Epidemiologie , 4. seminář
o
o    SCREENING
o   SCREENINGOVÉ TESTY v epidemiologii
C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF

PREVENCE (zabránění vzniku nemoci)
oPrimární prevence – cílem je zabránit vzniku nemoci   →   pokles incidence
oSekundární prevence – záchyt existujícího
o    onem. v časném, asymptomatickém
o    stadiu + léčba →  pokles mortality
oTerciární prevence – minimalizace progrese choroby (zabránit vzniku komplikací a následků nemoci)




Sekundární prevence a screening
o
o jeden z nejužívanějších sekundárně-preventivních postupů
o
o hromadné vyhledávání nemocných osob pomocí jednoduchých metod (testů +/-) v populaci osob
zdánlivě zdravých
o
o testy prováděny  spíše u zdravých než u nemocných lidí (x běžná lékařská praxe)
o
o test rozdělí vyšetřovanou populaci na osoby pravděpodobně nemocné (pozit. test) a pravděpodobně
zdravé (negat.test)
o
o všechny osoby s pozitivním testem jsou podrobeny vysoce přesnému klinickému testu, který odliší
falešně pozitivní od skutečně nemocných
o
o
o

Podmínky pro použití screeningu      (WHO)
oVyhledávané onemocnění závažné
oOnemocnění relativně časté
oExistence účinná terapie, jejíž zavedení vede k poklesu nemocnosti či úmrtnosti
o Vyjímky - kriteria nemusí být splněna vždy –
opř.- fenylketonurie
o Vše splňuje – hypertenzní choroba
o

 WHO r.1968 sestavila výčet zákl. požadavků zaručujících efektivitu a etickou přijatelnost
hromadných sekund. preventivních vyšetření:

Požadavky WHO na vyšetřovací metodu
o
1.bezpečná a bez rizika či s pouze malým, zanedbatelným rizikem pro vyšetřované osoby.
2.jednoduchá, vhodná pro vyšetřování velkých populací.
3.přijatelná (finanční náklady, časová náročnost, přijatelnost z hlediska sociálně kulturního).
4.reliabilní - přesná, správně provedená  a spolehlivá.
5.validní  - má mít vysokou senzitivitu, specifitu a pozitivní prediktivní hodnotu.
6.levná, aby nehrozilo přerušení započatého vyšetřování.

Screeningové programy v ČR
oPrenatální testy (UTZ, biochemie) na VVV
oNovorozenecký screening
nz tzv. suché kapky krve (endokrinní onemocnění , dědičné poruchy metabolismu, cystická fibróza)
n UTZ kyčlí
oCytologie - ca děložního hrdla
oMamografie - ca prsu
oTest okultního krvácení ve stolici - ca kolorekta

Národní screeningové programy ZN v ČR



SCREENINGOVÉ DIAGNOSTICKÉ  TESTY V EPIDEMIOLOGII



Diagnóza v populačních šetřeních
o
oMusíme rozhodnout o každé osobě v souboru, zda se vyznačuje přítomností sledované nemoci či
nikoli.
o
oToto rozhodování probíhá v krátkém čase u velkého počtu lidí, proto musí být diagnostický proces
co nejjednodušší.
o
oPoužívají se rutinní diagnostické testy, kterými zjišťujeme přítomnost jednoho nebo několika málo
znaků typických pro zvolenou nemoc.
n

Diagnóza v populačních šetřeních
oRutinní testy v epid. studiích mohou mít různou podobu:
-zjišťování symptomů,
-klinické vyšetření,
-laboratorní vyšetření,
-měření  fyziologických funkcí
-dotazník (řízený rozhovor) aj.
n
oPožadavky na testy:
-jednoduchost,
-snadnost a rychlost provedení
-nesmí být příliš finančně nákladné
-neškodnost, bezbolestnost
n
oDiagnóza pro potřebu epidemiologických studií se zásadně liší od diagnózy klinické.
n

oKlinická diagnóza
o
o
o
o
oU koho: sami navštíví lékaře → zkreslený obraz nemoci
oPředmět zájmu: pacient -individuum
oCíl: stanovit klin.dg a vyléčení pacienta
oInformace: velký počet info (osobní, rodinná anamnéza, klinická a laboratorní vyšetření)
oStanovení dg. na základě: EBM, teoretické znalosti + osobní zkušenosti (subj. prvek)
oSprávnost: dána:
a)množstvím objektivních dat
b)využíváním subjektivních zkušeností (intuice)
oEpidemiologická diagnóza
o
oU koho: různě def.a rozsáhlé populace→ skutečný obraz nemoci
oPředmět zájmu: populační zdraví, frekvence a distribuce nemoci v populaci, závažnost, determinanty
oCíl: prevence nemoci, ochrana zdraví velkých skupin lidí,
o Informace: zredukované info, pouze výsledky testů +/-
oSubjektivní prvek: výrazně potlačen; nemoc a diagnóza jasně definovány
oSprávnost: riziko chyby vyšší než u klinické diagnózy

 Epidemiologická dg. (ED)
o
o     ED = stavební kámen populačního výzkumu
o
o RIZIKO CHYBY u ED větší než u KD,
o    proto důležitý:  výběru dg. testu, znalost vlastností dg. testu  →      optimální metoda
o
o

Vlastnosti diagnostických testů
o
oreliabilita (opakovatelnost, přesnost)
ovalidita (správnost)
o
-obecné vlastnosti jakýchkoli testů, resp. měření
o
oV medicíně tyto vlastnosti sledujeme u testů používaných jak pro epidemiologickou, tak pro
klinickou diagnózu.
o
o
o

Vlastnosti diagnostických testů
o
oPřesnost testu (reliabilita)
oReliabilní test  - při opakované aplikaci dává shodné
výsledky                                                 (pokud se ovšem stav pozorovaného objektu
nezměnil).
o
oSprávnost testu (validita)
oValidní test  - měří skutečně to, co chceme měřit.
o

Vlastnosti diagnostických testů
oMĚŘENÍ RELIABILITY
o
o
oPříčiny rozdílných výsledků při opakovaném měření
o- biologická variabilita (změna objektu měření)
o- chyby měření
o             - pozorovatel(é)
o     - přístroj, metoda
o
oMěření opakovatelnosti testu
o- speciální metody, které berou v úvahu frekvenci rozdílných výsledků, které mohou být výsledkem
pouhé náhody
o
o

Vlastnosti diagnostických testů
oMĚŘENÍ VALIDITY TESTU
o
o-  validitu testu musíme znát dříve, než začneme test využívat   v praxi
o- kroky pro měření validity:
o 1. zvolíme soubor osob
o          2. vyšetříme novým testem (pozitivní - negativní)
o 3. vyšetříme standardní metodou (např. klinické nebo labor.vyšetření), která dává správné
výsledky (zdraví - nemocní)
o 4. míru validity nové metody určíme vypočítáním
o                  specifity  a  senzitivity
o
o

 VALIDITA dg. testu
omírou validity je stupeň shody výsledku dg. testu  se skutečným stavem
ozákladní ukazatele validity dg. testu:
o    - senzitivita(citlivost) Se
o    - specificita (specifita) Sp
o    - ukazatele predikce  PV+, PV-
o
o

Vlastnosti diagnostických testů
oCHARAKTERISTIKY VALIDITY
oSenzitivita (citlivost) je schopnost testu označit jako pozitivní osobu, která je skutečně
nemocná.
oSpecifita (specificita) je schopnost testu označit jako negativní osobu, která je skutečně zdravá.
o
oPOZOR na chybu ve skriptech- str. 37!!!

Vlastnosti diagnostických testů



o
Diagnostic


Hemokult (test na okultní krvácení ve stolici)
oVysoká specificita (cca 100%)→ málo falešně pozit. výsledků, málo zbytečných kolonoskopií
oNízká senzitivita (cca 30%)→ hodně falešně negat. výsledků, proto řada nemocných jedinců unikne
nepoznána
oAle HK vhodný pro skríninkové programy
o    pro vysokou specificitu a cenovou nenáročnost !!!
o
oImunochemické testy vyšší citlivost, ale menší specifitu, mnoho faleš. poz. výsledků, mnoho
kolonoskopií + vyšší cena → ekonomicky nevýhodné

Vlastnosti diagnostických testů



Vlastnosti diagnostických testů



Faktory ovlivňující prediktivní hodnoty
oSenzitivita a specificita
oPrevalence sledované nemoci ve vyšetřované populaci
o
§čím je prevalence nemoci v populaci vyšší, tím je vyšší pravděpodobnost, že osoba s pozitivním
výsledkem testu je skutečně nemocná.
§čím nižší je prevalence nemoci, tím nižší je pst (prediktivní hodnota pozit. testu), že osoba na
test pozit. nemoc skutečně má
§
o    Prevalence nemoci → 0: PV+  → 0%
o    Prevalence nemoci → 100%: PV+ → 100%

Ukazatelé predikce - příklady
opozit. mamografie - ↑PV+ ženy s       nálezem
o                                 - ↓PV+ ženy subj. bpn
o
opozit. ELISA -  ↓ PV+ (1%) dárci krve
o                           ↑ PV+ (50%) gayové

Vliv prevalence na PV+  dg. testu
oTest prost. kyselé fosfatázy - Ca prostaty
oVšeobecná populace - P 35 /100 tis.
o    PV+ 0,4%
oMuži nad 75 let - P 500/100 tis.
o    PV+ 5,6%
oMuži s obj. nálezem – P 50 000/100 tis.
o    PV+ 93,0%

Kompromis mezi senzitivitou a specificitou
oIdeální testy absolutně specifické a absolutně senzitivní v praxi neexistují!
oS poklesem falešně negat. odpovědí se zvyšuje senzitivita, s poklesem falešně pozitivních odpovědí
se zvyšuje specificita !
oNutný kompromis – co je daných okolností závažnější :
o   - falešná pozitivita
o   - falešná negativita
o
o

Diagnostická mez (hraniční hodnoty)
otest není ani zcela specifický, ani senzitivní ® některé zdravé osoby jsou na test pozitivní a
naopak, někteří nemocní reagují negativně (zejména u spojitých znaků – chol, Hg, glykemie…)
oPoužíváme-li pro rozlišení zdravých a nemocných hodnotu spojitého   znaku, je důležité správně
zvolit hranici mezi pozitivním  a  negativním výsledkem testu - tzv. diagnostickou mez
ojejí stanovení rozhoduje o zastoupení falešně pozitivních a falešně negativních výsledků testu
o

Diagnostická mez
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
oStanovení diagnostické meze rozhoduje o zastoupení falešně pozitivních a falešně negativních
výsledků testu
oA … nulový podíl falešně  negativních, velmi vysoký podíl falešně pozitivních
oB … nulový podíl falešně pozitivních, velmi vysoký podíl falešně negativních
oC … podíl falešně pozitivních je přibližně stejný jako podíl falešně negativních
o
o
A
C
B
Diagnostická mez

  Diagnostická mez
o Každá změna kriterií , kt. znamená posunutí hranice pro odlišení zdravých a nemocných → změna
hodnot obou ukazatelů: zvýší-li se hodnota jednoho ukazatele, nutně se sníží hodnota druhého
ukazatele →
o     ↑ Se. → ↓ Sp. a naopak !!!
o      ( mění se i podíl zastoupení falešně pozit. a negat. odpovědí).
o Rozhodnutí kam položím dg. mez záleží na mnoha okolnostech , je věcí volby.

Diagnostická mez
oOba druhy chyb však nebývají stejně závažné.
oKonečné stanovení diagnostické meze závisí na mnoha okolnostech.
o
oNapř. diagnostickou mez pro vyhledání TBC nastavíme dost nízko, protože škody způsobené
přehlédnutím nějakého případu nemoci jsou větší, než škody způsobené pozitivním výsledkem testu u
zdravých osob (tato chyba je snadno a rychle odstranitelná podrobným klinickým vyšetřením).
o

Příklad (1)
o
oVypočítejte změnu senzitivity, specifity a prediktivních hodnot testu při změně diagnostické
hranice pro alternativní rozlišení anemie (+/-) od normálního stavu  z 10g na 12g hemoglobinu na
100ml krve.
o10 g
o
o
o
o12 g
Nemocní
Zdraví
celkem
Pozitivní
15
2
17
Negativní
5
78
83
celkem
20
80
100
Nemocní
Zdraví
celkem
Pozitivní
19
10
29
Negativní
1
70
71
celkem
20
80
100

Řešení příkladu 1
oSe = [a/(a +c)] x 100 [%]
oSp = [ d/(b +d)] x 100 [%]
oP + = [a/(a + b)] x 100 [%]
oP - = [d/(c + d)] x 100 [%]
o
oSe (10) = 15/20 x 100 = 75%
oSp (10) = 78/80 x 100 = 98%
oP+ (10) = 15/17 x 100 = 88,2%
oP- (10) = 78/83 x 100 = 94%
oSe (12) = 19/20 x 100 = 95%
oSp (12) = 70/80 x 100 = 88%
oP+ (12) = 19/29 x 100 = 65,5%
oP- (12)  = 70/71 x 100 = 98,6%
Snímek 011ccf.jpg

Posunutí diagnostické meze
oNevedlo ke zvýšení celkové validity diagnostického testu (jen se zvyšuje senzitivita na úkor
specificity)
oSprávnějších (validnějších) výsledků dosáhneme jen změnou diagnostického testu → k lepšímu
odlišení zdravých a anemických osob nutno použít validnější metodu s vyšší diskriminační schopností
než je běžné měření hemoglobinu

Příklad 2 (1,2,3a,b,c)
1.Diagnostickým testem bylo vyšetřeno 1000 osob z populace, kde se hledaná nemoc vyskytuje v 15%.
Test byl pozitivní celkem u 305 osob. Tyto osoby byly pozvány do nemocnice a klinicky vyšetřeny. Ze
305 test-pozitivních osob byla nemoc prokázána podrobným klinickým vyšetřením u 135 osob. Sestavte
tabulku a vypočítejte sensitivitu a specifitu.
2.Sensitivita testu je 80%, specifita je 70%. Vypočítejte, u kolika osob můžeme očekávat pozitivitu
testu, vyskytuje-li se nemoc v populaci u 5% osob a vyšetříme-li 10000 osob.
3.V populaci 1000 osob se nemoc vyskytuje ve 20%. Sensitivita diagnostického testu je 80%,
specifita je rovněž 80%. Předpokládané náklady na jednu osobu jsou:
o - provedení testu                     1Kč
o - klinické vyšetření                     100Kč
o - léčba nemoci v časném stádiu /nemoc byla zjištěna testem/ 300Kč
o - léčba nemoci v pozdním stádiu /pacient se sám dostavil do nemocnice/ 1000Kč
oOdpovězte na tyto otázky:
a)Jaké budou celkové náklady, když test nepoužijeme?
b)Jaké budou celkové náklady, když test použijeme?
c)Jaké budou celkové náklady, budeme-li věnovat uvedené populaci maximální pozornost /všechny
klinicky vyšetříme/?
o

Řešení příkladu 1 a 2 (tab. 1 – př. 1, tab. 2 – př. 2)
Nemocní
Zdraví
Celkem
Pozitivní
135
170
305
Negativní
15
680
695
Celkem
150 (15%)
850
1000
Nemocní
Zdraví
Celkem
Pozitivní
400
2850
3250
Negativní
100
6650
6750
Celkem
500 (5%)
9500
10000

Řešení příkladu 3 (tab. 3 – př. 3)
Nemocní
Zdraví
Celkem
Pozitivní
160
160
320
Negativní
40
640
680
Celkem
200 (20%)
800
1000

Řešení příkladu 3 (odpovědi k př. 3)
oOdpovědi na otázky:
a)220 000 =(200 x 100) + (200 x 1000)
b)125 000 = (1000 x 1) + (320 x 100) + (160 x 300) + (40 x 100) + (40 x 1000)
c)160 000 = (1000 x 100) + (200 x 300)
d)
o              Ekonomicky nejvýhodnější je test použít !!!

 Příklad – test na HIV protilátky
o Komerční ELISA testy s vysokou senzitivitou se staly všeobecně dostupné r. 1985 a krevní banky v
Evropě i USA je začaly používat k testování krve dárců. Validita ELISA testu byla vyhodnocena při
použití referenční „immunoblot metody“:
oU jakého podílu dárců krve s poz. výsledkem testu bylo HIV nosičství potvrzeno referenční metodou?
oJak se tento ukazatel jmenuje?
oSdělili byste dárcům krve pozitivní výsledek ELISA testu?
  Elisa
Nosič HIV ano
Nosič HIV ne
Pozit.
  1
65
Neg.
  0
4934

 Řešení
o  Ukazatel: Prediktivní hodnota pozit. výsledku testu : PV+
o  PV+ = a/(a+b) = 1/(1+65)=
o  =1/66x 100= 1,5%
o  Interpretace: Je pouze 1,5% pst , že osoby s pozit. Elisa testem jsou HIV pozit.
o  Vztah ukazatelů predikce  a prevalence nemoci ve sledovaném souboru: dárci krve – nízká
prevalence HIV pozitivity, narkomani, homosexuálové – vyšší prev. HIV

Děkuji za pozornost
C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF