Antimikrobiální   terapie
•MUDr. Lenka Černohorská, PhD.
Targocid

Antimikrobiální látky
nAntibiotika  jsou látky, které působí proti  bakteriím
n
njiné skupiny:
nAntivirotika - na viry
nAntituberkulotika - na mykobacteria atd.
nAntiparazitika – na parazity
n

Antibiotika dělíme podle mechanismu účinku do 4 skupin
1.Inhibice syntézy buněčné stěny (PNC, cef.)
2.Poškození buněčné membrány (polypeptidy)
3.Inhibice syntézy NK  (chinolony)
4.Inhibice proteosyntézy (tetracykliny)
* Zásah do bakteriálního metabolismu (sulfonamidy)
1.

Betalaktamová antibiotika
* Působí na buněčnou stěnu
* Jsou baktericidní, působí jen na rostoucí bakterie
* Jsou netoxické, ale mohou alergizovat
* Patří sem:
nPeniciliny (PNC, oxacilin, ampicilin, piperacilin)
nCefalosporiny (1.-4. generace)
nMonobaktamy (aztreonam)
nKarbapenemy (imipenem, meronem)

Glykopeptidová antibiotika
* Působí také na syntézu buněčné stěny, Jsou jen na G+
* Používají se jako rezervní
* Patří sem vankomycin a méně toxický, ale dražší teikoplanin

Polypeptidová antibiotika
* Působí na cytoplasmatickou membránu
* Jsou ototoxická a nefrotoxická
* Polymyxin B se používá jen lokálně (např. součást ušních kapek Otosporin)
* Polymyxin E – kolistin ve výjimečných případech celkově
* Rezistentní jsou všechny G+ bakterie,  proteus, providencia, morganella a serratia
N

Aminoglykosidy
* Působí baktericidně v úvodu proteosyntézy
* Jsou ototoxické a nefrotoxické
* Synergie s betalaktamy – snížení toxicity
* Streptomycin už jen antituberkulotikum. Užívá se gentamicin, netilmicin, amikacin
* Neomycin s bacitracinem = framykoin (neomycin je příliš toxický, proto jen lokálně)

Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly
* Působí na proteosynézu, jsou bakteriostatické
* Makrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky)
* Tetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum, patří k starším antibiotikům, dnes se pro
toxicitu užívají méně.

Makrolidy (a azalidy)
* I. generace: erythromycin, v praxi se užívá málo.
* II. generace: roxithromycin; josamycin a spiramycin se nepoužívají
* III. generace: klarithromycin, azithromycin. Azithromycin je vlastně azalid, od ostatních se liší
lepším intracelulárním průnikem a dlouhodobým účinkem
imm004upr

Linkosamidy
* Používá se linkomycin a klindamycin
* Rezervní antibiotika určená zejména pro použití v chirurgii
•Velmi dobrý účinek na většinu anaerobů
•Výjimkou je Clostridium difficile – riziko pseudomembranosní enterokolitidy

Tetracyklinová antibiotika
* Poměrně široké spektrum
* Nesmějí se podávat do 10 let (vývoj zubů)
* Používají se méně než dříve, ale občas jsou nenahraditelné
*
•Široké spektrum, vynikající průnik do likvoru
•Je výrazně hematotoxický
Chloramfenikol (amfenikoly)

Analoga kyseliny listové
* Nejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s.pyrimidinovým chemoterapeutikem trimetoprimem –
ko-trimoxazol – BISEPTOL…
* Bakteriostatická, špatný průnik do tkání
lPůsobí na metabolismus cukrů. Je bakteriostatický. Má poměrně široké spektrum
lUžívá se na močové infekce. Má však závažné nežádoucí účinky: poruchy GIT aj.
Nitrofurantoin (a nifurantel)

Chinolony
* Působí na nukleové kyseliny (inhibice gyrázy)
* Jsou baktericidní
* Nepodávat do 15 let (růstové chrupavky)
* I. generace (kyselina oxolinová) a II. generace (norfloxacin) jen pro močové infekce
* Hodně používaná III. generace – ofloxacin, ciprofloxacin – i pro systémové infekce
„
Ciphin250

Nitroimidazoly
* Působí na syntézu NK u anaerobů
* Působí také na prvoky (T. vaginalis aj.)
* Používá se metronidazol a ornidazol
Další antibiotika
Linezolid –perspektivní protistafylokokové atb

Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky
* Primární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní.
* Sekundární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou
převažovat

Antimykotika – na kvasinky a plísně
* Flukonazol, itrakonazol, ketokonazol  aj. – převážně lokálně (vaginální, kožní záněty)
* Amfotericin B – celkově (u sepsí)

Antivirotika
* Antiherpetika – acyclovir…
* CMV – gancyklovir, foscarnet
* Chřipka – amantadin, rimantadin…
* Antiretrovirová terapie – inhibitory RT (nukleosidové+nenukleosidové), inhibitory PT – často v
kombinacích
•Známé jsou zidovudin, didanosin aj.
*

Ostatní preparáty
* Antimalarika – primachin, chlorochin, meflochin…
* Lepra – dapson
* Antiparazitika – antiprotozoika, antihelmintika, antiektoparazitika (blíže u parazitů)

Antituberkulotika
* HRZS,HRZE - úvodní terapie (INH, rifampicin, pyrazinamid, streptomycin, etambutol)+ jiné (např.
rifampicin)
* HRZ,HRE – pokračovací terapie

•DODATKY:
•
•MBC (minimální baktericidní koncentrace) je nejmenší koncentrace, která bakterie usmrcuje
•Primárně baktericidní jsou atb, kde MIC a MBC jsou si téměř rovny
•Primárně bakteriostatická jsou atb, u kterých je MBC mnohonásobně vyšší než MIC. To znamená, že
baktericidního efektu nelze v lidském těle dosáhnout
*

Metody zjišťování citlivosti in vitro
*
*
* Nezaručí stoprocentní účinnost léčby
* kvantitativní testy (MIC, E-testy) - u závažných pacientů
* kvalitativní testy (disková difusní metoda) - v běžných případech stačí (citlivý - rezistentní)
*
*
*

Difúzní diskový test
* Na MH agar se štětičkou naočkuje suspenze baktérie
* Pak se nanášejí antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem
* Atb difunduje (prostupuje) z disku agarem dál
* Koncentrace atb klesá se vzdáleností od disku
* Pokud mikrob roste až k disku, nebo má jen malou zónu, je rezistentní (necitlivý)
* Je-li kolem disku dost velká zóna citlivosti (větší než stanovená hranice), je citlivý.

Diskový difúzní test
MH půda naočkovaná  bakterií
+ pomocí dispensoru přiloženo 6 papírků napuštěných antibiotiky
        Kultivace +
     (37°C/18-24h)
difuse ATB z papírku
R
s
R
Interpretace:
Velká zóna=citlivý kmen (S)
Malá/žádná zóna=resistentní kmen (R)

Diskový difůzní test
atbpsae21
* Pacienti v komunitě

Mikrodiluční test (MIC)
* Atb je v řadě důlků v plastové destičce, koncentrace postupně klesá
* Nejnižší koncentrace, která inhibuje růst, představuje hodnotu MIC (první nezkalený důlek)
* V přiložené šabloně je zpravidla označen breakpoint. Je-li MIC nižší než breakpoint, je kmen
cilivý. Je-li MIC vyšší, je rezistentní
* Jedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen, např. 12 antibiotik, každé v 8 různých
koncentracích (dvanácté jen v sedmi, rohový důlek vpravo nahoře je kontrola růstu)

MIC – Pracovní postup
bakteriální suspense
(0,5-1 CFU)
inokulace destičky pipetou
mikrotitrační destička s 96 důlky
kultivace (37°C/18-24h)
   odečet
FAC468
1 důlek je kontrola růstu

Interpretace testu
MIC I MIC II


PEN
AMS
CXT
CLI
CMP
MTR
PEN
AMS
CXT
CLI
CMP
MTR
4
64
128
32
64
64
4
64
128
32
64
KR
2
32
64
16
32
32
2
32
64
16
32
32
1
16
32
8
16
16
1
16
32
8
16
16
0.5
8
16
4
8
8
0.5
8
16
4
8
8
0.25
4
8
2
4
4
0.25
4
8
2
4
4
0.125
2
4
1
2
2
0.125
2
4
1
2
2
0.063
1
2
0.5
1
1
0.063
1
2
0.5
1
1
0.031
0.5
1
0.25
0.5
0.5
0.031
0.5
1
0.25
0.5
0.5
Interpretace MIC - antibiogram – jde do ruk klinikovi!
PEN (penicilin)….4……resistentní
AMS (unasyn)……2…..citlivý

E-testy
* Podobné difúznímu diskovému testu
* Místo disku se použije proužek
* V proužku stoupající koncentrace atb od jednoho konce ke druhému. Zóna není kruhová, ale vejčitá.
* Test je kvantitativní
* Na papírku je stupnice – jednoduché odečítání (viz obrázek na další obrazovce)

E-test: ukázka
etest
•Hodnota MIC je  0,75 mg/l (tam, kde okraj zóny kříží stupnici)

Zjišťování faktorů rezistence
* Někdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např.
betalaktamáz.
* Může se jednat o diagnostické proužky (chemický průkaz daného enzymu) nebo testy na jiném
principu.

Testování kmenů na produkci běžných betalaktamáz
•U neisserií, M. catarrhalis, H. influenzae
* rozkládá betalaktamová ATB
* terapie je možná ATB s inhibitory betalaktamáz jako je klavulanát, sulbactam…
*
•

Detekce obyčejné betalaktamázy
Papírek se substrátem
 + zvlhčující roztok
Petriho miska s bakterií
  Dotek
Změna barvy (červená)
Za 30 sec červená zmizí
konec reakce (žlutá)
závěr: kmen produkuje betalaktamázu

   ESBL (extended spectrum betalactamase)
* E. coli, K. pneumoniae atd.
* ESBL rozkládá betalaktamová ATB – levná
* Terapie je omezena na karbapenemy, aminoglykosidy (časté než. účinky) - drahá
* Problém JIP, velkých nemocnic
•Nyní se vyskytuje i tzv. AmpC betalaktamáza, u níž lze do terapie použít i cefalosporiny IV.
generace. Nejnovější trend směřuje k metalo-ß-laktamázám, které štěpí i karbapenemy.

ESBL – screening
* vzniká hříbek (inhibice růstu mezi disky – vlivem synergismu 2-3 antibiotik jako je aztreonam,
AMC, ceftriaxon)
*
esbl
clavulanate
aztreonam

ESBL detekce (CLSI)
* 4 disky: Cefotaxim (1) a ceftazidim (2), cefotaxim s klavulanátem (3) a ceftazidim s klavulanátem
(4)
* Rozdíl mezi cefalosporiny (1,2) a cefalosporiny krytými klavulanátem (3,4) je větší než 5mm
*
Mil02Pop
1
2
3
4
Porovnej
1 s 3 a 2 s 4
Foto: O. Zahradníček

Detekce ESBL a AmpC pomocí A,B,C,D disků
Nic                                         AmpC+
ESBL+,AMPC+                              ESBL+
A
B
B
B
B
A
A
A
D
C
D
C
C
D
D
C
A cefpodoxime  (CPD)
B CPD+ESBL inhibitor
C CPD+AmpC inhibitor
D CPD+oba inhibitory
Interpretace: porovnejte zóny, pokud je zvětšení o 5 mm, pak interpretujte dle schématu