5.1.2015
1
Terapie
vulvovaginálních
infekcí a dysmikrobií
Mgr. Jana Merhautová
jmerhaut@med.muni.cz
Tyto podklady nejsou oficiálním studijním materiálem.
Poševní ekosystém
 Epitel: fyzikální bariéra + produkce glykogenu
 Slizniční imunitní systém: IgA, lymfocyty, makrofágy,
cytotoxické buňky → cervikovaginální sekret, H2O2
 Laktobacily:
glykogen → glukóza → kyselina mléčná = ↓ pH
 Dynamická rovnováha mikroflóry:
 aerobní G+ i G- bakterie, anaerobi, kvasinky…
 Individuální složení
 Hormonální hladiny:
 hypoestrinní a hyperestrinní období života
 kolísání v rámci menstruačního cyklu
(Vulvo)vaginální dyskomfort
 Výtok různé konzistence, barvy a zápachu
 Pálení, svědění, zarudnutí, otok sliznice
vaginy, vulvy
 Dyspareunie, dysurie
 Klasifikace infekčních vulvovaginitid:
a) Trichomoniáza
b) Kandidóza
c) Bakteriální vaginóza
d) Laktobacilóza
e) Aerobní vaginitida
f) Atrofická vaginitida
g) Herpes genitalis
Další příčiny:
• Kondylomata
• Cervikální polypy
• Tumory
• Alergie
• Mechanické dráždění
Infekční agens:
• Bakterie
• Kvasinky
• Viry
• Paraziti
Trichomoniáza
 Trichomonas vaginalis
 Buňky epitelu vaginy, uretry, prostaty…
 Přenos pohlavním stykem
 Asymptomatická
 Bolesti břicha, výtok, dysurie, dyspareunie…
 Lék volby: nitroimidazoly – metronidazol p.o.
 MÚ: vazba na DNA mikrobů → poškození
 NÚ: GIT obtíže (nauzea, průjem, kovová pachuť v ústech)
 KI: pití alkoholu – „disulfiramová“ reakce = interakce
s metabolismem ethanolu → silné nevolnosti, zvracení,
bolesti hlavy
 V graviditě: per os II. a III. trimestr, vag. I. trimestr
 HVLP: ENTIZOL; KLION D (metronidazol + mikonazol)
Kandidóza
 Candida albicans, C. glabrata, C. tropicalis
 Svědění, zarudnutí, otok sliznic, bílý výtok, dyspaneurie…
 Často v graviditě, u diabetiček, u imunosuprimovaných
žen, při užívání širokospektrých antibiotik
 Problémem je rekurence:
 Přiměřená hygiena běžná i sexuální
 Bránit vlhké zapářce, pobytu v chlorované vodě
 Kolonizace pochvy po ukončení léčby antimykotiky
– přípravky s obsahem laktobacilů (FERMALAC VAGINAL)
 Podpora systémové imunity – otužování, strava, pohyb
 Enzymoterapie (WOBENZYM)
 Menstruační tampony s obsahem laktobacilů
 Doplněk stravy (!) Candivac – imunostimulační lyzát z kvasinek
Farmakoterapie kandidózy
Léky volby: azolová antimykotika
 MÚ: inhibují syntézu ergosterolu, poškozují CM buněk
 Inhibitory CYP = možnost lékových interakcí!
 Lokální terapie:
 klotrimazol, ekonazol, fentikonazol, oxikonazol,
ketokonazol, mikonazol
 HVLP: JENAMAZOL, GYNO-PEVARYL, CANESTEN…
 V I. trimestru pouze na doporučení lékaře
 Jinak možnost samoléčby, s výjimkou: fentikonazol
(LOMEXIN) a mikonazol (KLION-D) – pouze na Rp.
 Systémová terapie:
 flukonazol, itrakonazol
 Rozsáhlá infekce, imunosuprimované pacientky
 Profylakticky: 1 měs., před menses, po dobu 6 měsíců
 Pouze na Rp.
5.1.2015
2
Farmakoterapie kandidózy
Adjuvatně: polyenová antimykotika
 MÚ: vazba na ergosterol v CM buňky, změna permeability
 Kožní a vaginální podání, masti
 Nystatin (FUNGICIDIN) – volně prodejný
 Natamycin (PIMAFUCIN)
 Vhodné v graviditě a při kojení
 Neměly by se kombinovat s azolovými antimykotiky
 Kombinované přípravky:
nystatin+bacitracin+neomycin (POLYGYNAX)
 Častá preskripce u smíšených infekcí:
 POLYGYNAX 1x denně před spaním
 FUNGICIDIN 2-3x denně do ústupu potíží, pak ještě 1x
denně několik dalších dní
Tetraboritan sodný dekahydrát – vaginální globulky
Bakteriální vaginóza
 Pomnožení anaerobních bakterií, úbytek laktobacilů
 Gardnerella, Prevotella, Mycoplasma, Ureaplasma…
 Výtok, dyspareunie
 Lék volby: metronidazol (ENTIZOL)
 Kombinace: metronidazol + mikonazol (KLION-D)
 Adjuvantně: přípravky s laktobacily (FERMALAC VAGINAL)
 V graviditě:
 Linkosamidové antibiotikum klindamycin (DALACIN)
– p.o., vag.
 Kombinace nystatin+nifuratel (MACMIROR COMPLEX) –
vag.
Nifuratel – nitrofuranové chemoterapeutikum, má
antibakteriální, antimykotické, antiparazitární účinky
S opatrností v I. trimestru, ve II. a III. trimestru lze
Laktobacilóza
 Odlišný typ laktobacilů, vláknité „leptotrichy“
 Příznaky podobné mykóze, ale antimykotická léčba
neúčinná a kultivace neprůkazná
 Léky volby: širokospektrá antibiotika per os
 Aminopenicilin amoxicilin (AUGMENTIN, DUOMOX…)
 Linkosamid klindamycin (DALACIN)
 Bezpečná i v graviditě
Aerobní vaginitida
 Aerobní bakterie – streptokoky, stafylokoky, E. coli…
 Hnisavý výtok bohatý na leukocyty, nažloutlý
 Je třeba vždy vyloučit Neisseria gonorrhoeae a chlamydie
 Kombinované přípravky:
 nystatin+nifuratel (MACMIROR COMPLEX) – vag.
 nystatin+bacitracin+neomycin (POLYGYNAX) – vag.
 Screeningové vyšetření gravidních žen v 35.-37. TT na
streptokoky skupiny B (Streptococcus agalactiae)
 Možná příčina předčasného odtoku plodové vody
 Pozitivní ženy s příznaky: klindamycin p.o., vag.
(antepartálně)
 Pozitivní ženy asymptomatické: peniciliny, klindamycin
i.v. (intrapartálně, nejlépe 4 hod před 2. dobou porodní)
Atrofická vaginitida
 Hypoestrogenní období, především v postmenopauze
= křehkost sliznice, málo glykogenu, nízká kolonizace
laktobacily, vyšší pH
 Příznaky: suchost sliznice, pálení, dyspareunie
Farmakoterapie:
 Lokální léčba: estriol (OVESTIN, VAGIFEM) vag. crm., tbl.,
estradiol (OESTROGEL) kožní podání (!)
 Kombinované lokální přípravky: estriol + laktobacily
(GYNOFLOR vag. tbl.)
 Lokální přípravky s kyselinou hyaluronovou (CICATRIDINA
vag. supp.)
Herpes genitalis
 Virová infekce – HSV1 a HSV2
 Typický herpetický ekzém, velká bolestivost, výtok, tříselná
lymfadenopatie…
 Horší příznaky a delší trvání u primoinfekce (3 týdny)
 Virus přežívá v latentní fázi v nervových gangliích
 Při oslabení rekurence – mírnější příznaky, kratší (7 dní)
 Lék volby: aciklovir
 MÚ: interferuje se syntézou nukleových kyselin v
hostitelské buňce a inhibuje DNA-polymerázu
 Nejlepší účinnost v prodromální fázi infekce
 Přednostně p.o., lze i lokálně
 HVLP: HERPESIN, ZOVIRAX...
 Alternativa: valaciklovir – lepší kinetika po p.o. podání
 HVLP: VALTREX
5.1.2015
3
Samoléčba vaginálních infekcí
 Řeší především počínající obtíže
 Preventivní funkce u rekurentních infekcí
– aplikace po styku, po pobytu v bazéně apod.
Např.:
 ALTERMED Femisan vag. gel
 Tea Tree Oil vag. gel
 Femigel vag. gel.
 Gynocaps vag. cps.
 Gynolact vag. tbl.
 Feminella Vagi C vag. tbl.
 Rosalgin prášek pro poševní roztok (výplach)
Čajovník australský:
Antimikrobiálně
působící silice
Lyofilizované laktobacily
Snížení pH
účinnost diskutabilní
Antiseptikum
benzydamin
Shrnutí: léčba
vulvovaginitid v graviditě
 Zánětlivá reakce → produkce PGs → reakce dělohy a
plodových obalů = předčasný odtok plodové vody, nástup
kontrakcí
 Obecně: I. trimestr – vše s opatrností, pouze na radu lékaře
 Kvasinková infekce:
 tetraboritanové globulky, nystatin a natamycin
– bezpečné v celé graviditě
 azolová antimykotika, nystatin+nifuratel
– II. a III. trimestr
 Aerobní infekce: klindamycin p.o., vag. v celé graviditě
 Anaerobní infekce: metronidazol I. trimestr vag., dále p.o.
 Herpes: aciklovir p.o. v celé graviditě
Přehled
antimikrobních látek:
ANTIBIOTIKA
CHEMOTERAPEUTIKA
ANTIMYKOTIKA
ANTIVIROTIKA
Terminologie a opakování
 G+ vs. G- bakterie
 ATB vs. chemoterapeutikum
 Bakteriostatický vs. baktericidní účinek
 Širokospektré látky vs. látky s úzkým spektrem
 Koncentračně závislý vs. časově závislý účinek
 Minimální inhibiční koncentrace (MIC)
 Postantibiotický efekt
Farmakoterapie ATB
 Léčba empirická – typické příznaky infekce patogenem
 Léčba kauzální – přesná laboratorní identifikace patogena
 Běžná a rezervní ATB + preskripční a indikační omezení
 Dohlíží ANTIBIOTICKÁ STŘEDISKA
 Národní antibiotický program = součást zdravotní politiky,
zásady zacházení s ATB, prevence rozšiřování rezistentních
kmenů
 Volba správného ATB – co nejpřesnější identifikace patogena
+ farmakokinetika uvažovaného léčiva + osoba nemocného
 Biologický poločas určuje interval podávání ATB (např. 8 hod, 12
hod…)
 Distribuce determinuje použití – např. meningitidy = nutnost
prostupu přes HEB, močové infekce = nutnost dosažení správné
koncentrace v moči atd.
 ATB se většinou vylučují ledvinami – při nedostatečnosti,
selhávání nutnost upravit dávkování
Mechanismy účinku antimikrobiálních látek
THF
DHF
PABA
INHBICE SYNTÉZY BS
NARUŠENÍ CM
INTERFERENCE
S MTB BUŇKY
Kovalentní vazba
na DNA/ribozomy
BLOK
REPLIKACE
BLOK
TRANSLACE
Vazba na 30S nebo
50S podjednotku
Inhibice DNA-gyrázy
(topoizomerázy II)
Inhibice enzymů
metabolismu
kyseliny listové
Rozrušení fosfolipidové
dvojvrstvy, detergenční
působení
Inhibice syntézy
peptidoglykanů
PENICILINY
CEFALOSPORINY
GLYKOPEPTIDY
BACITRACIN
TETRACYKLINY
AMINOGLYKOSIDY
MAKROLIDY
CHLORAMFENIKOL
LINKOSAMIDY
MUPIROCIN
POLYPEPTIDY
POLYENOVÁ
ANTIMYKOTIKA
Inhibice syntézy
ergosterolu
SULFONAMIDY
TRIMETHOPRIM
NITROFURANY
CHINOLONY
AZOLOVÁ
ANTIMYKOTIKA
BLOK
TRANSKRIPCE
ANSAMYCINY
Inhibice DNA-dependentní-
-RNA-polymerázy)
5.1.2015
4
Mechanismy rezistence k antimikrob. látkám
ZMĚNA PERMEABILITY
BUNĚČNÝCH OBALŮ AKTIVNÍ EFLUX
TVORBA
DEGRADAČNÍH
O ENZYMU
ZMĚNA
CÍLOVÉHO
MÍSTA ÚČINKU
Geny pro rezistenci jsou uloženy nejčastěji na plazmidech
Zkřížená rezistence – např. na makrolidy+linkosamidy
Klasifikace antimikrobiálních látek
1. Antibiotika
A. β-laktamová antibiotika:
a) Peniciliny
b) Cefalosporiny
c) Monobaktamy
d) Karbapenemy
B. Non-β-laktamová antibiotika:
a) Tetracykliny
b) Makrolidy
c) Aminoglykosidy
d) Linkosamidy
e) Polypeptidy
f) Glykopeptidy
2. Chemoterapeutika
a) Sulfonamidy a pyrimidiny
b) Chinolony
c) Nitrofurany,
nitroimidazoly
3. Antimykotika
a) Polyenová
b) Azolová
c) Ostatní
4. Antivirotika
a) Antiherpetika
b) Léčiva chřipky
c) Antiretrovirotika
d) Ostatní
Peniciliny
 MÚ: vazba na penicillin-binding proteins (PBP), tím
zásah do mtb peptidoglykanů BS + aktivace autolyzinů
 NÚ: alergická reakce (anafylaxe), průjmy
 Obecně jsou PNC dobře snášeny, bezpečná ATB
 FK: absorpci ovlivňuje potrava – podávat na lačno,
dobrá distribuce do tělesných tekutin, ale málo
intracelulárně, vylučovány ledvinami
 Rezistence: tvorba β-laktamázy, modifikace PBP…
Úzkospektré PNC: G+
 PENICILIN G – nestabilní při ↓ pH, parenterální pod.
 BENZATHIN-PNC – depotní (i.m., HVLP Pendepon)
 PENICILIN V – p.o., podání po 6-8 hod
Úzkospektré PNC odolné proti β-laktamáze a ↓ pH:
 OXACILIN, KLOXACILIN, DIKLOXACILIN
Širokospektré PNC: G+ i G
AMPICILIN, AMOXICILIN
 PIPERACILIN, TIKARCILIN, AZLOCILIN i proti P. ae.
Inhibitory β-laktamáz:
 KLAVULANÁT , SULBAKTAM – samostatně minimální
ATB účinek, do kombinace s amoxicilinem,
ampicilinem atd. = potencované PNC
Cefalosporiny
 Strukturně příbuzné penicilinům, ale stabilní při ↓ pH,
odolné vůči β-laktamáze
 MÚ: stejný jako PNC
 FK parametry jako PNC (tekutiny, ne intracelulárně,
vyluč. močí), dobrý bezpečnostní profil
 NÚ: jako PNC (alergie, průjmy)
 Rezistence: cefalosporinázy, eflux…
 1. generace: G+ a některé G- (E. coli, Klebsiella…)
 2. generace: G- i G+
 3. generace: G- > G+, Pseudomonas
 4. generace: G+ i G- (rezervní, vysoce účinné)
Cefalosporiny
 1. generace: G+ a některé G- (E. coli, Klebsiella,
Neiserria)
CEFAZOLIN, CEFADROXIL, CEFALEXIN
 2. generace: G- (H. influenzae, Proteus,
Enterobacter), G+, p.o. po 12 hod
CEFUROXIM, CEFAKLOR
 3. generace: G-, také Pseudomonas, slaběji
účinné na G+
CEFTRIAXON, CEFTAZIDIM, CEFOTAXIM
 4. generace: G+ i G- (rezervní, vysoce účinné)
CEFEPIM, CEFPIROM (parenterální podání)
G+
GZástupci
pro p.o. podání
Zástupci pro i.v. podání
5.1.2015
5
Monobaktamy a karbapenemy
 MÚ: vazba na specifické proteiny, ale rovněž zásah do
mtb peptidoglykanů BS
Monobaktamy
AZTERONAM
 Především G-, Pseudomonas, nepůsobí na G+ a
anaeroby
 Pouze parenterální podání, inhalační přípravky
Karbapenemy
IMIPENEM, MEROPENEM, ERTAPENEM
 Nejširší spektrum (G+, G-, anaerobi), parenterálně
 Rozklad ledvinnými dehydropeptidázami (CILASTATIN)
 Rezervní léčivo těžkých a multirezistentních infekcí
Polypeptidy
 MÚ: povrchově aktivní látky, porušují integritu CM
 Typická je lokální aplikace, při parenterálním podání jsou
velmi toxické (neuro-, nefro-)
BACITRACIN
 G+, nosní kapky, masti, zásypy
 Framykoin ung., Pamycon nas. gtt.
POLYMYXIN B
 G-, lokální použití, vaginální infekce
KOLISTIN
 Z GIT se nevstřebává – působí zde lokálně
 Infekce G- bakteriemi
Glykopeptidy
 MÚ: inhibice syntézy BS
VANKOMYCIN
 G+ bakterie, rezervován pro těžší infekce, MRSA
 Dobře proniká do tkání, tekutin i abscesů
 (p.o.), parenterálně
 NÚ: nefrotoxicita, ototoxicita, Red-man syndrome
(uvolnění HIS z mastocytů → vazodilatace)
TEIKOPLANIN
 Pouze parenterálně
 Dlouhý biolog. poločas
Tetracykliny
 MÚ: vazba na 30S podjednotku ribozomu = blok
proteosyntézy
 Bakteriostatické působení
 G+ i G- bakterie, anaerobi, průnik i intracelulárně
 FK: při p.o. podání možnost tvorby nevstřebatelných
komplexů s Ca2+, Mg2+, Fe2+, Fe3+, Al3+ apod.!
 NÚ: GIT obtíže, depozice TTC v kostech a zubech,
fototoxická reakce, dysmikrobie – průjmy, vaginální
superinfekce
 KI v graviditě a u dětí do asi 8 let
TETRACYKLIN – externě, dermatologika
DOXYCYKLIN, MINOCYKLIN – p.o.
Chloramfenikol (Amfenikoly)
 MÚ: vazba na 50S podjednotku ribozomu = blok
proteosyntézy
 Bakteriostatický účinek G+ i G-, intraceluláry
 Především lokální externí použití (roztoky, masti)
 Výjimečně parenterálně – meningitidy, tyfus
 NÚ: hematotoxicita – nevratná aplastická anémie
myelosuprese – vratná
gray syndrom dětí – porucha fce. jater a ledvin
neurotoxicita
 Chloramfenikolový líh – terapie např. akné
Aminoglykosidy
 MÚ: vazba na 30S podjednotku ribozomu = blok
proteosyntézy (baktericidní působení)
 Hlavně G-, méně G+, ne na intraceluláry, anaerobi
 Pouze parenterální nebo externí podání (dermatologie,
oftalmologie)
 Výrazný postantibiotický efekt
 Koncentračně-dependentní killing
 Rychlý účinek, pomalá tvorba rezistence
 NÚ: nefro-, neuro- a ototoxicita
STREPTOMYCIN – antituberkulotikum
NEOMYCIN – lokálně s bacitracinem (Framykoin ung.)
AMIKACIN, GENTAMICIN, TOBRAMYCIN, KANAMYCIN
parenterálně lokálně
5.1.2015
6
Makrolidy
 MÚ: vazba na 50S podjednotku ribozomu = blok
proteosyntézy
 Velmi široké spektrum: G+ i G-, anaerobi, intraceluláry;
Helicobacter, Toxoplasma, Borrelia…
 Velmi oblíbené mezi pacienty i lékaři – REZISTENCE!!!
 NÚ: Nezávažné GIT obtíže
 Inhibitory CYP450 – interakční potenciál (klarithromycin!)
ERYTHROMYCIN – pouze externě
KLARITHROMYCIN – součást eradikace H. pylori
AZITHROMYCIN – „třídenní“, dobrá tkáňová distribuce
ROXITHROMYCIN
ROVAMYCIN
Linkosamidy
 MÚ: inhibice tvorby peptidické vazby = blok
proteosyntézy
 G+ a anaerobi
 Nejčastěji ve stomatologii, gynekologii
 Vhodný i pro těhotné
KLINDAMYCIN
LINKOMYCIN
CHEMOTERAPEUTIKA
Sulfonamidy a pyrimidiny
 MÚ: interference s mtb kyseliny listové
 SA = kompetice s PABA o dihydropteroátsyntázu
 PY = inhibice dihydrofolátreduktázy
 Širokospektrální, také protozoa
 Samostatně bakteriostatické, kombinace baktericidní
 Vylučují se aktivní tubulární sekrecí v ledvinách
 KI v graviditě
 NÚ: GIT obtíže, kožní projevy, možnost nefrotoxicity
(krystalurie, hematurie), poruchy krvetvorby
 Terapie respiračních a urogenitálních infekcí
SULFAMETHOXAZOL + TRIMETHOPRIM (kotrimoxazol)
SULFATHIAZOL – vaginální globule
Chinolony
 MÚ: inhibice DNA-gyrázy (topoizomerázy II) = inhibice
replikace DNA
 Především na G- bakterie
 Účinek je baktericidní
 Koncentračně-dependentní killing
 Postantibiotický efekt
 FK: možnost tvorby chelátů s dvojmocnými ionty kovů
 Dobrá distribuce (i do kostí, žluče), koncentrují se v moči
 NÚ: GIT obtíže, fototoxicita, alergie, bolesti hlavy
poškození šlach – při dlouhodobém podávání
 Dobře snášeny
Chinolony
1. generace: G- bez Pseudomonas
 NALIDIXOVÁ, OXOLINOVÁ KYSELINA
 Uroinfekce (močové cesty, prostatitida)
2. generace: G-, Pseudomonas, některé G+
 Fluorované chinolony
 Uroinfekce, infekce GIT, oka
 CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN, NORFLOXACIN
3. generace: G-, G+, Mycobacterium
 SPARFLOXACIN
4. generace: G-, G+, anaerobi
 Rezervní chemoterapeutikum, závažné infekce
 TROVAFLOXACIN
F
L
U
O
R
O
C
H
I
N
O
L
O
N
Y
5.1.2015
7
Nitrofurany
 MÚ: tvorba kovalentní vazby s DNA nebo ribozomy =
blok replikace nebo proteosyntézy
 Širokospektrální (G+, G-, anaerobi, protozoa)
 Účinná koncentrace se tvoří pouze v ledvinách, moči
 NÚ: GIT dráždění, neuropatie, hepatotoxicita
 Infekce močových cest, vaginální a kožní infekce
NITROFURANTOIN – uroinfekce
NIFUROXAZID – střevní dezinficiens, antiprotozoikum
NIFURATEL – antimykotikum
Nitroimidazoly
 MÚ: blok replikace DNA
 Antiprotozoikum (trichomonády), působí i proti
anaerobním bakteriím (klostridie, prevotely…)
 FK: výborný průnik do tkání a tekutin, také do žluče,
kostí, likvoru; dlouhý biologický poločas
 NÚ: kovová pachuť v ústech, GIT obtíže, kožní projevy
„Disulfiramová“ reakce
 Infekce pochvy, prostaty, močových cest a GIT
METRONIDAZOL
ORNIDAZOL, TINIDAZOL
ANTIMYKOTIKA
Polyenová antimykotika
 MÚ: vazba na ergosterol → tvorba pórů v BS
AMFOTERICIN B
 Parenterální podání, nejúčinnější antimykotikum
 Invazivní systémové infekce, život ohrožující stavy,
imunosuprimovaní pacienti (aspergilózy)
 NÚ: indukce PGE2, TNF, IL-1 = horečka, třes, průjmy
nefrotoxicita = konstrikce renálních cév, nekrózy
NYSTATIN, NATAMYCIN
 Hlavně na r. Candida
 Lokálně (kůže, vagina…) – z místa aplikace se
nevstřebávají
 Vhodné v graviditě
Azolová antimykotika
 MÚ: inhibice syntézy ergosterolu → porucha fce. BS
inhibice fungálních CYP450
 Širší spektrum, také na některá protozoa a G+ bakterie
 Riziko lékových interakcí při systémové aplikaci
 Inhibitory CYP3A4 a dalších enzymů!
 Aplikované na kůži nebo sliznici – nevstřebávají se
 NÚ: reakce v místě aplikace (lokální podání), GIT
nesnášenlivost a mírná hepatotoxicita (systémové
podání)
Pro systémové podání:
FLUKONAZOL, ITRAKONAZOL, VORIKONAZOL
 Invazivní systémové infekce, rekurentní lokální infekce
 Mykózy při terapii cytostatiky
 KI v těhotenství, při kojení
Pro lokální podání:
KETOKONAZOL, EKONAZOL, KLOTRIMAZOL,
MIKONAZOL
 Lokální aplikace, koncentrují se v kůži
 Často volně prodejné přípravky různých lék. forem
 Nutnost aplikace min. 10 dní u recidivujících infekcí
 Na radu lékaře v I. trimestru, ve II. a III. rel. bezpečné
Azolová antimykotika
5.1.2015
8
Ostatní antimykotika
KASPOFUNGIN
 Zástupce echinokandinů (peptidické látky)
 MÚ: inhibice syntézy β-glukanů BS
 Parenterální podání, alternativa amfotericinu B
GRISEOFULVIN
 MÚ: denaturace mikrotubulů = zástava množení
 Nepůsobí na r. Candida, pouze na dermatofyty
 Riziko lékových interakcí: induktor CYP450
TERBINAFIN
 MÚ: inhibice tvorby ergosterolu BS
 Lokální i systémové podání, keratofilní
 Volně prodejné masti k terapii onychomykóz
ANTIVIROTIKA
Antivirotika
 Viry mají odlišnou stavbu a biologii
 Množení viru vyžaduje průnik do hostitelské buňky
 Viry využívají enzymový aparát hostitelské buňky
 Prudkým namnožením nových virů buňka praská NEBO
 Napadená buňka postupně uvolňuje nové virové částice
 Antivirotika působí v různých fázích infekce:
a) Inhibice průniku viru do buňky
b) Inhibice odpláštění v buňce
c) Inhibice specifických virových enzymů
d) Inhibice uvolňování nových virionů z buňky
Antivirotika – MÚ
a) Analoga nukleotidů, nukleosidů
 při replikaci virové NK se snaží zabudovat do nově
vznikajícího řetězce, nezapadají však přesně do
aktivních míst enzymů a dochází tak ke zpomalení nebo
bloku replikace, zvyšuje se četnost mutací
b) Nenukleo(t)sidové inhibitory replikace virové NK
c) Inhibitory specifických virových enzymů (reverzní
transkriptázy, HIV-proteázy, neuraminidázy…)
Klinické rozdělení antivirotik:
1. ANTIHERPETIKA
2. LÉČIVA CHŘIPKY
3. ANTIRETROVIROTIKA
4. LÉČIVA VIROVÝCH HEPATITID A DALŠÍ LÁTKY
Antiherpetika
 Herpes simplex 1 a 2, herpes labialis, herpes genitalis,
herpes zoster, CMV, EBV
ACIKLOVIR, GANCIKLOVIR, PENCIKLOVIR, VALACIKLOVIR
 Lokální i systémové podání
 Aciklovir vhodný systémově také v graviditě
 NÚ: GIT obtíže, nefrotoxicita, mírná hepatotoxicita
TROMANTADIN
DOKOSANOL
TRIFLURIDIN, IDOXURIDIN
 Lokální použití (oftalmologie)
BRIVUDIN
 Systémové podání u herpes zoster
GANCIKLOVIR, CIDOFOVIR
 Terapie CMV retinitidy (častá u nemocných AIDS)
Volně prodejné masti – herpes labialis
Léčiva chřipky
 Orthomyxoviry
AMANTADIN, RIMANTADIN
 MÚ: inhibitory iontového kanálu M2 (blokují odpláštění
virionu, fúze membrán)
 p.o. podání, dobrá absorpce
 Profylaktické podání, terapeuticky v prvních dnech
 NÚ: teratogen, vyšší dávky zp. arytmie
OSELTAMIVIR, ZANAMIVIR
 MÚ: antagonista neuraminidázy = nové virové částice se
z napadené buňky neuvolňují
 Terapeutické podání v prvních dnech onemocnění
 Možnost profylaktického podávání
 Lze užívat také v těhotenství
5.1.2015
9
Antiretrovirotika
 HIV – infekce T-lymfocytů = imunkompromitace
 AIDS – syndrom získané imunitní deficience
 Zvýšené riziko infekcí a některých malignit
 Přenos z matky na plod, při kojení, stykem s krví…
 HIV často mutuje – rychlá rezistence na podávaná léčiva
 Antivirotika v kombinacích, doživotně
1.) Inhibitory HIV proteáz
 Zabraňují šíření viru v organismu
 NÚ: průjmy, dekompenzace diabetu, redistribuce tuku,
pankreatitida
 Lékové interakce – inhibitory CYP!
 RITONAVIR, DARUNAVIR, INDINAVIR…
Antiretrovirotika
2.) Inhibitory reverzní transkriptázy
 Spektrum NÚ je široké:
 Nukleosidové inhibitory – myelosuprese (anémie,
leukopenie), redistribuce tuku v organismu, zvýšení
krevních lipoproteinů, laktátová acidóza, hepatotoxicita;
 Nenukleosidové inhibitory – neuropsychiatrické poruchy
(deprese, suicidium, bludy) a kožní vyrážky
 nukleosidové inhibitory: ZIDOVUDIN, STAVUDIN,
EMTRICITABIN, TENOFOVIR
 nenukleosidové inhibitory: EFAVIRENZ, NEVIRAPIN –
nevhodné v graviditě (teratogenní)
Farmakoterapie HIV v graviditě
 Podává se ZIDOVUDIN v celém průběhu těhotenství
 Ve II. A III. trimestru je možné přidat další antivirotikum
 Většinou je plánována sekce
 Spontánní porod – výplach porodních cest
jodopovidonem (BETADINE)
 HIV matky by neměly kojit
 Dítěti je do 6 týdnů věku podáván zidovudin (sirup)
Virové hepatitidy
 Akutní fáze infekce – klid na lůžku, dieta, B-komplex,
hepatoprotektiva (silymarin, esenciální fosfolipidy)
 Chronická fáze infekce:
 HBV – adefovir, lamivudin, imunoglobuliny, interferon α
 HCV – ribavirin, interferon α
 Interferony se aplikují s.c., dlouhodobě (až 12 měs.)
 U gravidních žen vyvolat abortus!
 NÚ interferonů: flu-like syndrom (horečka, třes, bolest
hlavy a kloubů, nechutenství…), myelosuprese