-j -1 ^^^^Ä MINISTERSTVO ŠKOLSTVÍ, OP Vzdělávání EVROPSKÁ UNIE M MLÁDEŽE A TĚLOVÝCHOVY pro konkurenceschopnost INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ Fyzikální vyšetření Pohled, pohmat, poklep,poslech "Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské • • unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje" • • Únor 2010 Mgr. Helena Kollátorová Fyzikální vyšetření spolu s anamnézou tvoří hlavní složku diagnostického a léčebného rozhodování lékaře Sestra není jen pasivní asistent při tomto vyšetření, ale aktivní, znalostmi vybavený spolupracovník lékaře, který by měl ovládat nejdůležitější fyzikální nálezy Fyzikální vyšetření začíná prvním kontaktem s nemocným kde sledujeme: •Výraz tváře •Stav výživy •Držení těla •Změny na kůži •Oblečení, mluva, gesta .... Toto vyšetření má neocenitelný význam i v současném nadbytk ostatních vyšetřovacích metod, který spočívá v navázání osobního kontaktu s nemocným Zásady fyzikálního vyšetření •Příjemné a dostatečně temperované prostředí •Dobré osvětlení •Respektování soukromí a studu nemocného •Obnažování po částech, ale od hlavy až po končetiny Pomůcky •Tonometr a fonendoskop •Neurologické kladívko •Ústní lopatky •Vatové štětičky •Rukavice a vazelína k rektálnímu vyšetření "I I U I i Mu 1ti media Lni trenažér plánováni a. ošetřovatelské páče FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Jméno pacienta: RĚ: datum: Org ú n, funkce Norma O ti c Myl It y ot* nurniy Včdumi 1 1 oriBntDvaný k van t i t a ti v nf : 1 1 somnolBnoe kval i ta tavní: 1 1 : bn u bi 1 a ce (mn 1 1 sopor 1 1 kón' ák-otne stavy) 1 1 del i a 1 1 synkopa i um 1 1 irsomnie □ýchíni 1 1 eupnoe 1 1 bradypnDB 1 1 dýchaní prahloL 1 1 tachypnoe ibene (acidotické; 1 1 dysproe 1 1 povrchní 1 1 stridor O 1 1 stridor 1 1 inspirační 1 1 expiračbni Polohu 1 1 aktivní 1 1 pasivní 1 1 na zádech 1 1 ortopn-oi-cka 1 1 na boku 1 1 opistoton lis 1 1 gen ukubitalni 1 1 a r ta laická 1 1 Ibi-zamí 1 1 herni pareti cká 1 1 ata>:ie 1 1 parkinsonická Trftmor n o 1 1 intenční 1 1 parki nsan i-cký 1 1 klidový 1 1 flapping tremar 1 1 trvalý □ tik KoMitltlILĽ 1 1 n o rm o 5 te n i k 1 1 ostsnik 1 1 hyperstenik Vyillf^l, BHI 1 1 eutnofický 1 1 kachexie 1 1 nadváha 1 1 adipositas dolorosa BMI = 1 1 obezita 1 1 i"L ± z vá 1 1 bledá 1 1 cyanóza 1 1 L ■= = i I; te nu a -=-| c i es : ■= ■ c " 1 1 i kterus eŕ lo rescence: 1 1 puitula 1 1 makula 1 1 vezikula 1 1 papula 1 1 exanlém 1 1 ľ -řnat : n . O 1 1 hematomy 1 1 sufjzje 1 1 exkiariacB 1 1 petecbie 1 1 vitiligo 1 1 ulcerate 1 1 purpura 1 1 hyperpi gmentace □ tu___________________ Kázni turgor 1 1 ľ ■:■ "i'iální 1 1 snížený' Vlasy 1 1 husté jemné -a lopecie 1 1 tvrdá 1 1 řídká Nehty 1 1 hladké 1 1 třísky pod nebty 1 1 tmavé skvrny pod 1 1 od i nová sklíčka - paličkovi t e- prsty nehty 1 1 koi 1 s r y ch ie Fades 0 febrilis 1 1 myxeděm 1 1 C-uisri in-uoida 1 1 "H t : ľ i za 1 1 h i p p-o kra t i ta 1 1 tyreotoxica 1 1 parkinsoni-ca □ LE 1 1 mitral is 1 1 adenoida 1 1 palycy tem ica cm 1 1 v norme 1 1 fiypestezie 1 1 alladynie 1 1 pairestezie | | hyperstezíe 1 1 porucha polohocibu Motorika 1 1 pohyblivý 1 1 snížena hybnost 1 1 paréza 1 1 neklidný 1 1 plegie ŘaE 1 1 plynulá 1 1 Z.f-1 a= = . 1 1 dyslalie 1 1 mutizmu5 1 1 br-adyl-alie 1 1 dysartrie 1 1 polylalie 1 1 aFáľZľie Mm 1 1 bpn. 1 1 dy etF o n i e 1 1 -afdn ie nespavost štíhlý typ člověka pozice těla s obloukovitým prohnutím dozadu (do „mostu"), které je způsobeno křečí zádového svalstva minimalizující bolest, například poloha při úraze neurologický symptom spočívající v poruše koordinace pohybů zvláštní, neobvyklý; podivný, výstřední Exantém Petechie Purpura Sufuze Exkoriace - vyrážka - vypadají jako drobné červené až fialové tečky na kůži nebo na sliznici, a jsou to vlastně drobné výronky krve z těch nejmenších cév - (petechie) je mnohočetné tečkovité krvácení do kůže, sliznic či vnitřních orgánů, je projevem různých chorob a krvácivých stavů, na rozdíl od exantému nezbělá při zmáčnutí - rozsáhlejší, splývající krvácení do kůže - oděrka Facies cushingoida Facies Hippocratica Facies mitralis Facies febrilis Facies thyreotoxica - měsíčkovitý obličej - bledý, vpadlé tváře a oči, špičatý nos, zpocené čelo - vzhled obličeje pacienta s mitrální stenózou,tváře jsou červenavé až cyanotické - červené tváře, lesklé oči - horečka - lesklé vytlačené oči (exoftalmus) -hyperfunkce štítné žlázy Facies atopica Facies myxedém Facies parkinsonica Facies oleosa Facies polycytemica - suchá pokožka se sklonem k popraskání - nahromadění hlenových látek v podkožním vazivu způsobený sníženou činností štítné žlázy -maskovitý bezvýrazný obličej hypomimie -lesklý obličej způsobený zvýšeným vylučováním sekretů kožních potních žláz - rudnutí v obličeji někdy dokonce vytváří dojem, že dotyčný pacient by mohl být zcela zdráv Koilonychie Paličkovité prsty Alodynie - miskovité nehty, nehty konkávního tvaru, prohloubené nehty - mohou vzniknout v důsledku oběhové nedostatečnosti například u vrozených srdečních vad či u chronických plicních chorob - bolest, která je vyvolána na kůži s patologickými změnami běžným drážděním. Koilonychie Paličkovité prsty Alodynie - miskovité nehty, nehty konkávního tvaru prohloubené nehty - mohou vzniknout v důsledku oběhové nedostatečnosti například u vrozených srdečních vad či u chronických plicních chorob - bolest, která je vyvolána na kůži s patologickými změnami běžným drážděním. LUPUS ERYTHEMATODES Jedná se o zánětlivé onemocnění pokožky neznámého původu. Má řadu klinických forem. Rozlišujeme tři hlavní formy: 1) chronický kožní lupus erythematodes (LE) (postihuje pouze kůži), 2) systémový LE (jedná se o závažné onemocnění, které postihuje kromě kůže řadu vnitřních orgánů) a 3) subakutní LE (představuje přechodnou formu mezi uvedenými formami). Motýlovitý exantém" je nápadný symetrickým zarudnutím v obličeji charakteristického tvaru (lupus erythematodes). wí Dyslalie Polylalie Bradylalie Dysartrie - (patlavost) je porucha artikulace, kdy je narušena výslovnost jedné hlásky nebo skupiny hlásek, ostatn hlásky jsou vyslovovány správně ... - mnohomluvnost - zpomalená řeč - porucha koordinace mluvního výkonu, porucha inervace řečových orgánů - hlavně jazyka, ztížená artikulace (výslovnost) při normálním chápání významu řeči. Mutismus - němota vzniklá psychickou poruchou, při jinak normálním stavu mluvidel a bez jiného organického poškození Afázie - ztráta schopnosti mluvit a rozumět mluvené řeči po ložiskovém poškození mozku. Afonie - ztráta hlasu, bezhlasí Dysfonie - porucha hlasu, jejímž příznakem je chrapot. '"_-_./ Multimediální trenažér plánováni a ošetřovatelské péče FYZIKÁLNI Jméno pacienta: VYŠETŘENI HLAVY RČ: datum: Orgán N Drmí Odchylka Dd normy LcbkLi - velikost LLbka - tvar I I narmocefalickE I I v = -^-^ I i zk it I I miki ocefaheki □ zefa li ckä b r-a chyte fa I iezk-a turice-fali cká r c I i : |- e~a I i zk ä caput quadľ3bun Hlava — poklep drženi hlavy I I nebolestivá □ při I I bolest nad sinusy....... I I balest výstupu vetví trígeminu I I faaleEt jinde____________ I I opistatar u5 I I h z rti I z I _- Priuini íléza Vlčka n ■ [□ fapn. I I zvětšeni I I riebc'l es t i vá I I L =: I ■= z ti - - -=t I I edém I I xantelaz I I h em ate r lata I I jiné__. n ptc ť>ŕri E bulby Spojivky I I ve itier postavaní I I e* offcal tlie I I enoŕtelmus I I strabizmus I I divergentní I I konvergentní □ P □ L □ ruzove I I anemické I I prekrvené I I krvácení (suFuze] Skléry Zornica — iyjr □ bílé I I -: - : .. I ■ e I t e. i i cl e h n ed é s lj b i krt entľé I I madre skviny Zornice - velikost □ i zo korí I I anizokorícké I I mióza I I mydri-áza C U I 1 Ľ L zvukovod □ hpn. I I hez je - I I velké bailee., ta Fy sekrece: I I krev I I tekuti r 3 I I hnis Sluch I I slyší dobre I I přiměřeně velký I I bez.li vytaku nedoslýchavost: I I leJtka I I nesl y si czi — od kalika let I I teeki I I velký vystupujid nos — akromegalie I I velký červený nos sekrece: _ _ □ krev Q "len □ hr tekutina: I | vodnatý vybalí Rty □ rubové bledé suché cya notické herpes I I rozpraská Rty - tvar Ústní koutky Jazyk: - velikost Jazyk: - I n ervace □ so u me it e nesoumemé rozštepy I I rtu H- čelisti □ rtL I I úrazy LŽI rtu čelisti + patra I I bez. zni mek i nfekoB I I přiměřené I I plazí ve strední I I aja r I I infekční koutky I I ptóza koutku I I napadne ve=llcý - makrorjlosie _ plazí k jedně straně I g loso p lea. ie — nevyplázne Multimediální trenažér plánování a ošetřovatelské péče Jazyk: - povrch Sliznice dut in v ústní 1 1 _"l ± I □ vlhký 1 1 nwně povleklý 1 1 PJZDVB □ vlhká 1 1 hnědý povleklý 1 1 suchý 1 1 bel-avy povlekly 1 1 belavé povleklý s n e po vleklý m i okraji 1 1 malinový nebo j-ahodový 1 1 vyhlazeny ^ lakovaný jazyk** 1 1 rudý s prasklinami 1 1 z/jizvený po stranách 1 1 pokousaný 1 1 suchý 1 1 bity povlak. — soor — k-a ndidóza 1 1 bílé: plachy — leukoplakia 1 1 arty 1 1 cemé skvrny 1 1 tzv. rarita v elT" Putrovč oblouky Tonzlly Dásnfi 1 1 -~l □ hladké 1 1 "i' e- 1 -é □ hladké 1 1 PJZDvá 1 I ~\± Z E 1 1 zarjdlé, povlekl ér ulcerace 1 1 velikost______. 1 1 rozbrázděné 1 1 bílo povleklé 1 1 cepy 1 1 zďurelá 1 1 z a rud lé I I k rvát i vé 1 1 nelil čz y 1 1 q rarito v é skvrny 1 1 ústup -dasní Ch m p Ch m p - postavaní ŕ* lístí 1 1 vlastní — zdravy 1 1 j -: :ra: ž — horní čelist vystupuje vpred 1 1 umélý 1 1 piaradontóza 1 1 kariózní 1 1 progeni e — dol r* ľ čelist vystupuje vpřed Zápach z úst 1 1 bez zápachu 1 1 Foetor hepaticus 1 1 f o e ta r uremicuE 1 1 zápach po amoniaku | | zápach po acetonu 1 1 hnilobný zápach Pojmy: Lebka (cranium) Normocefalická Dolichocefalická Mezocefalická Turicefalická Caput quadratum Brachycefalická Mikrocefalie Makrocefalie - normální tvar - dlouhá - střední - vrozené hemolytické anémie - po prodělané rachitis - krátká - malá lebka - velká lebka Tortikolis Hrudník: Astenický Pyknický - dystonie šíje - dlouhý, úzký - široký Soudkovitý, ptačí, kyfoskoliotický ... Foetor ex ore Katabolizmus -zápach z úst. - aceton Foetor azotaemicus - zápach azotemický, uremický, zvláštní zápach po močovině nemocných urémií. Foetor hepaticus zápach hepatický, jaterní, typický pro nemocné při jaterním selhání Exoftalmus - vytlačení bulbu z očnice Enoftalmus - vpadlý bulbus Ptóza víčka - pokles Strabismus - šilhání Arcus cornae - šedý proužek po obvodu rohovky - porucha přeměny tuků Mydriáza - rozšířené zornice Mióza - zúžené zornice Anizokorie - nestejně velké zornice Ragády koutků - trhliny Makroglósie - velký jazyk / myxedém, akromegalie / Vyšetření submandibulárních uzlin Multimediální trena7ér plánováni a ošetřovatelská- páce FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ KRKU J má n o pacienta z RĚ: datum: Orgán Krční pátoř Norma Odchylka otJ normy 1 1 pohyblivá 1 1 nepohyblivá I I opístotonus 1 1 vázne anteflexie 1 1 vázne rotace Pulzace karotld 1 1 symetrická 1 1 oslabeni | | vymizení P /L Lymfatické uzliny 1_1 nezvýšená 1 1 zvýšená 1 1 oboustranná neh matné zvětšené .......cm měkké 1 1 tuhé tvrdé pohyblivé 1 1 fixované nebolestivé 1 1 citlivé bolestivé kuže zarudlá 1 1 napjatá ko 11 kvače počet změněných uzlin Glandula thyioidea 1 1 neh matná struma — velikost....... symetrická 1 1 asymetrická měkké 1 1 tuhá tvrdá nebolestivá 1 1 citlivá bolestivá hladká 1 1 hrbolatá pohyblivá 1 1 fixovaná M u I t i m e d i á I n i t re n a ž é r plánování a ošetřovatelské p_é č e FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU Jméno pacienta: RČ: datum: Orgán Hrudník — tvar Prsy Norma Odchylka od normy 1 1 atletický 1 1 aste nicky 1 1 pyknický 1 1 symetrické 1 1 rezistence O 1 1 soudkovitý 1 1 nálevkovitý 1 1 kyrosko Noticky odstávající lopatka 1 1 úrjjľ ptačí skolioti c ký hrt> L/ □ P jiné 1 1 asymetrie rezistence: <é IZZI gynekomastie ZZI kde 1 velikost 1 konzistence Prsy ~ kuz.tr 1_1 zmena barvy 1 1 svraštění pomerančová kůže vyklenutí vtažení Prsy - bradavky □ bnp. □ □ tvarové změny vpáčené bradavky vyhlazené červenání \Z3 zhrubnutí krece: krvavá: IZZI hnisavá čirá 1 1 zkalená Dythďni |_| čisté s klíp kove oslabené |_| trubicové prodloužené expirium Vedlejší dechové šelesty Srde^ni krajina Úder hrot li n o 1 1 bez vyklenutí |_| neviditelný suché: 1 1 pískoty \Z3 vrzoty vlhké: 1 1 prízvučné \Z3 neprízvučné 1 1 chrijpky IZZI chnopy 1 1 vyklenutá pulzace-1 1 syst. otřásá ní sterna 1 1 zvedavý úder srd. hrotu |_| viditelný Akce srdcínl 1 1 pravidelná nepraví de 1 ná periferní pulzový deficit počet systol/min. Štítnice - způsoby vyšetření • 1. z boku nemocného 1. a 3. prstem mezi kývači • 2. zezadu prsty obou rukou před kývači • 3. pohledem při záklonu hlavy a polknutí normální štítnice není viditelná ani hmatná zvětšení - difuzní nebo uzlovité, jednostranné, celkové, fixace k okolí struma pulsans, vibrans, fremens -Basedowa choroba bolestivost - záněty M u 1 t i m e d i á L n í t re n a ž é r plánování a. ašetŕova._telské_ pé c e FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ BŘICHA Jméno pacienta: RČ: datum: Organ Norma Ocích vlka od normy Břicho 1 1 v/pod úrovní hrudníku □ pod 1 1 nad úrovní hrudníku |_| souměrné |_| nesou měrné kýla 1 | tříselná 1 1 pupeční 1 1 v jizvě muži 1 1 skrotální ženy 1 1 labiální Břicho - kůže 1 1 hladká 1 1 beze změn ca put medusae jizvy 1 1 po operaci EZI po úraze deformace \ZD strie p ig mentace rýsování střevních kliček Brlťľho - barva kůže 1 1 světlá 1 1 růžová ikterlcká 1 1 cya noticka hematom Břicho - bolestivost 1 1 nebolestivé □ □ citlivé bolestivé 1 1 místo 1 1 charakter Břicho - poslech 1 1 borborygmy £do 15/rnir.) 1 1 zesílené borborygmy 1 1 mrtvé břicho 1 1 peristaltika 1 1 klapotáž Močový mĚchýř 1 1 nepřesahuje symryzu 1 1 nebolestivý1 1 1 přesahuje symfýzu — o.........cm 1 1 citlivý Scrotum 1 1 nebolestivé 1 1 z d li re ní O bolestivé zduření 1 1 kýla herpes 1 1 u Ice race Unetra 1 1 bez výtoku výtok: 1 1 hnis 1 1 krev 1 1 mléčný výtok La bij a rr tajora 1 1 nebolestivé 1 1 zd utře ní □ IZ bolesti vé, zduření 1 1 kýla herpes 1 1 uleerace prolaps M u L t 1 m edíálnítrenažér plánování a. ašetŕovateLs FYZIKÁLNÍ VYŠETRENÍ KONČETIN Jméno pacienta: F-C : datum: O r-g á n Edémy Norma OtJchylka od normy □ o symetrické jednostranné 1 1 oboustran n é lýtko mě kké bolestivé lymfedém □ ■ j asymetneké □ L nad kloubem stehno nebolestivé anasarka P rsty 1 1 symetrické 1 1 bez. tvarových zmén 1 1 ružová asym etrlcké chybení vývojové, amputace pc 1 yda ktylie [nadpočetné] syndaktylle (srostlé prsty") palickovlté deformace: kde____j. jaká..... bílé 1 1 akrocyanotické mod rofía love Kůže končetin 1 1 teplá 1 1 piuzná 1 1 se zachovanými adnexy 1 1 chladná 1 1 supin kov itál 1 bez ochlupení 1 1 ulcerace Per ífern í p li Izace | 1 1 hm atn é 1 1 neh matné: kde..... Žíl V EJ K Klouby Svfl lv 1 1 varixv O 1 1 lýtka pc-h matově nebolestivá 1 1 tvar ušlechtilý 1 1 klouby volně pohybl ívé 1 1 nebolestivé 1 1 varixv + : kde 1 1 lýtko pohmatové bolestivé: □ P/ □ L 1 1 zarudlý pruh: kde... 1 1 ulcus cruris:____ 1 1 zduřenf____ 1 1 deformity... 1 1 vázne flexe 1 1 extenze, rotace 1 1 promyce 1 1 pupinace 1 1 abdukce 1 1 addukoe: kde..... 1 1 blokáda:...... 1 1 ankylóza:____ 1 1 bolestivé: které ...... Páteř Lymfatické uzliny 1 1 fyziologické zakrivení 1 1 nebolestivá 1 1 neh matné 1 1 nebolestivé 1 1 skoliócza 1 1 hyperkyfóza 1 1 hyperlordóza 1 1 gibbus 1 1 bolestivost ..... lz hmatné: kde..... pohyblivé - fixován é bolestivé: na pohmat 1 1 spontánne Fluktuace 1 1 pištěl Hrudník jako celek Pohledem zhodnotíme tvar a symetrii hrudníku OK- hrudník symetrický pravá polovina je stejně tvarovaná jako levá Symetrie - vrozené vývojové vady, deformity skeletu, ale i v důsledku patologických procesů v hrudní dutině . Nádorem nahromadění tekutiny, TBC Tvar -astenický = štíhlý s šikmo postavenými žebry - normostenický -hyperstenický ( pyknický) s hlubokým předozadním průměrem (emfyzém) Vyšetření prsů Při každé prohlídce, zejména u žen nad 35 let nesmí být opomenuto, může odhlalit asymptomatický karcinom prsu Pohledem - sledujeme tvar a symetrii obou prsů, kůži, bradavky,aeroly OK - prsy symetrické, kůže na jejich povrchu je intaktní, bradavky jsou prominující bez výtoku, aeroly okrouhlé a souměrné Patologie -zhrublá, pomerančová kůže, zarudnutí kůže, vtažená kůže, zvýrazněná žilní kresba, vpáčené bradavky (zvláště pokud tomu dříve tak nebylo), zaokrouhlená areola Pohmatem - vleže i ve stoje třemi prsty systematicky prohmatáváme celý prs a pátráme po hmatné rezistenci (bulce). Najdeme -li popíšeme lokalizaci ( kvadrant), velikost a ohraničení, konzistenci (tvrdá, měkká), vztah k okolí ( volně pohyblivá nebo fixovaná), bolestivost Vyšetříme současně i mízní uzliny na hrudníku a v axile Vyšetření plic: 4 P - pohled, pohmat, poslech, poklep Pohledem - sledujeme frekvenci (12 - 20 dechů/min) a hloubku a pravidelnost dýchání, jsou - li dýchací pohyby souměrné, délku nádechu a výdechu ( prodloužení nádechu - obstrukce dýchacích cest) Patologie Poruchy dýchání, dusnost, ortopnoická poloha, asymetrie dýchacích pohybů Ženy mají spíše kostální typ dýchání, muži abdominální Pohmatem (frekvence a hloubka dechu) Hrudní chvění - při položení dlaní na hrudník cítíme při hláskování jemné chvění. Hodnotíme symetrii. Poklepem: Klepeme nepřímo bříškem prostředníčku pravé ruky na prostřední článek prostředníku levé ruky. Poklep nad zdravou vzdušnou plící je poklep „ plný jasný", nad nadměrně vzdušnou plící ( emfyzém) je „ hypersonorní", nad dutinami vyplněnými vzduchem „ bubínkový" a nad konsolidovanou tkání ( zánětem, indurací, zkolabováním plíce) nebo nad tekutinou výpotku v pleurální dutině „ zkrácený až temný" Topografický poklep - určuje hranice plic Srovnávací poklep - klepeme symetrických místech pravé a levé poloviny v orientačních čarách a porovnáváme zvukové fenomény Poslechem: Srovnáváme akustické fenomény nad pravou a levou plící Nad zdravou plící slyšíme „ sklípkové dýchání" ( připomíná hlásku fff při nádechu) Nad tracheou slyšíme trubicové dýchání Patologie: 1 .Oslabené až neslyšitelné dýchání = emfyzém, při tekutině v pleurální dutině (fluidothoraxu), u obézních pacientů 2.Trubicové dýchání ( připomíná hlásku „ch")= nad nevzdušnou plící (vyplněných zánětlivou tekutinou při pneumonii (zápalu plic), současně zde bývá i poklepové zkrácení 3.Vedlejší dýchací šelesty suché a vlhké Suché dýchací fenomény - pískoty a vrzoty vznikají při zúžení průdušek ( bronchitída v počátečním stádiu, astma), pleurální třecí šelest ( chůze na zmrzlém sněhu) Vlhké dýchací fenomény Větší c h ropy Jemnější chrůpky Oboustranné chrůpky - chropy a chrůpky značí přítomnost tekutého sekretu v dých. cestách - značí hlen v horních dýchacích cestách - zápal plic - edém plic Vyšetření srdce 4 P - pohled, pohmat, poklep, poslech Pohledem: Hodnotíme srdeční krajinu, u mladých astenických osob můžeme vidět úder srdečního hrotu ve 4. nebo 5. mezižebří mediálně od medioklavikulární čáry, patologicky při zbytnění ( hypertrofii) levé komory Pohmatem: 1 .Hmatáme v poloze na zádech úder srdečního hrotu. OK ve 4. nebo 5. mezižebří mediálně od medioklavikulární čáry .Posunutí laterálně ( vně) od medioklavikulární čáry a dolu ukazuje na rozšíření a zbytnění levé komory. 2. Nahmatat můžeme také víry (jako předení kočky) = hmatové ekvivalenty hlučných šelestů Poklepem: V dnešní době RTG a echokardiografického vyšetření má malý význam. Hrubá orientace o velikosti srdce. Můžeme vyklepat orientačně pravou a levou hranici srdce. Pravá by neměla přesahovat pravý okraj sterna, levá medioklavikulární čáru. Dolní okraj určujeme spíše dle úderu srdečního hrotu Poslechem: Nedůležitější metoda při FV srdce Typicky se poslouchá ve čtyřech poslechových místech: 1. Aortální ve 2. mezižebří parasternálně vpravo 2. Pulmonální ve 2. mezižebří parasternálně vlevo 3. Trikuspidální nad dolním sternem 4. Mitrální v oblasti srdečního hrotu Při poslechu srdce hodnotíme: Srdeční ozvy - krátké ohraničené zvukové fenomény Přídatné zvuky: Šelesty - dlouhé zvuky Srdeční ozvy U zdravého člověka slyšíme dvě srdeční ozvy: (U dětí, mladých lidí a asteniků ale i při některých patologických stavech můžeme slyšet 3. a 4. ozvu) 1- ozva: vzniká uzávěrem mitrální a trikuspidální chlopně na konci diastoly komor. Nejlépe je slyšitelná v oblasti srdečního hrotu 2. ozva vzniká uzávěrem aortální a pulmonální chlopně na začátku diastoly komor. Nejlépe je slyšitelná v obl. Aortální a pulmonální chlopně Mezi první a druhou ozvou je „ systolická pauza" = doba, kdy probíhá systola komor tzn. vypuzování krve komorami do oběhu. Mezi druhou a další první pauzou je „diastolická pauza" doba, kdy v komorách probíhá diastola tzn. plnění komor krví. Fyziologicky = zvučné a ohraničené ozvy Patologicky = tiché, temné, patologicky zvučnější, rozštěpené CVAL - alarmující příznak! Může značit levostranné srdeční selhání, nejlépe slyšet v oblasti srdečního hrotu. Srdeční šelesty Delší zvuky slyšitelní jako šššš Vznikají při zúžení nebo naopak nedomykavosti chlopní Rozlišujeme je 1 .Podle časování v srdečním cyklu na: Systolické-začínají po první ozvě Při stenóze aortální a pulmonální chlopně, při insuficienci mitrální a trikuspidální chlopně Diastolické-začínají po druhé ozvě Při stenóze mitrální nebo trikuspidální chlopně a při nedomykavosti aortální a pulmonální chlopně Kontinuální- v systole i diastole 2. Podle lokalizace: Nejlépe bývá slyšet v místě, kde šelest vzniká, což nemusí odpovídat přesně poslechovým místům 3. Propagace 4.lntenzita se vyjadřuje v 6 stupních hlasitosti např. 3/6 5.Charakter vysoký, hluboký... Vyšetření břicha Metody FV: 5P Nejdůležitější je POHMAT,poklep a poslech mají menší vypovídající hodnotu. Jako vždy ale zahajujeme pohledem. POLOHA: na zádech ruce volně podél těla břišní stěna uvolněna. Břicho musíme obnažit až do třísel. Pro uvolnění břišních svalů je lépe pokrčit nohy, hlavně při pohmatu. Přiměřené teplo a dobré osvětlení! Projekce orgánů dutiny břišní na břišní stěnu: Játra: Horní plocha jater je schovaná pod pravou brániční klenbou a promítá se do vodorovní čáry procházející processus xyphoideus. Dolní okraj jater probíhá zároveň s žeberním obloukem, ve střední čáře je 2-3 prsty pod processus xyphoideus, za střední čárou se dolní okraj ztrácí v levém hypochondriu., dosahuje levé parasternální čáry. Žlučník: projikuje se do průsečíku pravé medioklavikulární čáry a žeberním obloukem. Žaludek: Většina žaludku leží v epigastriu vlevo od střední čáry a zasahuje do levého hypochondria. % žaludku je v pravém epigastriu. Projekce orgánů dutiny břišní na břišní stěnu: Játra: Horní plocha jater je schovaná pod pravou brániční klenbou a promítá se do vodorovní čáry procházející processus xyphoideus. Dolní okraj jater probíhá zároveň s žeberním obloukem, ve střední čáře je 2-3 prsty pod processus xyphoideus, za střední čárou se dolní okraj ztrácí v levém hypochondriu., dosahuje levé parasternální čáry. Žlučník: projikuje se do průsečíku pravé medioklavikulární čáry a žeberním obloukem. Žaludek: Většina žaludku leží v epigastriu vlevo od střední čáry a zasahuje do levého hypochondria. % žaludku je v pravém epigastriu. Projekce ledvin: na stěnu zad do bederní krajiny. Horní 2/3 jdou schované pod žeberním obloukem, dolní 1/3 poslední žebro přesahuje. Pohled - nejlépe se dívat od nohou pacienta, hodnotíme tvar břicha, SYMETRII, kůži (strie, barva, eflorescence), jizvy, stav tukové vrstvy. Všímáme si dýchacích pohybů břicha ( patrné hl. u mužů -abdominální typ dýchání) hodnotíme, zda dechová vlna postupuje až do třísel". Požádáme pacienta aby zakašlal nebo se snažil posadit = pac zvýší nitrobřišní tlak. Účelem je ozřejmit kýly =vychlípení/vyhřeznutí peritonea, někdy i s orgánem dutiny břišní ( nejčastěji střevní kličkou) zeslabenou břišní stěnou. Strie neboli pajizévky vznikají při rychlém zvětšení břicha. Často v těhotenství, při ascitu, u obézních osob.Bývají lesklé shodné s barvou kůže. Při Cushingově chorobě nacházíme zvláštní typ strií - jsou červenofialové Jizvy po operacích v dutině břišní Mohou nám ozřejmit, jakou operaci pacient prodělal viz. obrázek Poklep na břiše POSTUP: nepřímým poklepem jako na hrudníku klepeme ve svislých čarách od žeberních oblouků směrem dolů. Nebo hvězdicovitě od pupku do periferie'. ( viz. obrázek) Normální poklep na břiše je „DIFERENCOVANÝ BUBÍNKOVYť protože vzniká poklepem nad orgány různě naplněnými plynem Je nebolestivý ( bolestivý poklep ukazuje na peritoneální dráždění zánětem nebo krvácením. Poklepové ztemnění ukazuje na výskyt solidní nevzdušné tkáně - nádor, zvětšená játra, slezina nebo močový měchýř, nebo na přítomnost tekutiny v dutině břišní - ascitu, pokusíme se vyklepat dolní a horní hranici jater ( viz. dále), zvětšený močový měchýř. Pohmat břicha Zásady: Vyšetřující má teplé ruce, nemocný co nejvíce uvolněné břišní svaly, proto leží na zádech s pokrčenými DK. Vždy začínáme od místa, kde nemocný neudává bolest, aby reflexně nestáhnul břišní stěn 1. Povrchová palpace ( pohmat)- jednou rukou Pac. si zvykne na naši ruku. Posuzujeme kvalitu břišní stěny, pátráme po kýlách v místech, kde se nejčastěji vyskytují - viz. výše.Posuzujeme napětí břišních svalů. Patologické napětí ukazuje na dráždění pobřišnice zánětem. Zkoumáme bolestivost. 2. Hluboká palpace - oběma rukama, prsty pravé -vyšetřující ruky jsou uvolněné a do hloubky jsou tlačeny levou rukou. Začínáme v levém hypochondriu a postupujeme proti směru hodinových ručiček do pravé jámy kyčelní. Zkoumáme bolestivost a pátráme po rezistenci. Rezistence: musíme popsat lokalizaci, velikost, konzistenci ( měkká tvrdá), povrch ( hladký, hrbolatý), pohyblivost vůči okolí, ohraničení případně i pulzaci. Některá typická bolestivá místa na břiše: Známky zánětu červovitého přívěsku (apendixu): Bolestivost v McBurneyově bodě - polovina vzdálenosti mezi spina iliaca anterior superior a pukem. Blumbergův příznak: nemocný cítí bolest v McBurneyově bodě v při oddálení palpující ruky. Rovsingův příznak: tlak na levé hypochondrium ( cékum) způsobí bolest v pravém hypochondriu (v oblasti apendixu). Urolithiáza nebo zánětlivý proces ve vývodných cestách močových Bolestivost v ureterálních bodech ( mezi spina iliaca anterior superiora pupkem a nad symfýzou) Poslech břicha- posloucháme střevní peristaltiku - jemné škroukání Hrobové ticho = zastaveni činnosti střev = paralytický ileus Vystupňovaná peristaltika = obštrukční ileus = uzávěr střeva, který způsobí jeho neprůchodnost Vyšetření jater Poklep a pohmat ( poslech vzácně) Poklepem určujeme velikost jater. Dolní okraj jater: v medioklavikulární čáře nepřesahují žeberní oblouk, v epigastriu zasahují asi do poloviny vzdálenosti mezi procesus xyphoideus a pupek a zasahují až do levé parasternální čáry. Horní okraj jater: je v medioklavikulární čáře ve výši 4. žebra při nádechu 5. žebra. 1. pravý lalok (lobus dexter) Největší lalok jater. 2. jaterní peritoneální duplikatura (ligamentum falciforme hepatis) probíhá střední částí brániční plochy jater v její horní a přední části. Na brániční (diafragmatické) ploše jeho průběh rozděluje játra na pravý a levý lalok. Má význam jako dočasná překážka při šíření zánětlivých procesů. 3. jaterní přívěšek (apendix fibrosa hepatis) 4. levý lalok (lobus sinister) 5. žlučník (vesica fellea/vesica biliaris) Velikost jater: vzdálenost mezi horním a dolním okrajem je 8-12 cm. Větší - zpravidla znamená zvětšená játra (hepatomegalii), ale může znamenat i změnu anatomického uložení jater. ( Játra postavená na hranu u emfyzému). Klepeme nejprve odspodu od břich směrem nahoru v jednotlivých orientačních čarách, v místě, kde se poklep bubínkový mění ve ztemnělý, leží dolní okraj jater. Potom klepeme stejným způsobem od hrudníku směrem dolů, v místě kde se jasný poklep mění ve ztemnělý je horní okraj jater. Palpace jater: Játra jsou schovaná pod pravým žeberním obloukem. Hluboká palpace buď hranou ukazováku pravé ruky, která je paralelně s žeberním obloukem nebo bříšky prstů obou rukou směřujícími kolmo kžebernímu oblouku. Při nádechu prsty uvolníme a při výdechu se snažíme zanořit do hloubky a nahmatat dolní okraj žeber. Normálně dolní okraj vyhmatáme jen obtížně. Vyšetrení zlucniku Poklepem - můžeme zjistit bolestivost při žlučníkové kolice nebo pří zánětu žlučníku, hlavně pokud je podrážděno peritoneum. Pohmatem - obdobně jako při palpaci dolního okraje jater. Normální žlučník NENÍ hmatný. Hmatáme hojen pokud je zvětšený jako polokulovitý nebo hruškovitý útvar. Murphyho příznak - objevuje se při akutním zánětu žlučníku. Vyšetřující zatlačí svůj prst na krajinu žlučníku a vyzve pac. Aby se zhluboka nadechl. Zanícený žlučník narazí na palec a to vyvolá bolest. Vyšetření sleziny Slezina je schovaná pod levým žeberním obloukem Poklepem - značně nespolehlivé Pohmatem- slezina normálně není hmatná. Vyšetřujeme v leže na zádech nebo na pravém boku. Vyšetřující zanoří prsty do levého podžebří a vyzve vyšetřovaného, aby se hluboce nadechl. Dolní okraj sleziny může narazit na prsty Vyšetření ledvin Palpací oběma rukama # J Normálnejšou ledviny nehmatné, hmatnéjsou pouze, jsou li zvětšené Jednou rukou tlačíme zezadu na bederní krajinu druhou rukou naproti ní hmatáme v hloubce ledviny. Dále palpujeme ureterální body - viz výše. Poklep: využíváme přímý poklep malíkovou hranou dlaně nebo pěstí na záda těsně pod levým obloukem žeberním = tapottement. Sledujeme bolestivost = příznak zánětu ledviny. Vyšetření močového měchýře Poklepem lze zjistit přeplněný močový měchýř- postupujeme směrem od z hora dolu k symfýze - poklepové ztemnění značí okraj močového měchýře. Pohmatem hmatáme naplněný močový měchýř nad symfýzou. Normálně močový měchýř není hmatný. Vyšetření per rectum U všech lidí nad 50 let, při údaji o krvi ve stolici, velká část kolorektálních čaje v dosahu prstu!!! V genukubitální poloze, na zádech, nebo na boku. Prstem musíme obkroužit 360°. Hodnotíme okolí řitního otvoru, tonus svěračů, obsah ampuly -normálně je prázdná, stěnu rekta, sliznici, u mužů prostatu na ventrální straně ( normálně je pružná, symetrická, hladká, nebolestivá, přesně ohraničená vůči okolí, velikosti kaštanu), u žen delozni cípek. Dále hodnotíme obsah, který ulpí na rukavici - barvu stolice, krev, černou mazlavou melénu. Vyšetření genitálu - Hlavně u mužů: Prohmatat přítomnost varlat v šourku, nález tuhého nebolestivého útvaru značí podezření na nádor= další vyšetření Varikokéla - rozšířené žíly v šourku Vyšetření končetin Cévní systém Pohybový aparát Orientační neurologické vyšetření Pohledem: velikost a tvar končetiny Atrofie svalů může značit parézu nebo onemocnění tepenného systému (ischemickou chorobu - dlouhodobé zúžení tepny). Otok D K Oboustranný otok kolem kotníků šířící se proximálně na bérec a stehno značí retenci vody v organismu ( pravostranné srdeční selhání, nedostatek bílkovin...) Jednostranný otok nacházíme u onemocnění žil (insuficience žilních chlopní nebo uzávěr žíly trombem - flebotrombóza - lýtko bývá na pohmat bolestivé, bolestivé je i plantární znamení)). Vývoj otoku zjišťujeme opakovaným měřením obvodu bérce. Neprůchodnosti mízních cest ( nejčastěji po vyjmutí uzlin) - tuhý lymfostatický otok Varixy - vakovitě rozšířené a vyklenující se žíly. Změny na kůži: Změny barvy kůže: Bledá kůže na končetinách bývá projevem zúžení tepny ( při ateroskleróze, reflexní dočasné zúžení při podráždění sympatiku) Venostáza - kůže je lividně ( nafialověle zbarvena) ne klasická cyanóza - Hnědé pigmentace pod a nad vnitřním kotníkem a na bérci značí dlouhodobou venostázu - chronickou žilní insuficienci Kožní defekty: Bércový vřed, vymizení ochlupení (ischemie), nekróza - odumření tkáně tmavě hnědé až černé ložisko,gangréna - suchá, vlhká, páchnoucí, plynná ( při infekci anaerobními bakteriemi). Vyšetření kloubů - pohled: U každého kloubu si všímáme jeho barvy, otoku, teploty „ ušlechtilé kresby" postavení osy kloubu Teplý a/nebo zarudlý kloub značí zánět - typicky dna Otok = zánět, výpotek, krev v kloubní dutině nebo ztluštění synovie Deformace = ztluštění tvrdých částí kloubu - kost nebo osteofyty např. při těžké artróze Deformita = změna osy kloubu .Deformity u kolenního kloubu vagózní postavení - do X, varózní do O. Deformity prstů typické při revmatoidní artritíde - ulnární deviace prstů Vyšetření kloubů pohmatem: Bolestivost, otok kloubu, drásoty, vyšetření aktivní a pasivní hybnosti Vyšetření končetin poslechem Poslechem vyšetřujeme arterie - hlavně a. carotis na krku a a. femoralis od třísla směrem distálně Pátráme po šelestech - naznačují zúžení tepny - mohou být prvním příznakem ischemické choroby tepen Vyšetření páteře pohledem a pohmatem: Tvar páteře 1 .U stojícího pacienta si všímáme deformit páteře v rovině frontální a sagitální. Skoliózu lépe ozřejmíme při předklonu: Vychýlení ve frontální rovině - skolióza Vychýlení v sagitální rovině kyfóza ( ohnutí) a lordóza ( nadměrné prohnutí) 2.Stav svalového aparátu 3. Hybnost páteře orientačně při předklonu - pozorujeme její rozvíjení Pohmatem vyšetřujeme: 4. Bolestivost páteře - tlak na obratlové trny ( oteoporóza), tlak na lopaty kostí kyčelních u pac. ležícího na břiše - zánět křížokyčelního ( SI) skloubení Orientační neurologické vyšetření: Orientačně svalová síla - symetrie Symetrie čití Šlachookosticové reflexy Vyloučit meningeální příznaky ( pac. si dosáhne v leže bradou na hrudní kost, nebolí ho flexe natažených DK v kyčli. INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ http://www.paliativnimedicina.cz/prilohy/200.pdf http://www.hai rmedicine.info/-lq=cz-67.htm http://int-prop.lf2.cuni.cz/zof/vysetreni/kuze.htm http://www.zdravkaruska.estranky.cz/clankv/prezentace/fyzikalni-vysetreni-2 http://www.zbynekmlcoch.cz/info/anatomieJak_funguje_lidske_telo/jatra_a_zlucnik_obrazek_anatomie_fu nkce_fyziologie.html