A n t i m i k r o b i á l n í l á t k y s důrazem na léčbu očních infekcí Klinická mikrobiologie BOMI0111s + BTMI0111p Týden 6 Ondřej Zahradníček A-ová housenka v prostoru Možnosti „boje“ s mikroby lImunizace – využívá přirozených mechanismů makroorganismu lDekontaminační metody – hrubé fyzikální a chemické vlivy, působení vně organismu lAntimikrobiální látky – jemné, cílené působení uvnitř organismu s cílem maximálního zásahu mikroba a minimálního vlivu na makroorganismus lVýjimečně jiné možnosti (například „biologický boj“ s bakteriemi pomocí bakteriofágů; kdysi rozvíjený, v době antibiotik pozapomenutý, v poslední době, vzhledem k výskytu rezistencí, opět aktuálnější) Ještě dekontaminace, nebo už antimikrobiální látka? lHranice mezi dekontaminačními metodami a antimikrobiálními látkami je neostrá. lZpravidla se za dekontaminaci ještě považuje působení na neporušenou kůži. lAplikace do rány už znamená užití antimikrobiální látky (antiseptika) lDůsledky i legislativní: dekontaminační prostředky, na rozdíl od antiseptik, nejsou považovány za léčiva. Hranice je ale neostrá, často se jedna a tatáž látka používá jako dekontaminační prostředek i jako antiseptikum Pojem „antibiotikum“ a jeho tři významy 1.Synonymum pojmu „antimikrobiální látka“. Většinou se dnes v tomto významu nepoužívá (kdo chce jednoslovný název, může použít pojem „antiinfektivum“) 2.Antiinfektivum určené proti bakteriím (dnes nejčastější význam, budeme se ho držet) 3.Antiinfektivum určené proti bakteriím, výhradně přírodního původu (látka zodpovědná za antagonismus mezi dvěma organismy – antibiózu) Druhy antimikrobiálních látek I lLátky působící celkově: lAntiparazitární látky proti parazitům lAntimykotika proti kvasinkám a vláknitým houbám lAntivirotika proti virům lAntituberkulotika proti mykobakteriím lAntibiotika proti bakteriím (dnes obvykle zahrnuje i syntetické látky, kdysi vydělované zvlášť jako antibakteriální chemoterapeutika) Působení určitých vlivů na mikroby I lPři působení vlivu jako je pH má osa působení horní i dolní extrém Osa působícího faktoru Osa působícího faktoru •Při působení antimikrobiálních látek má logický smysl pouze pravá polovina osy Působení vlivů na mikroby II lPři dekontaminaci trváme na usmrcení mikrobů (mikrobicidní efekt) lPři užití antimikrobiálních látek můžeme počítat se spoluprací pacientovy imunity, proto obvykle stačí i mikrobistatický (inhibiční) účinek lToto však neplatí u akutních stavů či imunokompromitovaných pacientů, kde se snažíme o mikrobicidní působení vždy Terminologická poznámka lV případě používání antimikrobiálních látek většinou nepoužíváme pojmy „mez množení/růstu“ a „mez přežití“. Místo toho používáme jiné pojmy, které nicméně znamenají totéž: lMIC – minimální inhibiční koncentrace je označení meze růstu (množení) mikroba. Tato koncentrace (a také všechny vyšší než tato) mikroba inhibují, tj. nedovolí mu, aby se pomnožoval. lMBC – minimální baktericidní koncentrace je označení meze přežití bakterie. U virů by se použil pojem „minimální virucidní“ a podobně. Tato koncentrace (a také všechny vyšší než tato) mikroba usmrcují. V praxi ale většinou neřešíme koncentrace, ale spíš typ látky lPrimárně baktericidní antbiotika mají takový mechanismus účinku, že bakterie je rovnou usmrcena. Téměř se nestává, aby přežila a nemnožila se lPrimárně bakteriostatická antibiotika naopak bakterie pouze zastavují. K usmrcení by došlo leda při použití velmi velké dávky nějakým nespecifickým účinkem, který by ale nefungoval jen na bakterie, ale i na buňky hostitele. lZ hlediska pojmů MIC a MBC se dá říci že: lU primárně baktericidních antibiotik je hodnota MIC a MBC stejná nebo velice podobná lU primárně bakteriostatických se k léčbě využívá hodnoty nad MIC. MBC je u nich teoretická hodnota, která je většinou pro toxicitu nepoužitelná v praxi. lHovoříme zde o bakteriích, ale podobně to platí i pro jiné skupiny mikrobů. Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb Baktericidní a bakteriostatická Mechanismy působení antibiotik lNa buněčnou stěnu (baktericidní) –Betalaktamová antibiotika –Glykopeptidová antibiotika (působí i na proteosyntézu) lNa cytoplasmatickou membránu – polypeptidy (baktericidní) lNa nukleovou kyselinu – chinolony (baktericidní) lNa proteosyntézu: aminoglykosidy (baktericidní); makrolidy, tetracykliny, linkosamidy, amfenikoly (bakteriostatické) lNa metabolismus – sulfonamidy, bakteriostatické lPrimárně bakteriostatická antibiotika nejsou vhodná k léčbě akutních stavů, pacientů s poruchou imunity a podobně. Stručný přehled antimikrobiálních látek lNásledující stručný přehled antimikrobiálních látek není úplný. lJsou zdůrazněny nejdůležitější léky, které se používají především k celkové léčbě různých infekcí lPokud v příslušné skupině existuje léčivo vhodné pro oční infekce, je uvedeno a barevně odlišeno. Je zde také uveden symbol N Betalaktamová antibiotika lPůsobení na buněčnou stěnu lJsou baktericidní, působí však jen na rostoucí bakterie, které si právě budují svou stěnu lJsou téměř netoxické (lidské buňky stěnu nemají), ale poměrně často na ně vznikají alergie lPatří sem: –Penicilinová antibiotika s několika podskupinami –Cefalosporiny (dále se dělí na I. až V. generaci) –Monobaktamy –Karbapenemy Penicilinová antibiotika lKlasický „Flemingův penicilin“ je stále dobrý např. na angíny, původce syfilis i spoustu dalších bakterií. Existuje injekční (G-penicilin) a tabletová (V-penicilin) forma, a různé formy s dlouhodobým účinkem (tzv. depotní) lOxacilin – rozšíření na stafylokoky (ty původně byly citlivé na penicilin, ale rychle začaly být rezistentní) lAmpicilin a amoxicilin – na některé enterobakterie, enterokoky a další mikroby lDalší rozšíření spektra: piperacilin, tikarcilin apod. (hlavně na pseudomonády) lPeniciliny potencované inhibitory betalaktamáz (viz dále): amoxicilin + kyselina klavulanová, ampicilin + sulbaktam, piperacilin + tazobaktam Inhibitory betalaktamáz – 1 •Působíme-li samotným antibiotikem, je inaktivováno bakteriální betalaktamázou. amoxicilin Inhibitory betalaktamáz – 2 •Má-li však laktamáza na výběr atraktivnější substrát, zvolí si ho, a antibiotikum pak může nerušeně působit. ko-amoxicilin Inhibitory betalaktamáz vždycky nestačí lBohužel, inhibitory betalaktamáz zabírají jen u méně účinných typů betalaktamáz lExistují velmi silné, širokospektré betalaktamázy (viz také dále), u kterých inhibitory nestačí (ani při jejich použití není léčba spolehlivě účinná) lUrčitý efekt ale lze pozorovat i u těchto betalaktamáz. To se využívá v diagnostice, kdy se pozoruje rozdíl v účinku určitého antibiotika s inhibitorem a bez něj Ukázky penicilinů V-penicilin Penbene Oxacilin Amoclen Augmentin Amoksiklav 625 Všechny fotografie antibiotik převzaty z AISLP Cefalosporiny lJsou příbuzné penicilinům, přesto nebývají zkřížené alergické reakce. Při alergii na peniciliny je přesto nutná opatrnost, když se cefalosporiny podávají. lI. generace: na G+ bakterie, např. cefalexin (CEFACLEN) lII. generace: více na enterobakterie, např. cefuroxim (ZINNAT, ZINACEF) lIII. generace: i na některé rezistentní G- bakterie: ceftriaxon (ROCEPHINE), cefotaxim (CLAFORAN) lIV. generace: cefepim (MAXIPIME), rezervní na velmi rezistentní mikroby lV. generace: ceftarolin (ZINFORO) – jako jediný z betalaktamů účinkuje na tzv. MRSA kmeny Ukázky cefalosporinů Cefaclen Cefaclor Duracef cefadroxil Zinacef Fortum Ceftriaxon Ostatní betalaktamy lMonobaktamy – nejvýznamnějším zástupcem je aztreonam (AZACTAM). Neúčinkují na G+. lKarbapenemy – imipenem (TIENAM) a meropenem (MERONEM) – na pseudomonády a producenty betalaktamáz Azactam Tienam Betalaktamy v oftalmologii lBetalaktamy se nepoužívají jako antiseptika, nejsou tedy k dispozici ve formě očních kapek nebo mastí lNa druhou stranu při celkové léčbě závažnějších zánětů oka jsou pro svoji téměř nulovou toxicitu velice výhodné Glykopeptidová antibiotika lPůsobí také na syntézu buněčné stěny, ale i na proteosyntézu. Nejsou příbuzná s betalaktamy. Jsou jen na G+. lPoužívají se jako rezervní, např. u methicilin rezistentních stafylokoků (MRSA) lPatří sem vankomycin (EDICIN) a méně toxický, ale dražší teikoplanin (TARGOCID) Targocid V současné době se testuje nové slibné antibiotikum příbuzné glykopeptidům. Jmenuje se televancin. Polypeptidová antibiotika lPůsobí na cytoplasmatickou membránu lJsou vysoce toxická: ototoxická, nefrotoxická lPolymyxin B se používá jen lokálně (např. součást ušních kapek Otosporin) lPolymyxin E – kolistin se ve výjimečných případech užívá celkově lPůsobí i na nerostoucí bakterie lRezistentní jsou všechny grampozitivní bakterie a všechny protey, providencie, morganelly a serratie N N N N N Chinolonová chemoterapeutika I lPůsobí na nukleové kyseliny (inhibice gyrázy) lOd 2. generace jsou baktericidní lNepodávat do 15 let (růstové chrupavky) lI. generace (kyselina oxolinová) a II. generace (norfloxacin – NOLICIN) jen pro močové infekce lHodně používaná III. generace – ofloxacin (TARIVID), ciprofloxacin (CIPLOX), pefloxacin (ABAKTAL) – i pro systémové infekce „ Ciphin250 Ofloxin Nolicin Chinolonová oftalmologika lFLOXAL N Ofloxacin N (oční mast) lOFLOXACIN N Ofloxacin N (oční+ušní kapky) lOFTAQUIX N Levofloxacin N (oční kapky) lVIGAMOX N Moxifloxacin N (oční kapky) l lI v případě lokálního použití je bohužel nutno počítat se zhoršenou účinností těchto látek v poslední době vlivem rezistence. Na druhou stranu jsou to léky, které mohou být užitečné například u pseudomonádových infekcí. Aminoglykosidy lPůsobí baktericidně v úvodu proteosyntézy lJsou ototoxické a nefrotoxické lSynergie s betalaktamy – snížení toxicity lStreptomycin se používá už jen jako antituberkulotikum. lNejvíc se používá gentamicin a amikacin lNeomycin s bacitracinem = framykoin (neomycin je příliš toxický, proto lze tuto směs používat jen pro lokální léčbu) –Už ve starých dílech „Nemocnice na kraji města“ se léčí „gentlemanovýma kouličkama“… vlastně gentamicinovými kuličkami J Ukázky aminoglykosidů Gentamicin 80 mg Netilimicin Netromycine Amikacin Amikin 500 mg Aminkacin Amikin 1 g Oční preparáty s aminoglykosidy lGENTAMICIN N Gentamicin N (oční kapky) (obsahuje také benzalkonium-chlorid) lDEXA-GENTAMICIN N Gentamicin s dexametazonem (protizánětlivá složka) N (oční mast) lKANAMYCIN-POS N kanamycini sulfas N (oční kapky) lTOBREX N Tobramycin N (oční kapky, oční mast) Oční formy framykoinu lOPHTHALMO–FRAMYKOIN N (oční mast) lOPHTHALMO-FRAMYKOIN comp. N (také oční mast; obsahuje navíc hydrokorstison, tedy steroid, který působí proti zánětu) lMAXITROL, oční kapky N (ten pro změnu obsahuje nesteroidní protizánětlivou složku – dexametazon) Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly lPůsobí na proteosyntézu, avšak nikoli na její počáteční fázi. Všechny jsou bakteriostatické lMakrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky, jako jsou hemofily a některé G- anaeroby) lTetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum lTetracykliny a amfenikoly patří k starším antibiotikům, dnes se pro toxicitu užívají spíše méně. Naopak makrolidy se dnes až nadužívají. Makrolidy (a azalidy) lI. generace: erythromycin, v praxi se užívá málo, ale v laboratoři se pořád testuje citlivost na něj, která se u mnohých bakterií dá vztáhnout i na ty další. lII. generace: roxithromycin (RULID); josamycin (WILPRAFEN) a spiramycin se příliš nepoužívají lIII. generace: klarithromycin (KLACID), azithromycin (SUMAMED, AZITHROX). lObecně: na některé infekce jsou makrolidy vhodné, ovšem neměly by se používat zbytečně místo jiných antibiotik, jako je penicilin l lPro místní léčbu očních infekcí lze použít lAZYTER N azithromycin N (oční kapky) Linkosamidy lPoužívá se linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C) lRezervní antibiotika určená zejména pro použití v ortopedii a chirurgii lVelmi dobrý účinek na většinu anaerobů lVýjimkou je Clostridium difficile – rezistentní. Při dlouhodobém podávání linkosamidů se přemnoží a produkuje velká množství toxinu. Vznikne závažné onemocnění – pseudomembranosní enterokolitida Ukázky makrolidů a linkosamidů Erythrocin i v Rulid-150mg-10-tablets_TH Azithrox 250 02 Sumamed forte Linkomycin Neloren Klindamycin Klimicin 10 krát 2 ml Tetracyklinová antibiotika lPoměrně široké spektrum, ale mohou být sekundární rezistence lNesmějí se podávat dětem do deseti let ani těhotným (ohrožují vývoj zubů) lPoužívají se dnes méně než dříve, ale občas jsou stále nenahraditelné (u chlamydiových a mykoplasmových nemocí jsou lékem volby lNejvíc se používá doxycyklin Chloramfenikol (amfenikoly) lŠiroké spektrum a nepříbuznost s jinými atb je výhoda (při rezistenci na jiná atb zůstává účinný) lMá vynikající průnik do likvoru lAvšak: je výrazně hematotoxický (ovlivnění krvetvorby), proto se dnes už skoro nepoužívá k celkové léčbě lExistuje ale možnost použití lokálně: lSPERSADEX COMP. N Chloramfenikol + dexametason N (oční kapky) Tetracykliny a amfenikoly – ukázky Doxycyklin Deoxymykoin Minocyclin Chloramphenicol%20Capsules_(MATER) Doxycyklin Doxyhexal Sulfonamidy lNežádoucí účinky jsou kožní alergické projevy, fototoxicita, vzácně i útlum kostní dřeně lLátky jsou bakteriostatické a používají se nejvíce na močové, ale občas i např. respirační infekce lNejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s pyrimidinovým chemoterapeutikem trimetoprimem – ko-trimoxazol (BISEPTOL, SUMETROLIM a několik desítek dalších firemních názvů této kombinace) lK léčbě očních infekcí lze použít SULPHACETAMIDE N Sulfacetamid N (oční kapky) Nitrofurantoin (a nifurantel) lPůsobí na metabolismus cukrů. Je bakteriostatický. Mají poměrně široké spektrum lNitrofurantoin se užívá na močové infekce. Podezíral se ze závažných nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt, ty se však již v současnosti nepovažují za tak závažné. lNifuratel se používá lokálně, hlavně v gynekologii, buď samotný (MACMIROR) nebo v kombinaci s antimykotikem (MACMIROR KOMPLEX, kombinace s nystatinem) Nitroimidazoly lPůsobí na syntézu nukleových kyselin u anaerobních bakterií. Kromě nich ale působí také na prvoky (T. vaginalis, E. histolytica) lPoužívá se metronidazol (ENTIZOL, EFLORAN a ornidazol (AVRAZOR, TIBERAL). Nejčastěji se využívají v léčbě gynekologických nebo střevních infekcí lNěkterá se kombinují s antimykotiky, např. KLION je směs metronidazolu s antimykotikem – Mikonazolem. Používá se v gynekologii. Ukázky ko-trimoxazolu a nitroimidazolů Septrin Primotren Septrin Bismoral Ornidazol Avrazor Metronidazol s mikonazolem Klion D Nová antibiotika lLinezolid (ZYVOXID) je antibiotikum z nové skupiny oxazolidinových antibiotik. Inhibuje proteosyntézu. Používá se proti G+ mikrobům tam, kde nechceme použít glykopeptidy, případně u rezistence na ně (vankomycin rezistentní enterokoky – viz dále) lQuinupristin+dalfopristin je kombinovaný přípravek streptograminových antibiotik se širokým spektrem účinku (SYNERCID) lTigecyklin (TIGACIL) je glycylcyklinové antibiotikum vzdáleně příbuzné tetracyklinům, rovněž se širokým spektrem Další antibiotika a antiseptika lPoužívají se i další protibakteriální látky, některé celkově, jiné jsou vhodné pouze pro lokální terapii. Sem patří např. kyselina fusidová (FUCIDIN), oblíbená v kožním lékařství. Je účinná proti G+ bakteriím lExistuje i forma pro léčbu očních infekcí: FUCITHALMIC N kyselina fusidová N (oční kapky) Antivirotika (virostatika) lPoužívají se jen u závažných virových infekcí, běžné se léčí symptomaticky lU velkého množství virů ani neexistuje adekvátní antivirotická léčba lV praxi se zatím nepoužívá in vitro testování citlivosti virů na antivirotika lLéčba se proto opírá spíše o zkušenosti ze změn účinnosti jednotlivých preparátů lZpravidla mají smysl jen je-li infekce zachycena v.inkubační době nebo ve fázi prodromů, ne již u rozvinuté infekce (např. herpesvirové) Přehled antivirotik (kromě antiretrovirotik) (stačí umět uvést příklady) HSV (1 a 2), VZV acyklovir p. o., i. v., lokálně HSV, VZV, EBV valacyklovir p. o. CMV valagancyklovir p. o. HSV1, HSV2 trifuridin p. o. CMV, HBV, HSV gancyklovir i. v. RSV, chřipka a jiné foskarnet i. v. chřipka A ribavirin i. v., p. o., aerosol hepatitida B adefovir dipivoxil p. o. HPV podofylotoxin lokálně HPV, VZV, HBV interferony i. v. chřipka amantadin, zanamivir, oseltamivir p. o. Léky účinné proti herpesvirům lPoužívají se lokálně i celkově lPůsobí proti replikaci virů lDávkují se po osmi až dvanácti hodinách lPro léčbu pásového oparu je u acykloviru doporučeno použít parenterální formu lPro léčbu infekcí CMV se užívá gancyklovir, valagancyklovir, cidofovir a foskarnet. Jsou účinnější, ale bohužel i toxičtější. Při oparu lokalizovaném na rtu lze údajně též použít extrakt z meduňky (Mellisa officinalis), který obsahuje např. kyselinu rozmarýnovou. Extrakt má být účinný především v počátečních stádiích onemocnění. (Nalezeno na internetu, bez záruky) Herpes simplex: léčba Shora: famcyklovir, valacyklovir, acyklovir C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\21 famcyklovir.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\22 valacyklovir.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\23 zovirax.jpg opt.pacificu.edu/ce/catalog/14382-AS/Herpes.html Antivirotika u očních infekcí lPoužívají se prakticky jen proti herpesvirovým infekcím l lPreparáty: lZOVIRAX N Acyklovir N (oční mast) lVIRGAN N Gancyklovir N (oční gel) Léky účinné proti chřipce lPoužívají se u oslabených osob lNa rozdíl od očkování je nelze použít k primární prevenci, některé však lze použít k profylaxi lStarší: amantadin a rimantadin, ztrácejí účinnost (proti klasické chřipce). Brání průniku a začlenění viru do buňky lOseltamivir a zanamivir jsou modernější a účinnější preparáty, k použití i proti H5N1. Jsou to inhibitory neuraminidázy lDávkují se po 12–24 hodinách. Léčbu je třeba zahájit co nejdříve Přehled antiretrovirotik, tj. léků proti HIV (jen pro informaci) Inhibitory proteáz sakinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir Nukleosidové a nukleotidové inhibitory reverzní transkriptázy zidovudin, didanosin, stavudin, zalcitabin, lamivudin, abakavir, tenofovir, emtricitabin Kombinace předchozích tamivudin + zidovudin tenofovir + emtricitabin Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy nevirapin, efavirenz Antimykotika lAntimykotika jsou léky na houby (tj. kvasinky a plísně, přesněji řečeno jimi způsobená onemocnění) lLokální antimykotika se používají u nekomplikovaných kožních a slizničních mykotických infekcí lCelková léčba je nutná u systémových mykóz, ale i u opakujících se nebo komplikovaných mykóz kožních a slizničních (například vaginálních) Polyenová antimykotika: amfotericin B lAmfotericin B je účinné, ale velmi toxické (nefrotoxické) antimykotikum. lNepůsobí příliš na dermatofyty („kožní plísně“), ale na kvasinky má dobrou účinnost i při rezistenci na azolová antimykotika. lAmbisom je tzv. liposomální derivát amfotericinu B lSpektrum účinnosti je zachováno, toxicita je nižší, je ale velice drahý Polyenová antimykotika: ostatní lNystatin účinkuje zejména na kandidy a používá se s výhodou k eliminaci střevního rezervoáru kandidové infekce lNatamycin má podobné zaměření. Při použití vaginálních globulí se projevuje jeho současný antitrichomonádový efekt lAni tyto preparáty neúčinkují na dermatofyty Imidazolová a triazolová antimykotika lLokálně i celkově podávané preparáty, na rozdíl od většiny jiných se používají i perorálně lMinimální nežádoucí účinky lHodí se k léčbě kožních a slizničních mykóz. K léčbě systémových mykóz se hodí jen novější triazolová antimykotika lImidazoly: mikonazol a ketokonazol, pouze lokální klotrimazol, ekonazol, bifonazol, oxikonazol a fentikonazol lTriazoly: itrakonazol, flukonazol a nový vorikonazol l Další antimykotika lAnaloga nukleotidů: flucytosin lEchinokandidová antimykotika Caspofungin (CANCIDAS) a nový anidulafungin (ECALTA) k léčbě invazivní kandidózy a aspergilózy lTerbinafin a naftifin: Jsou to novější látky k léčbě dermatomykóz lJodid draselný: Opomíjená lokální terapie některých kandidóz l Antiparazitární látky lAntiparazitární látky je souhrnný název pro látky působící proti parazitům lVe skutečnosti je tato skupina různorodá tak, jako jsou různorodí paraziti sami lIn vitro citlivost se u parazitů netestuje lChemoprofylaxe malárie – snad jediný případ, kdy se antimikrobiální látka používá dlouhodobě k profylaxi lDělí se na antiprotozoika, anthelmintika a látky proti vnějším parazitům Dezinfekční látky jako antiseptika lJe mnoho látek, které jsou svojí povahou spíše desinfekční látky, ale dají se použít i jako antiseptika. Některé byly zmíněny dříve. Na tomto místě zmíníme jen ty, které se týkají lokální léčby oka l lOPHTAL N kyselina boritá a benzododecin - N oční voda lOPHTHALMO-SEPTONEX N karbetopendecin s kyselinou boritou N (oční kapky) Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky lPrimární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. Příklad: betalaktamová atb nepůsobí na mykoplasmata, která vůbec nemají stěnu. lSekundární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou převažovat. (Escherichie mohou být citlivé na ampicilin, ale v poslední době výrazně přibývá rezistentních kmenů) Epidemiologicky významné rezistence – 1 lMRSA – methicilin rezistentní stafylokoky. Nevpouštějí do svých buněk oxacilin ani jiné betalaktamy. Mnohé MRSA jsou rezistentní také na další atb (makrolidy, linkosamidy). Citlivé zůstávají glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin). lVISA, VRSA – stafylokoky částečně nebo úplně rezistentní i na glykopeptidy lVRE – vankomycin rezistentní enterokoky. Snadno se šíří - enterokoky má spousta lidí ve stolici Zdroj: Evropské centum pro kontrolu nemocí (ECDC), dostupné na http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/map_reports.aspx MRSA v Evropě 2012 mrsa.bmp Epidemiologicky významné rezistence – 2 lProducenti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase). G- bakterie (klebsiely, ale i E. coli aj.) mohou tvořit širokospektré betalaktamázy, kde ani účinek inhibitorů není dostatečný. Účinné bývají jen karbapenemy a někdy některá ne-betalaktamová atb. lMLS rezistence je sdružená rezistence na makrolidy a linkosamidy (a steptograminy), u streptokoků a stafylokoků. U S. aureus zatím naštěstí vzácné. Ale i další rezistence jsou významné lRezistence na předchozích dvou obrázcích jsou ty, které jsou mezi mikrobiology dobře známé, mají své zavedené názvy a jsou významné z hlediska šíření mezi populaci. lJsou ale i mnohé další rezistence, které jsou také významné, a jejich zvýšená míra ohrožuje možnosti používané léčby. lPříkladem jsou třeba rezistence gramnegativních bakterií k chinolonům, které dramaticky rostou – v tomto směru patříme bohužel mezi nejhorší země v Evropě Rezistence bakterie Klebsiella na fluorochinolonová antibiotika (2012) Zdroj: Evropské centum pro kontrolu nemocí (ECDC), dostupné na http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/map_reports.aspx klpn fq.bmp Mediální rozměr těchto kmenů lTýká se jen určitých typů (zejména MRSA) lČasto ovlivňuje i zdravotnický personál lLidé přitom mají strach z MRSA, ale pomíjejí jiné, rovněž velice závažné rezistence (VRE, ESBL, MLS rezistence stafylokoků) lPodobná situace je i u jiných mikrobiálních nemocí („masožravé streptokoky“, „šílené krávy“, „ptačí chřipka“ – často mají své „lidové názvy“) Obav ruče využívají různé firmy, které nabízejí „zaručené přípravky“. Zde pacientský „MRSA-kit-bag“ C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\13 MRSA_PatientKit_Bag.jpg www.healthtec.co.uk/mrsa.htm Obavy veřejnosti (včetně zdravotnické, zejména sester) lje třeba obrátit konstruktivním směrem (chování, které opravdu vede ke snížení riskantního chování ve vztahu k nemoci) lnaopak je třeba zamezit nekonstruktivní panice, která má za následek tlak na zbytečné nezdůvodněné vyšetřování osob, které nejsou v riziku, zbytečné užívání léčiv a podobně „Antibiotická politika“, atb střediska lPoužívání širokospektrých antibiotik představuje selekční tlak – přežívají rezistentní kmeny bakterií lV zemích, kde se antibiotika používají volně, bývají vysoké počty rezistencí na antibiotika lU nás existují „volná antibiotika“, která mohou lékaři předepisovat volně, a „vázaná atb“, jež musí schvalovat antibiotické středisko lAtb střediska bývají zřizována při velkých nemocnicích. Dělají i poradenskou činnost. Principy antibiotické politiky Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie lomezení používání antibiotik na léčbu infekcí ltrvalé zvětšování prostoru cílené léčby na úkol empirické (tj. léčby „podle zkušenosti“) leliminace nevhodné a chybně indikované léčby leliminace chybné volby antibiotika leliminace chybného dávkování a délky podávání lTolik pan primář Jindrák, další rozvinutí jednotlivých bodů už je moje J Omezení používání antibiotik lpoužívání antibiotik u virových infekcí lpoužívání antibiotik u neinfekčních onemocnění lpoužívání antibiotik z rozpaků, „protože je to zvykem“, „protože to chce pacient“ lpoužívání „profylaxe“ tam, kde to není indikováno a kde o žádnou profylaxi nejde lpoužívání celkových antibiotik k lokální léčbě, často tam, kde vůbec není léčba indikována Je třeba poučit i pacienty C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\08 Image1.jpg www.irishhealth.com/index.html?level=4&id=853. Tam, kde má pacient normální mikroflóru, znamenají atb často nežádoucí zásah C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\16 Chart2_resized(2).jpg www.yakult.co.uk/Public/hcp/probiotics/why.asp Individualizace podání atb lKaždé předepsání atb by mělo být individuální, mělo by být použito takové atb a v takovém dávkování, aby to odpovídalo konkrétní situaci daného pacienta lNelze objednávat antibiotika „do zásoby, aby na oddělení bylo“ C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\06 chceš být superbug.jpg http://www.firstscience.com/home/cartoons/strange-matter-antibiotic-resistance-recruitment_163.html Ekonomika antimikrobiální léčby lOblast antimikrobiální terapie má i jednu výhodu. V mnoha jiných oblastech je účinná a komfortní léčba drahá, levná léčba může být medicínsky horší lU antibiotik zpravidla platí, že medicínské hledisko (volit cíleně preparát s úzkým spektrem účinku, neselektující rezistentní kmeny) je také ekonomicky výhodné – tyto klasické preparáty bývají (levná) generika lProblém je ale to, že ty levné léky občas nechce nikdo vyrábět. A další problém je ten, že některé léky, jejichž používání nežádoucí, začínají být i levné, takže už tato výhoda bohužel přestává tak docela platit. Metody zjišťování citlivosti in vitro lZjišťování citlivosti in vitro = v laboratoři lNezaručí stoprocentní účinnost léčby lPřesto vhodné u většiny nálezů kultivovatelných patogenních bakterií lV běžných případech kvalitativní testy (citlivý - rezistentní). Nejčastěji difusní diskový test. lU závažných pacientů kvantitativní (zjišťujeme MIC), zpravidla E-testem nebo mikrodilučním testem Difúzní diskový test lNa MH (nebo jiný) agar se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie lPak se nanášejí tzv. antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem lAtb difunduje (prostupuje) z disku agarem dál lKoncentrace atb klesá se vzdáleností od disku lPokud mikrob roste až k disku, nebo má jen malou zónu, je rezistentní (necitlivý) lJe-li kolem disku dost velká zóna citlivosti (větší než stanovená hranice), je citlivý. Difúzní diskový test atbpsae21 Foto: archiv MÚ http://easymbbs.com/wp-content/uploads/2011/06/Disc-diffusion-AST.jpg Zdroj: Easy MBBS, dostupné na http://easymbbs.com/antibiotic-sensitivity-test, navštíveno 22. 10. 2012 C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Stafylokoky\55 etest staf.jpg E-testy lPodobné difúznímu diskovému testu lMísto disku se však použije proužek lV proužku stoupající koncentrace atb od jednoho konce ke druhému. lZóna není kruhová, ale vejčitá. lTest je kvantitativní lNa papírku je stupnice l jednoduché odečítání http://www.microbes-edu.org Mikrodiluční test lAtb je v řadě důlků v plastové destičce, koncentrace postupně klesá lNejnižší koncentrace, která inhibuje růst, představuje hodnotu MIC lJedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen, např. 12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích Foto: archiv MÚ P3160025u Zjišťování faktorů rezistence lNěkdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např. betalaktamáz. Mil02Pop lMůže se jednat o diagnostické proužky (chemický průkaz daného enzymu) nebo testy na jiném principu. Foto: archiv MÚ Děkuji za pozornost 07 think again