Mikrobiologický pohled na infekce gastrointestinální, respirační a močové Mikrobiologie a imunologie – BOMI021p + c Týden 11 Ondřej Zahradníček Noc Význam infekcí dýchacích cest (respiračních nákaz) lJsou to nejběžnější infekce vůbec (mikroby se v dýchacích cestách snadno pomnožují) lMají obrovský ekonomický dopad (neschopenky, OČR) lMají sklon vyskytovat se v kolektivech a občas probíhat v podobě epidemií lNěkteré z nich (zejména záněty nosu, nosohltanu a dutin) mohou přecházet na oko lTři čtvrtiny respiračních infekcí (a u dětí ještě více) vyvolávají viry Umístění nákazy v rámci dýchacích cest lNení jedno, kterou část dýchacích cest infekce postihuje. –Příznaky infekcí různých částí dýchacího traktu jsou různé –Různí jsou také původci lProto je třeba rozlišovat infekce: –horních cest dýchacích (plus anatomicky i středního ucha, které s nimi souvisí) –dolních cest dýchacích, včetně plic (někdy se plíce kladou zvlášť, nejde už o „cestu“) –Je ale potřeba počítat také s tím, že infekce může postihovat více částí dýchacích cest současně. Normální osídlení dýchacích cest lNosní dutina nemá specifickou flóru, přechází tam však mikroflóra z kůže (přední část) a hltanu (zadní část) lV hltanu (stejně jako v ústní dutině) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme lPlíce a dolní dýchací cesty jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů lNa ostatních místech (hrtan) jsou různé přechody (hrtan – jako v hltanu, ale méně) Infekce nosu, popř. i nosohltanu (rhinitis, rhinopharyngitis acuta) lPůvodci jsou nejčastěji viry. Virová rhinitida je obyčejná rýma („common cold“). Přes 50 % případů způsobují rhinoviry (viry rýmy), zbytek tzv. koronaviry, zbytek ostatní respirační viry (ne ale viry chřipky!) lBakterie se mohou u akutních infekcí druhotně pomnožit, často jde o bakterie z kůže nebo z hltanu. Samy ale zmizí, antibiotická léčba je zbytečná a většinou stejně neúčinná. Zbytečně je i vyšetřování. lAntibiotika se podávají jen tehdy, když hlenohnisavý (ne jen hlenovitý) sekret trvá několik dní a pacient má výrazné potíže, což jsou zcela výjimečné případy Záněty přínosních dutin (sinusitis acuta) lPřechodný zánětlivý nález v dutinách je normální při klasické rýmě a není důvodem k léčbě (ani při rtg nálezu) lDůvodem k léčbě je bolestivý zánět dutin, který se projevuje bolestí zubů, hlavy, horečkou a apod. lPůvodcem bývá Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae lLékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN) lVyšetřovat výtěr z nosu či krku je k ničemu, jediná možnost je správně provedená punkce či výplach dutin 01 Sinusitis http://www.drgreene.org/body.cfm?xyzpdqabc=0&id=21&action=detail&ref=1285 Zánět středního ucha – otitis media lStřední ucho anatomicky souvisí s dýchacím systémem, proto je zánět středního ucha zmíněn zde. lČastý u dětí (krátká vodorovná Eustachova trubice) lPůvodci: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis lLéčba má smysl, pokud jde o skutečně prokázaný zánět (bolest, zarudnutí, horečka) a nereaguje na protizánětlivou léčbu lLékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být kotrimoxazol (BISEPTOL) lVyšetřovat výtěr ze zvukovodu má smysl pouze po provedené paracentéze (propíchnutí bubínku). Jinak jen hnisavou tekutinu ze středouší. Otitis media lNutno odlišit záněty boltce a zevního zvukovodu: tady je původcem hlavně Staphylococcus aureus (jako u jiných zánětů kůže), léčba lokálně např. framykoin kapky. Naopak záněty vnitřního ucha jsou velmi vzácné a zpravidla souvisejí s mozkovými infekcemi 10 JAMA_Childrens_EarInfections_lev20_AcuteOtitsMedia_JPP_01 http://www.medem.com/MedLB/article_detaillb.cfm?article_ID=ZZZPMV6D1AC&sub_cat=544 Akutní infekce hltanu a mandlí (pharyngitis, tonsilophyryngitis) lVětšinou virové lZ bakteriálních nejvýznamnější (více než 95 % případů): akutní tonsilitida (povlaková angína) vyvolaná Streptococcus pyogenes (hemolytický streptokok skupiny A). lNutno provést výtěr z krku (tonsil) k ověření původce, případně i vyšetření CRP (zvýšené u bakteriálních infekcí), jehož výsledek je k dispozici mnohem dříve než kultivace. lPřípadně také serologie EB viru a cytomegaloviru (vyloučení infekční mononukleózy a cytomegalovirózy) lU angíny je lékem volby klasický penicilin (ne tedy makrolidy, ty jsou vhodné jen u alergiků) Virový (vlevo) a bakteriální zánět hltanu a mandlí lV typickém případě se obě dají rozlišit i pohledem do krku. Ve skutečnosti jsou ale častější případy, kdy rozlišení není možné. 06 250px-Pharyngitis viral http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b1/Pharyngitis.jpg/250px-Pharyngitis.jpg 07 Pharyngitis http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/PULMONAR/diseases/pul43b.htm Původci zánětů hrtanu, případně hrtanu a průdušnice (laryngitis, laryngotracheitis) lNejčastěji onemocní kojenci a batolata, nemoc se projevuje štěkavým kašlem s namáhavým vdechem lOpět jsou mezi původci respirační viry lZ bakterií vzácně chlamydie, mykoplasmata l Pablánový zánět hltanu a průdušnice (tzv. croup): Corynebacterium diphtheriae Akutní bronchitis, případně tracheobronchitis (záněty průdušnice a průdušek) lAkutní bronchitis: –Onemocnění je vyvoláno téměř výlučně viry, typickým představitelem onemocnění je chřipka. –Epidemicky související případy u školních dětí a mladších dospělých mohou být způsobeny Mycoplasma pneumoniae. –Jiné bakteriální druhy, jako Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, jsou v této diagnóze nevýznamné a pokud jsou izolovány ze sputa, jejich původ je v horních cestách dýchacích Původci klasických komunitních pneumonií (zánětů plic) lStreptococcus pneumoniae: převládající (zvláště věk nad 65 let) lHaemophilus influenzae: méně obvyklý lMoraxella catarrhalis: vzácný lLegionella pneumophila: vzácný lStaphylococcus aureus: velmi vzácný (při chřipkové epidemii) lU novorozenců též Streptococcus agalactiae Původci atypických komunitních pneumonií lU dospělých nejčastěji atypické bakterie (není možno je prokazovat ze sputa, pouze protilátky v séru): lMycoplasma pneumoniae lChlamydia pneumoniae lU malých dětí převládají respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry) lU novorozenců případně Chlamydia trachomatis, serotypy D až K (perinatálně získaný) Odběr vzorků na vyšetření z dýchacích cest obecně lNa bakteriologii posíláme –výtěry – (z krku, mandlí, nosu apod.), vždy na tamponu v transportní půdě (např. Amiesově) –sputum, tracheální aspirát či bronchoalveolární laváž u bronchitid a pneumonií (u vyšetření TBC označit!) –hemokulturu u pneumonií, moč na legionelový antigen lViroví původci se většinou nevyšetřují. Je-li výjimečně potřeba je vyšetřit, volíme výtěry do speciálního média, či krev na serologii respiračních virů. U viru chřipky se používá výtěr ze zadní stěny faryngu do speciálního transportního média (výjimka z jinak platného pravidla, že u infekcí DCD nejsou vhodné výtěry z HCD) lNa mykologické vyšetření volíme výtěr na tamponu v soupravě FungiQuick Co se se vzorky děje v laboratoři lVětšina výtěrů se kultivuje na krevním agaru (KA). Na ten se umisťují disky, jejichž cílem je odclonit běžnou flóru a umožnit záchyt patogenů. Kvůli hemofilovi, který na KA roste jen v přítomnosti např. zlatého stafylokoka, se na agar očkuje stafylokoková čára lU sput apod. se také provádí mikroskopie lKromě KA se užívají další půdy, např. Endova lVirologické vzorky se izolují na vajíčkách či tkáňových kulturách, nebo se hledá antigen lV serologických vzorcích se hledají protilátky Kultivační výsledek výtěru z krku s běžnou flórou Klin7 Klin9a V těchto místech pátráme po hemofilech Foto: archiv MÚ Infekce trávicího systému S využitím částí prezentace doc. Woznicové Průniky I Význam infekcí trávicích cest lMnohé z nich jsou přenášeny kontaminovanými potravinami a vodou lNepříjemné, ekonomické ztráty nejen při infekci, ale i při kontaktu s infekcí lPro jejich předcházení je zásadní hygiena v potravinářských výrobnách a provozovnách a ochrana vodních zdrojů lDůležitá je také osobní hygiena včetně hygieny dutiny ústní lV léčbě jen výjimečné použití antibiotik Normální osídlení trávicích cest lRty znamenají přechod kožní a ústní flóry lV ústní dutině (stejně jako v hltanu) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme lJícen a žaludek jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů lV tenkém a zejména tlustém střevě nacházíme zpravidla asi 1 kg anaerobů, dále enterobakterie, enterokoky, kvasinky, někdy i nepatogenní améby l Řiť je opět místem přechodu střeva a kůže Normální situace v ústní dutině lÚstní dutina je i za normální situace velice složitý ekosystém, složený z různých druhů bakterií, usazených materiálů, lidských buněk a dalších složek lBakterie se v dutině ústní přitom nevyskytují v nějakém chaosu, ale v komplikovaném, strukturovaném útvaru, zvaném biofilm. V daném případě jde o vícedruhový strukturovaný biofilm, ve kterém např. anaeroby jsou přítomny ve větší hloubce než aerobní bakterie Biofilm v dutině ústní lBiofilm v dutině ústní je složen z bakterií, které jsou zde přítomny normálně, nejde tedy o škodlivé bakterie. Přesto mohou škodit, když se např. jedna složka přemnoží na úkor jiné lPřemnožený biofilm na zubu (zubní plak) může být zdrojem zubního kazu lBiofilm také může zvápenatět – vzniká zubní kámen lPřemnožený biofilm v tzv. gingiválním sulku (viz dále) může být příčinou onemocnění závěsného aparátu zubu (parodontu) Zubní kaz lZubní kaz (caries) – nejčastější civilizační onemocnění lDefinice – ohraničená destrukce tkání zubu lZ mikrobiologického hlediska – chronická infekce vyvolaná normální ústní mikroflórou lPoškození je výsledkem –demineralizace tvrdých tkání zubu –kyselinami produkovanými mikroorganismy zubního plaku –při metabolismu sacharidů z potravy Úloha mikrobů v zubním kazu lPrakticky všechny mikroby zubního plaku mají kvůli svým biochemickým vlastnostem kariogenní (= zubní kaz vyvolávající) účinek lStreptokoky skupiny mutans, laktobacily a aktinomycety jsou při vzniku a vývoji kazu nejdůležitější lI kombinace jiných mikrobů může zahájit proces vzniku zubního kazu. l Parodontitida lAž 80 % dospělých lZánět dásní, narušení spojení mezi zubem a dásní lNa místě dásňových sulků vzniká dásňový chobot, krvácivý, s hnisavým obsahem lNa obnaženém povrchu krčku se usazuje zubní plak a kámen lZuby se začínají viklat a posouvat l toothdiagram Infekce v ústní dutině kromě zubního kazu a parodontitidy lViry: –lokální (např. herpesviry) –projevy systémových virových infekcí (např. Koplikovy skvrny u spalniček) lBakterie: –Většinou jde o porušenou rovnováhu ústní mikroflóry, resp. narušení fungování biofilmu –Jen zřídka jde o infekci v pravém slova smyslu lHouby: –Ústní mykóza, zvaná soor, je především záležitostí osob s narušenou imunitou (vrozené imunodeficity, HIV pozitivita) Soor v ústní dutině chron http://www.004.cz/rservice.php?akce=tisk&cisloclanku=2005082112 Jícnové infekce lInfekce jícnu jsou vzácné, prvotní příčinou je zpravidla narušení sliznice při zvracení, brániční kýla a podobně. V takových případech může být původcem Helicobacter pylori – viz dále u infekcí žaludku. lObčas se také vyskytuje kvasinková infekce jícnu. Helicobacter pylori: Nikoli původce, ale jen spolupachatel lPeptické (tedy žaludeční a dvanáctníkové) vředy jsou onemocněním, které vzniká souhrou více příčin. Takovým onemocněním říkáme obvykle multifaktoriální. lRozhodně je ale významný podíl bakterie Helicobacter pylori na vředové onemocnění. Existují ale i zdraví lidé s helikobakterem lLéčí se trojkombinací léků (z toho dvě jsou antibiotika) Infekce dvanáctníku (duodena) lKromě peptických vředů (které mohou kromě žaludku postihnout právě i dvanáctník) může jít zejména o parazitární infekce bičíkovcem Giardia intestinalis (Giardia lamblia, Lamblia intestinalis) lKromě stolice lze v tomto případě vyšetřovat i duodenální šťávu. Nemá ale zpravidla smysl ji odebírat jen kvůli vyšetření na parazity. Lamblie Hodně lamblií CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Na začátek střevních infekcí báseň… lNemůžem vždy slepici lkontrolovat stolici. lJednou projdem drůbežárnou la stolici najdem zdárnou. lPřiletí však holub bělý lzanese tam salmonely. lOdnesou pak vejce lpro cukráře – strejce lCukrář – strýček nevinný lnadělá z ní zmrzliny lMládež sní ji s důvěrou la všichni se… 32 eggs-and-salmonella http://www.homemade-dessert-recipes.com/images/eggs-and-salmonella.gif Mikrobiální onemocnění střeva podle původců lBakteriální –bakteriální infekce –intoxikace bakteriálními toxiny lVirová lKvasinková lParazitární lU kvasinek a parazitů je potřeba počítat s tím, že ne každá přítomnost kvasinky či parazita ve střevě znamená nemoc! Bakteriální onemocnění střev lJe nutno rozlišit: lbakteriální intoxikace (otravy jedovatými produkty bakterií, velmi krátká inkubační doba, zpravidla rychle odeznívají) lskutečné střevní infekce (inkubační doba nejméně den, často týden a více), působené bakteriemi, parazity, viry, popřípadě houbami. Aby to bylo ještě složitější, i u skutečných střevních infekcí se často uplatňují bakteriální toxiny. Jde ale o toxiny vyrobené bakteriemi až po pomnožení ve střevě, tj. nejde o to, že by pacient toxiny přímo snědl. Bakteriální průjmové infekce lCampylobacter jejuni – z kuřecího masa lSalmonella sp. – nejčastěji z vaječných výrobků lEscherichia coli patogenní serotypy: ETEC, EIEC, EPEC,VTEC (enterotoxické, enteroinvazivní, enteropatogenní, verotoxigenní) lShigella sp. (způsobuje takzvanou bacilární úplavici) lDle současných poznatků rod Shigella vlastně neexistuje a jsou to jen zvláštní kmeny podobné některým kmenům Escherichia coli. lYersinia enterocolitica – často připomíná apendix lDalší enterobakterie (narušení rovnováhy) lClostridium difficile (nemocniční infekce, hlavně při léčbě širokospektrými antibiotiky) lVibrio cholerae – subtropy, tropy, intenzivní průjem Salmonela na MAL agaru saenmal2 Foto O. Z. Viroví původci průjmů lPředpokládáme je u negativního bakteriologického vyšetření lRotaviry – častí původci zejména u kojenců, přenášejí se zřejmě i vzduchem lKaliciviry (noroviry a sapoviry) – zodpovědné za většinu „střevních chřipek“ lAdenoviry, koronaviry, astroviry lDiagnostika se provádí zřídka, u rotavirů i některých dalších je možný průkaz antigenu ve stolici lLéčba je tak jako tak jen symptomatická, u virových průjmů se přitom neprovádějí epidemiologická opatření jako např. u salmonelózy Rotavirus 92 rota-sm http://web.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/emimages.html Kvasinky ve střevě lPřítomnost kvasinek ve střevě lze považovat za normální jev lPokud se kvasinky přemnoží, nejde o infekci, ale o dysmikrobii (narušení ekosystému) lLéčba spíše úpravou střevní mikroflóry (viz dále) než antimykotiky lAntimykotika použít, pokud kvasinky dělají trvalé problémy ve střevě, nebo pokud činí problémy mimo střevo (např. poševní mykózy se střevním rezervoárem) Candida albicans http://academics.hamilton.edu/biology/kbart/image/candida.jpg candida Přítomnost parazitů ve střevě lNemusí být průjem, často nespecifické příznaky, někdy svědění, může být i zácpa lTasemnice (dlouhočlenná, bezbranná) lŠkrkavky, roupi lPrvoci –Giardia lamblia – bičíkovec –Entamoeba histolytica – měňavka. –(Zato čtyři jiné druhy měňavek se vyskytují i u zdravých!) lNa parazitologii se posílá obvykle několik vzorků kusové stolice. Diagnostika je mikroskopická. Vajíčko škrkavky Škrkavka CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Příznaky u střevních infekcí lPrůjem (často, ale různé typy – s krví, s hleny, častý, nebo spíše bolestivé nucení). Někdy ale naopak zácpa lZvracení (spíše u enteritid a enterokolitid než u čistých kolitid) lNechutenství – ve větší či menší míře lTeploty – mohou a nemusí být lDehydratace – a z toho plynoucí až šokový stav lRůznost příznaků je dána různými mechanismy působení patogena (různé toxiny, nebo průnik do střevní sliznice, apod.) lU parazitárních infekcí mohou být příznaky i jiné, někdy je jedinou známkou infekce dráždění organismu, tvorba histaminu a svědění Přenos střevních infekcí lNe všechny fekálně-orálně přenášené infekce jsou střevní. Například dětská obrna se také přenášela střevní cestou lNaopak ne všechny střevní infekce se přenášejí výhradně fekálně orálně lFekálně orální přenos doslova znamená přenos z řiti/fekálií zdroje do úst nakažené osoby. To je ale možné různými způsoby: –alimentárně (kontaminace potravin: salmonely) –přes špinavé ruce a předměty (shigely) –pasivními přenašeči (mouchy, švábi) Léčba průjmů lLéčba průjmových onemocnění není přímo závislá na původci (s výjimkou parazitárních průjmů, kde se užívají antiparazitární látky) lHlavní je zavodnění a péče o celkový stav lAntibiotika se ani u bakteriálních průjmů nepoužívají, protože aktuální stav zlepšují jen nepatrně, zato ale podstatně prodlužují dobu, po kterou pacient vylučuje např. salmonely lVýjimkou mohou být cestovatelské průjmy (nutnost zvládnout akutní stav, často v polních podmínkách), používají se např. chinolony lPodává se „živočišné uhlí“, popřípadě lokálně působící preparáty, jako je ERCEFURYL Péče o mikroflóru lV rekonvalescenci průjmů, ale i např. po celkové antimikrobiální terapii (kde mohlo dojít k vybití části mikroflóry) je vhodné snažit se o obnovu normálního stavu lPoužívají se jogurty (nesladké, netučné), kyselé zelí, různé preparáty (Hylac) –Některé obsahují substráty pro „dobré“ bakterie, to jsou prebiotika. –Některé obsahují přímo ty dobré bakterie, to jsou probiotika –Některé obsahují oboje, to jsou symbiotika 05 ESCO Escherichia coli – hodná i zlá 04 ESCO www2.mf.uni-lj.si/~mil/bakt2/bakt2.htm Prevence střevních infekcí lPéče o vodní zdroje lDůsledná hygiena potravin (stát a výrobci se o ně starají, dokud si je nekoupíme, pak už je to na zodpovědnosti každého z nás!) lZábrana sekundární kontaminace (neskladovat jídla, která teprve budou převařena, společně s těmi, která už jsou hotová) lOsobní hygiena (návyky od malých dětí) lBoj s pasivními přenašeči (mouchy a jiný hmyz) lHygienická opatření u osob, vylučujících závažné bakterie (zákaz docházky do školky, zákaz práce v.potravinářství a podobně) Odběr a transport stolice na jednotlivá vyšetření lBakterie – v Amiesově transportní půdě lKvasinky – v půdě FungiQuick lViry – vzorek velikosti lískového oříšku; má-li být provedena izolace viru, je nutno chladit lParaziti – opět velikosti lískového oříšku, nemusí být sterilní. Označit cestovatelskou anamnézu! Zpravidla tři vzorky. lToxin Clostridium difficile – opět velikosti oříšku lRoupi – Grahamova metoda – perianální otisk na speciální lepicí pásku, mikroskopuje se l lOtravy – zvratky, zbytky jídel Diagnostika bakteriálních původců lMikroskopie nemá praktický význam lKultivace se provádí na různých půdách (výběr závisí na stáří pacienta a diagnóze, u cestovatelů případně přidáváme i méně obvyklé půdy), nalezené patogeny jsou identifikovány lPřímý průkaz toxinů A a B (Clostridium difficile) jako antigenu. Průkaz toxinu je důležitější než samotný nález klostridia nebo nález strukturálního antigenu – to mohou mít i zdraví, ale pozitivní průkaz toxinu svědčí o tom, že se něco ve střevě děje www.oxoid.cz www_oxoid Diagnostika virových původců: většinou průkaz antigenu, případně virové nukleové kyseliny. Diagnostika parazitárních a houbových původců: vizte speciální téma věnované této problematice Močové Qýtko infekce Význam močových infekcí (IMC, anglická zkratka UTI) lVedle respiračních infekcí jde o druhou velice významnou skupinu infekcí, která znamená ekonomické ztráty i nepříjemnosti pro pacienty lNebezpečná je možnost komplikací – například z cystitidy se může stát pyelonefritida a ta se může stát ložiskem vzniku urosepse, tj. infekce krevního řečiště lIMC jsou velmi časté, zejména u žen lPůvodci jsou většinou bakteriální, a často je nutná antibiotická léčba Močové cesty zdravého člověka lLedviny – normálně bez mikrobů lPánvičky ledvinné – normálně bez mikrobů lMočovody (uretery) – normálně bez mikrobů lMočový měchýř mladých a středně starých osob – normálně bez mikrobů lMočový měchýř seniorů – i za normálních okolností může být osídlen mikroflórou, která nečiní problémy a stává se „běžnou flórou“ lMočová trubice – normálně bez mikrobů, část přilehlá k ústí však může být osídlena zvenčí Cystitidy (záněty močového měchýře) lJsou to nejběžnější močové infekce, časté zejména u žen (mají kratší močovou trubici) lČasto jsou spojeny s poruchami funkce pánevního dna (u žen po porodech) či hyperplazií prostaty (u mužů) – slábne proud moče jako přirozená ochrana systému Urethritidy (záněty močové trubice) lBývají součástí onemocnění pohlavních orgánů a budou probrány příště v rámci této problematiky Klinický obraz cystitid lPálení při močení lČasté močení, malé množství moče lNěkdy moč zakalená, krvavá lJsou-li přítomny i bolesti v zádech, nejde již o cystitidu, ale pyelonefritidu 08 pálení při močení http://www.salon.com/health/feature/1999/04/26/interstitial_cystitis/index.html Pyelonefritidy lPyelonefritida je zánět pánvičky ledvinné, na rozdíl od glomerulonefritidy, která postihuje ledvinná klubíčka (glomeruly) a je zpravidla neinfekční; může však být autoimunitního původu po prodělané streptokokové infekci. lOproti cystitidám jsou závažnější, postihují zpravidla nejen sliznici močových cest, ale i tkáň ledvin. Proto také i léčba musí zasáhnout nejen duté části systému, ale i samotnou tkáň. lZpravidla vznikají jako komplikace cystitidy, ale vzácně mohou vznikat i krevní cestou. lKomplikací opakovaných pyelonefritid může být také urolitiáza (močové kameny) Vznik močových infekcí I lVětšina močových infekcí vzniká postupem mikroba od ústí proti proudu moče. Snáze to jde v případě zpomalení proudu (zvětšená prostata, ochablé pánevní dno). Častější jsou u žen (krátká močová trubice) lMohou také pokračovat proti proudu moče, čímž z cystitidy vzniká pyelonefritida lPůvodci jsou často bakterie, které jsou součástí normální mikroflóry ve střevě, případně ve vagíně. To je dáno anatomickou blízkostí příslušných otvorů 01 uchr_02_img0207 Schematický koloběh bakterií http://www.faqs.org/health/Body-by-Design-V2/The-Urinary-System.html Vznik močových infekcí II lZejména u žen se tedy může uplatnit i špatná intimní hygiena (v dětství důležitá edukace matkou – utírání zepředu dozadu) lNa druhou stranu, ne každý kmen střevní bakterie je schopen infikovat. Například u Escherichia coli jsou to zvláštní kmeny, takzvané UPEC (uropatogenní Escherichia coli). Ovšem i ostatní kmeny mohou infekci vyvolat, dostanou-li se do močových cest ve velkém množství Vznik močových infekcí III lNěkteré infekce ledvin vznikají krevní cestou (napadená ledvinná tkáň), resp. jsou ledviny součástí celkové infekce, postihující celý organismus lJak již bylo řečeno, vyskytují se záněty močové trubice (urethritidy) u některých pohlavních nákaz (kapavka), ale i např. u cystitid hraje pohlavní život často svou roli lU mladých žen se používá pojem „líbánková cystitida“ (zahájení pohlavního života) l Vznik močových infekcí IV lMočové infekce mohou také vznikat častou katetrizací (cévkováním) močových cest. Močové katetry jsou po nějaké době kolonizovány bakteriemi téměř vždy. Otázka ovšem je, zda bakterie zůstávají jen na katetru, nebo osídlí i močový měchýř jako takový. lZ toho vyplývá nutnost pečlivě zvažovat, kdy je katetrizace (zejména dlouhodobá) opravdu nezbytná, a kdy ne. To se týká i katetrizace za účelem odběru moče, i když u ní je riziko relativně menší. Původci močových infekcí I lInfekce zachycené v populaci: 80–90 % Escherichia coli, zbytek další enterobakterie, enterokoky, streptokoky, stafylokoky (ale: S. saprophyticus (popř. i S. aureus) spíše původce, jiné koaguláza negativní stafylokoky spíše kontaminace z kůže) lU nemocničních infekcí Escherichia coli tvoří pouze asi 55 %, větší význam tu mají ostatní enterobaktérie, hlavně klebsielly, a kvasinky lI v případě, že se jedná o stejný druh, bývají nemocniční kmeny mnohem méně citlivé na antibiotika, což je potřeba mít na paměti Escherichia coli v močovém měchýři 19 Bladder epit cell with e coli http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Escherichia Původci močových infekcí II lKromě původců, kteří se zachytí při běžné kultivaci, mohou močové infekce způsobovat i jiné mikroby: lBakterie nekultivovatelné na běžných půdách, např. Ureaplasma urealyticum (patří mezi mykoplasmata bez buněčné stěny) lMycobacterium tuberculosis: dnes je vzácné, ale právě proto se ne něj zapomíná! lPůvodci viroví (ale častěji jde jen o vylučování virů močí u systémových nemocí – virurie, např. u chřipky) lPůvodci parazitární (schistosomóza – dříve bilharzióza, v subtropech a tropech) Diagnostika močových infekcí lAnamnéza, případně i včetně sexuálního života (kapavka i jiné urethritidy) lKlinické vyšetření lOrientační vyšetření diagnostickým proužkem (přítomnost bakterií v moči) lBiochemické vyšetření – přítomnost bakterií, bílkovin aj. lMikrobiologické vyšetření – je doporučené u nekomplikovaných a nutné u komplikovaných cystitid (natož např. pyelonefritid) 06 urinary_structures http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=4103 Odběr a transport moče lNejspolehlivější je moč získaná suprapubickou punkcí. V praxi se ovšem používá málokdy lPoměrně dobrá je také katetrizovaná moč (katetrizace provedená kvůli odběru) lBěžně odebraná moč nemusí být špatným vzorkem, je-li správně odebrána a zaslána lMoč z permanentního katetru je nejhorší z možných vzorků, občas nám ovšem nezbývá nic jiného (ležící, dlouhodobě cévkovaní pacienti). Při interpretaci je ovšem potřeba zvážit, jak byla moč získána Odběr moče spontánně vymočené lze středního proudu moči spontánně vymočené (rutinní typ s rizikem sekundární kontaminace během odběru) lpostup: nádoba pro odběr moči musí být sterilní, se širokým hrdlem (např. kádinka)*, poučený pacient si před odběrem důkladně omyje zevní genitálie vodou a mýdlem a (případně i) otře si zevní ústí močové trubice tamponem smočeným v dezinfekčním roztoku (zejména u dětí se ovšem použití dezinfekčního roztoku nedoporučuje). *takto je to psáno v oficiálním doporučení, v praxi ale záleží na situaci; pokud pacient močí přímo do zkumavky, je to lepší Transport moče lPro hodnocení močové infekce je důležitá kvantita – viz dále. Tu však lze hodnotit pouze v případě, že se mikroby v moči během transportu nepomnoží – pokud se pomnoží, kvantitativní poměry se změní lProto je moč bezpodmínečně nutno dopravit do laboratoře do dvou hodin po odběru (raději ještě rychleji) lPokud zcela výjimečně toto nelze dodržet, je potřeba moč dát do ledničky (u jiných vzorků se to naopak nedoporučuje) Interpretace vyšetření moče I lPři nálezu jednoho druhu mikroba platí: lKvantita nad 105 mikrobů v 1 ml se považuje za pravděpodobnou močovou infekci. U starých lidí to ovšem může být kolonizace lKvantita 104–105 je hraniční. Jsou-li pochybnosti o kvalitě odběru (např. u kojenců), považuje se spíše za kontaminaci. Významná je spíše u mužů a u dětí. lKvantita pod 104 se považuje za kontaminaci lNeplatí u punktované a katetrizované moči. lPři nálezu více druhů mikroba se nálezy hodnotí méně vážně (nález tří různých mikrobů se bere jako kontaminace prakticky vždy) Léčba močových infekcí lU nekomplikovaných komunitních (= ne nemocničních) cystitid někdy stačí rostlinné extrakty (brusinky). Z antibiotik je vhodný nitrofurantoin (nekoncentruje se v krvi, ale v moči). Jinou možností je ko-trimoxazol, amoxicilin, cefalosporiny 2. generace aj. lU nemocničních cystitid je třeba volit léčbu podle citlivosti lU pyelonefritid (zánětů pánvičky) musí lék pronikat nejen do moče, ale i do ledvinné tkáně. Nitrofurantoin se tu proto nehodí. Používá se léčba podle citlivosti původce Prevence močových infekcí lVelmi účinné preventivní postupy: –vymočit se bezprostředně po koitu –preferovat hormonální antikoncepci před bariérovou –často měnit menstruační pomůcky –nepoužívat spermicidní krémy, gely nebo parfemované vložky lZcela nevhodné a rizikové postupy –přehnaná hygiena –nadužívání tzv. desinfekčních gelů a mýdel –časté koupele v parfemovaných pěnách l lPodle „Doporučeného postupu pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči“ Infekce pohlavních orgánů Význam této skupiny infekcí lInfekce pohlavních orgánů patří opět mezi poměrně časté infekce lProblém je, že jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit. Nemocní se často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní péči lDalším problémem je obtížné zajišťování účinných léčebných a preventivních opatření. I v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní roli (např. poševní mykózy) je nutná léčba obou (všech) partnerů Normální stav pohlavních orgánů lZa normálních poměrů nejsou mikroby –U ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících –U muže v prostatě, chámovodech, varlatech lSpecifickou normální flóru má vagina (laktobacily, příměs různých aerobních i anaerobních mikrobů). Částečně specifická je i flóra ústí urethry. lVulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry lU muže je specifický předkožkový vak, vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní mykobakteria apod. Klasické pohlavní nemoci Kapavka Neisseria gonorrhoeae („gonokok“) Výskyt i u nás Syfilis (příjice, lues) Treponema pallidum Měkký vřed (ulcus molle) Haemophilus ducreyi U nás pouze jako zavlečené Granuloma inguinale Klebsiella (dříve Calymmatobacterium) granulomatis Lymfogranuloma venereum Chlamydia trachomatis serotypy L1, L2, L3 Kapavka lPůvodcem je Neisseria gonorrhoeae lAkutní hnisavý zánět, postihující sliznice urogenitálního traktu. Může způsobit i zánět oční spojivky, rekta a vzácně i sliznice nosu, úst a faryngu (ústní části hltanu). lKrevní cestou může (zvlášť při špatné léčbě) jako komplikaci vyvolat i onemocnění pohybového aparátu (typický je izolovaný zánět kolenního kloubu), endokardu (nitroblány srdeční) a oční duhovky. Může se z ní stát také kapavka chronická, bez výrazných příznaků lPoměrně běžná (údaje podhodnoceny!), i když výskyt velmi zvolna klesá Projevy kapavky lU muže –nejprve v přední části močové trubice (přední kapavka), neléčená kapavka se rozšíří i do zadní části uretry –možný další postup na močový měchýř a prostatu –může vzniknout až absces v místě různých žlázek v okolí močové trubice lU ženy –zánět hrdla děložního (hlavně cervikálních žlázek), ale močová trubice může být postižena také –příznaky: nejprve pálení a řezání při močení –později hlenohnisavý výtok, který vyvolává podráždění sliznic malých a velkých stydkých pysků lU obou pohlaví je také možný zánět v oblasti ústní dutiny a hltanu (nemusí být správně rozpoznán Kapavka – mikroskopie NEGO_MIK_2 Foto O. Z. Diagnostika kapavky v laboratoři lMikroskopie může být provedena i statimově (lze ji takto vyžádat) lKultivace na běžné bakterie se vždy provádí paralelně s vlastní kultivací na kapavku. Na běžných půdách trvá 24 hodin (negativní výsledek je k dispozici za 24 hodin, pozitivní obvykle za 48 hodin, včetně testu citlivosti) lHlavní je však kultivace na obohacené (čokoládový agar) a selektivně obohacené (GC agar) půdě na kapavku, trvá 48 až 72 hodin, v případě pozitivity se pak ještě testuje citlivost Kapavka – test citlivosti Kapavka se léčí antibiotiky (penicilin, cefalosporiny, makrolidy) negoca Foto: www.medmicro.info Syfilis (synonyma: lues, příjice) lZávažná pohlavně přenosná infekce lPouze v počátečních stádiích postihuje pohlavní orgány, rozvinutá syfilis napadá různé orgánové soustavy celého těla (neurolues, aneurysma aorty a podobně) lTaké syfilis častější, než se myslí lNebezpečná je vrozená syfilis – lues congenita, proto důležitý screening těhotných lLéčba: velké dávky penicilinu Získaná syfilis primární lsyphilis primaria – první stadium lvzniká cca za 3 týdny po infekci lprojevy v oblasti pohlavních orgánů lpopř. v oblasti rtů, dutiny ústní, faryngu, anální oblasti, vzácně i např. prsních bradavek lza 1–2 týdny přidává nebolestivé zduření regionální mízní uzliny (indolentní bubo, lymphadenitis syphilitica) lzákladní projev může být eroze, vřed (ulcus durum), otok apod. Primární syfilitická leze – tvrdý vřed 23 syph1 www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm Získaná syfilis sekundární a terciární lsyphilis secundaria – druhé stadium lcca za 9–12 týdnů po infekci, po tzv. druhé inkubační době lrozsev treponemat v organismu lvyrážky (nejčastěji tzv. roseola syphilitica) a další kožní a slizniční příznaky, „chřipkové“ příznaky, zduření mízních uzlin l lsyphilis terciaria – třetí stádium, často až po letech, dnes už vzácné lpostižení nejrůznějších orgánů, psychické poruchy, poruchy velkých cév apod. Sekundární syfilis 25 syph3 www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm 09 syph%20sec%20tongue uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm Vrozená syfilis (syphilis congenita lDělí se dále na časnou a pozdní formu, může zahrnovat například: lexantém (vyrážka), tzv. lakové patičky a další projevy na kůži a sliznicích lhnisavě krvácivá rýma (coryza syphilitica), postižení hlasivek a případně další lzměny zubů, rohovky a hluchota (Hutchinsonova triáda) lzměny kostí (caput quadratum – hranatá hlava, šavlovitý tvar tibií – holenních kostí) lsedlovitý nos, tzv. „gotické patro“, možné jsou i změny na vnitřních orgánech l Vrozená syfilis 58 SyphilisFoot1 http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Dermatology/Syphilis Treponema pallidum v zástinu lPři zástinové mikroskopii objekt září na tmavém pozadí (to je dáno principem tohoto typu mikroskopie) treponema www.medmicro.info Další nemoci, které postihují pohlavní orgány, ale nepatří mezi klasické pohlavní nákazy lKromě klasických pohlavních nákaz je také řada dalších onemocnění, které se více či méně přenášejí pohlavně. lU některých (chlamydie, papilomaviry) je pohlavní přenos stále převažující lU jiných jsou hlavní jiné cesty, nicméně v případě infekce je nutno léčit oba (či všechny) sexuální partnery (kvasinky) Ostatní původci infekcí pohlavních orgánů – 1 lLidský papilomavirus (ve vztahu ke karcinomu děložního čípku zejména typy 16 a 18, uplatňují se i další typy – původci condyllomata acuminata aj.) lHerpes simplex virus typ 2, popřípadě i typ 1 lVirus molluscum contagiosum lChlamydia trachomatis – serotypy D až K lUreaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis a další urogenitální mykoplasmata lGardnerella vaginalis, Mobilluncus mulieris, anaerobní bakterie (bakteriální vaginózy – více dále) Ostatní původci infekcí pohlavních orgánů – 2 lEnterobakterie, streptokoky, enterokoky, stafylokoky a další původci tzv. aerobních vaginitid lKvasinky zejména rodu Candida lBičenka poševní (Trichomonas vaginalis) lMuňky sem lze případně také zařadit, i když nepostihují přímo pohlavní orgány Bakteriální vaginózy (BV) lBakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí ve větší míře bakterie rodů např. Gardnerella, Mobiluncus, a anaerobní bakterie. Ty všechny mohou být v pochvě i normálně, ale bývá jich méně lNedá se určit jednoznačný původce lTéměř nejsou přítomny leukocyty (hnis). Některé bakterie totiž blokují jejich migraci do místa zánětu. V mikroskopii zato vidíme epitelie pokryté bakteriemi – clue cells lLéčba: metronidazol, úprava flóry Clue cells 11 clue2 http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/image/clue2.jpg Aerobní vaginitidy (AV) lVedle bakteriální vaginózy jsou možné i klasické (tj. leukocyty naopak obsahující) bakteriální záněty pochvy (kolpitidy; avšak pojem vaginitida, utvořený nesprávně kombinací latiny a řečtiny, se bohužel ujal a používá se) lJe však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy lNejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus lLéčba závisí na přítomnosti příznaků, s výjimkou Streptococcus agalactiae (zde se mimo těhotenství doporučuje spíše ženu přeléčit, kvůli přenosu na novorozence; v těhotenství už se ale nepřeléčuje) 02 N_b_ink_en http://en.microdigitalworld.ru Giemsa Normální mikroflóra: epitelie, laktobacily (Döderleinův bacil) Ve skutečnosti lze za normální považovat i směs laktobacilů s jinými mikroby, nejsou-li přítomny klinické obtíže Obraz bakteriální vaginózy (laktobacily nahrazeny gardnerelami, popř. mobilunky a jinými bakteriemi, časté clue cells – bakterie adherované na epitelie) Vaginóza www.medmicro.info Gram sputumgpko http://en.microdigitalworld.ru Gram Aerobní vaginitis (na rozdíl od vaginózy jsou tu přítomny leukocyty) 06 man_gn7_b_Gr http://en.microdigitalworld.ru Gram Kapavka 04 Trichomonas%20vaginalis1 http://medschool.sums.ac.ir Giemsa Trichomonóza 04 gr_5_b_ink_en http://en.microdigitalworld.ru Giemsa Vaginální mykóza Kožní infekce Normální osídlení kůže lPřestože kůže je pro mikroby nejdostupnější, je její osídlení mnohem chudší než v případě např. úst, pochvy či tlustého střeva lMikrob, který chce žít na kůži, musí snášet vyschnutí a vysoké koncentrace solí lNa kůži se tedy normálně vyskytují –koaguláza negativní druhy stafylokoků –zlatý stafylokok – malé množství je normální –korynebakteria a příbuzné G+ tyčinky –malá množství kvasinek Infekce projevují se na kůži lNa kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. (dále) lNa kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění, jejichž průběh je celkový (dále) lNa kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či v.souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i infestace ektoparazity (např. svrab). Vlastní kožní infekce lStafylokokové infekce mohou postihovat jak samotnou kůži, tak i vlasy, nehty, chlupy a podobně. Původcem je zlatý stafylokok, sám či ve směsi s.jinými mikroby. Trocha stafylokoků je normální. lDermatofyty jsou vláknité houby, snášející vyschnutí a specializované na infekce kůže (viz dále) lKvasinky naopak mohou kromě kůže napadat i sliznice a případně i vnitřní orgány lPapillomaviry mohou dělat na kůži bradavice lNemoci způsobené herpesviry HSV1, HSV2 a VZV nejsou klasické kožní infekce – postižena je i nervová tkáň. Plané neštovice jsou celková nemoc. Dermatofyty lJsou to specializované, tzv. keratinofilní houby, vůbec nejčastější původci infekcí kůže, nehtů, vlasů a chlupů. lPatří sem rody Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum lNěkteré druhy se přenášejí mezi lidmi, jiné ze zvířat či z prostředí lRostou velmi pomalu in vivo i in vitro. Kultivace trvá několik týdnů. Také průběh a léčba je zdlouhavá Vedle dermatofytů existují v tropech i původci infekcí, které zasahují hlouběji do podkoží a vyvolávají znetvoření Diagnostika dermatofytů lOdběry: šupiny z kůže, ústřižky nehtů, vlasů apod.; vždy je potřeba odebrat vzorek tak, aby bylo zachyceno místo, kde je zánět aktivní, a zároveň nezachytit kontaminace; doporučuje se i povrchová desinfekce (likvidace kontaminant z povrchu kůže) lVlastní diagnostika: mikroskopická (nález vláken ve tkáni) a kultivační. Ale zatímco kultivace je nejednoznačná (mohli jsme vypěstovat i kontaminaci), mikroskopický průkaz šupiny prorůstající vláknem je jasný lLéčba je zpravidla lokální (masti, šampony) epifloc Epidermophyton floccosum www.medmicro.info Rozsáhlá infekce Epidermophyton floccosum před a po léčbě 05 23-2_Epidermophyton_floccosum_BA www.mycolog.com/chapter23.htm Virová exantémová onemocnění lCharakter exantému je často typický a zkušený lékař je schopen určit nemoc lProstý opar I. či II. typu,většinou lokálně lPásový opar (VZV) podél nervů lTýž virus dělá i plané neštovice lOčkování zredukovalo spalničky i zarděnky lVyskytuje se Pátá dětská nemoc – megalerythema infectiosum, a také Šestá dětská nemoc – roseola infantum lExantém bývá i u EB virózy a dalších Některá bakteriální exantémová onemocnění lSpála – scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, kmeny produkující tzv. erythrogenní toxin lErysipel – růži vyvolává týž mikrob lPetechie u meningokokové meningitidy jsou často tím jediným, co ji odliší od jiných onemocnění lNěkteré nemoci od zvířat, např. erysipeloid – červenka Diagnostika nemocí s kožními projevy lU řady běžných dětských nemocí není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou poznatelné klinicky lPokud by se měly diagnostikovat, dělá se to zpravidla serologicky lU spály je podstatné vyšetření výtěru z.krku, které odhalí streptokoka lU skutečných kožních infekcí se provádějí stěry, otisky apod.; na mykologii se posílají šupiny aj. Děkuji za pozornost 30 salmonella http://www.giantmicrobes.com/images/doll/salmonella.jpg