Prevence obezity a výživa Aneta Jackowská Jana Stávková VOPVZ Definice obezity ► Abnormální nebo nadměrná akumulace tuku v lidském organismu představující zdravotní riziko (WHO) ► Chronické metabolické onemocnění ► Multifaktoriální onemocnění ► Obezitě se dá předcházet! Epidemiologie ► Obezita = epidemie 21. století (WHO) ► Zvyšování obezity v rozvinutých i rozvojových zemích ► Ve většině vyspělých státech přes 20% populace obézních ► V USA obézních 33% populace, za posledních 1 0 let vzrostla průměrná tělesná hmotnost o 1 2kg ► Vzestupný trend ve všech věkových kategoriích Statistická data Oproti roku 1 980 se výskyt obezity zdvojnásobil ► V roce 2008 mělo 1,5 miliardy lidí nadváhu, z toho asi půl miliardy byla obézních ► 65% světové populace žije v zemích, kde obezita zabíjí více lidí než podvýživa ► Téměř 43 milionů dětí mladších 5 let mělo v roce 2010 nadváhu Situace v ČR ► Česká republika patří mezi země s nejvyšším výskytem obezity, každý druhý člověk u nás má nadváhu, pětina lidí se nachází v pásmu obezity Zpráva o zdraví obyvatel ČR 2014, MZ Obr. 5.4.1 Vývoj podílu dospělých osob (nad 15 let) s nadváhou (BMl 25-29,9) a obezitou (BMI pres 30) v ČR v letech 1993-2008, v % MUŽI ZENY 70 «0 50 40 10 o | 1 II - -M.1 40.1 41 £ 42.5 45.2 70 50 40 30 30 10 ID 28 30 M 1993 1086 1090 2002 2008 '893 1996 1099 2002 2006 Pozn.: na základě údaju respondenta o své výšce a hmotnosti Zdroj: ÚZIS ČR, šetření HIS (1993-2002) a EHIS (2008) [2] Zpráva o zdraví obyvatel ČR 2014, MZ Obr. 5.4.3 Srovnání podílu mužů a žen (věk 18+) s nadváhou a obezitou v evropských zemích, 2008, v % MIZI ZENY čeefco sO3fc0 MtfMftft ~.f WBtĚĚĚ Uttm i i i i i i i 10 20 30 40 80 «0 70 ■ Obuta -Hacfcváh* 10 70 30 40 50 60 70 ■ Obetná • * národní studie z roku 2009 Zdroj: šetření EHIS, 2008 6736 Zpráva o zdraví obyvatel ČR 2014, MZ Obr. 5.3.1 Rozdělení dospělé populace ČR podle úrovně pohybové aktivity v roce 2011 nízlca Vf\ stře dri" vysoká vj\ o o 10DN CO, L 52/ I 13-39 let 40-G4le: G& let m jfl 13-39l3t 40-Mlet >- G5 let 2eny Ztfro/ GP,4G sŕutíy /n Czecŕí Republic, 2011 % výskyt dětí ve věku 5-1 7let s nadváhou a obezitou (IASO 201 2) 37.01 35.9 Girls 30.9 ■ 29.0 I 28.81 27.1 B 26.6 I 26.11 25.9 I 25.5 24.4 24.( 19.! Greece United States Italy Mexico New Zealand Chile United Kingdom Canada Hungary Iceland Slovenia Australia Spain Portuga OECD Brazil Russian Federation Sweden Finland India Netherlands South Africa Germany Czech Republic Slovak Republic Denmark France Norway Japan Switzerland Poland Turkey Korea China 145.0 135.0 I 32.4 128.1 128.2 I 28.6 22.7 128.9 25.5 122.0 28.7 22.0 32.9 13 23.5 Z122.9 ■ 23.1 =3 24.2 17.0 23.6 20.6 114.7 113.6 22.6 3 24.6 17.5 14.1 13.1 12.9 ■fl 16.2 ^16.7 ■1 16.3 162 Boys ■ 5.9 50 40 30 % of children aged 5-17 years 20 10 0 10 20 30 40 50 % of children aged 5-17 years 6175 0574 Zpráva o zdraví obyvatel ČR 2014, MZ Obr. 4.3.1 Vývoj počtu léčených diabetiků a nových případů, ČR v letech 2000-2012 Leč en f dabetic i No\e případy a Etiologie ► Multifaktoriální PŘÍJEM VYDEJ Pohyb Bazálni ^^^^ metabolismus Energie potřebná ke zpracování r ► pricina: genetické predispozice příjem x vydej energie zevní prostředí farmakoterapie Genetické predispozice ► až 70 % ► Monogenní x Polygenní charakter (v naprosté většině) ► Geneticky podmíněné faktory: ■ ■ X X XI I I X ■ V ■ ■ ■ / I vx ■ ° související se základními živinami (regulace príjmu potravy, výběr potravin, schopnost spalovat tuky a sacharidy, složení kosterního svalu) ° faktory související s E výdejem (klidový KEV, postprandiální EV, spontánní PA) ° hormonální faktory (inzulín a citlivost k inzulínu, leptin a citlivost k leptinu, pohlavní hormony, glukokortikoidy, hormony GITu) Monnogenní typ dědičnosti obezity ► Vzácné, méně než 5 % všech obézních jedinců ► Charakteristika: časný vznik (první měsíce až roky života) závažnost často hyperfagie, centrální hypothyreóza, další laboratorní odchylky ► př. Prader-Williho syndrom Prader-Williho syndrom ► 1:25000 " _ ► Nejčastější příčina: delece 1 2. segmentu 1 5. chromosomu zděděného od otce ► svalová hypotonie, psychomotorické onemocnění, hypogonadismus, obezita, malá tělesná výška, mentální a růstová retardace PWS ► Kojenec - nedostatečně prospívá ► Od 1. roku rozvoj obezity, zvýšený zájem o jídlo, nižší BEV, agresivní chování, zuřivost, zejména ve vztahu k jídlu ► U jedinců s PWS opakovaně pozorována zvýšená hladina ghrelinu (apetit stimulující hormon, orexigení hormon vylučovaný v žaludku) a snížená hladina apetit potlačujících pankreatických polypeptidů (hormony potlačující apetit) => neustálému pocitu hladu i po příjmu potravy => jedinci s PWS nejsou schopni kontrolovat touhu po potravinách Shrnutí ► Dítě, které má jednoho rodiče obézního, se stane obézním asi ve 40%. ► V rodině s oběma obézními rodiči má dítě šanci se stát obézním v 70% ► Od rodičů s normální hmotností 1 4% obézních dětí Obézní děti jsou často obézní i v dospělosti Zdravotní studie Bogalusa (n = 2617) prokázala, že 77 % obézních dětí bude v dospělosti také obézní PŘÍJEM VÝDEJ Energetická bilance ► Zásadní roli - dlouhodobá pozitivní energetická bilance ► Vzniká jako důsledek nevhodného životního stylu ► Nadbytečná energie je ukládána ve formě triacylglycerolů do tukových buněk Energetický příjem ► Tuky - nadbytečný příjem E ve formě tuků inkorporován tukových zásob (s účinností 95%), postrprandiální termogeneze je nejnižší ze všech živin ° SUFA, MUFA, PUFA ► Sacharidy - při dlouhodobém příjmu začne organismus přeměňovat sacharidy na zásobní tuk ° S jednoduché, složené, Gl, vláknina ► Bílkoviny -nejvyšší sytící schopnost, nejvíce zvyšují postprandiální termogenezi iaJaJuku v bílkovinných potravinách - správný výběr Energetický příjem ► Vláknina energetickou denzitu potravy, díky schopnosti přijímat vodu navozuje dilataci horních partií GIT o pocit nasycení ► Alkohol - zvýšená konzumace se může podílet na vzniku obezity, zejména na akumulaci viscerálního tuku Energetická denzita ► Sacharidy 1 7kJ/g ► Bílkoviny 1 7kJ/g ► Tuky 38kJ/g ► Alkohol 29kJ/g Zd ravá 1 3 ► Udržujte si přiměřenou stálou tělesnou hmotnost charakterizovanou BMI (1 8,5-25,0) kg/m2 a obvodem pasu pod 94 cm u mužů a pod 80 cm u žen. ► Denně se pohybujte alespoň 30 minut např. rychlou chůzí nebo cvičením. ► Jezte pestrou stravu, rozdělenou do 4-5 denních jídel, nevynechávejte snídani. ► Konzumujte dostatečné množství zeleniny (syrové i vařené) a ovoce, denně alespoň 500 g (zeleniny více než ovoce), rozdělené do více porcí; občas konzumujte menší množství ořechů. ► Jezte výrobky z obilovin (tmavý chléb a pečivo, nejlépe celozrnné, těstoviny, rýži) nebo brambory nejvýše 4x denně, nezapomínejte na luštěniny (alespoň 1 x týdně). ► Jezte ryby a rybí výrobky alespoň 2x týdně. ► Denně zařazujte mléko a mléčné výrobky, zejména zakysané; vybírejte si přednostně polotučné a nízkotučné. ► Sledujte příjem tuku, omezte množství tuku jak ve skryté formě (tučné maso, tučné masné a mléčné výrobky, jemné a trvanlivé pečivo s vyšším obsahem tuku, chipsy, čokoládové výrobky), tak jako pomazánky na chléb a pečivo a při přípravě pokrmů. Pokud je to možné nahrazujte tuky živočišné rostlinnými oleji a tuky. ► Snižujte příjem cukru, zejména ve formě slazených nápojů, sladkostí, kompotů a zmrzliny. ► Omezujte příjem kuchyňské soli a potravin s vyšším obsahem soli (chipsy, solené tyčinky a ořechy, slané uzeniny a sýry), nepřisolujte hotové pokrmy. ► Předcházejte nákazám a otravám z potravin správným zacházením s potravinami při nákupu, uskladnenia přípravě pokrmů; při tepelném zpracování dávejte přednost šetrným způsobům, omezte smažení a grilování. ► Nezapomínejte na pitný režim, denně vypijte minimálně 1,5 I tekutin (voda, minerální vody, abý čaj, ovocné čaje a štávy, nejlépe neslazené). alkoholické nápoje, nepřekračujte denní příjem alkoholu 20 g(200 ml vína, Výživová doporučení pro obyvatelstvo ČR ► ZNÁT ► Společnost pro výživu ► http://www.vyzivaspol.cz/rubrika-dokumenty/konecne-zneni-vyzivovych- Pyramida výživy pro děti (zdroj: Projekt PaV - http://pav.rvp.cz/) Energetický výdej ► Bazálni energetický výdej (BEV) - vliv věk, pohlaví, fyziologický stav - 55 - 70%CEV ► Dietou indukovaná termogeneze (DIT) - cca 8 - 1 2% CEV ► Energie vydaná při aktivním pohybu - 20 - 40% CEV ► Fakultativní složka (kouření, kofein) ► Fidgeting Zevní prostředí ► Socioekonomické postavení - nižší příjem, vzdělání ► Psychologický profil - stres, deprese, úzkostné osobno ► Pracovní anamnéza ► Jo-Jo fenomén ► Kulturní zvyklosti ► „Riziková období"- prenatální vývoj (obezita, DM, HT) - dospívání - těhotenství a laktace - vojenská služba, manželství... ► Pohlaví - ženy ► Etnická/rasová příslušnost (černošské obyvatelstvo) Farmakoterapie Na vzestupu hmotnosti se může podílet: ► Neadekvátní substituční hormonální terapie - nedostatečná substituce hormony štítné žlázy, predávkovaní kortikoidů, nadměrné množství estrogenů ► Tyreostatika Neuroleptika ► Některá antiepilptika, antidepresiva Vitaminy skupiny B ► Kortikoidy Perorální diabetika typu sulfonylurey Diagnostika ► Anamnéza ► Klinické vyšetření ► Antropometrické měření ► Měření tělesného složení ► Biochemické vyšetření Anamnéza ► Rodinná anamnéza - nadváha a obezita u rodičů, sourozenců ► Osobní anamnéza - zjišťujeme zněny tělesné hmotnosti od narození včetně porodní hmotnosti až do doby aktuálního vyšetření ► Zaměřujeme se na kritická období - předškolní věk, puberta, stáří, těhotenství, menopauza ► Věnovat pozornost změnám fyzické aktivity ► Pátrat po hypofunkci štítné žlázy, farmakoterapii Stravovací zvyklosti ► Stravovací zvyklosti - pravidelnost, frekvence stravování, preference jednotlivých druhů potravin včetně alkoholu, večerní a noční konzumace stravy, důležitá je kvantifikace pocitu hladu,... Antropometrie ► Antropometrická charakteristika - tělesná hmotnost, tělesná výška, obvodové rozměry -zjm. obvod pasu ► B Ml ► Stanovení obsahu tělesného tuku -bioimpedance, měření kožních řas, hydrodenzitometrie - podvodní vážení, počítačová tomografie a magnetická rezonance ody Mass Index BMI = podíl tělesné hmotnosti a druhé mocniny výšky [kg/m2] Pouze orientační, několik ALEM! Pro ženy > 30% tuku Pro muže > 25% tuku BMI classification Underweight Normal range Overweight Preobese < 18.5 18.5-24.9 ^ 25.0 25.0 -29.9 BodyStat - princip BIA InBody - princip BIA O Tělesná komposice ^k^Br^^le^Hfll Normální •; ... .. i Normální rozmezí Hmotnost 55 70 85 tOO 115 130 145 100 175 1U.6 ~ 65,7 SMM Un«ii*u k»sl« O Kontola svaloviny-tuku Kontrola svalstva 0.0 kg Kontrola tuku 0.0 kg Serjinsniálnisvaloi .SMloujn* 2,5 ku Hodnoceni Seginenlálni luk Prqcentotuku vlete ____MrxQžstuíttäôj Hodnocen! Nad 1. Imii 21,0 kg normW 6,6 kg NoriiiJIni 6,6 kg Normální J 21J % 9S! Pod r i up . •. i • 6,8 kg 23,1 K 0,8 kg NÔVinaM* 21.6 Ä Pod 1.9 kg NonnJkH Pod ' Sí^rŕrtílnl tuk rf odhKlovin Impedance Z 20kHz Prev* Levi Tiup Prav* Levi ruks rukí lil* noru noh* 358,4 347,1 24,7 315,5 315.0 323,8 312,3 21,1 278,8 277,4 OBVOD PASU ► Mužský typ (androidní, jablkový, centrálni) ° tuk se ukládá v břišní oblasti, KVO komplikace Ženský typ (gynoidní, hruškovitý, periferní) ° tuk se ukládá v oblasti hýždí a stehen Poměr WHR a obvod pasu ► Poměr WHR: Spíše periferní Vyrovnaná Spíše centrální Centrální riziková Muži <0,85 0,85-0,90 0,90-0,95 >0,95 Ženy <0,75 0,75-0,80 0,80-0,85 >0,85 ► Obvod pasu: Zvýšené riziko Vysoké riziko Muži >94cm > 102 cm Ženy > 80 cm > 88 cm Diagnostika - laboratorní vyšetření ► charakterizující přítomnost komplikací obezity, popřípadě výskyt jiných onemocnění ovlivňujících léčbu obezity, diferenciální diagnóza obezity ► Základní vyšetření: glykemie nalačno, celkový cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceridy, kyselina močová, aminotransferázy, ALP,GMT,bilirubin, urea, kreatinin, moč a sed., KO, Ekg. ► V případě patologických výsledků podrobnější interní nebo jiné vyšetření Zdravotní komplikace nadváhy a obezity ► DM 2. typu ► Vysoký krevní tlak ► Ischemická choroba srdeční ► Cévní mozkové příhody ► Dyslipidemie ► Dna ► Žilní trombóza a embólie plicnice ► Poruchy plicních funkcí ► Syndrom spánkové apnoe ► Kýly ► Stresová inkontinence moči ► Degenerativní onemocnění kloubů a páteře ► Některá nádorová onemocnění ► Psychická onemocnění (úzkost, deprese) ► Poruchy příjmu potravy ► Kožní onemocnění Monitorování hmotnosti jako prevence obezity Věnována zvýšená pozornost ► pacientům s pozitivní rodinnou anamnézou obezity ► pacientům s depresí a jedincům vystaveným stresovým situacím ► jedincům, kteří omezili pohybovou aktivitu ► ženám v období po těhotenství a v klimakteri Redukce hmotnosti ► TRVALÝ POKLES TĚLESNÉ HMOTNOSTI O 5 - 1 5 % Z VÝCHOZÍ HMOTNOSTI MÁ PRO NEMOCNÉHO VÝZNAMNÝ POZITIVNÍ EFEKT. ► Vede k redukci rizika vzniku komorbidit a příznivě ovlivňuje klinické projevy komorbidit již vzniklých Redukce hmotnosti za 1 rok a rizikové faktory 5% loss ► Zlepšení kardiovaskulárních rizikových parametrů (Wilson 1999) >5% ► Prevence diabetu (Tuomilehto 2001, Knowler 2002) ► Zřejmé zlepšení kvality života (Kolotkin 1 995) ► Zlepšení symptomatologie pohyb, aparátu (Felson DT, 1992) >10%loss ► Zlepšení spánkové apnoe (Largerstrand 1 993) ► Zlepšení dechových-astmatických obtíží (Stenius-Aarniala 2000) ► Snížení mortality (Singh 1 992, Williamson 1995) Reálné cíle ► Určení reálných cílů hmotnostní redukce zdůrazňuje redukci zdravotních rizik spojených s obezitou nežli výši hmotnostního poklesu jako takovou: ► U obezity I. a II. stupně (BMI 30,0 - 39,9) a u nadváhy provázené zdravotními riziky (jako např. hypertenze, dyslipidémie, hyperurikémie, DM) postačí dlouhodobá redukce hmotnosti o 5-10% jak k významnému snížení zdravotních rizik, tak k významnému poklesu mortality. Komplexní léčba obezity MOTIVACE!!! + úprava stravovacích zvyklostí (pravidelnost, střídmost, pestrost) 1) nízkoenergetická dieta s omezením príjmu tuků 2) zvýšená pohybová aktivita 3) KBT Další metody léčby obezity 4) farmakoterapie, k níž přistupujeme při selhání základní komplexní léčby a snahy udržet docílený hmotnostní pokles 5) chirurgická léčba, kterou někdy doporučujeme u pacientů s obezitou III. stupně (BMI > 40), pokud splňují indikační kritéria Nízkoenergetická dieta s omezením tUkU (pod 30 % CEP) Pohybová aktivita zvýšení běžných denních aktivit (chůze cestou do práce) a omezit alespoň jeden den v týdnu každodenní vysedávání u televize Doporučené pohybové aktivity zahrnují např. jízdu na kole či rotopedu, plavání a cvičení ve vyhřátém bazénu,... Cvičení by mělo být převážně aerobního charakteru, neboť to umožňuje oxidaci tuků. Přiměřené anaerobní (silové) cvičení je vhodné k zabránění úbytku svalové hmoty zejména u málo pohyblivých obézních jedinců. Pohybová aktivita Jak aerobní, tak anerobní cvičení však příznivě ovlivňuje rizikové faktory, např. krevní tlak, citlivost k inzulínu a lipidové spektrum. ► Charakter cvičení by měl být přizpůsoben tíži obezity, věku a přítomnosti zdravotních komplikací. ► Nevhodný pohyb pro obézní představují poskoky, chůze ze schodů, horská turistika, lyžařský sjezd, silové sporty a většinou i kolektivní míčové hry. KBT ► individuálně nebo skupinově ► K dodržování doporučeného dietního režimu napomáhají i pravidelné záznamy jídelníčku s udáním druhu a množství zkonzumované stravy, záznam o důvodu konzumace něčeho navíc apod. Farmakoterapie ► Farmakoterapie je indikována u pacientů s BMI > 30 nebo u jedinců s BMI 25,0 - 29,9, mají-li současně zdravotní komplikace, které nejsou kontraindikací podávání príslušného léku: ► při selhání základní dietní, pohybové a behaviourální léčby ► za účelem zvýšení compliance pacienta ► za účelem udržení docíleného hmotnostního poklesu Chirurgická léčba ► je indikována především u pacientů s BMI >. 40, výjimečně s BMI >_ 35, u nichž se nepodařilo komplexní konzervativní léčbou včetně farmakoterapie docílit poklesu tělesné hmotnosti. ► na specializovaných chirurgických pracovištích. Chirurgickou léčbu obezity by mělo indikovat konzilium v Centrech pro diagnostiku a léčbu obezity za přítomnosti obezitologa, bariatrického chirurga, nutričního terapeuta a psychologa. ► Nezbytným předpokladem úspěšnosti chirurgické léčby obezity je dodržování předepsaného dietního režimu pacientem a následná dlouhodobá kontrola obezitologem. PREVENCE OBEZITY ► odpovědnost individuální i společenská PREVENCE OBEZITY výživová a pohybová doporučení prenatální faktory vzniku obezity úspěšný start do života - kojení cyklo, MHD, podpora pohybu v zaměstnání, urbanistika,... vzdělávání (nejen ve škole, ale také široká veřejnost) školní stravování prostředí školy (bufety, automaty), zaměstnání značení potravin, marketing, reklama Doporučená literatura HAINER, V. Základy klinické obezitologie. G rada, Praha, 2005. HOLEČEK, M. Regulace metabolismu cukrů, tuků, bílkovin a aminokyselin. Grada, Praha. 2006. NEVORAL, J. Výživa v dětském věku. H & H, 2003 SVAČINA, Š. Obezita a psychofarmaka. Praha: Triton, 2002, 123 s. SVAČINA, Š. Klinická dietologie. Grada, Praha, 2008. http://.search^who.int/seaLrch?q=ob.esi.tv&ie=utf8&site=defa uri_collea.íon&clieni=_en&proxvsivlesheei=_en&ouipui=x mLno_dtd&oe=utf8--- Doporučená literatura ► Zpráva o zdraví obyvatel České republiky, Praha: Ministerstvo zdravotnictví, 2014. ► Zdraví 2020. Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí. Ministerstvo zdravotnictví, 2014. ► Zdraví 2020. Osnova evropské zdravotní politiky pro 21. století. Ministerstvo zdravotnictví, 2014.