1.10.2014
1
LÉČBA RAN
KŮŽE
Kůže (cutis, derma) je největším orgánem lidského těla. Její základní funkce jsou:
ochranná (odděluje vnitřní prostředí těla od okolního, chrání organismus před
mechanickými, chemickými a radiačními vlivy)
termoregulační (tepelná izolace a výměna tepla mezi organismem a okolím)
zásobní (metabolismus tuků, vody, minerálů a vitamínů)
smyslová (hmat a čití bolesti, tepla a chladu)
exkreční (výdej vody a solí, CO2, dusíkatých látek a lipidů)
resorpční (vstřebávání látek rozpustných v tucích)
V kůži jsou přítomny četné kožní deriváty – přídatné kožní orgány. Jsou to vlasy,
vousy, chlupy, nehty (rohovatějící deriváty) a potní a mazové žlázy.
Kůže se skládá ze tří vrstev
Pokožka (epidermis) je nejsvrchnější vrstva kůže. Je tvořena rohovatějícím dlaždicovým
epitelem. Neobsahuje kapilární síť.
Škára (dermis či korium) je střední vrstva kůže. Obsahuje bohatou cévní síť, ze které je
vyživována i epidermis. Ve spodní vrstvě koria převažují svazky kolagenních a
elastických vláken, orientovaných ve směru štěpitelnosti kůže. V dermis jsou také
uložena nervová zakončení, kožní a mazové žlázy a vlasové folikuly.
Podkožní vazivo (tella subcutanea) je nejhlubší vrstva kůže. Je tvořeno řídkou vazivovou
tkání. Obsahuje tukové buňky, které mají depotní a izolační funkci, a nacházejí se zde
též tělíska pro čití tahu a tlaku.
Léčba ran – teorie ran
Rána je porušení souvislosti kůže, sliznice nebo povrchu orgánu. Dle hloubky poškození
rozlišujeme rány:
povrchové, kdy je poškozena jen kůže/sliznice nebo podkožní/podslizniční vazivo
hluboké, kdy jsou zasaženy hlubší struktury jako nervově-cévní svazky, šlachy atd.
Pokud poranění pronikne stěnou do tělních dutin, mluvíme o ráně penetrující.
Povrchová rána
Většinou se jedná o traumatické rány jako odřeniny, pořezání, tržné rány, lehčí
popáleniny apod. Tyto rány nezasahují do podkožního vaziva a hlubších struktur
uložených pod kůží (svaly, facie, šlachy atd.). Jejich hojení je většinou nekomplikované a
rychlé – léčí se primárním hojením. Proto je možné nechat je hojit otevřené nebo je krýt
pouze tradičním krytím.
K těmto ranám ovšem gázová krytí často přischnou, proto bývá vhodné použít některá
jednodušší neadherentní krytí(Atrauman, Hydrotul, Grassollind-neutral, Hydrosorb).
Hluboká a podminovaná rána
Léčba hlubokých a podminovaných ran je ztížena špatnou dostupností raných ploch. V
těch se navíc často setkáváme s přítomností devitalizované tkáně a s povlaky. Tyto rány
jsou velice náchylné k sekundární infekci.
Nezbytné je odstranění nekrózy. Chirurgický debridement musí být v některých velmi
rozsáhlých případech proveden až na svalovou tkáň.
Díky modernímu hojení ran lze tyto rány léčit méně traumaticky. Nová krytí jsou
schopna ránu zcela vyplnit (Hydrosorb Gel), odvádět nebo absorbovat exsudát a chránit
ránu před infekcí (TenderWet, zejména TenderWet cavity). Píštěle a choboty ran lze
drenovat alginátovým krytím, které se uvnitř rány změní na hydroaktivní gel
1
2
3
4
5
6
1.10.2014
2
(Sorbalgon).
Akutní rána
Termínem akutní rána označujeme rány, které se hojí primárně,v krátkém čase (do 6
týdnů) a bez výrazných komplikací. Mají různou etiologii vzniku:
mechanické
odřeniny
tržné rány
řezné rány
střelné rány
rány způsobené kousnutím
termické
popáleniny
omrzliny
chemické a radiační rány
Dle přítomnosti choroboplodných zárodků dělíme rány na
čisté (aseptické)
infikované (septické), u kterých rozlišujeme:
primární infekci – infekce vniká do rány při jejím vzniku
sekundární infekci – choroboplodné zárodky se dostávají do rány až v průběhu hojení
Neinfikovaná rána
Ránu, která není kriticky kolonizována mikroorganismy, je nutno před sekundární infekcí
chránit. Rozvoj infekce by totiž znamenal zpomalení a zkomplikování celého procesu
hojení. Zvolené vhodné krytí pak závisí na míře exsudace a fázi hojení, ve které se rána
nachází.
Pro neinfikované rány v jakékoli fázi hojení lze použít čisticí vlhké krytí TenderWet.
Na exsudující rány je vhodné použít materiály, které udrží jejich optimální vlhkost a
zároveň dokáží ránu uzavřít, a zamezit tak vstupu sekundární infekce.
Volíme pak dle míry exsudace:
mírná sekrece – Hydrosorb Gel, Hydrosorb
mírná až středně silná exsudace – Hydrocoll
silná exsudace – PermaFoam, Syspur-derm, TenderWet, Sorbalgon, VivanoTec
Infikovaná rána
Ranná infekce je nejčastější komplikací hojení ran. Nejfrekventovanějšími původci
infekce v ranách jsou stafylokoky, streptokoky, klebsiely, kvasinky nebo pseudomonády.
Pokud dojde ke kritické kolonizaci rány, objeví se bolest, zarudnutí, otok, hnisavý povlak
a sekrece z rány (nebo změna barvy exsudátu), zápach a zpomalení procesu hojení.
U infikované rány s výraznou hnisavou sekrecí je nutná každodenní výměna krytí.
Dlouhé intervaly mezi převazy jsou rizikovým faktorem pro rozvoj anaerobní infekce
nebo další rozšíření infekce.
V moderní léčbě ran se k potlačení místní infekce nejčastěji využívá autolytický
debridement, který zvyšuje aktivitu makrofágů. Používá se například aktivně čisticí savé
krytí (TenderWet), které odstraňuje nekrózy, odsává exsudát s bakteriemi, toxiny a
uzavírá jej v savém jádře.
Při větší produkci exsudátu lze k vyčištění spodiny rány použít kalciumalginát
7
8
9
10
11
1.10.2014
3
(Sorbalgon).
U infikovaných ran je vhodné též použití antiseptických krytí s jodem či aktivním uhlím
nebo kyrtí s obsahem stříbra (Atrauman Ag) – to působí i na bakterie, které jsou
rezistentní vůči ATB léčbě (např. MRSA).
Při vyšší exsudaci rány je vhodné doplnit síťové materiály ještěo absorpční krytí
(např.PermaFoam v kombinaci s Atraumanem Ag).
Základní kroky léčby infikovaných ran
odstranit infekci (často i zápach)
zajistit vlhké prostředí
odvést nebo absorbovat nadbytečný exsudát
Podle rozsahu rány, množství poškozené tkáně a případné přítomnosti infekce lze rozlišit
dva základní typy hojení:
Při primárním hojení (per primam) dochází k rychlé reparaci s minimálními projevy
zánětu a mírnou proliferací granulační tkáně.
Rozsáhlejší, otevřené, infikované rány s většími tkáňovými defekty se hojí sekundárně
(per secundam).
Primární hojení rány
K primárnímu hojení rány dochází u neinfikovaných, většinou řezných ran s hladkými
okraji, které jsou přiloženy těsně a přesně k sobě, případně fixovány stehem. Proces
primárního hojení rány má 4 fáze:
V první fázi dochází ke „slepení“ okrajů rány fibrinem a během několika minut se
rozvine zánětlivá reakce. Dojde k rozšíření kapilár a exsudaci extracelulární tekutiny
(tedy k otoku a překrvení). Vznikající mediátory a acidóza dráždí nervová zakončení (což
způsobuje bolest v ráně).
Ve druhé fázi, do 24 hodin, prostoupí ránu buněčné elementy – histiocyty, leukocyty a
fibroblasty. Ty ránu postupně očistí od případných mikroorganismů a zbytků
poškozených tkání.
Ve třetí fázi (5. – 6. den), dochází k prorůstání kapilár a migraci fibroblastů, rána se
během třetí fáze postupně zaceluje.
V poslední, čtvrté fázi postupně odeznívá zánětlivá reakce. Funkce kůže v poraněném
místě je postupně obnovena. Plné kvality však traumatizované místo dosáhne až po
úplném dozrání nově vytvořené tkáně, což může trvat i několik měsíců až let.
Pro bezproblémové hojení ran je nutné zajistit těsný kontakt okrajů rány, aseptičnost a
nerušený průběh celého procesu.
Z toho vychází i akutní terapie rány, která je založena na adaptaci okrajů rány (primární či
odložená sutura) a/nebo na překrytí rané plochy u ran s okraji, které nelze sešít
(sekundární uzávěr či transplantát).
Chronická rána
Chronická rána je rána, která nevykazuje tendenci k hojení při adekvátní terapii po
dobu 6–9 týdnů. Normální reparativní proces hojení je u tohoto typu ran narušen a
akutní rána tak přechází v ránu chronickou. Nejčastěji je to zapříčiněno infekcemi,
přidruženými onemocněními či základním stavem pacienta.
Rány, které se nezahojily per primam intentionem (primárním hojením), přecházejí do
sekundární fáze, která má tato tři stadia:
V první, čisticí (zánětlivé) fázi dochází i u chronické (zející) rány k pokrytí jejího
povrchu fibrinem, k překrvení, migraci buněčných elementů a exsudaci.
12
13
14
15
16
1.10.2014
4
Ve druhé, granulační fázi se začne tvořit jemná granulační tkáň (novotvořené cévy,
fibroblasty a migrující makrofágy), která produkuje žlutavý raný sekret. Ten může
zaschnout a spolu s fibrinem vytvořit krustu – strup.
Ve třetí, epitelizační fázi rána začíná souběžně s granulací ze svých okrajů epitelizovat
a postupně se uzavírá. Je-li granulace podstatně výraznější než epitelizace, dochází k
tzv. hypergranulaci a vznikající tkáň přerůstá okraje rány.
Jizva vznikající po zhojení rány bývá rudá, bez kožních adnex a postupně bledne.
LÉČBA RAN
HOJENÍ RAN
HOJENÍ RAN
Čisticí fáze (zánětlivá,exsudativní)
V této první fázi hojení je cílem organismu odstranit z rány veškeré nežádoucí složky.
Dochází tedy k rozvoji zánětu, pro který je charakteristický otok, zarudnutí, bolest a
zvýšená teplota postiženého místa. Dochází k migraci zánětlivých buněk (leukocytů,
histiocytů,fibroblastů), jejichž primární úlohou je fagocytóza, tedy proces rozpoznávání a
pohlcování cizorodých částic. V místě rányčasto vzniká nekróza. Ta je mechanickou a
funkční překážkou v uzavírání rány, stejně jako jí může být i fibrinový povlak. Pro
úspěšný proces hojení je proto odstranění nekróz, devitalizované nevaskularizované
tkáně a povlaků nezbytnou nutností. Odstraňování nekrotických tkání označujeme
pojmem nekrektomie. Debridement (odstraňování nekrotických tkání) lze provést
chirurgicky nebo lze zvolit šetrnější enzymatickýči autolytický debridement. Ke slovu
často přichází i hydroterapie, podtlaková terapienebo larvoterapie.
HOJENÍ RAN
Granulační fáze
V granulační fázi hojení se v ráně tvoří nové krevní cévy (tzv. neoangiogeneze) a ránu
postupně vyplní granulační tkáň. Vzniká síťkolagenních vláken (produkt fibroblastů).
Jejich tvorbu zvyšujerůstový faktor TGF-β), který produkují v ráněpřítomné makrofágy.
Takto vzniklá síť je podkladem pro následující proces epitelizace.
Pokud ránu vyplní granulační tkáň, začíná se rána uzavírat. Volíme proto velmi šetrné
metody, jak ránu ošetřovat. Je důležité zabránit hypergranulacím (nadměrnému růstu
granulační tkáně), infekci, traumatizaci rány a je nezbytné udržet prostředí ideálně
vlhké. Konkrétní prostředek na léčbu ran je nutno zvolit adekvátně k vlhkosti a hloubce
rány.
K ochraně vznikající granulační tkáně a zamezení hypergranulacím lze použít vhodná
primární krytí (Atrauman, Atrauman Ag,Grassolind-neutral, Hydrotul, Hydrocoll).
U silněji exsudujících ran můžeme použít krytí s vysokou absorpční schopností
(PermaFoam).
Pro hlubší granulující rány je vhodné hydroaktivní krytí, které dokáže ránu vyplnit
(TenderWet, u silnější sekreceSorbalgon, pro suchou ránu Hydrosorb Gel).
Mělké rány překrýváme hydroaktivním krytím, které ránu dobře chrání (Hydrocoll,
Hydrosorb, Hydrotul).
HOJENÍ RAN
Epitelizační fáze
Epitelizační fáze je konečnou fází hojení rány. Epitelizace začíná z okrajů nebo z
epitelizačních ostrůvků uvnitř rány. Buňky pak v podstatě „migrují“ po její vlhké spodině.
Proto je důležité chránit epitelizující ránu před vyschnutím.
Epitelizace bezprostředně provází fázi granulace, která vytváří nosnou plochu pro tvorbu
nového pojivového tkaniva a pokožky, která je tenká a bez kožních adnex (chlupů,
17
18
19
20
1.10.2014
5
vlasů, žláz a nehtů). Dojde-li k nadměrnému růstu granulační tkáně (hypergranulaci), je
následná epitelizace rány zpomalena až potlačena.
Pro rány ve fázi epitelizace je tedy vhodné použít krytí, které ochrání defekt před
traumatizací a zároveň udrží optimální prostředí pro dokončení hojení, např. Hydrocoll,
Hydrosorb, Hydrotul, Atrauman, Grassolind-neutral.
Léčba ran – debridement
Přítomnost nekrózy v ráně výrazně zpomaluje její hojení. Odumřelá tkáň je navíc
vhodným místem pro bakteriální kolonizaci a rozvoj infekce. Odstranění nekrotické tkáně
(debridement) je proto nejdůležitějším a nejzásadnějším krokem v moderní léčbě ran.
Použít lze následující typy debridementu:
Larvoterapie
K larvoterapii jsou užívány larvy Lucilia sericata(bzučivka zelená). Ty svými trávicími
šťávami selektivně rozrušují nekrotický materiál, kterým se následně živí. Zdravá tkáň,
granulační tkáň i spodina rány však zůstávají nepoškozeny. Spodina rány je larvami
dokonce stimulována, dochází k jejímu lepšímu prokrvení a stimulaci tvorby granulační
tkáně.
Sekret, který larvy produkují, je alkalické povahy a obsahuje látky s baktericidními
účinky. Ty jsou účinné i u kmenů, které jsou rezistentní vůči léčbě antibiotiky (MRSA).
Hydroterapie
Hydroterapie zahrnuje léčebné metody založené na tekutém mediu –sterilní vodě nebo
fyziologickém roztoku. Do hydroterapie bývá též řazen whirpool, vysokotlaká irrigace,
oplachy a pulsní laváže.
Nejmladší součástí hydroterapie je hydrochirurgie. Při této metodě se používá voda
proudící pod silným tlakem z trysky. Její proud s sebou strhává nekrotickou tkáň a
buněčný detritus a vyplachuje exsudát z rány.
Hydroterapie je vhodná na rány se zhmožděním měkkých tkání, rány s nekrotickým
okolím a s nekrózou na spodině, těžší popáleniny i ulcerace různé etiologie.
Chirurgický debridement
Chirurgický debridement je nejrazantnější, nejrychlejší, ale též nejradikálnější formou
debridementu. Provádí se pomocí skalpelu, nůžek, exkochleačních lžiček, pinzet apod.
Je používán na rány, které musí být neodkladně vyčištěny, na infikované nekrotické
rány, velmi rozsáhlé hluboké rány a na diabetické vředy s nekrózami.
Může být proveden najednou, až do krvácející tkáně, nebo může být nekrotická tkáň
odebírána postupně.
Často je kombinován s méně invazivními metodami, zejména s autolytickým
debridementem.
Autolytický debridement
Autolytický debridement je založen na činnosti enzymů tělu vlastních a žírných buněk v
optimálně vlhkém prostředí rány. Jejich činností dochází k rozpuštění nekrotické tkáně.
Autolytický debridement je nejšetrnější metodou, je ovšem časově náročnější.
Řadíme k němu též tzv. microdebridement. Ten je založen na procesu, kdy je buněčný
detritus a exsudát absorbován krytím a spolu s ním je odstraněn při převazu rány.
Enzymatický debridement
Enzymatický debridement patří k šetrnějším metodám debridementu. Je rychlý,
nepoškozuje zdravé tkáně a netraumatizuje spodinu rány. Nekróza či odumřelé zbytky
tkání jsou rozloženy enzymy. Ty jsou do rány dodávány, nejsou jí produkovány přímo.
21
22
23
24
25
26
1.10.2014
6
Produkty založené na tomto typu debridementu jsou buď ve fomě hydrogelů, a mastí.
Atrauman®– sterilní krytí s mastí
Optimální velikost ok pro podporu granulace
Vlhké hojení ran
Atrauman je sterilní hydrofobní polyesterový tyl s drobnými oky pro moderní hojení ran.
Podporuje granulaci, ovšem velikost jednotlivých ok zamezuje prorůstání nově vznikající
tkáně – tím eliminuje vznik hypergranulací. Výrobek je utkán z hladkých vláken, která se
nelepí ke spodině rány. Je impregnován neutrální lanolinovou mastí, Atrauman tak
umožňuje šetrný převaz rány.
Indikace
Atrauman lze použít na drobné odřeniny, tržné rány, zhmožděné rány a chronické rány s
malou sekrecí.
Atrauman® Ag – mastný tyl s obsahem stříbra
Moderní léčba infekce díky postupnému uvolňování stříbra
Vlhké hojení ran
Atrauman Ag je antiseptické krytí, které obsahuje nanočástice stříbra a je vhodný
zejména na infikované, povrchové a hluboké rány. Stříbro je do rány uvolňováno
postupně a pomalu v souvislosti s tvorbou exsudátu. Má tak delší a spolehlivější
antimikrobiální účinek. Nízká hladina uvolňovaného stříbra nemá negativní vliv na okolní
tkáň. Díky impregnaci mastí se Atrauman Ag nepřilepí k ráně.
Indikace
Atrauman Ag je zvláště vhodný pro infikované rány, hluboké rány (v kombinaci s
vhodným sekundárním krytím), všechny typy povrchových ran a jako ochrana před
infekcí a průnikem choroboplodných zárodků do rány.
Hydrocoll®– intenzivní hydrokoloidní krytí
Pro podporu hojení mírně až středně secernujících ran
Hydrocoll je vysoce flexibilní samolepicí krytí. Má savé jádro, které rychle absorbuje
exsudát a proměňuje jej v gel, který udržuje ránu dostatečně vlhkou. Vytváří tak ideální
prostředí pro činnost fibroblastů a vznik granulační tkáně. Hydrocoll nepřilne k ráně a
jeho výměna je téměř bezbolestná.
Indikace
Pro mírně nebo středně exsudující povrchové rány v granulační nebo epitelizační fázi.
HydroTac®– polyuretanové krytí s hydrogelem
Vlhké hojení ran
HydroTac® kombinuje při léčbě ran nejlepší vlastnosti vlhkého krytí a polyuretanové
pěny. Díky technologii AquaClear ránu aktivně hydratuje, čímž vytváří příznivé prostředí
pro další hojení. Zároveň účinně absorbuje exsudát a uzamyká ho uvnitř materiálu –
brání tak vzniku macerací a podporuje proces granulace. Povrch krytí tvoří tenký
polyuretanový film, který brání sekundární infekci, ale umožňuje ráněvolně dýchat.
Výhody
hydrogel s technologií AquaClear obsahuje až 60 % vody
vysoká absorpce a retence exsudátu
snadná fixace s „Initial Tack“ – krytí po přilnutí nesklouzává ani nelepí
absorpční kapacitu lze kontrolovat vizuálně bez sejmutí krytí
27
28
29
30
1.10.2014
7
pro suché i exsudující rány
Hydrotul®– hydroaktivní mastný tyl
Podpora granulace a aktivní hydratace rány
Vlhké hojení ran
Hydrotul je unikátní kombinací mastného krytí a hydroaktivní technologie. Struktura tylu
podporuje granulaci a hydrokoloidní CMC (karboxy-methylcelulóza) částice aktivně
hydratují ránu a absorbují exsudát. Proto je Hydrotul vhodný zejména pro podporu
granulace a epitelizace u chronických ran, které vyžadují dodatečnou hydrataci.
Rozměry jednotlivých ok zajišťují volný průchod exsudátu z rány a zároveňzabraňují
přilnutí krytí k ráně. Mastná impregnace Hydrotulu ošetřuje i okraje rány, udržuje je
poddajné a měkké, a pomáhá tak předejít maceraci.
Indikace
Hydrotul je vhodný zejména k ošetření ran v granulační a epitelizační fázi. Využívá se
pro chronické rány, středně až málo exsudující rány (kdy je kůže v okolí rány křehká a
citlivá) a akutní rány, které vyžadují dodatečnou hydrataci.
PermaFoam®– polyuretanové krytí
Efektivní čištění ran díky pórovité struktuře krytí
PermaFoam je hydrofilní polyuretanové krytí s pórovitou strukturou, které rychle a
efektivně čistí ránu. Je ideální volbou pro středně ažsilně exsudující rány v čisticí a
granulační fázi.
Charakteristika
Odvádí exsudát pomocí speciální struktury, která funguje jako kapiláry.
Podporuje čištění rány pomocí microdebridementu.
Své vlastnosti si zachovává i pod tlakem a je vhodný pro použití s kompresivní terapií.
Komplikace hojení ran
Zdárný proces hojení může ovlivnit mnoho vnějších i vnitřních faktorů. Ovlivněna může
být například syntéza kolagenu (při malnutrici, infekci, diabetu, hypoxii atd.), intenzita
zánětlivé reakce (autoimunitní onemocnění, imunodeficience) či prostředí pro hojení
(hyperglykemie u diabetu, acidóza u hypoxie, vlhkost atd.).
Tyto vlivy mohou působit buď lokálně v místě rány, nebo jsou dány celkovým stavem
pacienta.
Celkové faktory ovlivňující hojení ran
Tyto faktory jsou dány stavem pacienta a kromě obecných faktorů (věk, mobilita,
obezita apod.) sem řadíme především tato základní a přidružená onemocnění:
Chornická žilní choroba
Ateroskleroza, hypertenze
Diabetes mellitus
Ischemická choroba srdeční
Neuropatické choroby (nezánětlivá onemocnění nervů)
Lymfedém
Vaskulitidy, autoimunní poruchy
Malnutrice
Krevní poruchy a anemie
Tromboza a postrombotický syndrom
31
32
33
34
1.10.2014
8
Lokální faktory ovlivňující hojení ran
Tyto faktory jsou dány stavem rány samotné a jedná se především o:
přítomnost infekce,
maceraci
dehiscenci rány.
KAZUISTIKA
45letý pacient se zraněním páteře.
Poúrazová paraplegie, amputace PDK a LDK,
2krát plastika v oblasti sakra,
opakované močové infekce, MRSA.
Rozsáhlý dekubitus v sakrální oblasti.
Během 45denní léčby dochází k odstranění nekrózy, rána je čistá a granuluje.
KAZUISTIKA
54letá pacientka utrpěla poranění levého kotníku, které vedlo ke vzniku hematomu.
Pacientka byla přijata k hospitalizaci za účelem provedení chirurgického debridementu
hematomu a nekrotické tkáně.
Kromě výrazné nadváhy byla pacientka zdravá.
Při ošetřování krytím TenderWet 24 active a HydroTac byla rána zahojena za 2 ½
měsíce.
KAZUISTIKA
U 55letého pacienta se rozvinula černá nekróza kůže v oblasti hýždě vlevo v průběhu
deseti dnů po aplikaci antiflogistického preparátu v intramuskulárních injekcích.
Pacient se s ničím neléčí, kouří asi 20 cigaret denně.
K vyčištění rány bylo použito krytí TenderWet 24 active, pro regulaci exsudátu krytí
PermaFoam a na podporu granulace a epitelizace krytí HydroTac.
35
36
37
38