NA STOPĚ PACHATELE Díl sedmý: Anaerobní pachatelé Mikrobiologický ústav uvádí L [USEMAP] Přehled témat Patogeny s komplikovanou diagnostikou Klostridia – klinická charakteristika Nesporulující anaeroby a laktobacily – charakteristika Vztah bakterií ke kyslíku (opakování z jarního semestru) Diagnostika anaerobů a získávání anaerobiózy Bonusový materiál: povídání o očkování Patogeny s komplikovanou diagnostikou Ještě než začneme… •…měli bychom si něco uvědomit. Doteď (P01 až P06) jsme si povídali o převážně (s výjimkou např. Neisseria gonorrhoeae, brucel či legionel) bakteriích, na které není třeba nijak zvlášť myslet. •Klinik prostě pošle vzorek „na kultivaci“, a ono z něj „něco vyroste“. •S tím už je ale KONEC! Dál už nás čekají jen mikroby, pro které tohle neplatí. 06 Clostridium_botulinum Takže: •Pokud chce klinik, aby byl jeho vzorek prověřen na přítomnost anaerobů, mykobakterií či aktinomycet, musí to uvést na průvodce, protože se musí použít speciální postupy. •U dalších původců (třeba spirochet či chlamydií) se navíc zpravidla odebírá sérum a provádí se nepřímý průkaz. •To si pamatujte hlavně pro budoucí praxi. http://de.wikipedia.org Zkoušku třeba nějak uděláte – ale tohle byste si měli uvědomit třeba i za dvacet let! [USEMAP] Klostridia – klinická charakteristika Příběh první •Paní K. byla celé dny k vidění v zahradě. Byl to její velký koníček. Jednou se zranila na ruce, kvůli špičatému zbytku rostliny, ukrytému v půdě. Šla ke svému obvodnímu lékaři. •Obvodní lékař lokálně ošetřil ránu, a pak jí doporučil přeočkování proti jisté vážné chorobě. •Kdyby tu chorobu dostala, bylo by to velmi nebezpečné, mohlo by to znamenat i křeče jejího těla. [USEMAP] Neurotoxická klostridia •Zločinec, který hrozil paní K., byl Clostridium tetani, původce tetanu. Nemoc je typická místním drobným zánětem a celotělovým šířením toxinu, který vyvolává křeče. •Další neurotoxické klostridium je Clostridium botulinum, původce botulismu. Zde původce vůbec nevstupuje do těla. Jen jeho toxin vstupuje do těla (zpravidla z nedostatečně upraveného konzervovaného masa) a opět účinkuje jako neurotoxin, zde však vyvolává obrny. 519944432_858d235bef_m [USEMAP] http://sarasbioblog.blogspot.cz/2010/10/clostridium-tetani.html 04 20-09a_Tetanustoxin_1 05 20-09b_Tetanustoxin_1 Tetanus www2.bc.cc.ca.us 03 20-08_Tetanus_1 Tetanus www2.bc.cc.ca.us 87 tetanický muž Tetanický muž medinfo.ufl.edu Trismus (křeč čelistních svalů) 66 Trismus-tetanos http://pharmacie.univ-lille2.fr Botulismus 02 20-07_Botulism_1 www2.bc.cc.ca.us Typický vzhled jazyka při botulismu 62 Botul-langue http://pharmacie.univ-lille2.fr Botox: použití jedu Clostridium botulinum pro mladistvý vzhled 84 botoxZ www.fda.gov 63 G Příběh druhý •M., kosovský Albánec, se rozhodl, že navštíví svého bratrance v sousední vesnici. Pole, přes které se vydal, již mělo být odminováno. Přesto se jedna nevybuchlá mina našla. Střepina, špinavá od bláta, se M. zasekla hluboko do stehna. •Za několik dní byl M. přijat do jedné z polních nemocnic. Stehno měl zduřelé a při poklepu byl slyšitelný zvuk praskajících bublinek. M. byl hned operován. http://pharmacie.univ-lille2.fr Viníkem je tentokrát •Clostridium perfringens, jeden z původců plynaté sněti (spolu s C. novyi, C. septicum aj.). •Plynatá sněť je typické válečné onemocnění. Může se však vyskytnout i v dobách míru, například při živelných pohromách. •Klostridia plynatých snětí – respektive jejich enterotoxiny – se také uplatňují jako patogeny ve střevě. http://www.cdc.gov/foodborneburden/images/clos1.png http://www.cdc.gov/foodsafety/clostridium-perfingens.html Vznik plynaté sněti 64 gangaz http://pharmacie.univ-lille2.fr Plynatá sněť Příběh třetí •Pan K. ležel už třetí týden v nemocnici pro bakteriální zánět kostní dřeně. Zánět mu léčili klindamycinem. •Náhle pan K. dostal těžký průjem. Na oddělení zrovna neměli metronidazol, a tak sáhli po staré metodě: dali panu K. vypít ampulku vankomycinu, antibiotika, které se normálně podává pouze injekčně, protože se nevstřebává ze střeva. Viníkem je •Clostridium difficile, respektive jeho toxin. •Tento mikrob se vyskytuje ve střevě celkem běžně, problém však je, když začne produkovat toxin, a především, když mu někdo odstraní konkurenci a on se přemnoží. •Odstranění konkurence způsobí nejčastěji léčba některými typy antibiotik, dříve nejčastěji linkosamidy, avšak bohužel dnes i řada dalších, například aminopeniciliny. Linkosamidy jsou účinné proti většině striktně anaerobních bakterií, nikoli však proti C. difficile. •Dnes se k léčbě používá nejčastěji bakteriální chemoterapeutikum metronidazol. Existuje také možnost fekální bakterioterapie („tranplantace stolice“). Clostridium difficile a jeho činnost I 90 cDiffLarge www.cdiff-support.co.uk 90 cDiffLarge www.cdiff-support.co.uk Clostridium difficile a jeho činnost II 95 toxiny cldi www.zuova.cz Pseudomembranózní kolitida http://www.csgh.info/obr/0904_180_b.jpg http://www.csgh.info/arch_detail.php?stat=397 Klostridia – přehled C. tetani Původce tetanu C. botulinum Producent botulotoxinu Clostridium perfringens, C. septicum, C. welchii a aj. Klostridia plynatých snětí (+ enteropatogenita) C. difficile Enteropatogenní Je potřeba si uvědomit, že i klostridia se úplně normálně podílejí na běžné střevní mikroflóře. Problém nastává, pokud se přemnoží, dostanou tam, kam nemají, vyskytne se kmen produkující velké množství toxinu apod. [USEMAP] Nesporulující anaeroby (a laktobacily) – klinická charakteristika http://www.vetbook.org/wiki/dog/images/b/b0/Prevotella.jpg Příběh čtvrtý •Paní R. byla přijata pro horečnatý stav • a intenzivní bolesti břicha. •Zobrazovací metody ukázaly na absces malé pánve. Ukázaly však také nádor na děložním čípku – později se ukázalo že jde o karcinom. •U paní R. se naštěstí podařilo operačně vyřešit nejdříve absces a poté i nádor, byť za cenu provedení hysterektomie. Metastázy se naštěstí neobjevily. http://www.vetbook.org/wiki/dog/index.php/Prevotella_spp Viníkem je… •Směs striktně anaerobních, ale i fakultativně anaerobních bakterií. •Tato směs se zřejmě vyskytovala v pochvě paní R., aniž by jí činila sebemenší problémy. •Nádor však porušil anatomickou bariéru, a mikroby se dostaly do míst, kde způsobily absces. •Nesporulující striktně anaerobní mikroby mají vzhledem ke svým vlastnostem velmi omezené možnosti přenosu à velká část infekcí je endogenního původu. 47 Anaerob obecný Společné charakteristiky nesporulujících anaerobů •Vyskytují se jako běžná flóra: •v tlustém střevě – 99 % celkového objemu mikrobů (cca jeden kilogram) •v ústech – život díky biofilmu – nemají v něm přímý přístup ke vzduchu, které by je ohrožoval •v pochvě – nejsou přítomny u všech žen, ale u asi 70 % žen se anaeroby vyskytují; pokud se zde ovšem přemnoží, jde o dysmikrobii, kterou je nutno léčit •Při zánětu obvykle neexistuje jeden původce, ale uplatňuje se směs. Někdy se používá termín „Veillonova flóra“. www.microbes-edu.org Anaeroby v těle 72 kde jsou anaeroby gsbs.utmb.edu Anaerobní infekce z ústní dutiny 80 infekce tváře aapredbook.aappublications.org Novorozenecká anaerobní pneumonie 82 Anaerobní pneumonie novorozence aapredbook.aappublications.org Bacteroides fragilis pneumonia in newborn (B. fragilis isolated from the placenta and blood culture from the newborn). Anaerobic cultures were obtained because of a fecal odor in the amniotic fluid. Gingivostomatitis: Prevotella gingivalis 77 Porphyromonas gingivalis stomatitida www.mamagums.com Přehled nesporulujících anaerobů (u člověka nejběžnější druhy) Koky Tyčinky G+ Peptococcus Peptostreptococcus Propionibacterium*** Eubacterium G- Veillonella Fusobacterium, Leptotrichia* Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas** *se zašpičatělými konci **s rovnými konci tyčinky ***není stoprocentní anaerob Příběh pátý •Paní N. měla chronické problémy s poševními záněty. •Lokální antibiotika ve formě vaginálních globulí či krému s aplikátorem vždy pomohla jen dočasně, pak se patogeny zase vrátily. •Nakonec jí gynekolog doporučil probiotický preparát se směsí „dobrých“ bakterií, které zajistí návrat normální poševní mikroflóry a nedovolí patogenům opětovné množení. •A hlavní „dobrá bakterie“ byl… Lactobacillus acidophilus, „Döderleinův bacil“ •Laktobacily jsou poměrně robustní grampozitivní tyčinky. Jmenují se laktobacily, protože fermentují různé substráty (glukózu, laktózu) na kyselinu mléčnou (laktát). •Laktobacily jsou nejdůležitější součásní vaginální mikroflóry, a jsou také důležitou součástí mikroflóry střevní. •Laktobacily nejsou anaerobní bakterie. Nicméně, jelikož jsou často mikroaerofilní, nejsou zpravidla schopny růst za normální atmosféry. Na druhou stranu, nedokonalá anaerobióza našich běžných anaerostatů a anaerobních boxů jim umožňuje růst lépe. [USEMAP] Vztah bakterií ke kyslíku (opakování) Připomeňme si, za jakých podmínek rostou jaké bakterie Prostředí Normální ¯ O2 CO2 Bez O2 Striktní aeroby ano ano ano ne* Fakultativ. anaeroby ano ano ano ano Aerotolorantní bakt. Mikroaerofilní bakt. ne ano (ano) ne* Kapnofilní bakterie ne (ano) ano ne* Striktní anaeroby ne ne ne ano** *V praxi někdy vyrostou – běžně dosahovaná anaerobióza není dokonalá **V praxi někdy nevyrostou – běžně dosahovaná anaerobióza není dokonalá. Takové bakterie (EOS – Extremely oxygen sensitive) běžně nelze kultivovat Co jsme znali doteď •V prakticích P1 až P6 jsme se seznámili se čtyřmi skupinami mikrobů, které rostou za aerobních podmínek – ať už jsou striktně aerobní jako např. pseudomonády, nebo fakultativně anaerobní jako třeba Escherichia coli. Aeroby Nyní si přidáme další čtyři skupiny •Každá z oněch čtyř skupin má totiž svoje anaerobní „bratříčky“. Jejich vlastnosti se výrazně liší od aerobních bakterií a naopak vykazují některé společné charakteristiky. Vymyká se jen rod Clostridium, protože umí tvořit spory. Aeroby a anaeroby [USEMAP] Diagnostika anaerobů a získávání anaerobiózy Jak pátrat po těch divných týpcích z Anaerobní čtvrti – I •Mikroskopie: Má větší význam než u aerobů, vzhledem k morfologické různorodosti. •Kultivace: Je nutno zajistit anaerobiózu pomocí anaerostatů či anaerobních boxů. U tekutých půd postačuje přelití parafinem. Používá se VL (viande levure) bujón, VL krevní agar a různé speciální půdy. •Biochemie: kataláza a oxidáza většinou negativní, možné vzájemné rozlišení biochemicky, i analýza plynů chromatogafií (jsou biochemicky aktivní). •Antigenní analýza a nepřímý průkaz se v diagnostice anaerobů příliš nepoužívají. Odběr a transport vzorku na průkaz anaerobů •Přednost má tekutý vzorek, např. hnis, nejlépe zaslaný ve stříkačce s krytkou (po odstříknutí přebytečného vzduchu)* •Pokud se zasílá výtěr, je nezbytné, aby byl zanořen v transportní půdě; stačí ale běžná, např. Amiesova půda •Lze také domluvit s laboratoří naočkování vzorku přímo na půdy např. peroperačně *dříve doporučený postup, kdy se na stříkačce ponechala jehla a zabodla do gumové zátky se již z bezpečnostních důvodů nedoporučuje Mikroskopie anaerobních bakterií •Podezřelé kmeny barvíme normálním způsobem podle Grama, rozlišujeme na koky a tyčinky, G+ a G- •Anaerobní tyčinky jsou někdy velice různotvaré – v jednom preparátu najdete útvary od vláknitých až po prakticky kokovité Poznámka k mikroskopii anaerobů: různé tvary anaerobů •Studenti někdy zaměňují spóru (útvar, který je neprobarvený, resp. jen slabě se rýsují jeho okraje) a ztluštění tyčinky (které se vyskytuje u některých tyčinek, které jsou nesporulující a zpravidla gramnegativní). •U skutečných sporulujících mikrobů má význam sledovat umístění spór. U Clostridium tetani je spóra terminální (na konci umístěná). http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a4/Bakterien_Sporen.png/220px-Bakterien_Spore n.png http://cs.wikipedia.org/wiki/Spora_%28bakterie%29 Clostridia http://cs.wikipedia.org/wiki/Spora_%28bakterie%29 Skutečná endospora Rozšíření 39 tetanus http://www.geocities.com Clostridium tetani Terminální endospora http://img.docstoccdn.com/thumb/orig/123452532.png http://www.docstoc.com/docs/123452532/clostridium-tetni Clostridium botulinum http://www2.bc.cc.ca.us/bio16/images/Cbotulinum.jpg http://www2.bc.cc.ca.us/bio16/20_Nervpictures.htm http://www.extension.org/sites/default/files/w/b/b4/Clostridium_botulinum_small.jpg http://www.extension.org/pages/13215/clostridium-botulinum 36 CLPE 37 CLPE http://www.geocities.com Clostridium perfringens Endospory nemusí být v buňkách pokaždé viditelné! Clostridium difficile 11 Clostridium_difficile_spores http://medecinepharmacie.univ-fcomte.fr http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTlgN0rI6zOJkZhypk4xY9gZB1FCIj89FUfy45lbX_sYRACQ7d1zQ http://depts.washington.edu/molmicdx/mdx/tests/cdiff.shtml 94 C_diff_spores www.straightfromthedoc.com Clostridium difficile 23 BAFR Bacteroides fragilis http://www.geocities.com Bacterloides fragilis Bacteroides sp. bacthodin Dříve se používal pro tyto útvary název „Sphaerophorus necrophorus“, tedy „Kulonoš smrtonosný“ Mikrobiologický ústav, foto O. Z. 24 Fusobact http://www.geocities.com Fusobacterium sp. 28 Peptostreptococcus http://www.geocities.com Peptostreptococcus sp. Peptostreptokoky jsou anaerobní G+ koky v řetízcích, zatímco peptokoky jsou anaerobní G+ koky ve shlucích. Veillonella sp. 76 veilonella http://www.primer.ru Veillonella je velmi drobný anaerobní G– kůček Kultivace anaerobních bakterií •Anaerobní bakterie rostou často v drobných, nepravidelných koloniích, které mají někdy výběžkaté okraje. Typický je pro ně také značný zápach. •Aerobní kultivace na krevním agaru umožňuje růst striktně aerobních a fakultativně anaerobních bakterií. Když tu tedy bakterie neroste, avšak roste na anaerobních půdách, je to striktní anaerob. Pro kultivaci anaerobů používáme VL krevní agar (v praxi mu říkáme prostě VL agar). Poznámka ke kultivaci anaerobů: Jak získat anaerobiózu •Mechanicky – VL bujony přelijeme parafinovým olejem •Fyzikálně – v anaerobním boxu se nahradí vzduch směsí anaerobních plynů, vháněných z bomby •Chemicky – v anaerostatu se: –z organických kyselin tvoří vodík a CO2 –v druhé fázi na palladiovém katalyzátoru reaguje vodík s kyslíkem za vzniku vody, takže se kyslík spotřebovává Přelévání VL-bujonů parafinem Anae2 Mikrobiologický ústav, foto O. Z. Anae1 Mikrobiologický ústav, foto O. Z. zdroj anaerobních plynů prostor pro vkládání misek vstupy pro ruce personálu Anaerostat (princip) Anae3 Palladiový kalalyzátor (pod víčkem) nezbytný pro druhou fázi reakce Generátor anaerobiózy (sáček s chemikáliemi) nutný pro celou reakci Mikrobiologický ústav, foto O. Z. Anaerostat (podrobný popis) Anae3 vzduchotěsné víčko palladiový katalyzátor (pod víčkem) konstrukce pro ukládání Petriho misek Generátor anaerobiózy (sáček s chemikáliemi) šroubovací uzávěr tlakový ventil Mikrobiologický ústav, foto O. Z. Anaerostat jiné provenience 20 anaerobicjar1_50 51 Fuso_spp Fusobacterium sp. http://pharmacie.univ-lille2.fr gold.aecom.yu.edu Morfologie kolonií anaerobních bakterií •Klostridia mívají poměrně velké, nepravidelné, smrduté kolonie. •Jiné anaerobní bakterie mívají spíše drobné kolonie. •Některé anaerobní bakterie (Prevotella melaninogenica) mají pigmentované kolonie. •Je potřeba počítat s tím, že kultivace trvá déle než u aerobů (2 dny až týden, u některých ještě déle). cloperf Mikrobiologický ústav 60 Clostridium-septicum http://pharmacie.univ-lille2.fr Clostridium septicum Prevotella melaninogenica (černý pigment) 46 PrevMEL http://pharmacie.univ-lille2.fr Peptostreptococcus magnus 74 Peptostreptococcus magnus Peptostreptococcus anaerobius 75 Peptostreptococcus anaerobius www.zuova.cz www.szu.cz Biochemické rozlišení •Používají se různé testy, v našich podmínkách především ANAEROtest 23 Lachema. Kmen A Kmen B Zapíšeme výsledky jednotlivých reakcí („+“ nebo „-“) a spočítáme oktalový kód. Výsledek se určí podle kódové knihy. POZOR – kódová kniha je rozdělená na několik částí podle morfologie anaerobních bakterií. Je třeba hledat v té správné části kódové knihy Ukázky různých zahraničních testů pro identifikaci anaerobů 69 biochemie B_fragilis 48 Identifikace anaerobů http://pharmacie.univ-lille2.fr www.microbes-edu.org Testy antibiotické citlivosti •Antibiotická citlivost se u anaerobů určuje na půdách, na kterých jsou schopny růst, tj. nikoli na MH agaru, ale zpravidla na VL krevním agaru. •Lékem volby u většiny anaerobů je opět klasický penicilin. Rezistentní je však rod Bacteroides (v užším slova smyslu – rody Prevotella a Porphyromonas, které se z něj kdysi odštěpily, jsou citlivé). Tabulka zón citlivosti – sestava použitelná pro anaeroby Antibiotikum Zkratka Referenční zóna Penicilin (základ. penicilin) P 20 mm Amoxicilin + klavulanát (chráněný aminopenicilin) AMC 20 mm Chloramfenikol C 21 mm Klindamycin (linkosamid) DA 21 mm Imipenem (karbapenem) IPM 16 mm Metronidazol (imidazol) MTZ 16 mm 67 B_frag_ATB Ilustrační foto http://pharmacie.univ-lille2.fr Detekce toxinu I: průkaz lecitinázy •Tvorba lecitinázy se projeví precipitací kmene na žloutkovém agaru. Protože však lecitináz je mnoho a nás zajímá pouze lecitináza Clostridium perfringens, prověřujeme, zda je lecitináza inhibovatelná specifickým antitoxinem. „Negativní I“ vůbec neprodukuje lecitinázu. „Negativní II“ produkuje, ale nějakou jinou, než nás zajímá Lecitináza Detekce toxinu II: průkaz tetanového a botulického toxinu pokusem na zvířeti •Pokus na zvířeti se používá u tetanu a botulismu. •U tetanu se myš svíjí v křeči, u botulismu jsou naopak patrné parézy. Tetanická myš microvet.arizona.edu http://www.microbeworld.org/index.php?option=com_jlibrary&view=article&task=download&id=245 Průkaz toxinu pokusem na zvířeti •Prohlédněte si obrázek tetanické myši. Podobně jako myš se do opistotonu dostává i pacient 10 tetanus www.biotox.cz mysh0001 bar Obrázek Petra Ondrovčíka (1959–2007) Graficky upraveno. Vzhled pokusného zvířete je sledován i u jiných stavů, např. u botulismu. •U botulismu převažují parézy, nikoli spasmy. mysh0002 bar mysh0003 bar mysh0004 bar mysh0005 bar Detekce toxinu III: Imunochromatografický test na průkaz toxinu Clostridium difficile •Imunochromatografické testy jsou založeny na navazování jednotlivých komponent, podobně jako u reakcí ELISA či a imunofluorescence. •Nejklasičtějším příkladem je těhotenský test. •Princip byl vysvětlen v praktiku J09. Týká se především kmenů Clostridium difficile produkujících toxin. • V pozitivním případě je zpravidla viditelný proužek reakce i proužek kontroly. V negativním případě je viditelný pouze proužek kontroly. Princip (jen pro ilustraci) + – Testovací oblast Kontrolní oblast Praktické pátrání po anaerobech – příklad u vaginálních výtěrů •Je-li u vaginálních výtěrů požadována anaerobní kultivace, používá se VL agar s disky vankomycinu a amikacinu. Anaerobní bakterie zpravidla rostou mezi těmito dvěma disky. •Kromě případných bakterií zpravidla vidíme mnoho kolonií poševních laktobacilů, mikroaerofilních bakterií často nalézaných v poševních výtěrech. Při běžné aerobní kultivaci je nacházíme zřídka. •Naše nedokonalá anaerobióza tedy umožňuje i růst mikroaerofilních mikrobů. 56 P_intermedia13-03-2003 [USEMAP] Konec http://pharmacie.univ-lille2.fr Bonusový materiál: povídání o očkování Aktivní imunizace •Aktivní imunizace = očkování: do organismu je vnesena očkovací látka, obsahující antigen. Tělo je antigenem "vyprovokováno" a vytváří protilátky. •Očkování proti TBC – výjimka: cílem zde není vyvolat tvorbu protilátek, ale tvorbu buněčné imunity, což souvisí se zvláštními mechanismy u TBC infekce. Očkovací látky proti bakteriálním nákazám I •Očkování živými bakteriemi se používá u tuberkulózy. Očkování se provádí ihned po narození a nepřeočkovává se, jen se kontroluje stav imunity (tzv. tuberkulínovým testem). •Bakteriny – celé usmrcené bakterie. Například očkování proti černému kašli, způsobenému Bordetella pertussis. Očkovací látky proti bakteriálním nákazám II •Anatoxiny neboli toxoidy – tam, kde bakterie škodí hlavně prostřednictvím toxinů (jedů). Anatoxin = jed zbavený jedovatosti (toxicity), který si zachovává antigenní působení. Např. očkování proti tetanu a záškrtu. •Čištěné povrchové antigeny (např. polysacharidové), např. Haemophilus influenzae b, Neisseria meningitidis aj. Očkovací látky proti virovým nákazám •Živé vakcíny – pěstují se oslabené kmeny virů na buněčných kulturách. U oslabených osob mohou vyvolat různé reakce. Spalničky, zarděnky, příušnice; na lžičce podávaná (IgA!!) – dětská obrna (Sabin). •Usmrcený virus – virus je vypěstován a poté usmrcen, nejčastěji formaldehydem. Klíšťová encefalitida, žloutenka A, injekční dětská obrna (Salk) – nyní podáváno. •Chemovakcíny – antigen byl získán „chemickou“ cestou (rekombinací DNA). Např. látka Engerix proti hepatitidě B. Druhy očkování •Základní očkování – dnes již deset očkování tzv. očkovacího kalendáře •Očkování mimo tento základ, např. –Očkování u profesionálního rizika (hepatitida B u zdravotníků, klíšťová encefalitida u lesníků) –Očkování před cestou (žlutá zimnice…) –Očkování pro oslabené (chřipka) –Očkování profylaktické (vzteklina) –Očkování na přání (chřipka, klíšťová encefalitida) Očkovací kalendář platný od roku 2010 dříve http://www.vasedeti.cz/wp-content/uploads/2011/03/ockovaci_kalendar.jpg http://www.vasedeti.cz/vychova/pece-o-miminko/pozor-na-zmeny-v-ockovacim-kalendari/ Očkování proti TBC •Očkovalo se samostatně, u nás první týden po narození (nyní se očkují jen rizikové děti). •Během dalších let se provádí tzv. tuberkulinová zkouška – kožní test buněčné imunity. Pokud je negativní, očkuje se znovu. Pozor, očkovat ty, kteří imunitu mají, by bylo nebezpečné. •Nedávné zrušení očkování je důsledkem snížení počtu případů. Na druhou stranu někteří se zrušením nesouhlasí, například upozorňují, že očkování do jisté míry chránilo i proti mykobakteriózám (způsobeným netuberkulózními mykobakteriemi). Očkování proti TBC 05 BCG Calmette-Guérinův bacil (odtud pojem „kalmetizace“) www.indoindians.com/health/vaccine.htm Očkování proti tetanu •Očkuje se v kombinaci spolu s dalšími pěti chorobami. •Kromě přeočkování hexavakcínou v prvním roce života se v 11–12 letech přeočkovává i trivakcínou (klasické „di-te-pe“). •Látka je anatoxin (toxin zbavený toxicity, ale se zachovanou antigenní účinností). •Tetanus dnes není běžný, ale je natolik závažný, že očkování je stále namístě. Tetanická klostridia se i dnes vyskytují ve střevě zvířat, a tedy i v zemi, pokud by se neočkovalo, bylo by riziko velké. Očkování proti záškrtu •Očkuje se v kombinaci. •Kromě přeočkování hexavakcínou v prvním roce života se v 11–12 letech přeočkovává i trivakcínou (klasické „di-te-pe“). •Látka proti záškrtu je anatoxin, proti černému kašli jde o směs anatoxinu a dalších antigenů. •Záškrt je stále aktuální, zejména vzhledem k migraci z postsovětských republik, kde se difterie i pertuse stále občas vyskytují. •U náš se oboje vyskytuje občasně. Očkování proti černému kašli Očkování proti „Hib“ •Jde o očkování proti Haemophilus influenzae, a to proti opouzdřeným kmenům s pouzderným typem b. •Látka je čištěný polysacharid. •Očkuje se v kombinaci. •Bylo zavedeno před několika lety a po jeho zavedení významně poklesl počet invazivních hemofilových infekcí předškoláků (záněty mozkových blan, plic, příklopky hltanové). Očkování proti hepatitidě B •Očkuje se v kombinaci (u těch, kteří nebyli očkováni jako malé děti, i samostatně nebo dohromady s hepatitidou A). Očkovací látka je vakcína vyrobená rekombinantně na kvasince Saccharomyces cerevisiae. •Další z poměrně nedávno zavedených očkování – i dříve ovšem používáno, ale jen u rizikových skupin (např. děti HBsAg pozitivních matek) či profesního rizika (zdravotníci). Očkování proti dětské obrně •Nedávno se přešlo na injekční Salkovu vakcínu (usmrcený virus) která umožňuje kombinaci s několika jinými vakcínami (hexavakcína). •Přeočkování v 10–11 letech se očkuje samostatně. •Dříve se používala se perorální Sabinova vakcína – živý virus. Je velmi účinná, ale má riziko komplikací, i když jen nepatrné. •U nás se dětská obrna nevyskytuje, ale vyskytuje se v Asii a nedávno i v JV Evropě, takže cíl, kterým je celosvětová eradikace tohoto závažného onemocnění, je ještě daleko. Salk a Sabin 07 2006052500751501 01 Stamp-ctc-polio-vaccine http://www.hindu.com/seta http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Stamp-ctc-polio-vaccine.jpg Očkování proti spalničkám •Očkuje se v trojici se zarděnkami a příušnicemi, ve všech třech případech jde o živé viry. •U těchto očkování se nejčastěji objevují pochyby, jestli je nutné a vhodné. •Ovšem spalničky jsou poměrně nepříjemné, pro dítě bolestivé onemocnění, a způsobují ekonomické ztráty (absence rodiče v práci). •Existuje i riziko sklerotizující spalničkové panencefalitidy (zánětu mozku), hlavně u dospělých. Je velmi vzácné, ale závažné. Očkování proti zarděnkám •Také zarděnky v době před očkováním znamenaly velké ekonomické ztráty, komplikace pro školy a školky apod. •Zarděnky jsou také nebezpečné u těhotných, kde existuje riziko potratu u infikovaných žen. •Proto byly v 80. letech očkovány nejprve dívky ve 12 letech a pak i všechny dvouleté děti. Očkování proti příušnicím •Pro příušnice platí totéž co pro předchozí dvě choroby. •Zatímco zarděnky byly nebezpečné těhotným dámám, příušnice hrozí spíše pánům (dospělým) – riziko zánětu varlat (orchitidy), vedoucí až k neplodnosti. 08 MMR-vaccine Očkování „MMR“ (measles, mumps, rubella = spalničky, zarděnky, příušnice 04 MeaslesInjection http://www.brown.edu/Courses/Bio_160/Projects2000/MMR/mmrmeaslesvaccine.htm www.sciencemuseum.org.uk Očkování proti chřipce •V poslední době populárnější než dříve, vzhledem k riziku tzv. aviární chřipky (H5N1) a prasečí chřipky (H1N1). •U chřipky je ovšem třeba počítat s.rizikem antigenního driftu (drobné změny antigenní struktury) a shiftu (větší antigenní posuny). Proto očkování nezanechává trvalou imunitu a musí se každý rok obnovovat. Očkování proti chřipce 02 vaccine whyfiles.org/195bird_flu/4.html Očkování proti klíšťové encefalitidě •Často žádané očkování – ovšem lidé většinou nechávají očkovat děti, ačkoli onemocnění probíhá závažněji u dospělých. Do 6 let se nedoporučuje. •Očkuje se dvěmi dávkami zpravidla v.zimním období, třetí („boosterová“) dávka následuje další zimu. Doporučuje se po třech letech přeočkovat. •Nechrání samozřejmě proti borelióze. Další očkování •proti meningokokové infekci •proti pneumokokové infekci •proti planým neštovicím •proti různým tropickým chorobám •proti rakovině cervixu •proti HIV (výzkum) 03 smallpox%20vaccine 1 http://www.kimtran.net Nežádoucí účinky očkování •Bylo by nezodpovědné tajit, že očkování může mít i nežádoucí následky. •Pravda je i to, že mohou být i příčinou smrti. •Příčinou nepříznivé reakce může být: –alergie na některou složku očkovací látky (nejen na antigen, ale i na látky pomocné) –podráždění imunitního systému, zejména u osob s narušenou imunitou –u oslabených virů a bakterií může i proběhnout vlastní onemocnění, ovšem velmi slabě Jsou důvodem proč neočkovat? •Díky očkování již lidé často zapomínají na dobu, kdy po ulicích chodili lidé s aktivní tuberkulózou, kteří byli hrozbou pro ostatní. Zapomínají na tělesně postižené děti po prodělané dětské obrně. •I zdánlivě „neškodné“ nemoci, jako jsou třeba příušnice či zarděnky, hrozí komplikacemi, poškozením plodu u těhotných a podobně. Rizika a přínosy •Každý zdravotnický postup přináší riziko selhání či nežádoucích účinků. •Proto také existuje velmi přísná kontrola ze strany státu (MZd, SÚKL, hygienik…) i stavovských organizací (ČLK) a odborných společností (ČLS JEP), aby nebyly používány postupy „non lege artis“, čili v nesouladu se současnými poznatky vědeckého poznání. •Postupy, na kterých se všechny zmíněné instituce shodnou, mají jednoznačně prokázaný větší přínos než riziko. Opačný extrém •Je ale i opačný extrém: někteří lidé pod tlakem reklamy vyžadují očkování, která pro ně či jejich děti nejsou vhodná. •Například u dětí do šesti let je zbytečné zatěžovat jejich organismus očkováním proti klíšťové encefalitidě. Takové děti jsou neustále prohlíženy rodiči, takže riziko, že by klíště bylo dost dlouho přisáté je zanedbatelné. U malých dětí má onemocnění zpravidla navíc lehký průběh. •Věřme autoritám, pokud něco doporučují nebo nedoporučují, většinou k tomu mají dobré důvody. „Mám právo nenechat své dítě naočkovat“. •Není to pravda. Dítě není majetkem matky. Tak jako matka nemá právo dítě týrat nebo ho jen tak přestat posílat do školy, tak také nemá právo ohrozit jeho zdraví tím, že ho bezdůvodně nenechá očkovat. •Není to pravda dvojnásob. Nenaočkovat dítě znamená ohrozit třeba i cizí dítě, které nemohlo být naočkováno ze zdravotních důvodů. Čím menší je proočkovanost populace, tím větší je riziko vzniku epidemického výskytu nemoci. [USEMAP] Další aktuální informace o očkování… •…naleznete na stránkách www.vakciny.net Tetanus v kostce •Může vzniknout jako endogenní (střevo či vagina) nebo exogenní (spórami infikované hlubší znečištěné či zhmožděné rány, v ráně klíčení spór) infekce. •Za vlastní klinické projevy je zodpovědný tetanický toxin, který blokuje inhibici motorických neuronů (brání uvolňování mediátorů této inhibice). •Projevuje se tonickými křečemi příčně pruhovaného svalstva. •Žvýkací svaly (trismus), mimické svaly •Spasmy svalů trupu, svalové ruptury, zlomeniny •Postižení dýchacích svalů, srdeční zástava 220px-Opisthotonus_in_a_patient_suffering_from_tetanus_-_Painting_by_Sir_Charles_Bell_-_1809 [USEMAP] http://cs.wikipedia.org/wiki/Tetanus