Charakteristika močových konkrementů

Urolitiáza představuje onemocnění, které je charakterizováno tvorbou konkrementů
v ledvinách a močových cestách. Na vznik konkrementů mají podstatný vliv biochemické
a fyziologické faktory (dlouhodobě nedostatečný přívod tekutin, složení stravy), faktory genetické zejména u mladých jedinců, v řadě případů je tvorba močových kamenů ovlivněna infekcí močových cest nebo některými onemocněními (hyperparatyreóza, nádorová onemocnění).
Proces litogeneze je výsledkem interakce řady faktorů:

• vysoká koncentrace kamenotvorných látek v moči: hyperkalciurie, hyperaxalurie, hyperurikosurie, hyperfosfaturie, cystinurie
• přítomnost organických složek vytvářejících krystalizační jádra
• pH moči
• koncentrace inhibitorů litogeneze: především hořčík a citrát

Látky, které se vyskytují v močových konkrementech jsou uvedeny v tab. 1. Vzhledem
ke krystalické povaze konkrementů se používá mineralogické názvosloví.

Tabulka 1: Složky močových konkrementů a jejich mineralogické názvy

Močové konkrementy se většinou vyskytují ve formě směsi. Převažují konkrementy dvousložkové, kterých je okolo 50 %, méně je konkrementů jednosložkových (asi 30 %)
a třísložkových (zhruba 20 %).
Močové konkrementy třídíme do několika skupin:

• kalciumoxalátové konkrementy jsou nejčastějším typem konkrementů (v naší populaci okolo 60 %). Jsou tvořeny směsí whewellitu a weddellitu (40 %), samotným whewellitem (15 %) nebo směsí oxalátu a kyseliny močové (5 %). Mezi příčiny jejich tvorby patří hyperkalciurie, hyperoxalurie, hyperurikemie, hyperurikosurie, hypocitraturie a primární hyperparatyreóza.
• kalciumfosfátové konkrementy (asi 10%) se většinou vyskytují v kombinaci apatitu
• s oxaláty Čisté apatitové nebo brushitové konkrementy se vyskytují ojediněle. Příčinou tvorby těchto kamenů může být hyperkalciurie, hyperfosfaturie, primární hyperparatyreóza nebo renální tubulární acidóza.
• urátové konkrementy (zhruba 15 %) jsou složeny především z kyseliny močové (anhydrid a dihydrát), vzácně se vyskytují další uráty. Jsou důsledkem hyperurikemie a hyperurikosurie, nízké diurézy a kyselého pH moči.
• infekční konkrementy (okolo 15 %) jsou tvořeny struvitem, dahllitem a ojediněle urátem amonným. Vyskytují se u vleklých infekcí močových cest způsobených bakteriemi štěpícími močovinu a s tím spojenou alkalizací moči.
• cystinové konkrementy (méně než 1 %) se vyskytují u homozygotních pacientů
• s cystinurií. Cystin krystalizuje zejména v kyselé moči.
• zastoupení jednotlivých typů litiázy se liší v různých geografických oblastech. Podobně jako u nás jsou v Německu převažujícím typem kalciumoxalátové konkrementy, proti tomu ve Francii, Švédsku a USA jsou nejvíce rozšířeny kalciumfosfátové konkrementy.

Laboratorní diagnostika při urolitiáze

Biochemická vyšetření jsou zaměřena na vyhledávání rizikových faktorů tvorby konkrementů, dále slouží ke sledování lékové a dietní terapie a stanovení rizika recidiv.
V séru jsou vyšetřovány tyto analyty: Ca, Mg, anorganický fosfát a kyselina močová. Prvním krokem vyšetření moči je hodnocení močového sedimentu a moče chemicky. Kvantitativní analýza odpadů v moči zahrnuje tyto analyty: Ca, Mg, anorganický fosfát, kyselinu močovou, kreatinin, oxalát, případně citrát. Vzorky moči pro analýzu Ca, fosfátů, oxalátů a citrátů
je třeba okyselit přidáním HCl, aby nedošlo k vysrážení solí a tím k nesprávně nižším nebo negativním nálezům. Ze stejných důvodů je nutno alkalizovat vzorky moči určené ke stanovení kyseliny močové. Podle typu zjištěné poruchy se provádějí další speciální vyšetření na hyperparatyreózu, na renální tubulární acidózu nebo zátěžový test na rozlišení hyperkalciurií.

Analýza močových konkrementů

Pro zjištění metabolického podkladu urolitiázy je důležitá znalost složení konkrementu. Dříve používané metody chemické analýzy byly nahrazeny přesnějšími fyzikálními metodami - infračervenou spektroskopií, rentgenovou difrakcí a polarizační mikroskopií. Vyšetření v polarizačním mikroskopu je založeno na rozdílných optických vlastnostech různých krystalických látek v polarizovaném světle. Metodou infračervené spektroskopie se identifikují sloučeniny podle spekter, která se kvantitativně vyhodnocují porovnáváním s knihovnou známých spekter močových konkrementů za pomoci počítačového programu. K analýze stačí velmi malé množství konkrementu (30 mg). Přesnost stanoveni je zatížena chybou přibližně 10%, přitom analytická chyba 10 – 15% je mimo klinickou závažnost. V odůvodněných případech je třeba analyzovat jednotlivé vrstvy konkrementu, aby bylo možno objasnit genezi konkrementu.

Kazuistiky

1. kazuistika

Pacientka, 61letá žena, dlouhodobě hospitalizovaná na LDN s anamnézou etylické encefalopatie, polyneuropatie a hepatomegalie; inkontinentní. Gynekologické vyšetření indikované pro výtok prokázalo, že se jedná o výtok primárně urologické etiologie. Pacientka nalezla ráno v posteli předmět velikosti a tvaru malého slepičího vejce, který byl odeslán na biochemické oddělení k vyšetření močového konkrementu.

Výsledek vyšetření:

Močový konkrement šedobílé barvy, hladký povrch, oválný tvar, velikost 47 x 36 x 29 mm, tvrdost značná. Celkové složení: struvit 100 %.

Hodnocení:

Jedná se o močový konkrement infekčního původu, který byl lokalizován v močovém měchýři. Ochablost svěrače a močové trubice umožnily samovolný průchod a vypuzení předmětu značné velikosti. Vzhledem k anamnéze a nepohyblivosti se u pacientky neprojevovaly potíže.

2. kazuistika

Pacient, 57letý muž, první nález cystinového konkrementu ve 23 letech v pravé ledvině, kámen byl odstraněn operativně pyelolitotomií. Později recidiva konkrementu vlevo,
ale pacient nešel na operaci, ani neměl zavedenou metafylaxi litiázy. V současnosti komplikovaná odlitková litiáza vlevo. Pacient absolvoval opakované perkutánní extrakce konkrementu. Odstraněné konkrementy byly analyzovány na biochemickém oddělení.

Výsledek vyšetření:

1. analýza: Velké množství podobných kousků světle hnědé barvy, mírně krystalický povrch, nepravidelný tvar, velikost od 10 x 8 x 3 do 5 x 4 x 2 mm, tvrdost značná. Celkové složení: dahllit 80 %, whitlockit 20 %.
2. konkrement: Velký počet kousků světle hnědé barvy, místy krystalický povrch, nepravidelný tvar, velikost od 10 x 7 x 7 do 3 x 3 x 3 mm, tvrdost střední. V polarizačním mikroskopu jasně patrné jednotlivé krystaly cystinu. Celkové složení: dahllit 40 %, whitlockit 30 %, cystin 30 %.

Hodnocení:

Cystinová metabolicky podmíněná litiáza. Při nedodržování vhodného dietního a pitného režimu došlo k recidivě, kdy rezidua cystinových krystalků byla zárodkem pro krystalizaci dalších složek Na tvorbě konkrementu se podílela též přítomnost infekce.
Při prvním instrumentálním zásahu se nepodařilo odstranit oblast s cystinovými krystaly, takže cystin nemohl být detekován.

3. kazuistika

Pacientka, 63 letá žena, silně obézní. Mnohaleté potíže s urolitiázou, první konkrement byl diagnostikován v levé ledvině před 15 lety. Opakovaně absolvovala litotrypse extrakorporální rázovou vlnou. Pacientka je v dlouhodobé péči na metabolické jednotce pro urolitiázu, dodržuje metafylaxi, má dostatek pohybu, ale přejídá se.

Výsledek vyšetření:

Hodnoceno 5 fragmentů, které odpovídají původně oválnému konkrementu o velikosti cca
14 x 9 x 8 mm, který byl zřetelně vrstevnatý. Pomocí polarizačního mikroskopu byly analyzovány jednotlivé vrstvy:
a) jádro: 5 x 4 x 3 mm, šedo-oranžové, složení uricit (možná s příměsí whewellitu – nelze rozlišit)
b) střední vrstva: cca 2 – 3 mm, tmavě hnědá až černá, po rozdrcení oranžová, značná tvrdost, složení whewellit
c) obal: cca 1 mm, oranžový, tvrdost nízká, složení uricit
Celkové složení: whewellit 50 %, uricit 50 % (vyjadřuje průměrné zastoupení v celém konkrementu).

Hodnocení:

Oxalátový konkrement vzniklý přesycením moče litogenními látkami následkem nadměrného přívodu potravou, což potvrzují výsledky doplňujících biochemických vyšetření:
Sérum – glykemie 7,0 mmol/l, ostatní analyty vyhovují.
Moč – diuréza 1840 ml/d, pH 5,1, hyperkalciurie 9,35 mmol/d (norma do 7,2), hypernatriurie 364 mmol/d (norma do 220), vyšší odpady chloridů 381 mmol/d (norma do 270), mírná hyperoxalurie 546 umol/d (norma do 500), přitom korigovaná clearance kreatininu
1,86 ml/s/1,73 m2 je v normě.
Podrobná analýza jednotlivých vrstev může přispět objasnění vzniku a průběhu tvorby konkrementu, zde pravděpodobně odráží změny dietních zvyklostí pacientky.