OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
SMYSL OŠ.PROCESU (O.P.)
 V rámci modernizace zdravotnictví sílí i snaha
o individualizaci oš. péče
 Oš. péče směřuje k vytipování jedinců, kteří
mají biologické nebo psychosociální problémy
 Ošetřovatelství se stává vědní disciplínou
 Pozvednutí sesterské profese na samostatnou
a nezávislou úroveň
 Možnost dokladování oš. výkonů pro
pojišťovny, nebo soudní řízení
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
 Je vědeckou metodou sloužící k řešení
problémů spadajících do kompetencí NLZP.
 Je založen na systematickém vyhledávání
biologických, psychických a sociálních
potřeb jedince a na jejich uspokojování
aktivně nabízenou oš. péčí.
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
JAKO:
 Způsob myšlení:
Vede k rozvoji myšlenkového přístupu k
řešení problémů pacienta.
 Způsob práce:
Vede k systematizaci práce, včetně
vedení samostatné dokumentace oš.
péče.
KDO JE MŮJ PACIENT? JAK MU MOHU POMOCI?
JAK MU MÁ PÉČE POMOHLA? JAKÉ MÁ PROBLÉMY?
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
VZTAH SESTRA - PACIENT
SESTRA
ZNALOSTI,SCHOPNOSTI A DOVEDNOSTI PACIENT
ZNALOST SVÝCH PROBLÉMŮ
PŘEDPOKLADY REALIZACE
OŠ. PROCESU
SESTRA MUSÍ:
 Znát
 Umět
 Chtít
MANAGEMENT MUSÍ ZAJISTIT:
 Systémové změny
 Materiálové vybavení
ORGANIZAČNÍ SYSTÉMY
PRÁCE SESTER
 SYSTÉM FUNKČNÍ
 SYSTÉM SKUPINOVÉ PÉČE
 SYSTÉM PRIMÁRNÍCH SESTER
 TÝMOVÁ OŠ.PÉČE
 CASE MANAGEMENT
SYSTÉM SKUPINOVÉ PÉČE
 Oš.jednotka je rozdělena na několik skupin
 Princip zvýšené odpovědnosti 1 sestry za
skupinu pacientů = skupinová sestra, ta
se stará výhradně o tuto skupinu,
odpovídá za vedení její dokumentace a na
konci směny za předání další skup.sestře
 Jde o systém vhodný pro krátkodobou
hospitalizaci
SYSTÉM PRIMÁRNÍCH
SESTER: I.
 Nemocnému je po přijetí na oddělení
„přidělena primární sestra“
 Její povinností je zajišťování a plánování
komplexní oš.péče za pomoci dalších
spolupracovníků v týmu
 Pacient svou “primární sestru“ zná
SYSTÉM PRIMÁRNÍCH
SESTER: II.
 Primární sestra o pacienta pečuje po celou dobu
hospitalizace
 Po přijetí zakládá oš.dokumentaci a je odpovědná za
její vedení
 Oš.péči ve spolupráci s pacientem plánuje a zajišťuje
 Spolupracuje s pacientem a rodinou, připravuje je na
jeho propuštění, informuje terénní sestru
 1 primární sestra má více pacientů
 Sleduje změny ve stavu svěřených pacientů, jejím
plánem péče se řídí tzv. zástupné-sekundární sestry
 Primární sestry „prezentuje své pacienty na poradách
oš.týmu
 Systém vyžaduje odpovědné a kvalitní předávání
informací
1.Fáze ošetřovatelského procesu
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
Zdroje informací
 Pacient sám
 Jeho rodina
 Členové zdravotnického týmu
 Zdravotnická dokumentace
 Další osoby: spolupacienti, sousedé, …
METODY ZÍSKÁVÁNÍ
INFORMACÍ
 POZOROVÁNÍM
 ROZHOVOREM
 FYZIKÁLNÍM
VYŠETŘENÍM
POZOROVÁNÍ
 MUSÍ BÝT
SYSTEMATICKÉ
 NENÁPADNÉ
 OBJEKTIVNÍ
(nevnášet osobní
postoje, sympatie a
antipatie)
 VÝSLEDKY IHNED
ZAZNAMENAT
NA CO SE ZAMĚŘIT
 CELKOVÝ STAV
 CHOVÁNÍ, STAV VĚDOMÍ
 SOBĚSTAČNOST
 FUNKCE SMYSLOVÝCH ORGÁNŮ
 OBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY
 REAKCE NA TERAPII
 PROSTŘEDÍ PACIENTA
ROZHOVOR
DIAGNOSTICKÝ
 Zjišťuje anamnestické údaje, odhaluje
specifika zdravotních problémů, posuzuje
schopnosti pacienta
TERAPEUTICKÝ
 Je veden s cílem pomoci pacientovi při řešení
pro něj náročných situací, ovlivňuje jeho
prožitky (povzbuzuje, uklidňuje,…)
 Je veden s ochotou naslouchat druhému,
projevit empatii a pochopení
ZÁSADY PRO VEDENÍ
ROZHOVORU
 Rozhovor prochází fází: přípravy, úvodu,
pracovní a závěrem
 Vždy se představit, zvolit vhodnou vzdálenost
od nemocného, domluvit se na oslovování,
informovat o účelu a délce trvání, zajistit
vhodnou polohu pacientovi
 Sestra musí vnímat: co pacient říká, co sama
vidí, jak se pacient cítí
 V závěru: provést reflexi toho co se dozvíme,
vyzvat pacienta k doplnění, opravení
získaných informací, dát prostor na dotazy,…
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
 Mělo by probíhat v
soukromí, v klidné
místnosti, za využití
běžných pomůcek
 Sledujeme všechny
parametry požadované
používanou
dokumentací
 Vše přímo zapisujeme
do dokumentace!
2.Fáze ošetřovatelského procesu
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
Zhodnocení celkového
stavu pacienta
 Identifikační údaje
 Lékařská diagnóza
Sepsání ošetřovatelské anamnézy
 Získání informaci o biologických, psychických,
sociálních a duchovních potřebách, ale i
aktuálních problémech pacienta
 Při získávání informací lze vycházet z různých
oš.modelů, např. Hendersonové, Roperové,
Gordonové a dalších
 Komplexní vyhodnocení současného stavu
pacienta
OŠETŘOVATELSKÁ
DOKUMENTACE – I.
 Slouží jako zdroj informací
 Zajišťuje kontinuitu ošetřovatelské péče
 Umožní předávání informací
 Je důležitá pro kontrolu kvality prováděné
ošetřovatelské péče
 Poskytuje spolehlivé údaje, které mohou být
využity pro oš. výzkum
 Je důležitá z hlediska forenzního
 Jejím účelem není prodlužování času
věnovaného administrativě!
OŠETŘOVATELSKÁ
DOKUMENTACE – II.
Ošetřovatelská dokumentace musí:
 Vyhovovat potřebám oddělení
 Být jednoduchá
 Být dobře přístupná
 Sloužit jako zdroj informací všem, kteří
o pacienta pečují
OŠETŘOVATELSKÁ
DOKUMENTACE – III.
Ošetřovatelská dokumentace obsahuje:
 Vstupní oš. záznam (anamnézu)
 Plán ošetřovatelské péče
 Záznam o vývoji stavu pacienta, o
průběhu jeho ošetřování
 Výstupní oš. záznam (překladová nebo
propouštěcí zpráva,…)
3.Fáze ošetřovatelského procesu
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
Ošetřovatelská diagnóza
 Je závěr provedený sestrou na základě
sběru informací
 Zahrnuje pouze ty oblasti, které je
sestra schopna a kompetentní ovlivnit
 Je formulací potřeb pacienta, které jsou
narušeny onemocněním, nebo vyvolány
poruchou zdraví
 Je aktuální x potenciální
ROZDÍLNOST OŠ.DG.
A DG.LÉKAŘE
 Popisuje problém
související s
onemocněním
 Orientuje se na jedince
 Mění se se změnami
zdrav.stavu
 Provází ji nezávislé
oš.aktivity
 Zatím nemá
mezinárodně přijatý
kvalifikační systém
 Popisuje specifický
chorobný proces
 Orientuje se na
patofyziologii nemoci
 Je stejná po celou dobu
nemoci
 Je provázena lékařskými
ordinacemi
 Má dobře fingující
klasifikační systém
SPRÁVNĚ FORMULOVANÁ
OŠ.DG.
OBSAHUJE:
 PACIENTŮV PROBLÉM (P)
 PŘÍČINU (E)
________________________________
SYMPTOMATOLOGII (S)
PŘÍKLADY OŠETŘOVATELSKÝCH
DIAGNÓZ
 Porucha celistvosti kůže z důvodu imobility
 Nespavost v souvislosti se změnou prostředí
 Pocity beznaděje z důvodu zhoršení
zdravotního stavu
 Nedostatek informací souvisejících s chorobou
(léč.režimem)
 Sociální izolace v důsledku zhoršené
komunikace způsobené poruchou sluchu
 Potenciální riziko infekce močových cest při
permanentní katetrizaci moč.měchýře
ZNAKY OŠ.DIAGNÓZY
 Individuální orientace, připojením
příčiny se stává individuální pro daného
jedince
 Mněnlivost, lék.dg. se obvykle nemění,
ošetřovatelská se mění se změnou stavu a
tím i potřeb jedince
 Mnohočetnost, k jedné lékařské
diagnóze se obvykle váže více
ošetřovatelských
ETIKA DIAGNOSTIKY
Lidská práva, práva pacientů, práva hospitalizovaných dětí, práva
psychiatrických pacientů, těhotných, nenarozených dětí,…
kodex sestry
 Pravidlo č.1: zájem nemocného je nejvyšším zákonem
 Pravidlo č.2: především neškodit
 Pravidlo č.3: přiměřená diagnostika, nezatěžování
zbytečným vyšetřením (typické pro lékaře)
 Pravidlo č.4: realizace možného, ne vždy lze použít vše
dostupné (náklady!)
 Pravidlo č.5: využití techniky odlidšťuje a na pacienta
působí nepříjemně. Přiměřenost je diskutabilní, řada
pacientů se s ní naopak cítí bezpečněji, dodává jim pocit
přesnosti a jistoty.
 Pravidlo č.6: sdělování pravdy se řídí pravidlem
jednotlivých situací = individuální přístup!
CHYBY VE FORMULACI
OŠ.DIAGNÓZY
 Neznalost terminologie
 Záměna s lékařskou diagnózou
 Záměna s intervencí (nelze formulovat jako
„nutná péče o kolostomii, denně cvičit, …)
 Vyhýbat se právnickým formulacím
(bezmocnost v souvislosti s tím, že se dcera
odmítá o otce postarat)
 Neuvádět jev, který není přímo patologií nebo
duševní poruchou (cucání palce, šišlání,…)
3.Fáze ošetřovatelského procesu
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
CÍL oš.péče
 Je určením očekávaného a žádoucího
výsledku, tedy vyřešení nebo zlepšení
problému vymezeného v ošetřovatelské
diagnóze.
 Formulace cíle se skládá:
- ze subjektu (pacient nebo FF, kůže,
psychický stav,…
- z kritérií (jakost, množství, kvalita)
- z podmínek, okolností, za kterých se dá
cíle dosáhnout
 Dělení cílů: dlouhodobé, krátkodobé,
Cíle
 Cílem ošetřovatelské péče organizované metodou
ošetřovatelského procesu je:
odstranění
nebo zmírnění
nebo prevence
OŠETŘOVATELSKÝCH PROBLÉMŮ
DLOUHODOBÉ CÍLE
Dosahují se po delším čase, dělí
se na cíle zaměřené na průběh
choroby a cíle vymezené jako
dlouhodobá prevence vzniku
akutního problému. Musí být
reálné, v souladu s možnostmi,
které má k dispozici nemocný
(vědomí, schopnosti) a reálné v
čase (nelze např. zvýšit TH o 3
kg za 1 týden).
KRÁTKODOBÉ CÍLE
 Lze jich dosáhnout v
průběhu několika hodin
nebo dnů, obvykle se
týkají akutního
problému, bývají přesně
termínované.
OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY
(CÍLE) OŠ.PÉČE -formulace
 Používáme slovesa vyjadřující, čeho
pacient dosáhne (řekne, vyjmenuje, bude
provádět,…)
 Musí být realistický, pro pacienta
uskutečnitelný
 Musí být měřitelný (pacient bude uvádět,
pacient vyjmenuje, pacient vypije, bude
spát x-hodin denně,…)
Formulujte cíle
3.Fáze ošetřovatelského procesu
ZHODNOCENÍ
STAVU
PACIENTA
STANOVENÍ
CÍLŮPLÁNOVÁNÍ
OŠ. ČINNOSTÍ
REALIZACE
OŠ. PÉČE
HODNOCENÍ
OŠ. PÉČE
SBĚR
INFORMACÍ
STANOVENÍ
OŠ. DIAGNÓZ
PLÁNOVÁNÍ OŠ. PÉČE
ZAHRNUJE
 Stanovení priorit v řešení problémů
 Stanovení ošetřovatelských činností
(intervencí), kterými lze očekávaných
výsledků dosáhnout
 Zápis do ošetřovatelské dokumentace
PLÁN OŠ.ČINNOSTÍ -
INTERVENCÍ
 Je návodem pro činnosti všech
členů oš.týmu
 Bere v úvahu individualitu jedince
– pacienta, jeho schopnosti a
omezení
 Je průvodcem péče o pacienta
 Je orientován na sestru
PŘÍKLAD OŠ. DG.: bolest krku v
souvislosti se zavedením ETK
CÍL:
pacient nebude
udávat do 24 hodin
bolesti v krku
INTERVENCE:
aplikuj O2 dle
potřeby
 Zvlhčuj prostředí
 Aplikuj 3xdenně
inhalace Vincentky
 Přikládej studený
obklad na krk á 4
hod., sleduj účinnost
Naplánujte intervence - DÚ
Využitelnost oš. procesu
 veškerá zdravotnická zařízení a instituce poskytující
ošetřovatelkou péči a péči porodní asistence:
- lůžková zařízení
- agentury domácí péče
- agentury péče o matku a dítě
- praxe praktických a odborných lékařů
- zařízení poskytující hospicovou péči
- stacionáře zdravotní péče
- ošetřovatelské domy
- domovy důchodců
- další instituce zdravotnických zařízení v České republice
KONEC
MODEL dle
HENDERSONOVÉ
 Sestra pomáhá člověku nemocnému nebo
zdravému vykonávat ty činnosti, které
přispívají k jeho zdraví (nebo pokojné smrti),
které by vykonával bez pomoci, kdyby měl
potřebnou sílu, vůli nebo potřebné znalosti.
Zvl.problémy můžou být způsobeny věkem,
psychickými nebo fyzickými faktory, vliv může
mít temperament a emocionální stav,
mentální kapacita, intelekt, pohybový
handicap.
 Př.: úzkostný a vystrašený pacient může mít
problém s jídlem, příjmem tekutin, spaním i
komunikací.
Jedinec má
14 základních potřeb
Normálně dýchat – přiměřeně jíst a pít –
vylučovat tělesné zplodiny – pohybovat se a
zaujímat postoje,pozice dle vlastní volby –
odpočívat – volit si vhodný oděv , oblékat se a
svlékat – udržovat tělesnou teplotu – udržovat
tělesnou čistotu a být upravený – vyhýbat se
změnám prostředí – komunikovat s druhými –
účastnit se pobožností a modliteb s souladu s
vlastní vírou – vykonávat smysluplnou práci –
hrát si nebo se účastnit zábavy – učit se
objevovat nové poznatky a uspokojovat
zvídavost.
MODEL dle ROPEROVÉ
 Vychází z životních aktivit člověka, zdůrazňuje
pacientovy schopnosti provádět samostatně
činnosti denního života.
 V průběhu života se člověk pohybuje od úplné
závislosti k úplné nezávislosti, vzhledem k
věku, zdravotnímu stavu a dalším
okolnostem.
 Platí: poskytnout jen tolik pomoci, kolik je
nutné, současně tak málo, jak je to jen
možné.
12 základních aktivit
denního života jedince
 Udržování bezpečného okolí –
komunikace s okolím – dýchání – jídlo a
pití – vylučování – osobní hygiena a
oblékání – kontrola tělesné teploty –
pohyb – práce a hry – projevy sexuality
– spánek – umírání.
 Tyto aktivity jsou odrazem lidských
potřeb a vytvářejí typické lidské
chování.
MODEL dle GORDONOVÉ
 Označován také jako „model fungujícího
zdraví“. Slouží k celkovému zhodnocení
stavu jedince sestrou, zjišťuje zda je
funkční nebo dysfunkční.
 Odvozuje se od interakce jedince a
prostředí, je vyjádřením jeho biopsycho-sociální
integrace.
Funkční a dysfunkční
typ zdraví
 Funkční typ: je ovlivněn biologickými,
vývojovými, kulturními, sociálními a
duchovními faktory.
 Dysfunkční typ: je popisován
oš.diagnózami, může se objevit jako
součást chorobného stavu, nebo naopak
u relativně zdravého jedince může vést
ke vzniku choroby.
Posouzení typu zdraví
Provádí se na základě srovnání získaných
informací s jednou či více následujícími
položkami:
 Individuální výchozí stav (tzv.báze)
 Normy pro konkrétní věkovou skupinu
 Normy kulturní, společenské,…
Oblasti sledované v modelu
Gordonové v anamnéze
 Vnímání zdraví, snaha o udržení zdraví
 Výživa, metabolismus
 Vylučování
 Aktivita, cvičení
 Spánek a odpočinek
 Vnímání, citlivost, poznávání
 Sebepojetí, sebeúcta
 Role a mezilidské vztahy
 Sexualita a reprodukční schopnost
 Stres, zátěžové situace, jejich zvládání
 Víra, přesvědčení, životní hodnoty
 Jiné,…