Klinická farmakologie
ATB
Lenka Součková
ATB terapie
ano či ne?
 Infekční proces?
 Jaký patogen a kde?
 Jak jej diagnostikovat?
 Jak interpretovat mikrobiologický nález?
 Terapie?
 Jak omezit šírení patogena?
Kritické kroky při ATB terapii
 Určit
 správný čas zahájení ATB léčby
 výběr ATB
 správnou dávku
 časový interval
 délku ATB léčby
 Rozpoznat rozdílné typy NÚ jednotlivých ATB a vhodně
je zaměnit
 Identifikovat, kdy je použití ATB nevhodné/nežádoucí
Dávkovací strategie
Bežná flóra
 Patogen Podmíněný pat. Bežná fl.
 Vymýtit patogeny = NESMYSL
 Kůže
 Pk- stafylokoky (desítky varies), korynebakterie, kyselý povrch
- mytí !!!
 Uretra
 Pk- stafylokoky, korynebakterie, alfa streptokoky, ureaplasmata
 Vagína
 laktobacily, korynebakterie, Pk- stafylokoky + v malém
množství bakt. z oblasti rekta
Bežná flóra
 GIT
 Dut. ústní
 alfa streptokoky, neisserie
 + HCD oj. stafylokoky, enterobakterie
 anaeroby
 Žaludek, tenké střevo - ???
 Tlusté střevo
 G- tyče - různé druhy enterobakterií
 G+ koky - enterokoky, streptokoky
 anaeroby G- tyče - bakteroidy
 G+ tyče - klostrídia, eubakterie
 G+ koky - peptokoky, peptostreptokoky
Kolonizace
 Infekce vs. kolonizace
 Přítomnost potenciálně patogenních mikroorganismů na
kůži, sliznicích, v ráně nebo sekretech, která ale nevede k
rozvoji a projevům infekce.
 Koncentrace bakterií ve vzorku sekretu ( tracheální
aspirát, moč apod.) se pohybuje zpravidla v oblasti do 105
na ml vzorku
 Míra kolonizace je u nemocných léčených na pracovištích
intenzivní péče velmi vysoká
 Dýchací cesty až 80 %, močové ústrojí 20 – 60 %,
kolonizace ran ve 30 – 50 %.
Mechanismus kolonizace a infekce u
pacientů v IP
 Dva základní mechanismy kolonizace a infekce u pacientů v
intenzivní péči, migrace a translokace neboli
transmurální migrace
 Migrace znamená pohyb potenciálně patogenních
bakterií z jednoho místa, např. z faryngu nebo GIT
zejména při jejich přemnožení, na jiné místo, do za
normální podmínek sterilních vnitřních orgánů
 Hlavní mechanismus rozvoje endogenní kolonizace a
infekce u pacientů v IP
 Migrace během mechanické ventilace s tracheální intubací je
nejvýznamnějším faktorem přenosu mikrobů s rozvojem
kolonizace a infekce během několika dnů po zahájení ventilační
podpory
Mechanismus kolonizace a infekce u
pacientů v IP
 Translokace (transmurální migrace) je definována jako
průnik potenciálně patogenních mikrobů z orofaryngu
nebo GIT přes slizniční bariéru do lymfoidní tkáně
GIT (gut-associated lymphoid tissue, GALT), která
obsahuje makrofágy v mezenteriálních lymfatických
uzlinách, játrech, slezině a krvi
 Makrofágy tohoto systému jsou za normálních okolností u
zdravého jedince schopné eliminovat mikroorganismy
pronikající ze střeva
 Při postižení funkce GIT, k jakému dochází u kritického
onemocnění, může dojít k translokaci střevních bakterií do
krevního oběhu s následným rozvojem sepse a
multiorgánového selhání.
Infekce krevního řečiště (IKŘ)
 Výskyt infekčního původce v krevním řečišti provázený
patofyziologickou reakcí organismu.
 různý původce (bakterie, parazit, virus)
 odlišná patofyziologická reakce
 variabilní klinický průběh
 Konsensus americké společnosti intenzivní péče:
 Sepse (IKŘ) primární, sekundární
 Katetrové infekce
 Endokarditidy
Původci SEPSE
 Bakteriální
 striktně patogenní
 podmíněně patogenní
 Virové
 CMV, virémie
 Mykotické
 Parazitární
 malárie, babezie, trypanozomy
 mikrifilárie
Zdroje SEPSE
 Primární IKŘ – sepse zdroj infekce není znám
 Sekundární IKŘ – sepse je známo ložisko – zdroj, ze
kterého dochází k šíření infekce
 Nejčastější zdroje
 dýchací cesty – „ventilátorové pneumonie“, pneumonie
 urogenitální trakt – „urosepse“
 katétrové infekce
 tlusté střevo, GIT – salmonelové infekce, „febrilní neutropenie“
 infekce v dutině břišní
 meningitis
 bakteriální endokarditida
 lokalizované infekce, abscesy a jiné
Nozokomiální pneumonie
 Nejčastější typ NP na pracovištích
intenzivní péče
 Vliv endotracheální intubace na vznikVAP je natolik
dominantní, že pneumonie získaná na pracovišti intenzivní péče
je prakticky synonymem pro ventilátorovou pneumonii
 Endotracheální intubace zvyšuje riziko nozokomiální
pneumonie až 21 krát
 Mortalita spojená s výskytemVAP je 24 až 76%.
 časná (early-onset)VAP , vznik do 5 až 7 dní po intubaci,
minimální mortalita
 pozdní (late-onset)VAP
 Délka trvání ventilační podpory
Patogeneze VAP
 Kolonizace orofaryngu patogenními mikroby - střevními
GNB, zejména rodu Enterobacteriaceae – reflux ze střevažaludek-jícen
nebo Staphylococcus aureus – retrográdně z nosu
a kůže
 role normálního nízkého žaludečního pH
 Aspirace - mikroaspirace nejdůležitější formou u pac. s OTI
 Prolomení přirozených obranných mechanismů DC přítomnostTR,
její negativní vliv na činnost řasinkového
epitelu
 Opakované mikroaspirace přispívají k poruše funkce buněčné i
humorální imunity DC a sytému alveolárních makrofágů a neutrofilů
 Kortikoidy, malnutrice nebo opakované transfuze
 Dalšími cestami kontaminace DC a plic jsou inhalace
kontaminovaného aerosolu, rozsev bakterií hematogenní cestou z
jiného ložiska a přímý přestup nebo penetrace zvnějšku
Urosepse
 Většinou spojeny se zavedením močového katétru nebo s
instrumentálními výkony
 Patogenní mikroorganismy pocházejí z endogenní i
exogenní nozokomiální flóry
 Hematogenní přenos je vzácný
 Přenos bakterií a kvasinek souvisí s tvorbou biofilmu na
povrchu katétrů, ale také močových kamenů, nekrotických
tkání apod
 Nejčastějšími patogeny jsou GNB, E. coli, Klebsiella spp.,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serratia, Citrobacter, z
grampozitivních koků jsou to Enterococcus a Staphylococcus.
Urosepse
 Asymptomatická bakteriurie x symptomatická močová
infekce
 Symptomy infekce - horečka, dysurie, bolesti v nadbřišku,
dvakrát pozitivní kultivační nález z moči > 105 kolonií/ ml
moči a známky pyurie v močovém sedimentu
 Th: výměna močového katétru, volba antibiotika závisí na
výsledku kultivace moči
 Prevence:
 prokázán benefit u obecných hygienických postupů
 používání uzavřených drenážních systémů
 minimalizace manipulací s katétrem a jeho rozpojování
 není stanoven interval pro rutinní výměnu katétrů.
Infekce z intravaskulárních katétrů
 Primární infekce krevního řečiště (BSI- blood stream
infections) jsou čtvrtou nejčastější nozokomiální infekcí
 Intravaskulární vstupy, zejména centrální žilní katétry jsou
hlavní příčinou vzniku primárních BSI
 Incidence BSI od 2 % ( respirační JIP) po 30 % (popáleninová
centra)
 Definice CDC - bakterémie nebo fungémie při zavedeném
katétru s pozitivním nálezem z hemokultury odebrané z
periferní žíly a s celkovými projevy infekce bez zjevné příčiny
infekce mimo intravaskulární katétr, s pozitivním kultivačním
nálezem ze segmentu katétru stejným jako z periferní krve.
 Patogeneze - mikrobiální kolonizace se současnou tvorbou
biofilmu na katétru, vznikající brzy po zavedení katétru
Infekce z intravaskulárních katétrů
 Většina infekcí vzniká
kolonizací kůže a migrací
mikroorganismů podél katétru
(Staphylococcus aureus,
koaguláza-negativní stafylokoky)
 Kontaminace spojek katétrů
během manipulací, která je také
spojena s tvorbou biofilmu
uvnitř lumina katétru
 Hematogenní rozsev ze
vzdáleného ložiska – infekce
houbami a střevními
mikroorganismy (enterokoky, E.
coli, Klebsiella)
 většina GNB vykazuje
schopnost vysoké adherence k
povrchu katétrů
 Kontaminace podávaného roztoku
 Oblast třísel při kanylaci v.
femoralis vykazuje výrazně vyšší
procento kolonizace ( 36%) ve
srovnání s v. jugularis int. ( 17%) a v.
subclavia ( 5%).
Terminologie
 Doporučení pro používání termínu podle závěru
ACCP/SCCM Consensus Conference (Chest, 101, 1992)
 Doporučená terminologie:
 INFEKCE
 BAKTERIEMIE,VIREMIE, FUNGEMIE, PARAZITEMIE
 SIRS
 SEPSE
 SEVERE SEPSIS
 SEPTICKÝ ŠOK
 MODS
 Nepoužívat termíny:
 SEPTIKEMIE
 SEPTICKÝ SYNDROM
 REFRAKTERNÍ ŠOK
Terminologie
 Infekce - zánětlivá odpověď na přítomnost
mikroorganismů a/nebo invaze mikroorganismů do
normálně sterilních tkání
 Bakteriemie - přítomnost živých bakterií v krvi
 SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome
 systémová zánětlivá odpověď na (obvykle) těžký inzult různé
etiologie
 diagnostická kritéria (pro dg. SIRS musí být přítomné minimálně
dvě kritéria):
 TT > 38 °C nebo < 36 °C
 Srdeční frekvence > 90/min
 Dechová frekvence > 20/min
 4000 > Leu > 12000
Terminologie
 SEPSE - Systemic Inflammatory Response Syndrome
 vyvolaný infekcí - t.j. systémová zánětlivá odpověď na infekci
 • diagnostická kritéria (pro dg. SEPSE musí být přítomné
minimálně dvě kritéria):
TT > 38 °C nebo < 36 °C
Srdeční frekvence > 90/min
Dechová frekvence > 20/min
4000 > Leu > 12000
Dokázaná infekce
SEPSE vs SIRS
 Sepse je poskupinou SIRS, její etiologie je infekční
 Mají společnou patofyziologii
 t.j. jde o systémovou zánětlivou odpověď na inzult (silná aktivace
obranných mechanizmů tzv. syndrom mediátorového excesu)
 Při splnění diagnostických kritérií pro SIRS je
nutné vždy pátrat po ložisku infekce - zanedbání
má potenciálně fatální následky.
SIRSInfekce
SEPSE
Vážná
sepse
trauma
popáleniny
pankrea
titida
jiné
Diagnostika - Hemokultivace
- doba odběru
 Různá doporučení v závislosti na inf.agens, Dg, terapii.
 VARIANTY: A-E
 A.
 první odběr při vzestupu teploty, druhý jednu hodinu poté, třetí asi hodinu před
očekávaným vrcholem teplotní křivky
 B .
 dva odběry v rozmezí jedné hodiny před začátkem terapie, další eventuální odběry
těsně před podáním další dávky antibiotika
 C. Akutní sepse
 2 hemokultury současně odebrané před začátkem terapie
 D. Kontinuální bakteriémie, subakutní endokarditis
 3 hemokultury první den: první a druhá současně třetí 1 hodinu poté
 E. Negativní iniciální hemokultury,ATB terapie
 - max. 3 dodatečné hemokultury 2. a 3.den
 D - E odběr v době nejnižší hladiny ATB
Zahájení ATB terapie
 Terapie SEPSE
 1. eliminace původce – ATB terapie
 Nejúčinnější ATB – karbapenemy, cefalosporiny III., IV.
 Kombinace antibiotik
 Okamžité zahájení – necílená terapie, poté korekce dle
citlivosti
 Maximální dávky
 2. podpora základních životních funkcí, prevence,
terapie šoku
 Zásah do systému mediátorové bouře se zatím nedaří.
Vztah mezi farmakokinetikou a
farmakodynamikou
Důsledky ATB terapie
Zohlednění PK/PD vlastností a jejich
aplikace do praxe
Základní PK parametry
Základní PK parametry
Farmakodynamic
ké indexy
Definice Klasifikace
antibiotik
Příklady
T>MIC doba, po kterou se
vyskytuje
koncentrace léčiva
během dávkového
intervalu nad MIC
závislá na čase beta-laktamy,
karbapenemy
glykopeptidy
makrolidy
klindamycin
linezolied
Cmax/MIC poměr vrcholové
koncentrace léčiva
ve vztahu k MIC
patogenu
závislá na
koncentraci
aminoglykosidy
metronidazol
kolistin
fluorochinolony
AUC 0-24/MIC poměr AUC
koncentrací v
závislosti na čase
během intervalu 24
h a MIC patogenu
závislá na
koncentraci v čase
fluorochinolony
glykopeptidy
tetracykliny
Varghese JM. , Curr Opin Anaesthesiol, 2010
Klasifikace antibiotik na základě jejich
fyzikálně-chemických vlastností
hydrofilní
antibiotika
• limitovanýVd (5-20l)
• eliminované renálně v nezměněné
formě
• neschopnost pronikat membránou
eukaryotické buňky
• inaktivní proti intracelulárním
patogenům
• zvýšená clearance u vážné sepse
beta laktamy
(peniciliny, cefalosporiny,
karbapenemy)
glykopeptidy
aminoglykosidy
lipofilní
antibiotika
• velkýVd (100-1000l)
• eliminovány játry (metabolizace)
• lékové interakce
• volně prostupné membránou buněk
• aktivní proti intracelulárním patogenům
makrolidy
fluorované chinolony
tetracykliny
chloramfenikol
rifampicin
linezolid
Vyjímky: ceftriaxon, oxacilin – hydrofilní látky eliminované biliární exkrecí,
ciprofloxacin-lipofilní látky primárně eliminovaná renálně
McKenzie C.Antibiotic dosing in critical illness, JAC, 2011;55 Suppl 2:ii25-ii31
Faktory ovlivňující dávkování antibiotik
u kriticky nemocných pacientů
Heintz BH et al, Pharmacotherapy 2009
Ovlivnění základních
farmakokinetických parametrů
Graf 1. vliv patologických změn v průběhu sepse
na farmakokinetiku léčiv
Roberts JA, Lipman J. Clin phamacokinet 200
Ovlivnění základních
farmakokinetických parametrů
clearance léčiva (CL) distribuční objem (Vd)
patofyziologický stav
stav eliminačního orgánu
zvýšení srdečního výdeje (zvýšený průtok ,
krystaloidy/koloidy, NA-sepse, popáleniny)
sepse
únik tekutin do 3. prostoru
volumedependence
hypoalbuminemie
léková interakce
indukce
inhibice
vazba na bílkovinu
lékové inkompatibility
ascites
použití RRT
zvolená eliminační metoda
(difuze/konvekce)
technické nastavení metody
(Qb, Quf, Qd prediluce/postdiluce)
fyzikálně chemické vlastnosti antibiotika
(Mr,lipofilita, hydrofilita, vazba na B)
parametry pacienta
(zbytková filtrace, nonrenální CL)
obezita
lipofilníhydrofilní
Aktuální guidelines pro terapeutická rozmezí
plazmatických koncentrací aminoglykosidů a
vankomycinu
antibiotikum konvenční podávání (každých
8 hod)
podávání jednou denně
(každých 24 hod)
C min(mg/l) C max(mg/l) C min(mg/l) C max(mg/l)
aminoglykosidy
gentamycin <2 5-10 <1 15-25
amikacin <5 15-30 <2,5 55-65
glykopeptidy
vancomycin 15-20 ( u těžkých intekcí a špatně dostupných (pneumonie)
přechodně tolerujeme hladiny do 25 mg/l )
Shaw B.:Applied pharmacokinetics and pharmacodynamics, LippincottWilliamsWilkens,
Philadelphia, 2006
TDM – kdy odebírat vzorek?
 Vankomycin
 (trough) level 30 minutes before either the 3rd or the 4th dose
is given
 Aminoglykosidy
 30 min after the end of the intravenous infusion
 Cmax/MIC ratio of 8–10 should be targeted, with the precise
Cmax guided by known MIC data or by local antibiogram data.
 Beta laktamová ATB
Nitrofurantoin
Lékový problém Příčina Důsledky
podávání nitrofurantoinu u
ARI, CHRI
GFR ≤ 30 ml/min (0.5 ml/s)
50-60% v nezměněné
formě via GF
nedostatečné
(subinhibiční
koncentrace) v moči
selhání léčby
selekce rezistence
kumulace léčiva
potenciace nežádoucích
účinků
akutní: hepatotoxicita
akutní plicní toxicita
krevní dyskrasie
chronická: plicní fibróza
tubulointersticiální
nefritída
periferní neuropatie
dávkování léčiv v průběhu náhrady
funkce ledvin (RRT)
i po zhodnocení všech aspektů – věštění z křišťálové koule
charakteristiky pacienta věk, váha, reziduální renální funkce, hepatální funkce,
závažnost onemocnění, stav imunitního systému,
hodnoty sérového albuminu
charakteristiky léčiva cílová koncentrace spojená s optimálním efektem,
doporučená dávka
farmakokinetická data:Vd, vazba na bílkovinu, Mr,
charakteristiky CRRT materiál membrány filtru, povrch filtru- klinicky
irelevantní
CVVH- Sc, průtok ultrafiltrátu, průtok krve, mód
diluce
CVVHD- Sd, průtok dialyzátu, průtok krve
CVVHDF-Sc/Sd, průtok ultrafiltrátu, průtok dialyzátu,
průtok krve
pozn: CVVH-hemofiltrace, CVVHD-hemodialýza, CVVHDF-hemodiafiltrace,
Sc-sieving koeficient, Sd-saturační koeficient
úpravy dávek
 Literární zdroje
 nesmí představovat rigidní návod, jak dávky upravovat
 jediným měřítkem pro kvantifikaci dávky je hodnota GFR v
širokém rozmezí
 U CRRT zohledňuje pouze dialyzační /filtrační průtoky 1-2 l/h,
anurický pacient
 představuje pouze trend v eliminaci léčiva
Prověření výpočtem
Heintz BH et all, Pharmcotherapy, 2009
Literární zdroje
 Gilbert DN.:The Sanford guide to antimicrobial therapy,
Sperryville, USA, ISBN: 978-1-930808-60-70, 2013
 Aronoff, GR.: Drug Prescribing in Renal Failure, Dosing
guidelines for adults and children, fifth edition,ACP,
Philadelphia, USA, ISBN: 978-1-930513-76-1, 2007
http://kdpnet.louisville.edu/renalbook/
výpočet
 základní farmakokinetické charakteristiky antibiotikliterární
zdroje
 PK/PD charakteristiky vybraných antibiotik spojované s
optimálním antibakteriálním efektem-literární data
 TAB 1.
antibiotikum PK/PD cíle
beta-laktamy 40-100% dávkového intervalu >MIC
nebo 40-100% dávkového intervalu > 5xMIC
aminoglykosidy Cmax/MIC = 8-10
fluorované
chinolony
Cmax/MIC= 8-10
AUC24/MIC=100-125 (G-)
Vancomycin 100% dávkového intervalu >MIC (ideálně > 5xMIC)
AUC24/MIC>400 (Staphylococcus aureus)
linezolid AUC24/MIC>50 (Streptococcus pneumoniae)
AUC24/MIC>82 (Staphylococcus aureus)
metronidazol nestanoveno
výpočet
 matematická vyjádření pro odhad dialyzační clearance daného léčiva
(CLCRRT)-literární data
 TAB 2.
 Pozn: Qf-průtok ultrafiltrátu, Qd-průtok dialyzátu, Sc-sieving koeficient, Qb-průtok
krve, Qrep-prediluční průtok, Sd-saturační koeficient
 http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint
_tables/Breakpoint_ table_v_3.1.pdf
 Janků I a kol.: Farmakokinetické základy dávkování léků,AVICENUM Praha,
ISBN ?, 1986
CRRT výpočet CLCRRT
CVVH (postdiluce) CLCVVH(post)=QfxSc
CVVH (prediluce) CLCVVH(post)=QfxScxQb/(
Qb+Qrep)
CVVHD CLCVVHD=QdxSd
CVVHDF CLCVVHDF=(Qf+Qd)xSd
Změny farmakokinetiky u obézních
pacientů
fyziologické/farmakokinetické
změny u obézních pacientů
absorpce
↓s.c. absorpce, ↓Cmax, ↑ Tmax
p.o. ↔ / ↑ (zvýšení GIT prokrvení)
distribuce
↑ procento tělesného tuku
metabolismus
↑ srdeční výdej a průtok krve orgánem
zvětšená játra, změněný histologický status
eliminace
↑renálního průtoku
zvětšené ledviny
↑ glomerulární fitrace (25%), ↑ tub.sekrece
Shrnutí
 úpravy dávek přísně individualizovat monitorovat všude
tam, kde můžeme (TDM) dávky odhadovat v kontextu
širokých dat
 závažnost a lokalizace infekce
 klinický stav pacienta a dynamika zánětlivých markerů
 stav eliminačního orgánu/denní tekutinová bilance
 použitá RRT (zbytková GFR)
 stavu imunitního systému dávky odhadovat se znalostí
lékových interakcí a inkompatibilit otázka prodlužování
infuzí (T>MIC), v NNH zatím čekáme
 dávky odhadovat se znalostí profilu hlavních nežádoucích
účinků jednotlivých antibiotik
TDM
Kazuistika
Kazuistika
Dávka co-amoksiklavu
Eliminace co-amoksiklavu při snížení
renálních fcí a IHD
Antimicrobial Agents and Chemotherapy
Sérová koncentrace co-amoksiklavu v
období mezi IHD a po IHD
Dávkovací režim co-amoksiklavu
Infekce multirezistentními
mikroorganismy
 V posledních dvou dekádách narůstá významnost kolonizací a
infekcí mikroorganismy s rezistencí k širokému spektru
antibiotik (Multidrug-Resistant Organisms- MDRO)
 mikroorganismy, zejména bakterie, které jsou rezistentní k
jedné nebo více skupinám antibiotik
 zařazovány i kmeny, které jsou rezistentní k jedné skupině
antibiotik, jako jsou MRSA,VRE
 většina kmenů z této skupiny vykazuje skutečnou rezistenci k
většině dostupných antibiotik
 skupiny GNB, včetně producentů širokospektrých
betalaktamáz (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa), které se vyznačují rezistencí k celému spektru ATB
nebo se zachovanou citlivostí jen k imipenemu (Acinetobacter
baumanii)
Betalaktamázy gramnegativních bakterií
 ESBL (Extendet Spektrum Beta-Lactamase)
 plasmidově kódované betalaktamázy, hydrolyzují
 peniciliny a cefalosporiny všech generací,
 inhibovatelné k. klavulanovou
 AMP C cefalosporinázy
 chromozomálně kódované betalaktamázy ,
 hydrolyzují peniciliny a cefalosporiny všech
 generací, neinhibovatelné k. klavulanovou
 MBL (metalo-beta-laktamázy)
 hydrolyzují všechny beta-laktamy (včetně
 karbapenemů) kromě aztreonamu, nejčastěji u
 pseudomonád
 KPC karbapenemázy (Klebsiella pneumoniae carbapenemase)
 hydrolyzují všechny beta-laktamy
Klebsiella pneumoniae – karbapenemy
databáze EARS-Net
Pseudomonas aeruginosa – karbapenemy
databáze EARS-Net
Klebsiella pneumoniae a fluorochinolony
Escherichia coli a fluorochinolony
2001 8,1%, 2007 25,4% (EARSS)
Infekce multirezistentními
mikroorganismy
 klinická závažnost infekcí multirezistentními
organismy
 infekce se projevují klinicky stejně jako infekce vyvolané
citlivými mikroorganismy, dramaticky odlišné jsou možnosti
jejich léčby.
 Prevence infekce multirezistentními organismy
 vytvoření adekvátních klinických postupů a jejich zavádění do
denní klinické praxe
 optimální péče o zavedené vaskulární a močové katétry
 prevence infekce dolních dýchacích cest u intubovaných
nemocných
 přesná mikrobiologická diagnostika
 prevence přenosu infekcí
 pečlivě a rozvážně vedená antibiotická léčba