BOLEST

Bolest je nejčastější a nejobávanější příznak, který doprovází smrtelná onemocnění. V dnešní době
jsou naštěstí k dispozici takové prostředky, které umožní bolest efektivně léčit, tedy odstranit či
zmírnit na přijatelnou úroveň.

Výchozí body při zvládání bolesti:

 1. Rozpoznání bolesti – u dětí může být komplikované, občas potíže zastírají, aby unikly dalšímu
zájmu zdravotníků. Nejlépe bolest rozpoznají rodiče a blízké pečující osoby. Pomoci mohou také
objektivní příznaky bolesti: zrychlená tepová a dechová frekvence, reakce zornic (mydriáza).
 2. Příčina bolesti – základní onemocnění (například tlak nádoru na okolí) či jeho pokročilý stav
(bolestivé zkrácení svalů a šlach), diagnostické výkony (lumbální punkce), léčba (některá
chemoterapie, radioterapie, operace), ale také může být bolest zcela bez souvislosti se základním
onemocněním (migréna).
 3. Zhodnocení intenzity bolesti – vizuální stupnice s výrazy obličeje, dítě může na obrázku
postavy zakreslit bolestivé místo a intenzitu bolesti, u starších dětí pak slovní škála bolesti.
 4. Volba analgetika (léku tišícího bolest) – postupujeme podle tzv. třístupňového analgetického
žebříčku, je zapotřebí zajistit co největší analgetický efekt s minimem nežádoucích účinků.
  + Stupeň 1 – neopioidní analgetika – paracetamol a analgetika ze skupiny takzvaných nesteroidních
antiflogistik (ibuprofen, metamizol, nimesulid)
  + Stupeň 2 – slabé opioidy – tramadol, codein – lze kombinovat s analgetiky 1. stupně
  + Stupeň 3 – silné opioidy – morfin, fentanyl, sufentanil – jsou určeny k léčbě silné bolesti

Při chronické bolesti se analgetika podávají pravidelně v určitém časovém intervalu („podle
hodin“). Nečekáme s jejich podáním vždy až na vystupňování bolesti, protože pak dítě zbytečně trpí
a potřebná dávka je vyšší.

Pokud se během nastavené léčby opioidy objeví průlomová bolest, řeší se akutně doplňujícími dávkami
rychle působícího opioidu.

Nežádoucí účinky silných opioidů:

  * zácpa – velmi častá, obvykle po celou dobu podávání opioidů, lze jí předcházet dostatečným
příjmem tekutin a laxativy, která podáváme preventivně (laktulóza, makrogol, event. bisakodyl);
  * nauzea a zvracení – obvykle do týdne od zahájení aplikace odezní, léčba antiemetiky
(metoclopramid, thiethylperazin, setrony, haloperidol);
  * sedace, únava – zejména v prvních dnech aplikace. Řeší se snížením dávky opioidů a jejich
kombinací s neopioidními analgetiky. Za určitých okolností je možné aplikovat psychostimulancia;
  * močová retence (nemožnost se vymočit) – může si vyžádat krátkodobou katetrizaci močového
měchýře, důležitá je hydratace pacienta a eventuálně snížení dávky opioidů;
  * pruritus (svědění kůže) – odeznívá do týdne, objevuje se častěji při aplikaci opioidů
intraspinálně, léčba antihistaminiky, eventuálně diklofenakem a setrony;
  * zmatenost, halucinace, děsivé sny – zejména v prvním týdnu aplikace, poté spontánně odeznívají,
léčba večerní dávkou haloperidolu;
  * myoklonus (mimovolní záškuby kosterního svalstva) – spíše při vysokých dávkách a nedostatečné
hydrataci, léčí se benzodiazepiny;
  * dechový útlum – častěji u pacientů s poruchou ventilace, při rychlém navýšení dávky a bolusové
nitrožilní aplikaci, při současném podání sedativních léků. Prevencí je postupná titrace dávky.
Řeší se snížením dávky opioidů, event. oxygenoterapií, podpůrným dýcháním, aplikací naloxonu;
  * tolerance – zcela normální odpověď na dlouhodobou léčbu opioidy, která odráží jejich
metabolismus – jedná se o potřebu zvyšovat dávku k dosažení požadovaného terapeutického efektu,
nejedná se o projev závislosti (stejně bychom mohli říct, že diabetik je závislý na inzulinu)! Řeší
se zvýšením dávky či užitím adjuvantních léků (viz níže).

Rotace opioidů – změna jednoho druhu opioidu na jiný, pokud jsou nežádoucí účinky neúnosné.

Čeho se při podávání morfinu a dalších silných opioidů nemusíme bát:
  * zkrácení života dítěte – léčba bolesti silnými opioidy život nezkracuje, naopak do něj přináší
úlevu;
  * že znamená začátek konce – děti mohou při léčbě bolesti dostávat opiáty dlouhodobě, jejich
podání není omezeno na „poslední péči“;
  * nepřijatelného útlumu, zatemnění mysli – přechodný útlum je běžný, ale postupně odeznívá;
  * psychické závislosti – riziko rozvoje psychické závislosti je minimální. Opioidy totiž
indikujeme k úlevě od bolesti, ne k ovlivnění psychického stavu;
  * útlumu dýchání – při správném postupu léčby je u dětí léčených dlouhodobě opioidy pro
chronickou bolest toto riziko malé (také viz výše).

Adjuvantní analgetika (koanalgetika) – různorodá skupina léků, jejichž primární indikací jsou jiné
než bolestivé stavy, přesto však mají významný analgetický efekt (kortikoidy, antidepresiva,
psychostimulancia, antiepileptika).
 1. Cesta podání analgetik – perorální (p.o.), intravenózní (i.v.), subkutánní (s.c.), rektální (ne
u onkologických pacientů s nízkými hodnotami bílých krvinek, kde je vysoké riziko infekce),
k dispozici jsou také analgetika ve formě spreje do nosu, sublinguálních tablet či náplastí
(transdermální terapeutický systém). Volíme vždy efektivní a současně nejméně invazivní způsob.
Nepodáváme intramuskulárně (do svalu) pro bolestivost. Před lumbální punkcí je výhodné použití
lokálního anestetika ve formě krému (Emla) – aplikuje se pouze na místo vpichu.
 2. Nefarmakologické postupy: tepelná a chladová stimulace, akupunktura, masáže, hypnóza, léčba
hrou, hudbou, bemer podušky (pulsní elektromagnetické pole), nalezení úlevové polohy, …