Studijní  materiál

Předchozí   kapitola  Příprava   byla  věnována  základní  fyziologii,  popisu analytů  a  přináší  základ  pro    klinicko- biochemickou   část  - Studijní  materiál.  Ta  je opět   členěna  na  jednotlivé  podkapitoly,  tak  jak  přichází   v úvahu   užívání   laboratorních metod.  Zásady  indikací,   požadavky na  odběr  materiálu (variabilita a stabilita) a  základy  interpretace. Konečná  stať   Klíčové  informace  poskytuje    sumarizaci  základních důležitých faktů této  kapitoly.       

Indikace  stanovení
Vyšetření  kalciofosfátového  metabolizmu  je  nedílnou součástí lékařské  praxe.  Volba   testů  odpovídá  předpokládané chorobě a  patofyziologickým  mechanizmům vzniku.  Většinou  je  vhodné mít  komplexní pohled na koncentrace všech parametrů a   hodnotit je  s ohledem  na klinický stav,  zobrazovací  metody atd.

Základním  vyšetření  je   stanovení Ca, P, Mg  v plazmě  či v séru a to celkových koncentrací Ca,P, Mg v plazmě a  ne metabolicky  aktivní, ionizované,  frakce, jejichž  stanovení je   technologicky  náročnější.  Stanovení  Ca, P, Mg   v plazmě je  poměrně  necitlivý nástroj  vyšetření  kalcifosfátového  metabolizmu, protože:

• Změna  koncentrace  vápníku při stabilním pH  nastane  až  po vyčerpání  regulačních  mechanizmů  tj  PTH, 1,25 (OH)2 D, kalcitoninu. Měření koncentrace   vápníku  je tedy relativně  hrubý  nástroj  k detekci poruchy  kalciofosfátového  metabolizmu.  Zvolíme-li  současně   stanovení PTH či 1,25 (OH)2 D můžeme   detekovat  i dysbalance,  které  zatím  nevedou  k výkyvu  koncentrace Ca.
• Sérová celková  koncentrace  vápníku je závislá  na  koncentraci albuminu. Změny  koncentrace   albuminu vedou  ke   změně  koncentrace celkového  Ca, aniž   je  zásadně  změněna  hladina  ionizovaného  Ca.
• Koncentrace   ionizovaného  Ca je  závislá na aktuálním  pH, provádí   se  na  ionselektivní  elektrodě  současně se stanovením pH na POCT ( Point of Care Testing)  analyzátorech
• Mg  je především  intracelulární  kation,  jeho  množství v ECT v porovnání s ICT  je  zanedbatelné.  Stanovení  sérové  koncentrace  neodráží koncentraci   tkáňovou,  ale spíše  jen  aktuální  příjem.   
• U  Ca, P, Mg  je  možné  zobecnit , že  stanovení sérových  hladin celkových či  ionizovaných  poskytuje  obraz  o  aktuálním  stavu  ve   vztahu  k regulačním  hormonům,  ¨

Stanovení  odpadů Ca, P, Mg  do  moči   poskytuje  informaci o stavu  zásobení v organizmu  za  předpokladu normální regulace v ledvinách .  Pokud  je  funkce  ledvin  porušená  nutné je  současně   hodnotit  jak plazmatické, tak  močové koncentrace a  současně  i regulační  hormony.
   

• Stanovení  v moči  je  zatíženo často velkou   chybou v preanalytické   části (  špatně  změřený  objem  moči,  nestabilita v roztoku – nutno  přidat stabilizační   činidlo, HCL, zamíchat  po dokončení sběru a před  odebráním vzorku, nevymyté nádoby atd…),  rovněž   jsou   velké  inter individuální  rozdíly v souvislosti  se stravou,  fyzickou aktivitou atd.

Stanovení   regulační  hormonů :  PTH, 25 OH  vitamin D,  1,25 OH2 vitamin D, kalcitonin,  FGF23   provádí  pouze specializovaná pracoviště a  jsou  velké  rozdíly  mezi   různými výrobci.

• Stanovení   PTH  a   interpretace   výsledků  je   závislá na volbě  metodiky, tj  zkříženou reaktivitou s fragmenty.
• U  stanovení  25 OH vitaminu D  volba  imunoanalytické  metody   rozhoduje  zda  budete  měřit  jak D2, tak D3 a   jakém  poměru.  Optimální  je užívat  metodu  stanovující  100% jak  D2, tak D3. Referenční metodou  je HLPC umožňující  stanovit   veškeré  frakce   vitaminu  D  včetně  metabolitů.
• Stanovení FGF23   patří  zatím pouze  mezi  výzkumné  metody
• Stanovení  kalcitoninu  má  prakticky  pouze  jedinou  indikaci a to v diferenciální   diagnostice  hypokalcémie,  kde  jednou   z možných příčin je  medulární karcinom s nadprodukcí  kalcitoninu.

Při podezření na  poruchu  regulace  kalcio-fosfátového  metabolizmu je  často nezbytné   stanovit  kompletní spektrum  testů  počínaje  plazmatickými  koncentracemi Ca, P, Mg,  po  regulační hormony a  dále odpady Ca, P, Mg v moči.  Například  v případě  primárná  hyperparatyreózy  je  laboratorní  nález  často citlivějším  ukazatelem  než  zobrazovací metody.

Variabilita  při  odběru  a   stabilita vzorků, odběry  moči

Během dne  minimální  diurnální   rytmy kromě  PTH,  koncentrace  jsou  závislá  na stravě, odběry provádět  nalačno.
Stanovení  Ca, Mg, P:  
Odběr  nelze   do EDTA  či  citrátu,  které vyváží veškerý Ca a  Mg ve  vzorku.
Hemolýza  zvyšuje hodnoty  Mg a  P
Stanovení PTH , PTHrP:    při  odběru  do EDTA  jsou stabilní  24   hodin po centrifugaci při  teplotě   4 – 8°C
25  OH vitamin D  je stabilní parametr  jak v séru tak v plazmě nevyžaduje  jiná než  běžná  opatření

Stabilita:

Sérum: celkové koncentrace Ca, P, Mg  jsou stabilní 7dní při 8°C
Plná  krev:  maximálně  2  hodiny,  hemolýza   zvyšuje  hodnoty  P, Mg,  hladinu  celkového  kalcia neovlivňuje.
Hladinu  celkového kalcia  ovlivňuje   koncentrace  albuminu v plazmě,  nízká  koncentrace  albuminu vede  k hypokalcémii,  která je  pouze   relativní,  neboť  hladina  ionizovaného   vápníku  je většinou v normě. Korekce   koncentrace  Ca na albumin  je vhodná provádět  u všech  pacientů  s hypalbuminémií.
Ionizované  formy  Ca2+ a  Mg2 :    odběr  jako  na astrup ( heparinizovaná   žilní, arteriální, smíšená  krev.  Zpracovat   do 2  hodin spolu se stanovením  pH. Koncentraci   ionizovaných  Ca2+ a  Mg2 je  nutné korigovat  na  aktuální  pH (většinou provede  automaticky analyzátor)
Moč :
Hodnoty Ca, P, Mg jsou stabilní min  3 týdny při –20°C, 3 dny při +4°C, mají  však  tendenci  tvořit  precipitáty  či sedimentovat,  vzorek  je  nutné  stabilizovat   a  pečlivě  před analýzou  promíchat.
Samotný   sběr  moči vnáší do  měření celou řadu  nepřesností.  Sběr  je   snadno  realizovatelný  u  pacientů  s močovým katetrem. U pacientů bez  katetru  je  vysoké  riziko chyby  při sběru

Sběr moči za 24 hodin: Důkladně vymýt nádobu na sběr moči, následně označit po 50-100 ml po skončení sběru změřit celkový objem v ml. Sběrné nádoby se vymývají pouze horkou vodou bez použití saponátů a dezinfekčních prostředků Moč se sbírá od 6,00 do 6,00 h Sběr se zahajuje ráno po probuzení vymočením mimo nádobu, od té dob veškerou moč střádat do sběrné nádoby včetně noci a poslední moč je ráno po probuzení 24 hodin od zahájení sběru. Před  zahájením sběru přidáte  k moči činidlo 10 ml  6 M HCL. Nádoba se uchovává v temném a chladném místě, po dokončení sběru důkladně promíchat a odebrat vzorek do zkumavky a donést. Během sběru moči dodržujte běžné pitný a dietní zvyklosti.
Během sběru moče je nutné dosáhnout dostatečného objemu moče vhodným a rovnoměrným příjmem tekutin. Za vhodný se považuje takový příjem tekutin, aby se dosáhlo 1500 - 2000 ml moče u dospělého za 24 hodin. To znamená, že na každých 6 hodin sběru moče (kromě noci) vypije pacient asi 3/4 litru tekutin (voda nebo minerální voda).

Nordinův  index -  2  hodinový sběr  moči
Tento  sběr  se provádí  u pacientů  nalačno, sběrem moči  mezi  8.00 -10.00 hodin. Pacient  se  před  zahájením testu  vymočí,  pak vypije  min  250 ml   tekutiny a  sbírá se veškerá  moč za 2  hodiny. Proveden  se stanovení Ca  a  kreatininu a  jejich   poměru.

Nejčastější  zdroje  chyb při stanovení Ca, P, Mg v  moči:

1. Špatně   změřený  obsah -   důkladné  poučení,  ideálně  speciální sběrná  nádoba kalibrovaná  po  50 ml.
2. Nedostatečné  promíchání  sběru  před  odebráním vzorku vede  k falešně  nižším   koncentracím.
3. Vymytí   sběrné  nádoby  a  ponechání zbytků  mycím prostředkem s  fosfáty -  falešně  vysoký odpad  fosforu.
4. Precipitace   Ca, P a Mg – nutná    acidifikace, která   ochraňuje  moč  před tvorbou  nerozpustných  komplexů .

Většina   preanalytických  chyb  u sběru  moči vede  k falešně  nižším  hodnotám. Falešně  vyšší  hodnoty způsobuje, je-li   sbírána  pouze  noční  a první ranní  moč,  kdy je   zvýšený  odpad  jak Ca, Mg i P.
V běžné  ambulantní  praxi většina  sběrů  probíhá doma a  manipulace   s HCL (acidifikačním činidlem)  je spojena s příliš  velkými  riziky  poškození  pacienta a  jeho věcí, proto  se  většinou  provádí sběr  bez   činidla.

Dalšími  možnostmi   zhodnocení  odpadů Ca, P, Mg do  moči jsou:

1. Přepočet odpadu  kalcia za  24  hod  na  kg  tělesné  hmotnosti- velmi   vhodné  především  o dětí  a pacientů   s nadváhou
2. Stanovení  poměru Ca/Mg – zhodnocení   riziky vzniku  nefrolithiazy
3. Výpočet  frakčních exkrecí Ca, P a  Mg a   porovnání s referenčními  intervaly.

Metody  stanovení:

• Ke  stanovení  celkových  koncentrací Ca a Mg a P se využívají   fotometrická stanovení,  u  hořčíku  často   dochází  k falešnému  zvýšení  koncentrace  při  hemolýze.
• Stanovení  koncentrace  ionizovaného  Ca (Ca2+ a Mg2+) se  provádí pomocí  iontově  selektivních  metod se   současným  stanovením  pH.   Odběr  musí  probíhat  bezprostředně   před  měřením,  měření  probíhá na  acidobazickém  analyzátoru  a  hodnoty  jsou korigovány  na aktuální  pH. Stanovení Mg2+ se  provádí  minimálně.
• Ke  stanovení  PTH, PTHrP a  FGF23 se   používajíc  imunoanalytické   metody,  založené  na  principu  specifické reakce  antigenu  a  protilátky.  Jedná  se  o  velmi citlivé  metodiky,  kde výběr  protilátky rozhoduje  o specificitě stanovení, tedy zkřížené reaktivitě  s příbuznými látkami   či  degradačními  produkty.
• Stanovení  PTHrP  a FGF23  nepatří  mezi  rutinně   zavedené  testy,  stanovení  je tedy většinou  manuální  pomocí ELISA či EIA   imunoanalytických  metod.
• Stanovení  PTH  je  běžně   užívaný   test   dostupný  na automatických imunoanalyzátorech.  Současně   užívané testy  stanovují    „intaktní“  PTH,   tj.  směs   intaktního  1-84 PTH( biologicky  aktivního PTH)  a  jeho  fragmentu  7-84 PTH ,  poměr  zastoupení 35% : 65 %.  Existuje  v současnosti  pouze  několik  metod   stanovujících  pouze  1-84 PTH( např : Diasorin, Roche)
• Stanovení  vitaminu  D
  I když   převážnou   většinu    cirkulujícího   vitaminu D  tvoří  forma  D3, tak  většina  vitaminových doplňků  obsahuje  D2.  Co   do  biologického   efektu  jsou ekvivaletní.  Dále  je  nutné  odlišit  stanovení  25 OH D a   1,25 (OH)2 D. Hladina  25 OH D  nám  poskytuje  informaci  o stavu  zásobení vitaminem D  a  je   tedy klíčovým stanovovaným parametrem. Stanovení   aktivního  hormonu 1,25 (OH) 2 D nám  poskytuje  informaci  o  aktivitě  1α hydroxylázy v ledvinách  či upozorní  na možnou  ektopickou produkci. Koncentraci 1,25 (OH) 2 D,  které produkují   tkáně  lokálně  nejsme schopni detekovat.
• Základní   metodou  stanovení  je  buď  HPLC   nebo  kapalinová  chromatografie s hmotnostní spektrofotometrií.  Tyto  metody   poskytují  přesnou  informaci  o  koncentracích  jednotlivých  frakcí  izoforem  D3  a D2  a také hlavních  metabolitů 25 OH D a   1,25 (OH) 2 D a  i katabolitů 24,25 OH D.  Stanovení  je   velmi  přesné , specifické,  ale  je  drahé  přístrojové vybavení, náročná  obsluha a kapacita   přístroje  je  menší.
• Imunoanalytické  metody se  používají prakticky výhradně  ke  stanovení 25 OH D,  kde  jsou   stanovení  prováděna  na  automatických analyzátorech,  stanovení  jsou  méně  přesná  a  záleží  na kvalitě  protilátky, zda  detekuje  jak  D3  a D2  izoformy.  Optimálně  metoda  detekuje stejně   D3 i D2.   Imunoanalytické  stanovení  1,25 (OH) 2 D vyžaduje  extrakci ( přípravu vzorku),  provádí se   pouze manuálně  na  enzymatických či radioizotopových  metodách.

Interpretace výsledků

Referenční   meze:

Sérum, plazma

• Ca  :       2,18 - 2,6 mmol/l (data dárci Klatovy, n=96)
• Ca2+:     1,15 -1,35 mmol/l
• Mg            0,7 – 1,1 (1,3) mmol/l
• P        0,84-1,45 mmol/l
• 25 OH D     75 -150 nmol/l
• Intact  PTH      22-77 pg/ml  ( N-tact PTH , ILMA, Dia Sorin, dárci n= 96 Klatovské  nemocnice/)   meze jsouzávislé na  metodě/
• 1-84 PTH         8 -28 pg/ml  (ILMA, Dia Sorin, dárci n= 96 Klatovské  nemocnice)

Moč

• Ca odpad  za  24  hod  referenční  mez   do 6,20 mmolCa/24h u žen a do  7,5 mmolCa/24h u mužů  při  průměrné tělesné hmotnosti
• Ca  odpad za  24 h na kg – referenční  mez   do 0,1 mmol Ca/1 kg  hmotnosti
• Ca Nordinův  index   -  referenční   mez do  0,6 mmol Ca/mmol kreatininu
• Ca/Mg index  referenční  interval  1,0-2,0
• Frakční  exkrece : FE Ca  do 5 %,  FE P 5- 20%,  FE Mg do 3%
• Mg odpad  za  24  hod :  referenční  interval při  průměrné tělesné hmotnosti
                                             3-5 mmolMg/24h
• Mg/kreatinin 0,2 -0,05 mmol/mmol krea

Výpočty

1. Korekční  rovnice celkového  Ca na  aktuální  hladinu albuminu v séru
   Ca korigované = Ca měřené (mmol/l) +0,020*(41,3 – c.  albuminu v g/l)
2. Korekční  rovnice ionizovaného  vápníku Ca2+ na   pH 7,40
   Ca2+ korigované pH7,40  = Ca2+měřené (mmol/l) *(1-0,53*(7,4 – pH měřené))
3. Frakční exkrece
   FE Ca = UCa* SKrea/ Ca2+odhad */UKrea (mmol/l) … obdobně  P a  Mg
4. Odhad koncentrace  ionizovaného vápníku
   Ca2+odhad = 878*SCa/(SAlbumin *15,384+1053)   SCa v mmol/l, Albuminv g/l
5. Nordinův  index
   UCaNI =  UCa/UKrea  (mmol/l)
6. Litogenní  index  = UCa/UMg  (mmol/l)

Interpretace

Hyperkalcémie

Kromě  primární hyperparatyreózy  jsou dalšími   nejčastějšími  příčinami  nádorové onemocnění s metastatickým postižením  kostí  při nadprodukci PTHrP,  mnohačetný  myelom,  Pagetova  choroba,  granulomatózní  onemocnění s nadprodukcí vitaminu D (sarkoidóza).

Diff dg. hyperkalcémie:

1.    Zvýšený příjem kalcia: Milk –alkali syndrom

2.    Zvýšená absorpce kalcia ve střevě

2.1. Intoxikace vitaminem D

2.2. Sarkoidóza, tuberkulóza

2.3. Akromegalie

2.4. Addisonova nemoc

3.    Zvýšená kostní resorpce:

3.1. Primární hyperparatyreóza (sporadická, MEN 1 či MEN 2A, familiární)

3.2. Ektopická sekrece PTHrP

3.3. Tyreotoxikóza

3.4. Hematologické malignity (Osteoklasty aktivující faktor , Lymfotoxin, TNF)

3.5. Tiazidová diuretika

3.6. Lithium

3.7. Imobilizace

4.    Pokles renální exkrece – Familiární hypokalciúrická hyperkalcémie

5.    Abnormality sérových proteinů (vzestup vázané frakce):

     Hyperlabuminémie, mnohačetný myelom, hyperglobulinémie,
     Waldenströmova makroglobulinémie

Hypokalcémie:

U  hospitalizovaných  se  nejčastěji  jedná  o  hypokalcémii relativní- snížená  koncentrace celkového Ca je dána  nízkou   koncentrací  albuminu.
Z akutních stavů se  jedná  o hypokalcémie  při akutní  pankreatidě,  z opakovaného  podávání  transfúzních přípravků obsahující citrát,  tvorba  komplexů   při crush syndromu .
Akutně  vzniklá hypokalcémie se  podílí i na  klinických příznacích hyperventilační  tetanie.  Rychle navozená respirační alkalóza  vede  k poklesu  ionizovaného vápníku (zvýšením  vazby na albumin) a  ke  klinickým  projevům hypokalcémie (tetanických křečích),  které ještě   dále  zhoršují  klinický  obraz.
Nejčastější  chronické příčiny hypokalcémie:
stavy spojené s nedostatečným příjmem  vápníku a  vitaminu D ( malabsorpce, osteomalácie),  chronické renální selhání, hypomagnezémie.
Vzácněji  se  jedná  o  hypoparatyreózu  (nedostatečná tvorba PTH) nejčastěji  iatrogenně  navozenou nebo  medulární karcinom (nadprodukce kalcitoninu).

Diff  dg. Hypokalcémie:

1.    Hypoparatyreóza

2.    Hypomagnezémie

3.    Rezistence na PTH

4.    Osteoklasty blokující léky (kalcitonin, bisfosfonáty)

5.    Deficit vitaminu D (hereditární i získaný)

6.    Rezistence k vitaminu D (porucha Vitamin D receptoru)

7.    Akutní podání komplexotvorných látek či depozice kalcia

7.1. Hyperfosfatémie akutní (včetně iatrogenní)

7.2. Crush syndrom s myonekrózou

7.3. Akutní pankreatitida

8.    Transfúze obsahující citrát

Hypofosfatémie:
V akutním stavu  se   vyskytuje při  přesunu P  do ICT po  podání  glukózy (anabolická  fáze), alkoholici.
Diff dg. chronické  hypofosfatémie:  
Malabsorpce
Těžký deficit vitaminu D
Primární  hyperparatyreóza,  
Renální  poruchy - ztráty(Fanconiho sy)  či nádory  produkující  FGF23.
Nedostatek STH
Hyperinzulinismus
Fenylketonúrie
Alkoholizmus
Nádory produkující PTHrP
De Toni-Debre-Fanconi syndrom =  distální tubulární acidóza a glykosúrie, renální rachitis, aminoacidúrie
Fosfátový diabetes = syndrom Albright – Buttler-Bloomberg – pozdní rachitis rezistentní na vitamín D

Hyperfosfatémie :  
hlavní  příčiny: renální selhání, hypoparatyreóza, akutní metabolická acidóza ( přesun P  z ICT), crush syndrom  a  akutní lýza nádorových buněk

Diff. dg Hyperfosfatémie:
Renální selhání
Hypoparatyreóza
Pseudohypoparatyreóza
Akutní metabolická acidóza
Crush syndrom
Akutní lýza nádorových buněk
Addisonova choroba
Nadprodukce STH


Hypermagnezémie : je   však poměrně vzácná
Diff dg. hypermagnezémie
akutní a  chronické selhání  ledvin,
Addisonova ch.,.
Akutní a chronické renální selhání
Hyperparatyreóza
Hypotyreóza
Addisonova choroba
Intoxikace lithiem
Nadbytek antacid a laxativ obsahujících hořčík
Familiární hypokalciúrická hyperkalcémie


Hypomagnezémie
má  obdobné  příčiny  jako  hypokalcémie, dále  primární hyperladosteronismus,  Bartterův  sy, Gitelmanův sy ,  nejčastěji   však při  nedostatečném  příjmu ve stravě, či  malabsorpci nebo  zvýšených  renálních ztrátách,   současně  i s  poruchou  kalcia.
Diff dg hypomagnezémie:
Akutní respirační alkalóza
Akutní pankretitida
Střevní malabsorpce
Renální tubulární poškození
Polékové (furosemid, Aminoglykosidy, digoxin, Cis-platina
Hyperkalcémie  a hypofosfatémie
Hyperaldosteronizmus
Hypertyreóza
Hypoparatyreóza
Alkoholizmus

Vitamin D

Klasifikace nedostatečnosti  zásobení vitaminem D dle  sérových  hladin 25 OH D
Těžká nedostatečnost                              < 25       nmol/L
Nedostatečnost                                    25 – 49  nmol/L
Mírný nedostatek                                  49 - 74   nmol/l        
Dostatečná hladina                             75 -150  nmol/L   
Riziko  intoxikace                                  > 500     nmol/l

Snížené hodnoty jsou většinou  způsobeny nedostatkem expozice slunečního světla (včetně  užívání krémů s UV filtry) a  poruchou  příjmu  ( malabsorbce)  či poruchou  konverze  na  aktivní  vitamin D  při  renálním selhání. Vzácně  jsou  poruchy produkce 1,25 (OH)2 D  přinadprodukce FGF23.
Zvýšené  hodnoty  nalézáme  u  granulomatózních  onemocnění 1,25 (OH)2 D (sarkoidóza) a  při předávkováni  substitučními  preparáty  -  zvýšená  hladina  25 OH D.
Při  předávkováni  aktivními  metabolity  vitaminu D  je  imunochemické  stanovení   negativní   (nutné  detekce  na HPLC,   hmotnostní spektrofotometrii)

PTH

Laboratorní   diagnostika   hyperparatyreózy  je  založena  především  na  vyšetření  PTH, Ca, Ca2+,  a  jejich  odpadů  do  moči, v diferenciální diagnostice  se doplňuje  25 OH vitamin D.
Primární  hyperparatyreóza  postihuje  nejčastěji  postmenopauzální   ženy,   je  i součástí familiárních syndromů  MEN  1 a  MEN2B. Většinou se  jedná  o adenom příštítných tělísek,  zcela  výjimečně  o karcinom.
Nejčastější  příčiny sekundární  hyperparatyreózy  jsou :  nedostatek vitaminu D, malabsorpční syndromy a   kostní  choroba  při renálním selhání.
Terciární  hyperparatyreóza vzniká jako  autonomní hyperplazie  příštítných tělísek na  podkladě  původně  sekundární  hyperparatyreózy při renálním  selhání.

 

Klíčové  informace:

Indikace:

• Základním  vyšetřením  je   stanovení Ca, P, Mg  v plazmě  či v séru a celkové  koncentrace Ca,P, Mg v plazmě a  ne metabolicky  aktivní, ionizované,  frakce, jejichž  stanovení je   technologicky  náročnější.
• Stanovení sérových  hladin celkových či  ionizovaných  poskytuje  obraz  o  aktuálním  stavu  ve   vztahu  k regulačním  hormonům,  ¨

• Stanovení  Ca, P, Mg   v plazmě je  poměrně  málo citlivý nástroj k vyšetření  kalciofosfátového  metabolizmu, protože   změna koncentrací nastává  až  po vyčerpání  regulačních  mechanizmů.
• Celková  koncentrace  vápníku v plazmě je závislá  na  koncentraci albuminu. Změny  koncentrace   albuminu vedou  ke   změně  koncentrace celkového  Ca, aniž   je  zásadně  změněna  hladina  ionizovaného  Ca (pacienti mají nízké Ca, ale nemají  příznaky hypokalcémie).
• Koncentrace   ionizovaného  Ca je  závislá na aktuálním  pH, provádí   se  na  ionselektivní  elektrodě  současně se stanovením pH na POCT ( Point of Care Testing)  analyzátorech
• Mg  je především  intracelulární  kation, stanovení  sérové  koncentrace  neodráží koncentraci   tkáňovou,  ale spíše  jen  aktuální  příjem.   
• Stanovení  odpadů Ca, P, Mg  do  moči   poskytuje  informaci o stavu  zásobení v organizmu  za  předpokladu normální regulace v ledvinách a  je    často  doprovázeno velkou chybovostí  při sběru vzorků
• Stanovení   regulační  hormonů :  PTH, 25 OH  vitamin D,  1,25 OH2 vitamin D, kalcitonin,  FGF23   provádí  pouze specializovaná pracoviště a  jsou  velké  rozdíly  mezi   různými výrobci a na tom je  závislá interpretace ¨

Stabilita

• Stanovení  Ca, Mg, P odběr  nelze   do EDTA  či  citrátu,  které vyváží veškerý Ca a  Mg ve  vzorku, celkové koncentrace Ca, P, Mg  jsou stabilní 7dní při 8°C, hemolýza  zvyšuje hodnoty  Mg a  P,
• Stanovení PTH , PTHrP:    při  odběru  do EDTA  jsou stabilní  24   hodin po centrifugaci při  teplotě   4 – 8°C
• 25  OH vitamin D  je stabilní parametr  jak v séru tak v plazmě nevyžaduje  jiná než  běžná  opatření
• Ionizované  formy  Ca2+ a  Mg2 :odběr  jako  na astrup ( heparinizovaná   žilní, arteriální, smíšená  krev.  Zpracovat   do 2  hodin spolu se stanovením  pH.
• Moč Ca, P, Mg, : Hodnoty Ca, P, Mg jsou stabilní min  3 týdny při –20°C, 3 dny při +4°C, mají  však  tendenci  tvořit  precipitáty  či sedimentovat,  vzorek  je  nutné  stabilizovat (10 ml 6Mol  HCL na 24 h sběr)  a  pečlivě  před analýzou  promíchat.

Metody  stanovení:

• Ke  stanovení  PTH, PTHrP a  FGF23 se   používajíc  imunoanalytické   metody,   ty se   často  liší  mezi  výrobci a  mají   tudíž  rozdílné referenční meze ( rozdíly  jsou ve specificitě  a citlivosti testu)
• Současné   běžně   dostupné testy  PTH  detekují  jak 1-84 PT, tak  jeho  fragment  7-84 PTH,  Existují  ale  i  metody  měřící   pouze biologicky aktivní PTH 1-84, ale  mají  výrazně  nižší referenční  meze.
• Optimální stanovení  vitaminu  D je kapalinová  chromatografie  s hmotnostní spektrofotometrií, které stanovuje  i  všechny metabolity,  není však  rutinní,  rutinně  jsou  zatím využívané imunoanalytické  metody,  které se  liší ve specificitě  k D2 a D3 izoformám (  optimálně měří D2 a D3  izoformy  25 OH vitaminu D stejně)   

Interpretace:

• Korekční  rovnice celkového  Ca na  aktuální  hladinu albuminu v séru
  Ca korigované = Ca měřené (mmol/l) +0,020*(41,3 – c.  albuminu v g/l)
• Hyperkalcémie  nejčastější  příčiny:  primární hyperparatyreóza, nádorové onemocnění s metastatickým postižením  kostí  při nadprodukci PTHrP,  mnohačetný  myelom,  Pagetova  choroba,  granulomatózní  onemocnění s nadprodukcí vitaminu D (sarkoidóza).
• Hypokalcémie  Akutní  -rychle navozená respirační alkalóza  vede  k poklesu  ionizovaného  Ca – hyperventilační tetanie
• Hypokalcémie chronické:  stavy spojené s nedostatečným příjmem  vápníku a  vitaminu D ( malabsorpce, osteomalácie),  chronické renální selhání, hypoparatyreóza, medulární karcinom
• Hypofosfatémie  nejčastěji u  : Malabsorbce, těžký deficit vitaminu D, primární  hyperparatyreóza,renální  poruchy , nádorová  onemocnění
• Hyperfosfatémie  je  nejčastěji  u:  renální selhání, hypoparatyreóza, akutní metabolická acidóza ( přesun P  z ICT), crush syndrom  a  akutní lýza nádorových buněk
• 25 OH vitamin D parametr   stavu zásobení  vitaminem D - dostatečná hladina                             75 -150  nmol/L (těžká nedostatečnost< 25nmol/L, často  spojena se sekundární   elevací PTH)
• Diferenciální   diagnostika  primární a sekundární  hyperparatyreózy viz. obr.1

Obr.1: Diferenciální   diagnostika  hyperparatyreózy (HPT)

Literatura:

P. Broulík, Poruchy  kalciofosfátového metabolismu , Grada  Publishing,. Praha  2003
A. Jabor  a  kol, Vnitřní Prostředí, GradaPublishing, Praha, 2008
I.Sotorník, Š. Kutílek a  kol.; Konstní minerály a skelet při chronickém  onemocnění  ledvin, Galén, Praha  2011
C.J. Rosen;, Primer  on Bone Metabolic   Diseases and Disorfders of Mineral  Metabolism 7th Ed, ASBMR, Washington, 2008
L. de Groot, J.L.Jameson; Endocrinology 4th Edition, Vol2W.B Sounders, 2001
L. Thomas: Clinical Laboratory Diagnostics, TH-Books, 1998