3,55x 0,91 = 3,2